HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Disusun oleh:
1. 2. Anam Agus, S.Ked Kristian Indah K., S.Ked

Pembimbing : Dr. Sugeng Budi Darmawan, SpOG. Dr. Sonia Rahayu, SpOG. Dr. Yudi Rizal

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA TAHUN 2011

I.

PENDAHULUAN Mual dan muntah merupakan hal yang biasa dalam kehamilan. Terjadi pada 70-85% dari wanita hamil. Hiperemesis gravidarum merupakan mual muntah yang persisten pada ibu hamil yang dapat menyebabkan turunnya berat badan, kekurangan nutrisi, kekurangan cairan, elektrolit dan keseimbangan asam basa. Insiden puncaknya adalah 8-12 minggu dari usia kehamilan. Dan gejalanya biasanya berkurang pada minggu ke 20. (1) Perasaan mual ini desebabkan oleh karena meningkatnya kadar hormon estrogen dan HCG (Human Chorionic Gonadrotropin) dalam serum. Pengaruh Fisiologik kenaikan hormon ini belum jelas, mungkin karena sistem saraf pusat atau pengosongan lambung yang berkurang. Pada umumnya wanita dapat menyesuaikan dengan keadaan ini, meskipun demikian gejala mual dan muntah yang berat dapat berlangsung sampai 4 bulan. Pekerjaan sehari hari menjadi terganggu dan keadaan umum menjadi buruk. Keadaan inilah yang disebut hiperemesis gravidarum. Keluhan gejala dan perubahan fisiologis menentukan berat ringannya penyakit. (Prawirohardjo, 2002) Mual dan muntah merupakan gangguan yang paling sering kita jumpai pada kehamilan muda dan dikemukakan oleh 50 70% wanita hamil dalam 16 minggu pertama. Kurang lebih 66% wanita hamil trimester pertama mengalami mual- mual dan 44% mengalami muntah muntah. Wanita hamil memuntahkan segala apa yang dimakan dan diminum hingga berat badannya sangat turun, turgor kulit berkurang, diuresis berkurang dan timbul asetonuri, keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum dan memerlukan perawatan di rumah sakit. Perbandingan insidensi hiperemesis gravidarum adalah 4 : 1000 kehamilan. (Sastrawinata, 2004) 50% sampai 80% ibu hamil mengalami mual dan muntah dan kira kira 5% dari ibu hamil membutuhkan penanganan untuk penggantian cairan dan koreksi ketidakseimbangan elektrolit. Mual dan muntah khas kehamilan terjadi selama trimester pertama dan paling mudah disebabkan oleh peningkatan jumlah HCG. Mual juga dihubungkan dengan perubahan dalam indra penciuman dan perasaan pada awal kehamilan. (Walsh, 2007)

II.

DEFINISI Hiperemesis gravidarum didefinisikan sebagai vomitus yang berlebihan atau tidak terkendali selama masa hamil yang menyebabkan dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, atau defisiensi nutrisi, dan kehilangan berat badan. Insiden kondisi ini sekitar 3,5 per 1000 kelahiran. Walaupun kebanyakan kasus hilang dan hilang seiring perjalanan waktu, satu dari setiap 1000 wanita hamil akan menjalani rawat inap. Hiperemesis gravidarum umumnya hilang dengan sendirinya (self-limiting), tetapi penyembuhan berjalan lambat dan relaps sering umum terjadi. Kondisi sering terjadi diantara wanita primigravida dan cenderung terjadi lagi pada kehamilan berikutnya. (Lowdermilk, 2004)

III.

ETIOLOGI Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Tidak ada bukti bahwa penyakit ini disebabkan oleh faktor toksik, juga tidak ditemukan kelainan biokimia. Perubahan perubahan anatomik pada otak, jantung, hati dan susunan saraf, disebabkan oleh kekurangan vitamin serta zat zat lain akibat inanisi. Beberapa faktor predisposisi dan faktor lain sebagai berikut : 1. faktor predisposisi a. Primigravida b. Overdistensi rahim : hidramnion, kehamilan ganda, estrogen dan HCG tinggi, mola hidatidosa 2. faktor organik a. Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal b. Perubahan metabolik akibat hamil c. resistensi yang menurun dari pihak ibu.

d. Alergi 3. faktor psikologi a. Rumah tangga yang retak b. Hamil yang tidak diinginkan c. Takut terhadap kehamilan dan persalinan d. Takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu e. Kehilangan pekerjaan (2)

IV.

PATOFISIOLOGI Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda bila terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak seimbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik. 1. Hiperemesis gravidarum dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk energi. Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah. 2. Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan karena muntah menyebabkan dehidrasi sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan khlorida darah dan khlorida urin turun. Selain itu juga dapat menyebabkan hemokonsentrasi sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. 3. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal menambah frekuensi muntah lebih banyak, dapat merusak hati dan terjadilah lingkaran setan yang sulit dipatahkan. 4. Selain dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (Sindroma Mallory-Weiss) dengan akibat perdarahan gastrointestinal. (3)

V.

GEJALA DAN TANDA Hiperemesis Derajat I a. Muntah terus menerus sehingga menimbulkan : 1) Dehidrasi : turgor kulit turun 2) Nafsu makan berkurang 3) Berat badan turun 4) Mata cekung dan lidah kering b. Epigastrium nyeri karena asam lambung meningkat dan terjadi regurgitasi ke esofagus c. d. e. Nadi meningkat dan tekanan darah turun Frekuensi nadi sekitar 100 kali/menit Tampak lemah dan lemas gravidarum menurut berat ringannya gejala dapat dibagi :

Derajat II a. Dehidrasi semakin meningkat akibatnya : 1) Turgor kulit makin turun 2) 3) Lidah kering dan kotor Mata tampak cekung dan sedikit ikterus

b. Kardiovaskuler 1) Frekuensi nadi semakin cepat > 100 kali/menit 2) Nadi kecil karena volume darah turun 3) 4) Suhu badan meningkat Tekanan darah turun

c. Liver

Fungsi hati terganggu sehingga menimbulkan ikterus

d. Ginjal e. Dehidrasi menimbulkan gangguan fungsi ginjal yang yang menyebabkan :

1. Oliguria 2. Anuria 3. Terdapat timbunan benda keton aseton. Aston dapat tercium dalam hawa pernafasan
f. Kadang kadang muntah bercampur darah akibat ruptur esofagus dan pecahnya

mukosa lambung pada sindrom mallory weiss. Derajat III

a. b. c.

Keadaan umum lebih parah Muntah berhenti Sindrom mallory weiss kesadaran makin menurun hingga mencapai somnollen atau

d. Keadaan

komaTerdapat ensefalopati werniche : 1. Nistagmus

2. Diplopi 3. Gangguan mental e. f.

Kardiovaskuler : tekanan darh menurun, dan temperatur meningkat Gastrointestinal : Ikterus semakin berat dan terdapat timbunan aseton yang makin tinggi dengan bau yang makin tajam

g. Ginjal : Oliguria semakin parah dan menjadi anuria (4)

VI.

DIAGNOSIS Kehamilan muda dan muntah terus menerus, sehingga mempengaruhi keadaan umum pasien. Dalam pemeriksaan fisik didapatkan :
-

Turunnya berat badan

Dehidrasi dengan tanda-tanda berkurangnya turgor kulit, turunnya tensi dan nadi meningkat.

Abdominal tenderness dan demam. (5)

VII.

DIAGNOSIS BANDING

Appendicitis, Acute Cholecystitis and Biliary Colic Diabetic Ketoacidosis Gastritis and Peptic Ulcer Disease Gastroenteritis Hepatitis Obstruction, Small Bowel Ovarian Torsion Pancreatitis Pregnancy, Preeclampsia Urinary Tract Infection, Female (6)

VIII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Elekrolit, BUN, kreatinin dan kadar keton serum

2. Keton urin 3. LFT jika hepatitis 4. Darah lengkap dan urinalisis untuk menyingkirkan sebab lain yaitu pyelonefritis. 5. Pengukuran T3 dan T4 untuk menyingkirkan hipertiroidisme. 6. Amilase serum dan kreatinin untuk menyingkirkan pankreatitis. (7) IX. PENCEGAHAN Prinsip pencegahan adalah mengobati emesis agar tidak terjadi hiperemesis gravidarum dengan cara :
1. Memberikan penerangan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses

yang fisiologik

2. Memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang kadang muntah merupakan

gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan.
3. Menganjurkan mengubah makan sehari hari dengan makanan dalam jumlah kecil

tetapi sering.
4. Menganjurkan pada waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur,

terlebih dahulu makan roti kering atau biskuit dengan dengan teh hangat.
5. makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindari. 6. Makanan sebaiknya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin 7. Defekasi teratur. 8. Menghindari kekurangan karbohidrat merupakan faktor penting, dianjurkan

makanan yang banyak mengandung gula. (8)

X.

PENATALAKSANAAN Apabila dengan cara diatas keluhan dan gejala tidak berkurang maka diperlukan : 1. Obat-obatan
a. Sedativa : phenobarbital b. Vitamin : Vitamin B1 dan B6 atau B kompleks c. Anti histamin : Dramamin, avomin d. Anti emetik (pada keadan lebih berat) : Disiklomin hidrokhloride atau

khlorpromasin Penanganan hiperemesis gravidarum yang lebih berat perlu dikelola di rumah sakit. 2. Isolasi
a. Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, tetapi cerah dan peredaran

udara yang baik.

b. Catat cairan yang keluar masuk.

c. Hanya dokter dan perawat yang boleh masuk ke dalam kamar penderita,

sampai muntah berhenti dan penderita mau makan.

d. Tidak diberikan makanan/minuman dan selama 24 jam.

Kadang kadang dengan isolasi saja gejala gejala akan berkurang atau hilang tanpa pengobatan. 3. Terapi psikologi
a. b. c.

Perlu diyakinkan kepada penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan Hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan Kurangi pekerjaan sera menghilangkan masalah dan konflik

4. Cairan parenteral
a.

Cairan yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan dextrose 5% dalam cairan fisiologis (2 3 liter/hari)

b. Dapat ditambah kalium, dan vitamin(vitamin B kompleks, Vitamin C) c.

Bila kekurangan protein dapat diberikan asam amino secara intravena

d. Bila dalam 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum membaik dapat

diberikan minuman dan lambat laun makanan yang tidak cair Dengan penanganan diatas, pada umumnya gejala gejala akan berkurang dan keadaan akan bertambah baik. (8) 5. Menghentikankehamilan Bila pegobatan tidak berhasil, bahkan gejala semakin berat hingga timbul ikterus, delirium, koma, takikardia, anuria, dan perdarahan retina, pertimbangan abortus terapeutik. (8)

XI. KOMPLIKASI Komplikasi dari hiperemesis gravidarum jarang terjadi. Namum yang pernah dilaporkan diantaranya :

a. Perforasi esofagus b. Wanita dengan hiperemesis dan berat badan yang turun memiliki resiko berat bayi saat lahir yang rendah pula. Selain tu juga beresiko terhadap kelahiran bayi prematur. c. Pada kasus yang parah, tanpa suplemen tiamin dapat menyebabkan ensefalopati Wernicke yaitu diplopia, nystagmus, disorientasi, kebingungan dan koma. d. Jika perawatan tidak berhasil dapat menyebabkan dehidrasi berkepanjangan. (8)

XII.

PROGNOSIS Pengobatan hiperemesis gravidarum ditujukan untuk menambah berat badan ibu sehingga berat bayi saat lahir juga tidak rendah. Jika hal ini dapat dicapai maka prognosisnya baik. (8)

RESPONSI KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Nama Suami Umur Agama Suku : Ny. S : Perempuan : 31 tahun : Nganjuk : Tn. T : 35 tahun : Islam : Jawa

II.

ANAMNESA Pada tanggal 2 Agustus 2011 pasien datang ke UGD dengan keluhan mual dan muntah setiap kali makan dan minum sudah satu minggu yang lalu. Disertai pusing dan perut juga terasa panas. Riwayat penyakit dahulu Riwayat Penyakit Keluarga HPHT HPL Status perkawinan Riwayat obstetri : Jantung (-), HT (-), Paru (-) Diabetes (-). : (-) : 12-05-2011 : 19-02-2012 : Menikah 1 kali : GIP0-0 11-12 minggu/T/H Hiperemesis gravidarum

III.

PEMERIKSAAN FISIK Status general Keadaan umum Kesadaran BB : sedang : Compos mentis : 45 kg

Vital sign TD Nadi : 110/60 mmHg : 100x/mnt

Suhu axilar

: 37oC : Supel : 12-05-2011 : 19-02-2012

Abdomen HPHT HPL

Usia kandungan 11-12 minggu.

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. USG : Janin tunggal, hidup Gerak janin (+) DJJ (+) Cairan amnion normal CRL 54,1 sesuai umur kehamilan 12/13 minggu. Kesimpulan : gravida muda UK 12/13 minggu. 2. Hematologi Parameter Hasil Pemeriksaan WBC 6,88 x 103/uL 3,6-11 x 103/uL RBC 3,90 x 106/uL 3,8-5,2 x 106/uL HGB 11.4 g/dL 11,7-15,5 g/dL HCT MCV 32,9% 84,4 fL 35-47% 80-100 fL Nilai Normal

MCHC PLT RDW-SD RDW-CV DPW MPV P-LCR PCT 3. 4.

34,7 g/dL 187 x 103/uL 36,7 fL 12,2% 15,7 fL 12,0 fL 40,1% 0,22%

32-36 g/dL 150-350 x 103/uL 35,1-46,3 fL 11,6-14,4%

Gula darah acak : 73 mg/dL (normal : 140 mg/dL) Urin lengkap Makroskopis Warna Kejernihan : : : kuning muda : jernih

Kimia : Parameter Berat jenis PH Leuksit esterase Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Hasil 1,010 6,0 Positif 3 Negatif Negatif Normal Positif 4 Normal Negatif Negatif Nilai normal 1,015-1,025 4,8-7,4 Negatif Negatif Negatif Normal <3 Negatif Normal <1 Negatif Negatif

Mikroskopis Parameter Eritrosit Leukosit Silinder Hasil 0-1 25-30 Negatif Nilai Normal Sel /LPB 0-1 Sel/LPB 0-4 Sel/LPK negatif kecuali hialin 0-2 Epitel Lain-lain V. RINGKASAN Pasien wanita hamil berusia 30 tahun datang ke IGD dengan KU sedang dengan suaminya. Pasien tersebut masih dapat berjalan sendiri. Pasien mengeluh mual, muntah setiap kali makan sudah berlangsung satu minggu disertai pusing dan perut terasa panas. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah dan suhu badan normal sedangkan nadi = 100x/menit. Hasil pemeriksaan darah menunjukkan adanya penurunan HCT yang mungkin disebabkan karena turunnya voluma plasma darah akibat dehidrasi. Pemeriksaan kimia darah menunjukkan keton +4 yang menandakan bahwa pasien tersebut kekurangan nutrisi akibat kurangnya asupan makanan dan minuman karena mual dan muntah setiap kali makan dan minum. Sehingga dapat disimpulkan pasien menderita hiperemesis gravidarum derajat I. 25-30 Bakteri (+) Sel/LPK <15

VI.

DIAGNOSIS GIP0-0 12-13 minggu/T/H

Hiperemesis gravidarum

VII. PENATALAKSANAAN Infus RL : D5 = 2 : 1 Inj. Ranitidine 2x1 ampul IV Jika muntah metoclopramide 3x1

DAFTAR PUSTAKA 1. http://emedicine.medscape.com/article/796564-overview#showall 2. Goodwin TM. Hyperemesis Gravidarum. Obstet Gynecol Clin N Am. Sept 2008;35:401-417. 3. http://emedicine.medscape.com/article/796564-overview#showall 4. Fell DB, Dodds L, Joseph KS, et al. Risk factors for hyperemesis gravidarum requiring hospital admission during pregnancy. Obstet Gynecol. Feb 2006;107(2 Pt 1):277-84.

5. http://emedicine.medscape.com/article/796564-overview#physical

6. http://emedicine.medscape.com/article/796564-differential 7. http://emedicine.medscape.com/article/796564-workup

8. Bottomley C, Bourne T. Management strategies for hyperemesis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. Aug 2009;23(4):549-64.