YO:________________________________________________________, de __________________ aos de edad, del origen y domicilio de________________________________________________ imputado del delito de___________________________________________________ a Usted con todo respeto MANIFIESTO: Que vengo a nombrar como mi defensor particular al Licenciado ___________ _____________________________________________, mayor de edad, Abogado de la Repblica, del domicilio de San Miguel, con tarjeta de abogado ____________ y quien puede recibir cualquier acto de comunicacin procesal en la _____________ __________________________________________________________. Por lo que a Usted muy respetuosamente SOLICITO: Admitirme el presente escrito; Admitir el nombramiento de abogado defensor; Notifique al profesional mencionado para que acepte el cargo, juramente y dems efectos legales pertinentes.
Lugar y fecha
Firma del imputado o huella digital en caso de no saber o poder firmar