FORM ASESMEN RISIKO PASIEN JATUH Nama Pasien No.

RM Bangsal : : : Asesmen Risiko Pasien Jatuh Skala Ya Tidak Ya Tidak Peralatan Khusus Tongkat/walker Kursi roda/tanpa alat bantu Ya Tidak Terganggu Lemah Normal Keterbatasan daya ingat/pengaruh obat bius Normal

Faktor Resiko Riwayat jatuh Diagnosa Sekunder Alat Bantu Jalan

Pasien di Infus Cara Berjalan

Kondisi Mental

Nilai 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0

( )

TOTAL SCORE

Risiko Tinggi Risiko Sedang Risiko Rendah

Nilai Sore MORSE >45 25 44 0 - 24

MERAH KUNING HIJAU

Bagian Ruang Lantai kamar Lantai kamar mandi Kondisi bed Pencahayaan

Bel ruangan Pendingin ruangan Pintu kamar mandi

ASESMEN KONDISI RUANGAN Skala Licin Tidak licin Licin Tidak licin Baik Rusak Baik Cukup Kurang Berfungsi Rusak Berfungsi Rusak Berfungsi Rusak

()