CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI PELAYANAN PASIEN NO EP PP 1

Penyusunan Panduan Pelayanan Pasien Penyusunan kebijakan atau prosedur tentang keseragaman pemberian pelayanan sesuai peraturan atau undangundang Pelaksanaan atau implementasi panduan pelayanan pasien Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam pelayanan

MATERI

DOKUMEN

KELENGKAPAN ADA TIDAK ADA

EP PP 2
Koordinasi antar unit tim kerja dan pelayanan terkait di rumah sakit Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja, departemen, dan pelayanan di rumah sakit Pencatatan kolaborasi hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan dalam rekam medis pasien Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya dalam rekam medis : a.l. Catatan Terintegrasi.

EP PP 2.1
Perencanaan asuhan untuk setiap pasien oleh DPJP, perawat, dan pemberi layanan kesehatan lain dalam 24 jam sesudah pasien dirawat inap Penyusunan rencana asuhan secara individual dan berdasarkan data awal pasien Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan ) di rekam medis

Pencatatan rencana asuhan dalam rekam medis Pencatatan atau revisi kemajuan berdasarkan hasil asesmen ulang pasien Review atau evaluasi dan verifikasi rencana asuhan untuk tiap pasien dan pencatatan kemajuannya Penyediaan rencana asuhan Pencatatan asuhan untuk tiap pasien dalam rekam medis Kebijakan (- )

EP PP2.2
Penulisan perintah atau permintaan pemeriksaan atau terapi (sesuai kebijakan rumah sakit) (kebijakan -) Kebijakan yang menetapkan tentang : o Pemberian asuhan pasien; o Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional; o Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif; o Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan perintah; o dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan Terintegrasi Rekam medis Formulir permintaan pemeriksaan

Penulisan permintaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang mencantumkan alasan dan indikasi klinis Penulisan permintaan dilakukan hanya oleh petugas yang berwenang Penulisan permintaan di lokasi yang seragam dalam rekam medis pasien

EP PP 2.3
Pencatatan tindakan dalam rekam medis pasien Rekam medis

Pencatatan hasil tindakan dalam rekam medis pasien

EP PP 2.4
Penyampaian informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan kepada pasien dan keluarganya Penyampaian informasi tentang hasil yang tidak diharapkan kepada pasien dan keluarganya Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif SPO pemberian informasi Formulir pemberian informasi

EP PP 3
Identifikasi pasien dan pelayanan risiko tinggi (kebijakan-) Pengembangan kebijakan dan prosedur untuk pasien dan pelayanan risiko tinggi Pelatihan staf terkait tentang asuhan berdasarkan kebijakan dan prosedur yang sudah ditetapkan Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien risiko tinggi Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian pelayanan risiko tinggi Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi Sertifikasi pelatihan PPK

EP PP 3.1
Pelaksanaan asuhan pasien gawat darurat sesuai kebijakan dan prosedur (perbaiki kebijakan dan spo) Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien gawat darurat Rekam medis

EP PP 3.2
Penatalaksanaan resusitasi yang seragam sesuai kebijakan dan prosedur di seluruh rumah sakit (SPO _) Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan resusitasi Rekam medis

EP PP 3.3
Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah sesuai kebijakan

Kebijakan/ panduan/ prosedur

dan prosedur

penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah.

Rekam medis

EP PP 3.4
Pemberian asuhan untuk pasien koma sesuai kebijakan dan prosedur Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat bantu hidup Rekam medis

Pemberian asuhan untuk pasien dengan alat bantu hidup sesuai kebijakan dan prosedur

EP PP 3.5
Pemberian asuhan untuk pasien dengan penyakit menular sesuai kebijakan dan prosedur Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan penyakit menular Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien immuno-suppressed Rekam medis

Pemberian asuhan untuk pasien immunosuppressed sesuai kebijakan dan prosedur

EP PP 3.6
Pemberian asuhan untuk pasien dialisis sesuai kebijakan dan prosedur Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dialysis Rekam medis

EP PP 3.7
Penggunaan alat pengikat sesuai kebijakan dan prosedur Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat pengikat (restraint) Rekam medis

EP PP 3.8
Pemberian asuhan untuk pasien yang rentan dan lanjut usia dengan Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan

ketergantungan sesuai kebijakan dan prosedur Pemberian asuhan untuk pasien anak dan anak dengan ketergantungan sesuai kebijakan dan prosedur Identifikasi pasien dengan risiko kekerasan dan pemberian asuhan untuk pasien dengan risiko kekerasan sesuai kebijakan dan prosedur

ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan. Rekam medis

EP PP 3.9
Pemberian asuhan untuk pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain sesuai kebijakan dan prosedur Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien kemoterapi

EP PP 4
Penyediaan makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien secara reguler Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi SPO pemberian edukasi Formulir pemberian edukasi Daftar menu makanan pasien rawat inap Pengkajian status gizi dalam rekam medis

Pemesanan dan pencatatan makanan untuk pasien rawat inap sebelum pemberian makanan Pemesanan makanan berdasarkan status gizi dan kebutuhan pasien Pemilihan variasi makanan secara konsisten dengan kondisi pasien dan pelayanannya Pemberian edukasi tentang batasan diet pasien kepada keluarga pasien bila mereka menyediakan makanan untuk pasien

EP PP 4.1
Penyiapan makanan dengan meminimalkan risiko kontaminasi dan pembusukan Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi Prosedur penyiapan makanan Prosedur penyimpanan makanan Prosedur penyaluran makanan

Penyimpanan makanan dengan meminimalkan risiko kontaminasi dan pembusukan Penyimpanan produk nutrisi enteral sesuai rekomendasi pabrik Pendistribusian makanan secara tepat waktu dan memenuhi permintaan khusus Pelaksanaan praktik sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku

Laporan proses/kegiatan Jadwal pemberian makanan

EP PP 5
Pemberian terapi nutrisi kepada pasien dengan risiko nutrisi (kebijakan - ) Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi Prosedur perencanaan terapi nutrisi Prosedur pemberian terapi nutrisi Prosedur memonitor terapi nutrisi Pengkajian status gizi dalam rekam medis

Proses menyeluruh meliputi perencanaan, pemberian, dan monitoring/evaluasi terapi nutrisi Monitor/evaluasi respons pasien terhadap terapi nutrisi Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang respons pasien terhadap terapi gizi

EP PP 6
Penyusunan prosedur identifikasi pasien yang kesakitan (atau berisiko mengalami nyeri) (regulasi- ,panduan baru dibuat,implementasi belum ) Pemberian asuhan untuk pasien yang mengalami nyeri sesuai pedoman manajemen nyeri Komunikasi dan edukasi pasien dan keluarganya tentang rasa nyeri Edukasi dan pelatihan staf rumah sakit yang terkait tentang rasa nyeri Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri Pengkajian nyeri dalam rekam medis Dokumen pelatihan

EP PP 7
Edukasi atau sosialisasi staf tentang Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan (REGULASI -)

pasien tahap terminal yang memuat : o memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat. o memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek. o melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala. o merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejalagejala. o menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ o menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya o mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan; o memberi respon pada masalahmasalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya. o mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala. Dokumen implementasi : Rekam medis

Penyusunan panduan pelayanan tahap terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan meninggal (baru dibuat) Evaluasi tentang kualitas pemberian asuhan akhir kehidupan oleh staf rumah sakit dan keluarga pasien

EP PP 7.1
Pemberian intervensi kepada pasien untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder (SPO -) Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat : o memastikan bahwa gejala-gejalanya

akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat. o memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek. o melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala. o merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejalagejala. o menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ o menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya o mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan; o memberi respon pada masalahmasalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya. o mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala. Dokumen implementasi : Rekam medis Pencegahan terjadinya gejala dan komplikasi terkait intervensi nyeri pada pasien Pemberian intervensi pada pasien dan keluarganya meliputi aspek psikososial, emosional, dan kebutuhan spiritual pasien beserta keluarga dalam menghadapi kematian dan kesedihan Pemberian intervensi pada pasien dan keluarga berdasarkan agama, kepercayaan, dan budaya pasien serta keluarganya Pengambilan keputusan terhadap pemberian asuhan dilakukan dengan

melibatkan pasien dan keluarganya