Nama Umur Jenis Kelamin Nama Orang Tua Alamat Umur, Pendidikan & Pekerjaan Orang Tua Agama

Agama & Suku Bangsa

 Keluhan Utama keluhan / gejala yang menyebabkan pasien dibawa berobat Riwayat Perjalanan Penyakit lamanya keluhan bagaimana terjadinya gejala : mendadak, perlahan-lahan, terusmenerus, berupa seranganserangan,

hilang-timbul, berhubungan dengan waktu untuk keluhan lokal, lokalisasi & sifatnya: menetap, menjalar, menyebar, sifat penyebarannya, berpindah-pindah berat ringannya keluhan & perkembangannnya

 hal yang mendahului keluhan apakah keluhan baru pertama kali dirasakan / sudah pernah sebelumnya, dirinci apakah intensitas & karakteristiknya sama / berbeda, serta selang antara keluhan-keluhan tersebut

 apakah ada saudara sedarah, orang serumah / sekeliling pasien yang menderita keluhan yang sama upaya yang telah dilakukan & hasilnya

 Penyakit yang pernah diderita anak sebelumnya perlu diketahui, karena mungkin ada hubungannya dengan penyakit sekarang, atau setidaktidaknya memberikan informasi untuk membantu pembuatan diagnosis & tata laksana penyakitnya sekarang

 Keadaan kesehatan ibu selama hamil Berapa kali ibu melakukan kunjungan antenatal Apakah ibu mendapatkan tetanus toksoid Obat-obatan yang diminum ibu pada masa hamil Ibu merokok / minum minuman keras Makanan ibu selama hamil

 Tanggal lahir, tempat kelahiran, siapa yang menolong, cara kelahiran, adanya kehamilan ganda, keadaan segera setelah lahir & morbiditas yang ada pada hari-hari pertama setelah lahir Berat & panjang badan lahir

 Makanan yang dikonsumsi anak jangka pendek (beberapa waktu sebelum sakit) jangka panjang (sejak bayi) Kualitas & kuantitasnya

 Riwayat Pertumbuhan ditelaah dari kurva berat badan terhadap umur & panjang badan terhadap umur Riwayat Perkembangan motorik, sosial-personal, bahasaadaptif prestasi belajar anak

 Untuk memperoleh gambaran keadaan sosio-ekonomi-budaya & kesehatan keluarga pasien Sebaiknya dibuat pedigri sehingga tergambar dengan jelas hubungan antar anggota keluarga

 Umur ibu saat hamil Jarak kelahiran (menanyakan umur kakak adiknya) Jumlah kelahiran, termasuk aborsi tumbuh kembang, kesehatan, penyebab kesakitan & kematian anak sangat erat berhubungan dengan corak reproduksi ibu

 Untuk mendapatkan gambaran keadaan anak dalam lingkungan sehari-hari Untuk menetukan pola pendekatan, baik untuk menegakkan diagnosis maupun penatalaksanaan keadaan sakitnya secara tuntas