Sndrome de abstinncia alcolica

Autor: Rodrigo Antonio Brando Neto Mdico Assistente da Disciplina de Emergncias Clnicas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP ltima reviso: 27/09/2012 Comentrios de assinantes: 3

Quadro clnico
Paciente do sexo masculino, 46 anos de idade, com quadro de tremores, agitao e sudorese h 2 dias. H algumas horas com alucinaes visuais; fora isso, a conscincia est preservada. Apresenta ainda dor em membro inferior esquerdo h 4 dias com hiperemia local, alm de hist ria de trauma leve no local h alguns dias. Antecedente de etilismo dirio pelo menos 4 doses de lcool/dia.

Exame fsico
BEG, corado, hidratado, anictrico, aciantico; presso arterial: 155 x 90 mmHg; temperatura : 37,2 C; frequncia cardaca: 120 bpm; sudoreico, agitado com tremores; ausculta respiratria e cardiovascular normais; hiperemia em membro inferior esquerdo com edema local, sugestivo de erisipela. O quadro de agitao, tremores, ansiedade, sudorese e alucinaes deste paciente, que tambm etilista pesado com cessao de consumo h 2 dias, sugere quadro de abstinncia alcolica. A interrupo do consumo foi associada com aparecimento de erisipela.

Comentrios
O alcoolismo uma condio comum que afeta de 8 a 15 milhes de pessoas nos Estados Unidos , com cerca de 500.000 episdios anuais de abstinncia alcolica. No Brasil, acredita-se que cerca de 6% da populao apresente dependncia ao lcool, sendo esta a segunda causa de internaes psiquitricas. Algumas estimativas interessantes concluem que o lcool responsvel por: 86% dos homicdios; 60% das agresses sexuais; 57% das agresses familiares; 64% dos incndios e queimaduras; 50% das mortes no trnsito; 20% dos suicdios. Quando se discute alcoolismo, alguns conceitos importantes devem ser citados:

1. Abuso de lcool: padro desadaptado de consumo que leva a prejuzo ou problema clinicamente significativo, manifestado por 12 meses como falha em realizar obrigaes profissionais ou pessoais, uso recorrente em situa-

es perigosas, problemas legais relacionados ao lcool, uso continuado a despeito de problemas pessoais ou sociais relacionados. 2. Dependncia do lcool: padro desadaptado de consumo que leva a prejuzo ou problemas clinicamente significativos, manifestados por 12 meses por 3 ou mais dos seguintes motivos: tolerncia (uso de doses progressivamente maiores ou efeito reduzido com a mesma dose); abstinncia (sintomas de abstinncia ou uso para aliviar ou evitar os sintomas); uso de doses maiores e por perodos mais prolongados que o planejado; desejo persistente ou tentativas sem sucesso de parar ou reduzir o uso; grande tempo despendido na obteno, no uso ou na recuperao do uso; reduo ou no realizao de atividades sociais, recreacionais ou ocupacionais importantes; uso continuado a despeito do conhecimento dos problemas fsicos e psicolgicos associados ao lcool. A sndrome de abstinncia alcolica o conjunto de manifestaes causadas pela suspenso abrupta do consumo de lcool em pacientes com uso crnico deste, levando a sinais e sintomas especficos.

Fisiopatologia
A fisiopatologia no completamente entendida, mas dependente de neurotransmissores ligados ao uso contnuo de lcool. A ingesto aguda de lcool leva inicialmente a uma liberao de opioides endgenos causando euforia e reforo para o uso contnuo. E m seguida, h ativao dos receptores inibitrios GABA tipo A, que causam efeitos sedativos, ansiolticos e alterao da coordenao e inibio dos receptores excitatrios glutamato tipo NMDA (N-metil-D-aspartato), causando mais sedao, intoxicao e distrbios cognitivos. Em longo prazo, o uso crnico do lcool altera o nmero e a funo dos receptores como uma resposta compensatria aos efeitos depressivos do lcool. Assim, h uma diminuio (down regulation) nos receptores GABA tipo A e um aumento (up regulation) nos receptores glutamato tipo NMDA. Tal adaptao crnica na ausncia aguda do lcool leva ao estado de hiperexcitabilidade da sndrome de abstinncia alcolica. A sndrome ainda est associada alterao nos nveis de liberao de noradrenalina e dopamina. A hiperestimulao adrenrgica deve-se a uma reduo da atividade de adrenorreceptores inibitrios pr-sinpticos do subtipo, um fenmeno conhecido como down-regulation. A hiperatividade de receptores NMDA (N-mMetil-D-aspartato) tambm est relacionada ao aumento da liberao noradrenrgica no locus ceruleus de ratos, observada aps a retirada do lcool. Assim, algumas reaes que podem ocorrer incluem taquicardia, hipertenso, nuseas, vmitos, midrase, tremores pela facilitao da neurotransmisso muscular e febre. No claro, porm, o motivo de alguns pacientes apresentarem sintomas muito mais pronunciados que outros; predisposio gentica parece apresentar papel. Tambm est demonstrado que o uso sustentado crnico apresenta maior risco que o uso por curtos perodos. Esses sintomas no ocorrem na maior parte da populao que bebe lcool ocasionalmente, pois parece ser necessrio manter nveis sricos de lcool aumentados para ocorrer a abstinncia com a suspenso abrupta do consumo.

Achados clnicos

O diagnstico depende da histria de cessao ou reduo do uso de lcool em paciente que costuma usar grandes quantidades dessa substncia. A histria de cessao de lcool e mais 2 dos sintomas a seguir so suficientes para o diagnstico: hiperatividade autonmica, evidenciada por taquicardia, hipertenso; tremores; insnia; nuseas e vmitos; alucinaes; ansiedade; agitao; crises convulsivas (tnico-clnicas generalizadas). sudorese e

Os sintomas costumam aparecer aps 6 a 24 horas da ltima ingesta de lcool. O uso de benzodiazepnicos pode retardar o aparecimento da sndrome. Em alguns bebedores pesados, a simples diminuio da ingesta suficiente para desencadear sintomas de abstinncia. Na maioria dos casos, o curso benigno e se resolve em 2 a 3 dias. Os sintomas menores de abstinncia incluem tremores, ansiedade, cefaleia, anorexia e palpitaes. Podem ainda ocorrer sintomas gastrintestinais, como nuseas, vmitos, anorexia e dispepsia, decorrentes de retardo do esvaziamento gstrico associado a aumento da atividade autonmica. Aumento de temperatura tambm pode ocorrer. Os sintomas menores ocorrem de 6 a 36 horas aps a ltima dose de lcool. Convulses associadas abstinncia ocorrem de 12 a 48 horas aps a ltima ingesta, mas podem ocorrer at 2 horas aps ingesto alcolica. So crises tnicoclnicas generalizadas, normalmente como crise nica, embora possam ocorrer at 6 crises convulsivas, sobretudo em pacientes que no recebem benzodiazepnicos no incio do tratamento. Os estudos so controversos quanto incidncia de convulses na sndrome de abstinncia. Algumas sries referem 5% dos pacientes evoluindo com convulso, outras mostram entre 15 e 33%. Nessas condies, estado de mal epilptico rarssimo. A alucinose alcolica outra manifestao importante e no deve ser considerada sinnimo de delirium tremens. Ocorre em 12 a 48 horas aps a ltima ingesto de lcool e no est associada com importante alterao de sensrio, o que ocorre em pacientes com delirium tremens. As alucinaes costumam ser visuais, mas em at 25% dos pacientes com sndrome de abstinncia elas podem ser tambm auditivas e tteis. A manifestao mais grave da sndrome de abstinncia o delirium tremens, que ocorre 48 a 96 horas aps a ltima ingesta de lcool e dura 3 dias, mas pode persistir at 14 dias. As manifestaes incluem: desorientao e confuso mental importantes; extrema agitao com necessidade, na maioria dos casos, de restrio mecnica; tremores grosseiros; instabilidade autonmica, com taquicardia importante, aumento de PA e alteraes hidreletrolticas; ideao paranoide; acentuada resposta a estmulos externos; alucinaes visuais, mas podem ser de qualquer forma.

Alguns fatores de risco para desenvolver delirium tremens so bem definidos na literatura: uso sustentado de lcool; histria prvia de delirium tremens; idade maior que 30 anos; presena de doena precipitante; alcoolemia elevada (raramente disponvel no Brasil); tempo de ltima dose de lcool maior que 2 dias. A mortalidade do delirium tremens de at 5%, mas depende de seu manejo adequado. A morte ocorre por arritmias, distrbios hidreletrolticos ou condies associadas como pneumonia. Os principais achados da sndrome de abstinncia alcolica so sumarizados naTabela 1. Tabela 1. Manifestaes da sndrome de abstinncia alcolica Sndrome Sintomas menores Crises convulsivas Alucinose Delirium tremens Achados Tremores, ansiedade, cefaleia, anorexia, palpitaes Crises tnico-clnicas generalizadas, em geral nicas ou at 6 episdios Visuais ou auditivas, mas senso de orientao preservado Delirium, agitao, taquicardia, febre, diaforese, crise hipertensiva Tempo de aparecimento 6 a 36 horas 6 a 48 horas 12 a 48 horas 48 a 96 horas

A Figura 1 mostra a relao temporal das manifestaes. Figura 1. Relao temporal e manifestaes da sndrome de abstinncia alcolica (SAA).

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Avaliao
A monitorao prxima e repetida destes pacientes importante, e o uso de escalas objetivas pode auxiliar o tratamento. Uma das escalas mais utilizadas a CIWA-Ar Revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, desenvolvida para avaliar e monitorar a teraputica dirigida por sintomas nestes pacientes (Tabela 2). Tabela 2. Escala CIWA-Ar Nuseas e vmitos 0 sem nuseas, sem vmitos 1 nuseas leves sem vmitos 2 3 4 nuseas intermitentes com esforo seco de vmitos 5 6 7 nuseas constantes, esforo seco de vmito e vmitos frequentes Tremor 0 sem tremor 1 no visvel, mas pode ser sentido com ponta dos dedos 2 3 4 moderado com os braos estendidos 5 6 7 grave mesmo com os braos no estendidos Sudorese 0 sem sudorese visvel 1 sudorese muito leve, mos midas 2 3 4 gotas de suor visveis na fronte 5 6 7sudorese intensa Ansiedade 0 sem ansiedade 1 ansiedade leve 2 3 4 moderadamente ansioso 5 6 7 equivalente a estados agudos de pnico

Distrbios tteis 0 nenhum 1 prurido, agulhadas, dormncia ou queimao muito leves 2 prurido,agulhadas, dormncia leves 3 prurido, agulhadas, dormncia moderados 4 alucinaes moderadamente graves 5 alucinaes graves 6 alucinaes muito graves 7 alucinaes contnuas

Distrbios auditivos 0 ausentes 1 muito pouco assustadores 2 pouco assustadores 3 moderadamente assustadores 4 alucinaes moderadamente graves 5 alucinaes graves 6 alucinaes muito graves 7 alucinaes contnuas Distrbios visuais 0 nenhum 1 sensibilidade muito leve 2 sensibilidade leve 3 sensibilidade moderada 4 alucinaes moderadamente graves 5 alucinaes graves 6 alucinaes muito graves 7 alucinaes contnuas Cefaleia ou cabea pesada 0 ausente 1 muito leve 2 leve 3 moderada 4 moderadamente grave 5 grave 6 muito grave 7 extremamente grave

Agitao 0 atividade normal 1 algo mais que atividade normal 2 3 4 moderadamente impaciente incomodado 5 6 7 agitao e inquietude extremas

Orientao 0 orientado e pode realizar somas seriadas 1 no pode realizar somas seriadas ou incerteza sobre a data 2 desorientado para data por no mais de e dois dias 3 desorientado para data por mais de dois dias 4 desorientado espacialmente e/ou para pessoas

A sndrome de abstinncia pode ser classificada conforme a escala da seguinte forma: leve: < 15 pontos; moderada: 16 a 20 pontos; grave: > 20 pontos. Escores elevados so indicao de tratamento sob internao e uso de benzodiazepnicos; j as crises leves podem ser manejadas ambulatorialmente. Um estudo brasileiro de 114 pacientes com abstinncia leve a moderada mostrou a plausibilidade do tratamento ambulatorial de pacientes com abstinncia por enfermeira especializada. Apenas 20% dos pacientes necessitaram de avaliao clnica, 92% fizeram uso de benzodiazepnicos ambulatorialmente e somente 5% necessitaram de internao hospitalar.

Exames complementares
O diagnstico da sndrome clnico e exige a excluso de diagnsticos, como infeces, exemplo da meningite, crise tireotxica, entre outras condies. Os exames so importantes ainda para avaliar condies que podem ter precipitado a interrupo de lcool e pioram o prognstico destes pacientes. Tais exames incluem: hemograma; glicemia; ureia, creatinina, sdio, potssio, magnsio, clcio; enzimas hepticas; tempo de protrombina; amilase e lipase; eletrocardiograma; radiografia de trax; urina tipo 1; tomografia computadorizada de crnio. A tomografia indicada apenas em pacientes confusos, com convulses parciais ou convulses generalizadas reentrantes, histria de TCE, dficit neurolgico focal no exame fsico ou primeiro episdio convulsivo. Outros exames complementares, como coleta de lquido cefalorraquidiano, tm indicao conforme a apresentao clnica.

Tratamento

Os pacientes devem ser alocados em ambiente tranquilo e com pouco barulho. Orientao constante pela equipe ajuda o paciente a melhorar, sendo restrio mecnica necessria em boa parte dos pacientes com delirium tremens. Desidratao e dficits eletrolticos so importantes nestes pacientes. Assim, ateno especial deve ser dada hidratao, realizada de preferncia com solues fisiolgicas. Em pacientes com delirium tremens, a reposio usual de 2 L/dia, podendo chegar at 5 L/dia. Um problema potencial o risco de desenvolver encefalopatia de Wernicke durante a reposio com soluo glicosada. A encefalopatia de Wernicke uma condio associada deficincia de tiamina e caracterizada por confuso mental, ataxia e oftalmoplegia. Uma de suas principais causas o alcoolismo crnico. A tiamina uma enzima envolvida em mltiplas fases do metabolismo energtico e suas necessidades so maiores em momento de maior demanda, como aps infuso de glicose. Por este motivo, pode precipitar-se a encefalopatia de Wernicke em pacientes com histria importante de etilismo. Critrios clnicos para seu diagnstico foram propostos, sendo os de Caine os mais aceitos. A presena de 2 desses critrios suficiente para o diagnstico: dficit nutricional; alteraes cerebelares; alteraes oculomotoras; alteraes de estado mental ou memria. Alm da trade clssica, outros sintomas como disfuno vestibular e neuropatia perifrica podem ocorrer. O tratamento pouco baseado em evidncias, mas um esquema em geral sugerido de tiamina 500 mg EV ou IM 3 vezes/dia por 2 dias e, posteriormente, 1 vez/dia por 5 dias. Para profilaxia do aparecimento de encefalopatia de Wernicke, como no caso de pacientes com sndrome de abstinncia, o esquema 100 a 200 mg IM 1 a 2 vezes/dia. Apesar da tiamina oral no ser recomendada para tratamento da sndrome de Wernicke, ela pode ser utilizada para profilaxia em dose de 100 a 300 mg/dia VO. Hipomagnesemia frequente em etilistas, mas a reposio de magnsio controversa. Seu uso na abstinncia alcolica no teve benefcio em um estudo, porm, caso os nveis estejam baixos, a reposio de 1 a 2 g diludas em 100 mL de salina fisiolgica recomendada. O esteio do tratamento o uso de benzodiazepnicos. A dose e a via de administrao dependem de vrios fatores: capacidade de ingesto oral, gravidade da abstinncia, idade e doenas de base. Em geral, as doses so maiores e mais frequentemente aplicadas em pacientes mais graves. Em pacientes com abstinncia leve a moderada, a literatura validou o tratamento ambulatorial. Nesse caso, um benzodiazepnico pode ser prescrito por poucos dias, por exemplo o diazepam 5 a 10 mg via oral a cada 6 a 8 horas, com ajustes aps as primeiras doses. As doses so rapidamente diminudas (5 mg/dia) nos dias seguinte at descontinuao. Em paciente com abstinncia grave, com mais de 20 pontos na Classificao CIAW, que se encontra muito agitado e com vmitos, a melhor opo internar para manejar esse paciente, e a via de escolha do benzodiazepnico parenteral. Com o diazepam, pode-se iniciar com 5 a 10 mg IV lentamente; dependendo da resposta, pode-se repetir vrias vezes, at a cada 30 minutos ou a cada hora. O objetivo deixar o paciente calmo, evitando deix-lo rebaixado (aumenta o risco de complicaes e aspirao). Esquemas com doses fixas orais podem ser utilizado, mas

estudos demonstraram que esquemas baseados em sintomas diminuem estes mais rapidamente e utilizam doses muito menores de benzodiazepnicos para controle dos sintomas. O diazepam no deve ser utilizado via IM; a opo seria o uso do lorazepam. A melhor conduta a avaliao contnua do paciente, sobretudo, aps cada dose de diazepam. Em pacientes com abstinncia grave e capazes de ingerir por via oral, pode-se iniciar com lorazepam (1 a 4 mg) ou diazepam (5 a 10 mg) a cada hora e com espaamento progressivo, de acordo com as reavaliaes. Da mesma forma que se usam os critrios de pontuao (10 critrios), pode-se us-los para avaliao contnua, como critrio de melhora. Em pacientes com delirium tremens, o uso de benzodiazepnicos pode no ser suficiente para sedar o paciente. Em algumas ocasies pode ser necessrio o uso de midazolam endovenoso contnuo, com dose inicial de 5 mg em bolus e depois 2 mg por hora com adequao da dose. necessrio monitorao respiratria destes pacientes. Caso o paciente ainda esteja agitado e com alucinaes, o uso de neurolpticos pode ser necessrio. Por outro lado, os neurolpticos aumentam a incidncia de convulses, devido reduo do limiar convulsivo, sendo contraindicados como monoterapia. Podem ser usados em associao com os diazepnicos em pacientes extremamente agitados e com muitas alucinaes, sobretudo aps as primeiras 24 a 48 horas da abstinncia, quando diminuem as chances de convulso. A olanzapina uma opo em dose inicial de 10 mg; o haloperidol tambm pode ser utilizado em doses de 5 mg IM, embora menos recomendado; as fenotiazidas, por sua vez, devem ser evitadas.

Outras opes
Betabloqueadores
Podem reduzir algumas manifestaes da abstinncia do lcool, como taquicardia e tremores. No h evidncias de reduo de convulses e podem piorar delirium. Em geral, no so indicados, com uso restrito na abstinncia associada a comorbidades que necessitem de betabloqueadores, como doena coronariana, hipertenso ou taquicardia intensos.

Anticonvulsivantes
No so indicados para profilaxia de crises convulsivas. O hidantal em particular no deve ser utilizado em crises convulsivas associadas abstinncia de lcool. A carbamazepina, por sua vez, pode ser utilizada como alternativa aos benzodiazepnicos para tratar a sndrome de abstinncia, sendo superior ao placebo em pacientes com abstinncia leve a moderada. A administrao via oral; iniciar com 200 a 400 mg a cada 12 horas, podendo chegar a 1.200 a 1.600 mg/dia. Pode causar nusea e vmitos ao incio da teraputica. No h disponvel preparao parenteral.

Clonidina
Reduz manifestaes autonmicas da abstinncia, mas no h nenhuma evidncia de diminuir desfechos importantes, como delirium e convulses.

Etanol parenteral

Pode melhorar os sintomas, mas seu uso no considerado seguro nestes pacientes.

Barbitricos
Podem ser utilizados e em um nico estudo a eficcia foi semelhante aos benzodiazepnicos, devido ao risco de depresso respiratria devem ser evitados.

Baclofeno
Relaxante muscular de ao central usado para espasticidade, que age como agonista GABA e, portanto, teria efeitos tericos benficos sobre os sintomas de abstinncia alcolica. Um estudo mostrou melhora de sintomas aps dose de 10 mg de baclofeno, mas ainda no existem dados suficientes para recomendar seu uso.

Prescrio
Paciente com escore CIAWA de 18 caracterizando abstinncia moderada, evoluiu em poucas horas com delirium tremens. De qualquer forma, o tratamento desde o incio foi internado devido erisipela associada. A Tabela 3 traz a prescrio sugerida para este paciente. Tabela 3. Prescrio sugerida para o paciente Prescrio Comentrio Nvel de conscincia deteriorou logo, no Jejum permitindo alimentao oral Tiamina 100 mg IM a cada 12 horas Preveno de encefalopatia de Wernicke SG 5%1.000 mL e NaCl 30% 20 mL EV a Hidratao e manuteno de aporte cada 8 horas calrico Terapia baseada em sintomas, Diazepam 10 mg EV agora reavaliao a cada hora Oxacilina 2 g EV a cada 4 horas Tratamento da erisipela

Medicaes
Benzodiazepnicos
Substncias sedativas, ansiolticas e amnsticas. Atingem tais efeitos por interagirem com receptores GABArgicos do sistema nervoso central, que controlam o influxo de ons cloreto para as clulas-alvo.

Midazolam 1. Modo de ao Agonista dos receptores GABA do sistema nervoso central. 2. Indicaes Medicao para sedao contnua ou utilizada como ansioltico. Usado, ainda, no controle de estados epilpticos. 3. Posologia Pode ser administrada por via oral, intramuscular ou endovenosa. Para sedao contnua, administrar em doses de 0,05 a 0,1 mg/Kg/h. Sugesto de diluio: 10 ampolas (150 mg) de midazolam em 120 mL de soro glicosado (soluo com 1 mg/mL de midazolam).

4. Efeitos adversos Pode-se observar bigeminismo, hipotenso arterial, taqui ou bradicardia, bradipneia, broncoespasmo e cefaleia. 5. Apresentao comercial Dormonid (ampolas de 3 mL, com 15 mg). 6. Monitorao A possibilidade de hipotenso e o nvel de sedao tornam constante a monitorao do nvel de conscincia idealmente com parmetros eletrofisiolgicos e dos dados vitais, como frequncia cardaca e presso arterial, em pacientes submetidos a infuso contnua de tal droga. 7. Classificao na gestao Classe D. 8. Interaes medicamentosas Midazolam pode apresentar interaes farmacolgicas clinicamente importantes com anestsicos inalatrios, derivados imidazlicos, barbitricos, lcool, cimetidina, anticoncepcionais orais (ACO), antirretrovirais, xantinas, cido valproico e verapamil. Diazepam 1. Modo de ao Agonista dos receptores GABA do sistema nervoso central. 2. Indicaes Medicao utilizada para ansilise, como sedativo em infuso contnua ou como medicao para controle agudo de crises convulsivas. Pode ser utilizado no controle de crise de abstinncia ao lcool. 3. Posologia Na administrao oral, pode-se iniciar doses por volta de 10 mg (menores em indivduos idosos, nefropatas ou hepatopatas) repetindo-se em intervalos frequentes para o controle da abstinncia alcolica ou para controle da ansiedade. Quando usado para abortar crise epilptica, deve-se administrar (de maneira endovenosa) dose de 0,3 mg/kg. Para sedao contnua, podem ser necessrias doses por volta de 10 mg/h, devendo-se titular conforme o efeito desejado ou surgimento de efeitos adversos. 4. Efeitos adversos Pode ser observado rebaixamento do nvel de conscincia, que vai desde leve sonolncia at coma e apneia. Eventualmente, pode ser observado fenmeno paradoxal de agitao neuropsicomotora, podendo-se deflagrar at quadros francamente psicticos. 5. Apresentao comercial Valium, comprimidos de 10 mg e ampolas de 10 mg em 2 mL. 6. Monitorao

Assim como para midazolam, deve-se acessar frequentemente o nvel de conscincia do indivduo, bem como os sinais vitais, atentando-se para os possveis efeitos adversos advindos de sua administrao.

7. Classificao na gestao Classe D. 8. Interaes medicamentosas Diazepam pode interagir significativamente com cimetidina, ACO, dissulfiram, glicosdeos cardacos, omeprazol e xantinas. Lorazepam 1. Modo de ao Agonista de receptores GABA do sistema nervoso central. 2. Indicaes Benzodiazepnico mais utilizado em ambientes de terapia intensiva nos pases em que sua forma endovenosa disponvel pelo perfil farmacodinmico favorvel (meia-vida relativamente curta, incio de ao rpido). o sedativo de eleio em indivduos com alterao de funo heptica. 3. Posologia A dose ansioltica via oral pode variar entre 1 e 10 mg/dia, usualmente entre 2 e 6 mg. Para controle de crise epiltica, doses endovenosas de 4 mg podem ser administradas em intervalos de at cada 15 minutos, lentamente numa taxa de 2 mg/minuto. Dose de induo de hipnose deve ser de 0,044 mg/kg com titulao conforme o efeito desejado. 4. Efeitos adversos O uso do lorazepam pode-se associar a hipotenso, rebaixamento do nvel de conscincia, diarreia/constipao intestinal e elevao de enzimas como TGO, TGP, desidrogenase ltica e fosfatase alcalina. 5. Apresentao comercial Lorax, comprimidos de 0,5, 1 e 2 mg, ampolas de 2 e 4 mg/mL. 6. Monitorao O nvel de conscincia e variveis fisiolgicas deve frequentemente, a fim de flagrar eventos adversos precocemente. 7. Classificao na gestao Classe D. 8. Interaes medicamentosas lcool, outros depressores do sistema nervoso central, digoxina, anticoncepcionais, rifampicina, escopolamina e xantinas podem interagir significativamente com o lorazepam.

ser

acessado

Penicilinas semissintticas
Oxacilina

A oxacilina pertence famlia das isoxazolilpenicilinas, derivado semissinttico das penicilinas. A oxacilina pode ser utilizada na forma oral e parenteral, com meiavida de 30 a 60 minutos e eliminao renal. Em pacientes com meninges normais, a concentrao liqurica inadequada, aumentando-se de forma significativa na vigncia de meningite. A principal caracterstica da droga a resistncia ao das penicilinases produzidas por Staphylococcus aureus. A administrao deve ser feita em intervalos de 4 horas. A meticilina uma droga do mesmo grupo, porm no utilizada clinicamente. As indicaes clnicas limitam-se ao tratamento de infeces ocasionadas por Staphylococcus aureus sensveis oxacilina, como celulite, furunculose, endocardite, pneumonias e osteomielite. Apesar do aumento de cepas de Staphylococcus aureus resistentes oxacilina, principalmente em ambiente hospitalar, a oxacilina continua sendo a droga de escolha para cepas sensveis, independente da gravidade da doena.

1. DOSE HABITUAL: 100 a 200 mg/kg/dia a cada 4 horas. Trabalho recente em pacientes adultos demonstrou que doses menores que 4 g/dia implicam piora de prognstico, ajuste de dose em insuficincia heptica no caso de concomitncia com insuficincia renal. 2. GESTAO: classe B. 3. Apresentaes comerciais: oxacilina e stafilicin-N frasco-ampola com 500 mg.

Comentrios
Por: Jos Luiz Ug em 24/09/2012 s 20:14:13
"Artigo excelente,esclarecedor e atualizado. Parabens."

Por: RAQUEL GUEDES SOBREIRA em 17/09/2012 s 20:20:01

"ADOREI ESTE CASO,ADOREI AS EXPLICAOES E ORIENTAOES.SIMPLES E OBJETIVAS."

Por: orlando pereira fraga em 16/09/2012 s 11:57:24

"importante trabalho, de grande importancia em nossa clinica diaria principalmente nos programas sade da familia, onde encontramos frequentemente casos varios semelhantes."

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