Organizan:

CGMI 2013

CONFERENCIA GLOBAL DE MUJERES INDGENAS

Avances y Desafos frente al Futuro que Queremos
Lima-Peru 28-30 octubre 2013
FICHA DE INSCRIPCIN
Latinoamrica - Norteamrica - Asia Pacfico - frica - rtico - Rusia
Pacific Indigenous Women's Network

CGMI 2013
Con el apoyo de:

Latinoamrica - Norteamrica - Asia - Pacfico - frica - rtico - Rusia ecmia.ecmia@gmail.com msequeira@iiwf.org

CGMI 2013 FICHA DE INSCRIPCIN

La presente Ficha de Inscripcion para participar en la Conferencia Global de Mujeres Indgenas Avances y Desafos frente al Futuro que Queremos, debe ser enviada debidamente llenada en sus tres puntos que se indican antes del 30 de septiembre 2013 a los correos ecmia.ecmia@gmail.com , msequeira@iiwf.org I. DATOS PERSONALES Nombre: Apellidos: Sexo Femenino ( ) Masculino ( )

Pueblo Indgena: Lugar y fecha de nacimiento: Nacionalidad N de pasaporte/Carnet de identidad: Mencionar si requiere visa para ingresar a Peru Direccion: Pas/Region/Ciudad: Codigo Postal Telefonos fijos y Celular Correo electronico: II. INFORMACION DE LA ORGANIZACIN Nombre de la organizacion a la que pertenece: Tipo de organizacion: ( )Nacional Mencionar si es una red indgena ( ) Regional ( )Internacional

N de integrantes: Si es una red mencionar que pases la integran y cuantas organizaciones

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Cargo que desempena en la organizacion Mencionar los temas de la agenda de la organizacion:

Direccion: Pas/Region/Ciudad: Codigo Postal Telefonos fijos: Correo electronico de la organizacion: Web/Blog/Facebook/Twitter: III. FORMACION, EXPERIENCIA, INTERESAS Y OTROS Mencione la categora en la que desea participar en la Conferencia Global: ( ) Delegada ( )Observadora

Srvase describir su experiencia de trabajo, responsabilidades ejercidas en los temas de la Conferencia Global. (En 3 parrafos)

En que espacios relativos a los temas de la Agenda de la Conferencia Global ha participado.

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Cuales seran sus aportes a los temas de trabajo de la Conferencia Global (Mencionar 4 aportes)

IV. GASTOS DE TRASLADO Y OTROS Puede cubrir sus gastos de viaje Si( )

No ( )

Por favor, senale a tres personas como referencias de su participacion indicando nombre, cargo que desempena actualmente, telefono y correo electronico.

Firma de quien llena la ficha:

Latinoamrica - Norteamrica - Asia - Pacfico - frica - rtico - Rusia ecmia.ecmia@gmail.com msequeira@iiwf.org