Coxartroza

Definitii
Artroza boala neinflamatorie a articulatiilor
mobile caracterizata clinic prin durere, limitarea mobilitatii si marirea de volum a articulatiei si anatomopatologic prin alterarea structurii cartilajului articular cu leziuni eroziv distructive si a structurii osului subcondral cu scleroza sa si formarea de chisturi osoase si osteofite Coxartroza afectarea cronica degenerativa a articulatiei soldului, aparind in conditii etiologice variate dar avind acelasi efect final deformarea invalidanta a articulatiei

Istoric
Hunter Atlasul anatomic prima mentiune 1759 Cruveilhier uzura cartilajului, condensarea osoasa,
osteofitoza senilis)

Colles aspectul neinflamator (morbus coxae

Adams rolul vascularizatiei si prezenta bolii la tineri
(morbus coxae juvenilis) Redfern transformarea cartilajului hialin in fibrocartilaj (1850) leziunea esentiala (1909)

Nichols si Richardson degenerarea cartilajului = Pommer si Lang uzura cartilaginoasa este

consecinta solicitarilor mecanico-functionale exagerate

Generalitati
Frecventa 3-6 % din populatia peste
55 ani Bilateral 45 50% Femei > barbati Gonartroza/coxartroza = 2/1 Debut clinic:
>60 ani coxartroza primitiva <50 ani coxartroza secundara

Etiologia
Necunoscuta Factori favorizanti:

Senescenta (>55 ani 80% leziuni Rx) Sexul B artroza monoarticulara, posttraumatica, <45 ani F poliartroza, >50 ani (obezitate, hiperlaxitate, HTA) Ereditatea Rasa rara la rasa galbena Factori metebolici dieta hiperlipidica Factori endocrini acromegalie, diabet, menopauza, obezitate Factori vasculari Factori mecanici foarte importanti

Clasificare etiologica
Coxartroza primitiva
Cauzate de factori generali necunoscuti >60 ani Frecvent bilaterale Rx forme centrale

Coxartroza secundara

Cauzate de factori locali Uni- sau bilaterale Aspecte Rx variate

Coxartroze secundare
Consecutive alterarii staticii articulare:
Malformatii coxofemurale congenitale DLS Coxa valga subluxans Coxa vara congenitala Protruzia acetabulara Anteversia exagerata a colului femural Displazia poliepifizara (Morquio) Malformatii coxofemurale dobindite Sechele de epifizioliza esentiala Sechele ale osteocondritei juvenile (Legg-Calve-Perthes) Traumatisme Boala Paget NACF (idiopatica, medicamentoasa, traumatica)

Coxartroze secundare
In absenta alterarii staticii
articulare:
Coxite infectioase subacute sau cronice Coxite reumatismale (PAR, SA) Condromatoza soldului Sinovite secundare hemartrozelor (hemofilie, traumatisme)

Anatomie patologica
Macroscopic
Cap femural deformat (in maciuca) Capital drop Osteofitoza in coroana Turtire polara superioara Cartilaj cu luciu pierdut, galben-opac, rugos,
inelastic (datorita edemului) Subluxatie progresiva Pseudochiste (geode)

Anatomie patologica
Macroscopic
Cotil afectat in oglinda (De Marneffe) zona portanta osteocondensare (conul de
presiune Trueta) cotil plat, largit, in farfurie cu cap subluxat si fund dublu geode in oglinda kissing cysts uzura cartilaginoasa osteofite marginale (pericotiloidiene)

Anatomie patologica
Cartilajul
Suprafata neomogena, fragmentata, fisurata, ulcerata Evolueaza spre expunerea osului subcondral Edematiat, consistenta moale Galben opac, lucios

Anatomie patologica
Leziuni osoase:
Necrobioza osteocitului (oncoza) Zona portanta: Remaniere (resorbtie osteoclastica si apozitie de
lamele osteoide condensare trabeculara os compact cu structura pseudohaversiana Microfisuri Petrificari precipitare de saruri de Ca in substanta fundamentala si in osteocit

Anatomie patologica
Osul subcondral
Osteoscleroza (cresterea densitatii) Prin formarea de noi straturi
pe trabeculele existente Mai accentuata in zonele de presiune maxima

Chisturi osoase Uneori precede osteoscleroza Contin tesut mixoid, fibros

sau cartilaginos

Anatomie patologica
Osteofitele
Proliferari osoase, fibroase sau cartilaginoase Acoperite de cartilaj hialin Localizare La limita dintre cartilaj si os osteofit marginal De-a lungul insertiei capsulei osteofit capsular Intraarticular osteofit central In zona de descarcare
infero-mediala - capital drop (tte coule) supero-laterala mai putin intinsa

In centrul cotilului fund dublu

Anatomie patologica
Capsula articulara Sinoviala
Ingrosata si aderenta la os Modificari inflamatorii Ingrosata hipervasculara redus, vascozitate , mucina , proteine

Lichid sinovial
Vascularizatia

initial staza venoasa in zona portanta angorjare fibroza medulara fibroza ischemica (De Marneffe)

Forme clinico-radiologice
1. Coxartroza primitiva
Frecvent bilaterala F>B, virsta >60 ani Rx Pensare interliniu articular Scleroza subcondrala Geode Osteofitoza capitala si acetabulara

Forme clinico-radiologice
2. Coxartroza secundara DLS
Cea mai frecventa coxartroza secundara (25%) Adesea bilaterala Debut precoce (decada a III-a) F/B = 5 Clinic RoI limitata, Abd buna Rx Pensare polara superioara Scleroza in zona de sprijin Osteofit capital inferior (capital drop) Osteofit fund acetabul (fund dublu)

Forme clinico-radiologice
3. Coxartroza secundara epifiziolizei
Bilaterala in 40% din cazuri Debut precoce (decada a III-a) Rx AP marginea superioara a colului dreapta sau
usor convexa Profil alunecarea posterioara a capului (Lauenstein)

Forme clinico-radiologice
4. Coxartroza secundara protruziei
acetabulare
Adesea congenitala, mai rar dobindita (coxita reumatismala, osteoporoza) Debut in decada a V-VI-a F>B, adesea bilaterala Clinic limitare precoce a abductiei Rx Pensare articulara centrala Infundarea cotilului (capul femural si fundul cotilului

depasesc linia ilio-ischiatica) Condensarea fundului cotilului fara imagine de fund dublu Osteofitoza circulara la baza capului

Forme clinico-radiologice
5. Coxartroza secundara osteocondritei
5% din coxartrozele secundare Secundara maladiei Legg-Calve-Perthes sau reducerii luxatiei congenitale Evolutie spre coxa plana Debut precoce (decada a III-a) Rx Col scurt, turtit (coxa plana)

Forme clinico-radiologice
6. Coxartroza posttraumatica
Secundara deformarii extremitatilor Fractura sprincenei acetabulare Fractura fundului de cotil Fractura pertrohanetriana cu
consolidare in coxa vara

Secundara necrozei osoase posttraumatice Luxatie coxo-femurala

traumatica Fractura col femural

Forme clinico-radiologice
7 Coxartroza secundara NACF
Idiopatica (cea mai frecventa) Frecventa la B, decada a V-a Frecvent bilaterala (boala Chandler) Posttraumatica Medicamentoasa (glucocorticoizi) Rx Densificare polara superioara cap femural Infundare cu denivelarea conturului Fara pensare interliniu

Forme clinico-radiologice
8. Coxartroze secundare bolilor
inflamatorii
Artrite infectioase (TBC, artrite piogene) Artrite reumatismale (SA, PAR) Rx Pensare articulara uniforma Osteoporoza regionala Contur sters al interliniului

Forme clinico-radiologice
9. Coxartroza secundara coxa vara
Congenitala, mai rar dobindita Surmenaj articular polar superior prin tulburari de statica Insuficienta fesier mijlociu Rx Micsorarea unghiului

cervico-diafizar (frecvent spre 90 grade) Pensare polara superioara Osteofitoza acetabul si cap femural

Diagnostic
Anamneza antecedente
DLS Boala LCP Traumatisme (fracturi, luxatii) Corticoterapie prelungita Boli metabolice obezitate, diabet, guta Ocupatie sedentarism, profesie presupunind ortostatism prelungit

Diagnostic
Debutul
Insidios, evolutie lenta, progresiva Durere inghinala, moderata, intermitenta, iradiata in genunchi, accentuata de efort Durata 6 luni 3 ani

Diagnostic
Perioada de stare
Durerea Localizate la baza triunghiului Scarpa, retrotrohanterian sau
fesier, iradiata antero-intern in coapsa sau posterior (dg dif cu sciatalgie) Gonalgie reflexa (uneori unicul simptom) La mers (500 1000m) in special pe teren denivelat, scari In ortostatism, calmate de clinostatism si repaus (dg dif cu coxita) Redoare matinala Schiopatare, mers cu baston Dureri la palpare in regiunea anterioara, posterioara sau sacroliaca

Diagnostic
Perioada de stare
Limitarea progresiva a miscarilor Impiedica efectuarea activitatilor zilnice Poate precede durerea Ext, Abd, RoI - afectate precoce Flx ramine mult timp conservata (dg dif cu
coxita) Dureri la sfirsitul cursei miscarilor Obiectivabila prin mai multe semne

Diagnostic
Semnul Patrik limitarea Abd si RoE, obiectivata
prin asezarea maleolei externe pe genunchiul opus si atingerea patului cu fata externa a genunchiului afectat

Semnul pantofului (Duvernay) limitarea Flx, in Semnul rulmentului (Joyeux) limitarea RoI, Semnul rulmentului de bile (Forestier)
coxartroze avansate, pacientul incalta pantoful pe la spate prin flexia genunchiului

apare precoce, in decubit dorsal, membrele intinse care se roteaza inauntru si in afara limitarea rotatiilor, in decubit ventral cu genunchiul flectat. Prin miscarea gambei se imprima miscari dureroase de rotatie interna si externa

Diagnostic
Aprecierea mobilitatii soldului
Activa-pasiva Decubit dorsal/ventral, membrele intinse, bazin echilibrat, SIAS la acelasi nivel Flexie 130 Ext 10-20 Abd 60 Add 30 RoE 60 RoI - 30

Diagnostic
Perioada de stare
Atitudinea vicioasa Determinata de contracturi antalgice urmate de
retractii Moderata, tardiva si inconstanta Flx, Add, RoE (dg dif cu coxite Flx + Abd) Mascata de miscarile bazinului
Hiperlordoza mascheaza flexia Scolioza mascheaza adductia Antepulsia mascheaza rotatia externa

Diagnostic
Perioada de stare
Mers schiopatat cu ajutorul bastonului Tulburari trofice (atrofie musculara) Cracmente articulare Blocaj articular (semnul acrosajului Duvernay) Tulburari circulatorii periferice Scurtare membru (SIAS vf maleola interna) Asociere cu discartroza, artroza IF distale (noduli Heberden), gonartroza, suprasolicitare sold sanatos

Diagnostic
Perioada terminala
Impotenta functionala cvasitotala Atitudine vicioasa extrema Dureri intense, la cel mai mic effort si chiar in repaus Amiotrofie locala Mers foarte dificil

Diagnostic diferential
Coxopatii
Coxita reumatismala izolata Instalare brusca, dureri mari nocturne, tablou umoral,
aspect Rx sugestiv, raspuns favorabil la antireumatismale

Coxita infectioasa Foarte dureroasa, evolutie rapida, febra, stare generala

alterata, atitudine vicioasa (Flx, Abd, RoE), tablou umoral si Rx sugestiv, raspuns bun la antibiotice

Coxita SA sau PAR Atingeri poliarticulare NACF Dg dif dificil, pe baza Rx, evolueaza spre coxartroza sec Boala Paget Incurbari, deformari membre, aspect Rx sugestiv Condromatoza Pe baza artrografiei, CT, biopsiei

Diagnostic diferential
Afectiuni pararticulare
Sciatalgia Examen clinic minutios, Rx coiloana lombara Soldul in resort Usor de diferentiat pe baza Rx Spondilolistezis Nivel L4, dg Rx Gonalgia reflexa Psoita Evolutie acuta, zgomotoasa, adenopatii, pozitie antalgica Metastaze Dureri intense, permanente, aspect Rx distructiv

Evolutia
Lenta, progresiva, ireversibila, accentuarea
durerilor si a impotentei functionale 15-30 ani, perioade de acutizare si de remisiune (+/- tratament) Factori favorizanti
Traumatismele Surmenajul fizic Sexul (mai rapid progresiva la femei) Profesiunea Forma clinico-radiologica Tratamentul

Tratamentul conservator
Indicat in cazul:
Formelor incipiente, de debut Pacientilor tarati, cu virste inaintate si contraindicatii chirurgicale Pacientilor prea tineri pentru artroplastie dar cu coxartroze depasite dpdv al interventiilor functionale (osteotomii) Intretinerii rezultatelor bune obtinute prin tratament chirurgical

Tratamentul conservator
Igiena vietii
Evitarea obezitatii, ortostatismului, mersului prelungit (in special pe teren accidentat), urcatului/coboritului de scari, surmenajului fizic, sedentarismului Utilizarea bastonului Gimnastica medicala, bicicleta, inot

Tratament ortopedic
Rar folosit Corectarea atitudinilor vicioase prin imobilizari gipsate, orteze, tractiune continua

Tratament conservator
Tratamentul medicamentos
Medicatie patogenetica condroprotectoare Stimuleaza metabolismul condrocitelor, inhiba
enzimele de degradare a matricei Arteparon, Rumalon, Alflutop

Medicatie antialgica, antiinflamatoare si decontracturanta Analgetice Algocalmin, Paracetamol AINS AAS, Fenilbutazona, Indometacin, Diclofenac Corticoterapie locala Decontracturante Clorzoxazona, Mydocalm

Tratament conservator
Balneofizioterapia
Cura balneara, impachetari cu namol, hidroterapie, gimnastica medicala Radioterapia Cobaltoterapia Razele ultrascurte Ultrasonoterapia Ionizarile cu Ca

Tratament conservator
Tratamentul de recuperare medicala
Recistigarea si intretinerea mobilitatii articulare prin kinetoterapie Impotriva redorii Impotriva disarmoniei musculare Impotriva atitudinilor vicioase Asuplizarea articulatiei Remusclarea

Tratament chirurgical
Din ce in ce mai frecvent practicat,
datorita imaginarii unei mari varietati de tehnici operatorii si datorita rezultatelor nesatisfacatoare ale tratamentului conservator Osteotomii (femurale sau pelvine), artrodeze, artroplastii

Tratament chirurgical
Osteotomiile femurale
Efectuate la nivel intertrohanterian Obtin incetinirea evolutiei artrozei Se apreciaza preoperator prin pozitia de centraj si a raportului de congruenta maxima (Rx functionale de recentrare in Abd-Add) Efecte Micsorarea presiunii intraarticulare prin cresterea
suprafetei portante si detenta musculara Modificarea regimului circulator Reordonarea structurii trabeculare in osul subcondral

Osteotomiile femurale
Osteotomia de medializare
Indicata in coxartroza incipienta cu cap sferic in care se poate realiza Flx de 60 si Abd de 25 Translatia mediala a fragmentului diafizar ce contine micul trohanter pe o distanta de din latimea diafizei Detensioneaza muschii adductori si psoas, produce decompresiune vasculara Efecte pozitive in 80-90% din cazuri, persistind in medie 10 ani Ameliorarea durerii si imbunatatirea mobilitatii

Osteotomiile femurale
Osteotomia de varizare
Indicata in coxartroza incipienta secundara DLS si coxa valga, Flx >70 Rx de centraj in abductie Micsorarea ungiului cervicodiafizar prin Extragerea unui ic osos cu baza mediala
(osteotomie de inchidere) Deschiderea laterala a transei de osteotomie (osteotomie de deschidere)

Scade presiunea intraarticulara prin augmentarea suprafetelor portante si detenta musculara (relaxeaza toate grupele)

Osteotomiile femurale
Osteotomia de valgizare
Singura utilizabila in coxartroze avansate Augmentarea unghiului cervicodiafizar prin extragerea unui ic osos cu baza lateral Indicata in cazurile cu flexie >50, cu centraj in Add

Tratament chirurgical
Osteotomiile pelvine
Indicate in coxartroze secundare unor defecte acetabulare (DLS) De augmentare Marirea suprafetei de sprijin Acetabuloplastii cu interpozitie capsulara Butee artroplastic cu grefe corticospongioase Chiari De reorientare Juxtaacetabulare - Wagner Periacetabulare
Simple Salter Triple Ganz, Kotz

Osteotomiile pelvine
Osteotomia pelvina Chiari
Indicata in displaziile adultului cu cap femural centrat incorect in cotil, subluxatii dureroase de sold cu artroza precoce Osteotomie curba supraacetabulara, augmentare acetabul insuficient prin deplasarea mediala a fragmentului inferior cu din gros aripii iliace

Osteotomiile pelvine
Osteotomia Salter
Indicata in displaziile copilului Osteotomie dreapta supraacetabulara, ameliorare acoperire acetabulara prin rotirea si coborirea fragmentului inferior cu o grefa, folosind simfiza ca balama Dificile Detasarea unui fragment de coxal continind cotilul, reorientarea sa si fixare ca in cazul fracturilor de bazin

Osteotomiile triple

Artroplastia
Cu interpozitie organica
Lambou autolog fascia lata, cutanat, etc

Cu interpozitie anorganica Cu endoproteza cefalica Totala a soldului

Cel mai utilizat procedeu

Artroplastia cu PT
Principiu crearea unei interfete artificiale
stabile pentru transmiterea greutatii corpului in conditii de mobilitate cu coeficient de frecare minim Fixare
Cu ciment acrilic Fara ciment Mecanic (press-fit) Biologic (bone on-growth)

Dezavantaje
Loosening/decimentare aseptice (boala particule)

Artroplastia cu PT
Indicatii
Initial Pacienti >65 ani, coxartroze invalidante, stare
generala buna

Actual Coxartroze primitive indiferent de virsta Coxartroze secundare DLS, NACF,

Prognostic

posttraumatice, postepifizioliza, boala LCP, depasite de indicatia de tratament conservator

Bun, supravietuire a protezei de 15 ani

Artroplastia cu PT
Complicatii
Intraoperatorii Perforarea fundului cotilului Fractura diafizei femurale Hemoragia (pina la 1500 ml) Leziuni nervoase (sciatic, femural) Stopul cardiorespirator

Artroplastia cu PT
Complicatii
Postoperatorii (secundare) Hematomul postoperator Infectia postoperatorie Luxatia protezei Insuficienta musculara Generale Tardive Osificari heterotope Decimentare/loosening aseptic

Artroplastia cu PT
Hematomul postoperator
Frecvent Hemostaza insuficienta, supradozaj anticoagulante Favorizeaza infectia Necesita evacuare (prin punctie sau operatie)

Artroplastia cu PT
Infectia postoperatorie
Complicatie majora, cauzata de Stafilococul Auriu, germeni de spital Favorizata de timp de operatie prelungit, hematoame, antecedente de infectii, antibioterapie profilactica insuficienta, interventii chirurgicale anterioare sold Prognostic prost, necesita reinterventii, antibioterapie prelungita i.v., eventual ablatia protezei, reimplantarea ei dupa 1-2 ani cu protectie antibiotica 2 saptamini pre- si 2 luni postoperator

Artroplastia cu PT
Luxatia protezei
Frecventa in primele 3 saptamini Cauzata de Malpozitionare, defecte de tehnica Insuficienta musculara Traumatisme, miscari gresite Reducere ortopedica si imobilizare gipsata 10-14 zile pentru luxatiile recente Luxatiile tardive tratament chirugical

Artroplastia cu PT
Complicatii generale
Tromboembolia Tromboflebite si TVP Embolii pulmonare Se face obligatoriu profilaxia cu anticoagulante Factori de risc
Episod anterior tromboembolic Varice, virsta inaintata, obezitate Tumori, operatii in antecedente, imobilizari Insuficienta cardiaca CCO