ahCREEPING ERUPTION

I.

PENDAHULUAN

Creeping eruption disebut juga cutaneous larva migrans (CLM) disebabkan oleh penetrasi dan migrasi larva nemato da di dalam epidermis. Istilah creeping eruption digunakan pada kelainan kulit yang merupakan peradangan berbentuk linear atau berkelok-kelok, menimbul dan progresif, disebabkan oleh invasi larva cacing tambang yang berasal dari anjing dan kucing. Creeping eruption termasuk dalam penyakit parasit hewani. Maksudnya parasit berupa hewan. Beberapabuku menyebutkan sebagai zoonosis, namun istilah ini kurang tepat karena zoonosis berarti penyakit pada hewan yang dapat ditularkan pada manusia, sedangkan penyakit ini bukan panyakit hewan. Jadi istilah penyakit parasit hewani lebih tepat. Infestasi biasanya terjadi melalui kontak dengan tanah atau pasir yang terkontaminasi dengan kotoran binatang. Invasi ini sering terjadi pada anak-anak terutama yang sering berjalan tanpa alas kaki, atau yang sering berhubungan dengan tanah dan pasir. Demikian pula para petani atau tentara sering mengalami hal yang sama.

II.

EPIDEMIOLOGI

Creeping eruption ditemukan di seluruh dunia tapi paling sering terjadi di daerah dengan iklim tropis atau subtropis yang hangat dan lembab, misalnya di Afrika, Amerika Selatan dan Barat, terutama Amerika Serikat bagian tenggara, Karibia, Afrika, Amerika Selatan, Amerika Pusat, India, dan Asia Tenggara, di Indonesia pun banyak dijumpai. Infestasi lebih sering ditemukan saat ini karena tingginya mobilitas dan tamasya. Dilaporkan adanya outbreak insiden CLM di perkemahan anak-anak di Miami, Florida pada tahun 2006. Dilaporkan 22 orang (33,7%) terdiri dari anak-anak dan dewasa, menderita CLM setelah 2,5 minggu berada di perkemahan. Dari analisa didapatkan 22 orang tersebut berain di kotak pasir selama minimal 1 jam per hari, berjemur matahari 1 jam per hari, 17 dari 22 orang yag terkena ternyata tidak mengenakan sandal pada saat bermain pasir. Banyak yang mengakui adanya kucing yang bekeliaran dalam jumlah cukup banyak di sekitar perkemahan. Cara infeksi melalui kontak kulit dengan larva infektif pada tanah. Orang dari berbagai jenis umur, seksa dan ras bisaterinfeksi jika terpajan larva. Grup yang beresiko adalah mereka yang pekerjaan atau hobinya berkontak dengan tanah berpasir yang lembab dan hangat antara lain sebagai berikut:

1. Orang yang tidak memakai alas kaki di pantai 2. Anak-anak yang bermain pasir 3. Petani 4. Tukang kebun 5. Pembersih septic tank 6. Pemburu 7. Tukang kayu 8. Penyemprot serangga

III.

ETIOLOGI

Sreeping eruption biasanya ditujukan untuk lesi yang diakibatkan cacing tambang dengan hospes non manusia. Penyebab utama adalah larva yang berasal dari cacing tambang binatang anjing dan kucing, yaitu ancylostoma braziliense dan ancylostoma caninum. Ancylostoma braziliense adalah penyebab tersering. Di Asia Timur umumnya disebabkan oleh Gnathostoma babi dan kucing. Pada beberapa kasus ditemukan Echinococcus, Strongyloides stercoralis, Dermatobia maziales dan Lucilia caesar. Selain itu dapat pula disebabkan oleh larva dari beberapa jenis lalat, misalnya Castrophilus (the horse bot fly) dan cattle fly. Penyebab yang umum: 1. Ancylostoma braziliense 2. Ancylostoma caninum 3. Uncinaria phlebotonum

Penyebab yang jarang: 1. Ancylostoma ceylonicum 2. Ancylostoma tubaeforme 3. Necator amricanus 4. Strongyloides papillosus 5. Strongyloides westeri 6. Ancylostoma duondenale

IV.

SIKLUS HIDUP

Siklus hidup ancylostoma braziliense terjadi pada binatang dan serupa dengan ancylostoma duodenale pada manusia. Siklus hidup parasit dimulai saat telur keluar

bersama kotoran binatang ke tanah berpasir yang hangat dan lembab. Pada kondisi kelembaban dan temperatur yang menguntungkan, telur bisa menetas dan tumbuh cepat menjadi larva rhabditiform. Awalnya larva makan bakteri yang ada di tanah dan berganti buluh dua kali sebelum menjadi bentuk infektif (larva stadium tiga). Pada hospes alami binatang, larva mampu penetrasi sampai ke dermis dan ditranspor melalui sistem limfatik dan vena sampai ke paru-paru. Kemudian menembus samai ke alveoli dan trakea dimana kemudian tertelan. Di usus terjadi pematangan secara seksual, dan siklus baru dimulai saat telur diekskresikan. Larva yang infektif dapat tetap hidup pada tanah selama beberapa minggu.

V.

PATOGENESIS

Creeping eruption disebabkan oleh berbagai spesies cacing tambang binatang yang didapat dari kontak kulit langsung dengan tanah yang terkontaminasi feses anjing atau kucing. Hospes normal cacing tambang ini adalah kucing dan anjing. Telur cacing diekskresikan ke dalam feses, kemudian menetas pada tanah berpasiryang hangat dan lembab. Kemudian terjadi pergantian bulu dua kali sehingga menjadi bentuk infektif (larva stdaium tiga). Manusia yang berjalan tanpa alas kaki terinfeksi secara tidak sengaja oleh larva dimana larva menggunakan enzim protease untuk menembus melalui folikel, fisura atau kulit intak. Setelah penetrasi stratum korneum, larva melepas kutikelnya. Biasanya migrasi dimulai dalam waktu beberapa hari. Larva stadium tiga menembus kulit manusia dan bermigrasi beberapa cm per hari, biasanya antara stratum germinativum dan stratum korneum. Larva ini tinggal di kulit berjalan-jalan tanpa tujuan sepanjang dermoepidermal.hal ini menginduksi reaksi inflamasi eosinofilik setempat. Setelah beberapa jam atau hari akan timbul gejala di kulit. Larva bemigrasi pada epidermis tepat di atas membran basalis dan jarang menembus ke dermis. Manusia merupakan hospes aksidental dan larva tidak mempunyai enzim kolagenase yang cukup untuk penetrasi membran basalis sampai ke dermis. Sehingga penyakit ini menetap di kulit saja. Enzim proteolitik yang disekresi larva menyababkan inflamasi sehingga terjadi rasa gatal dan progresi lesi. Meskipun larva tidak bisa mencapai intestinum untuk melengkapi siklus hidup, larva seringkali migrasi ke paru-paru sehingga terjadi infiltrat paru. Pada pasien dengan keterlibatan paru-paru didapat larva dan eosinofil pada sputumnya. Kebanyakan larva tidak mampu menembus lebih dalam dan mati setelah beberapa hari sampai beberapa bulan.

VI.

MANIFESTASI KLINIK

Masuknya larva ke kulit biasanya disertai rasa gatal dan panas. Mula-mula akan timbul papul, kemudian diikuti bentuk yang khas, yakni lesi berbentuk linear atau berkelok-kelok, menimbul dengan diameter 2-3 mm, dan berwarna kemerahan. Adanya lesi papul yang eritematosa ini menunjukkan bahwa larva tersebut telah ada di kulit selama beberapa jam atau hari. Perkembangan selanjutnya papul merah ini menjalar seperti benang berkelok-kelok, polisiklik, sepriginosa, menimbul dan membentuk terowongan (burrow), mencapai panjang beberapa cm. Rasa gatal biasanya lebih hebat pada malam hari. Terjadi rasa gatal pada ujung lesi yang bertambah panjang karena terdapat larva. Lebar lesi berkisar antara 3 mm dan panjang bervariasi mencapai 15-20 cm. Lesi bisa tunggal atau multipel, sangat gatal dan bisa juga nyeri. Tempat predileksi adalah di tungkai, plantar, tangan, anus, bokong, paha, juga di bagian tubuh di mana saja yang sering berkontak dengan tempat larve berada. Sering terjadi ekskoriasi dan infeksi sekunder oleh bakteri. Larva terbatas hanya pada lapisan epidermis. Penyakit ini self limited dengan kematian larva dalam waktu sebulan atau dua bulan. Infeksi bakteri sekunder bisa terjadi akibat garukan pada lesi. Tanda dan gejala sistemik (mengi, batuk kering, urtikaria) pernah dilaporkan pada pasien dengan infeksi ekstensif. Tanda sistemik termasuk eosinofilia perifer dan peningkatang kadar IgE. Pada kasus creeping eruption bisaterjadi sindrom loeffler dan mtositis namun jarang dijumpai. Larva bisa bermigrasi ke usus halus dan menyebabkan enteritis eosinofilik.

VII.

DIAGNOSIS

Diagnosis creeping eruption ditegakkan berdasarkan riwayat pajanan epidemiologi dan penemuan lesi karakteristik. Bentuk khas, yakni terdapatnya kelainan seperti benang yang lurus atau berkelok-kelok, menimbul, dan terdapat papul atau vesikel di atasnya. Biopsi spesimen diambil pada ujung jalur yang mungkin mengandung larva. Bila infeksi ekstensif bisa dijumpai tanda sistemik berupa eosinofilia perifer, sindrom loeffler (infiltrat paru yang berpindah-pindah), peningkatan IgE. Hanya sedikit pasien yang menunjukkan eosinofilia perifer dan peningkatan IgE. Untuk menunjang diagnosa bisa dilakukan biopsi kulit. Biopsi kulit yang diambil tepat di atas lesi menunjukkan larva (tes periodik asam schiff positif) di terowongan suprabsalar, terowongan pada membran basalis, spongiosis dengan vesikel intraepidermal, nekrosis keratinosit dan infiltrat kronis oleh eosinofil pada lapisan epidermis dan dermis bagian atas.

VIII.

DIAGNOSIS BANDING

Dengan melihat adanya terowongan harus dibedakan dengan skabies. Pada skabies terowongan yang terbentuk tidak akan sepanjang seperti pada penyakit ini. bila melihat bentuk yang polisiklis sering dikacaukan dengan dermatofitosis. Pada permulaan lesi berupa papul, marena itu sering diduga insect bite. Bila invasi larvayang multipel timbul serentak, papul-papul lesi dini sering menyerupai herpes zoster stadium permulaan. Diagnosis banding mencakup serkaria atau dermatitis kontak, infeksi bakteri atau jamur, skabies, myiasis, loiasis dan beberapa parasit migran lainnya.

IX.

PENATALAKSANAAN

Infeksi cacing tambang binatang dicegah dengan menghindari kontak kulit langsung dengan tanah yang tercemar kotoran binatang. Pengobatan cacing tambang untuk kucing dan anjing merupakan hal yang utama untuk mencegah creeping eruption. Kotoran binatang harus dipindahkan secara benar dari area aktivitas manusia. Creeping eruption bisa dicegah dengan mudah dengan memakai alas kaki yang memadai setiap saat. Jika dibiarkan saja tanpa pengobatan, larva akan mati dan diabsorbsi. Meskipun penyakit ini self limited, rasa gatal yang hebat dan resiko infeksi sekunder memaksa seseorang untuk berobat. Untuk kasus yang ringan biasanya tidak memerlukan pengobatan. Jika perlu dapat diberikan secara topikal. Pengobatan topikal ditujukan untuk lesi awal yang terlokalisasi. Untuk kasus yang lebih berat dapat diberikan obat peroral. Pengobatan oral untuk lesi yang luas atau gagal dengan topikal. Antihistamin membantu mengurangi rasa gatal. Jika terjadi infeksi sekunder oleh bakteri dapat diberikan antibiotik. Sejak tahun 1963 telah diketahui bahwa antihelminthes berspektrum luas, misalnya tiabendazol ternyata efektif. Dosisnya 50 mg/kgBB/hari, dua kali sehari, diberikan berturutturut selama dua hari. Dosis maksimum 3 gr sehari. Jika belum sembuh dapat diulangi setalah beberapa hari. Obat ini sukar didapat. Efek sampingnya mual,pusing dan muntah. Eyster mencoba pengobatan topikal solusio tiabendazol dalam DMSO dan ternyata efektif. Demikian pula pengobatan secara oklusi selama 34-48 jam telah dicoba oleh Davis. Obat lain ialah albendazol, dosis sehari 400 mg sebagai obat dosis tunggal, oral atau thiabendazole topikal merupakan terapi yang direkomendasikan. Namun pengobatan ini mempunyai efek samping seperti nausea, diare, anoreksia, pusing, sakit kepala, pembesaran KBG dan reaksi alergi. Keamanan pengobatan ini selama kehamilan masih belum diketahui. Cara terapi ialah dengan cryotherapy yakni menggunakan CO2 snow (dr ice) dengan b.penakanan 45 detik sampai 1 menit, 2 hari berturut-turut. Penggunaan N2 cair juga pernah

dicoba. Cara beku dengan menyemprotkan kloretil sepanjang lesi. Cara tersebut di atas agak sulit karena kita tidak mengetahui secara oasti di mana larva berada, dan bila terlalu lama dapat merusak jaringan di sekitarnya. Pengobatan cara lama dan sudah ditinggalkan adalah dengan preparat antimony. Penggunaan topikal spray etil klorida, nirtogen cair, fenl, Co2 beku, piperazin sitrat, elektrokauter dan radiasi tidak behasil karena larva bisa lolos. Kemoterapi dengan klorokuin, antimony, dan dietilkarbamazin juga tidak berhasil.

1. Tiabendazol Merupakan drog of choice. Menghambat enzim fumarat reduktase sehingga menginhibisi pembentukan mikrotubuli. Akan terjadi gangguan ambilan glukosa dan inhibisi malat dehidrogenase. Merupakan anihelminthes heterosiklik generasi ketiga. a. Dewasa -topikal berupa supensi 10-15% (kadang dicampur dengan krim kortikosteroid) secara oklusi, 2 kali sehari, selama minimal 1 minggu -oral 25-50 mg/kgBB/hari, tiap 12 jam, selama 2-5 hari

b. Anak-anak Dengan dosis 25-50 mg/kgBB/hari setiap 12 jam. Tidak lebih dari 3 gr/hari Tiabendazol lebih toksik daripada benzimidazol lainnya dan ivermectin sehingga lebih dipilih agen yang lain. Efek sampign yang sering berupa pusing, anoreksia, nausea dan muntah. Permasalahan yang lebih jarang seperti nyeri epigastrium, kram abdomen, diare, pruritus, nyeri kepala, mengantuk, dan simtom neuroleptik. Pernah dilaporkan kerusakan hati yang ireversibel dan sindrom steven johnson. Tiabendazol pada anak di bawah 15 kg masih terbatas penggunaaannya. Obat ini tidak boleh digunakan untuk ibu hamil atau yang menderita penyakit hati maupun ginjal.

2. Ivermectin Antiparasit semisintetik makrosiklik yang berspektrum luas terhadap nematoda. Cara kerjanya dengan menghasilkan paralisis flaksid melalui pengikatan kanal klorida yang diperantarai glutamat. Mungkin merupakan drug of choice karena keamanan, toksisitas rendah dan dosis tunggal.

a. Dewasa 12 mg atau 200 ug/kgBB dosis tunggal

b. Anak-anak -<5tahun: 150 ug/kgBB dosis tunggal ->5 tahun: sama dengan dewasa Efek samping mencakup kelelahan, pusing, nausea, muntah, nyeri perut dan bercak kemerahan. Hindari penggunaan bersama obat yang meningkatkan aktivitas GABA seperti barbiturat, benzodiazepin dan asam valproat. Ivermectin tidak boleh diberikan pada ibu hamil.

3. Albendazol Antihelmintas bersepektrum luas yang mengganggu ambilan glukosa dan agregasi mikrotubuli. Sebagai alternatif pengganti tiabendazol. a. Dewasa 400 mg per oral, sekali sehari, selama 3 hari atau 2x200 mg sehari selama 5 hari

b. Anak-anak <2tahun: 200 mg/hari selama 3 hari dan diulang 3 minggu kemudian jika perlu >2 tahun: sama seperti dewasa Bila digunakan 1-3 hari, albendazol hampir bebas efek samping. Bisa terjadi gejala ringan distres epigastrium, diare, sakit kepala, nausea, pusing, lesu dan insomnia. Pada pemakaian jangka panjang harus dicek darah dan fungsi hati. Tidak bileh diberikan pada orang yang hipersensitif terhadap benzimidazol lainnya atau orang dengan sirosis. Kemanan pada ibu hamil dan anak kurang dari 2 tahun masih belum diketahui.

4. Mebendazol Antihelmintes spektrum luas yang menginhibisi perakitan mikrotubuli dan memblok ambilan glukosa sehingga terjdai deplesi cadangan glikogen parasit. a. Dewasa 200 mg per oral, 2 kali sehari selama 4 hari b. Anak-anak <2 tahun: tidak disarankan >2 tahun: seperti dewasa Bisa terjadi nausea, muntah, diare dan nyeri abdominal. Efek samping yang jarang berupa reaksi hipersensitivitas, agranulositosis, alopesia dan peningkatan enzim hati. Mebandazol teratogenik pada binatang sehingga tidak disarankan untuk ibu hamil. Pada anak kurang dari

2 tahun harus berhati-hati karena masih kurangnya penelitian. Kadar plasma bisa berkurang pada penggunaan bersama karbamazepin atau fenitoin. Meningkat ada penggunaan bersama simetidin. Harus berhati-hati pada orang dengan sirosis. Hasil studi yang dilakukan Tae Hyeung Kim, Byeung Song Lee, dan Wook Mok Sohn mendapatkan bahwa ivermectin dosis tunggal 12 mg pada studi acak 21 pasien didapat hasil lebih efektif daripada albendazol 400 mg dosis tunggal. Tiabendazol juga merupakan pengobatan yang efektif untuk CLM. Namun ivermectin dan tiabendazol sukar didapat sehingga disarankan pengobatan dengan albendazol dosis tunggal.

X.

KOMPLIKASI

Komplikasi yang sering terjadi adalah ekskoriasi dan infeksi sekunder oleh bakteri akibat garukan. Infeksi umumnya disebabkan oleh streptokokkus pyogenes. Bisa juga terjadi selulitis dan reaksi alergi.

XI.

PROGNOSIS

Prognosis bisanyan baik. Ini merupakan penyakit yang self limited. Manusia merupakan hospes aksidental yang dead end di mana larva akan mati dan lesi membaik dalam waktu 4-8 minggu. Dengan pengobatan progresi lesi danrasa gatal akan hilang dalam waktu 48 jam. Bisa terjadi reaksi hipersensitivitas. Sering terjadi eosinofilia perifer. Tidak terjadi imunitas protektif sehingga bisa terjadi infeksi berulang pada pajanan berikutnya.

XII.

KESIMPULAN

Creeping eruption merupakan penyakit kulit yang disebabkan oleh larva cacing tambang binatang dan bersfiat self limited. Penyakit ini sering dijumpai di daerah tropis dan subtropis. Orang yang beresiko terinfeksi adalah mereka yang sering berhubungan dengan tanah berpasir dan tidak memakai alas kaki. Penyebab kelainan ini adalah ancylostoma braziliense dan ancylostoma caninum. Penyebab tersering adalah ancylostoma braziliense. Manusia terinfeksi melalui kontak kulit denga tanah yang terkontaminasi ini.manusia merupakan hospes aksidental di mana larva jarang sekali namun dapat ditemukan infiltrat paru yang disebut sindrom loeffler. Gejala klinis yang timbul berupa gatal, papul eritematosa, kadang disertai rasa nyeri, serta lesi khas yang berbentuk linear berkelok-kelok. Dapat terjadi ekskoriasi dan infeksi sekunder yang umumnya disebabkan oleh streptokokkus pyogenes. Ditemukan eosinofilia perifer dan

peningkatan kadar IgE. Tempat pedileksi di bagian tubuh mana saja yang sering berkontak dengan tempat larva berada. Penatalaksanaan yang baik adalah edukasi mengenai pencegahan. Pengobatan dapat diberikan antiheliminthes topikal maupun oral, digunakan antihelminthes berspektrum luas. Ivermectin dosis tubggal 12 mg, Albendazol 400 mg dosis tunggal, Tiabendazol 50 mg/kgbb dalam 2 dosis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Peris,M. Pruritic, serpiginous eruption in a returning traveller. CMAJ 2008;179:5152.diunduh dari: http//:www.cmaj.ca/cgi/content/full/179/1/51 2. Djuanda. A,Hamzah. Aisah S. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi keempat, cetakan pertama, Jakarta: Baai Penerbit FKUI.2005; 125-126. 3. Tierney,M, Papadakis.Cutaneous Larva Migran. Terdapat dalam: Current medical diagnosis & treatment 45th ed[ebook]. San Francisco:Mc Graw Hill.2003.pg 1520. 4. Gerd P,Thomas J.Cutaneous Larva Migran. Terdapat dalam: Fitzpatrick`s dermatology in general medicine 6th ed[ebook]. New York:Mc Graw Hill;2003.ch 236. 5. Ngan,V. Cutaneous larva migran. DermNetNZ:New Zealand.2007. diunduh dari: http://www.dermnetnz.org/arthropods/larva-migrans.html 6. Lydia,M.Cutaneous larva migran. Emdeicine.2008.Diunduh

dari:http://emedicine.medscape.com/article/1108784 7. Baron, S, cuatneous larva migran. Terdapat dalam: medical mirobiology 4th ed. Diunduh dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?call=bv 8. Carlson,Amy Olivia. Cutaneous larva migran. 2005. Diunduh dari:

http://www.stanford.edu/group/parasites/ParaSites2005/CLM 9. CDC. Outbreak of cutaneous larva migrans at a children`s campMiami Florida, 2006. Diunduh dari: htttp://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5649a2.htm 10. Hotez et al. Hookworm Infection. N England J Med 2004;352:799-807. Diunduh dari: http://www.nejm.org 11. Kim,Lee Sohn. Three clinical cases of cutaneous larva migrans. Korean J Parasitol.2006 June;44(2):145-149. Diunduh

dari:http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2532628