Diagnosis

& Penanggulangan Perdarahan Pasca Salin

Ali Sungkar Divisi Fetomaternal Departemen Obstetri dan Ginekologi FKUI / RSUPN - CM

SLIDE PERNYATAAN

Saya: Ali Sungkar, tidak memiliki kaitan keuangan atau hubungan lainnya dengan industri terkait topik yang didiskusikan. Tidak ada penelitian produk yang akan didiskusikan.

Perdarahan Obstetri

Gangguan Respirasi Gangguan Sirkulasi ( Kegagalan sistem sirkulasi dalam mempertahankan aliran yang adekuat pada organ-organ vital sehingga timbul Anoxia) Disebabkan Trauma Mengancam jiwa ibu dan janin

Shock
The most common types of shock:
Type of shock Aetiology

Hypovolaemic shock
Cardiogenic shock

Acute loss of at least 20% of the circulating volume

Acute disease of the heart, e.g. severe myocardial infarction Septic condition caused by infectious agents and their toxic products Head trauma, spinal cord injury Repeated contact with or injection of antigenic substances

Septic shock

Neurogenic shock Anaphylactic shock

Shock Hemorrhagic (Classic) Shock Pathophysiology

Stage 1: Compensated Stage Mechanism: Volume depletion due to bleeding

Body detects decrease in cardiac output

Sympathetic Nervous System is stimulated releasing Epinephrine and Norepinehrine to stimulate Alpha and Beta Receptors

Alpha = Vasoconstriction

Beta = Bronchodilation and Cardiac Stimulation

Shock Hemorrhagic (Classic) shock Pathophysiology

Stage 2: Progressive Stage Mechanism: Kidneys release anti-diuretic hormone which increases vasoconstriction by closing the capillary sphincters, greatly reducing peripheral circulation

Increased hypo-perfusion causes increase in metabolic acid build up

Shock Hemorrhagic (Classic) shock Pathophysiology

Stage 3: Irreversible Stage Mechanism: Compensatory mechanisms fail

Pre-capillary sphincters open releasing metabolic acids, microemboli and other wastes into circulation

Cell damage, organ failure and death occur

Shock
The Course of Hypovolaemic Shock in Absence of Therapy
Blood Pressure Heart Rate

Blood Pressure (mm Hg) Heart rate (min) 150

Bleeding

100

50

Compensation

Decompensation Shock Phases

Irreversibility

(Time)

Shock
The Influence of Volume Replacement on Tissue Perfusion and Organ Function
Tissue Perfusion Cerebral Function (Body Control) Pulmonary Function (O2 Supply)

Text

Volume Replacement
Liver Function (metabolism) Renal Function (Diuresis)

Heart Function (cardiac output)

Kegagalan Sirkulasi
Perdarahan:

Pada awal kehamilan (aborsi, kehamilan ektopik, kehamilan mola) Pada akhir kehamilan atau persalinan (plasenta previa, solusio placenta, ruptura uteri) Sesudah kelahiran bayi (ruptura uteri, atonia uteri)

Tata Laksana Mengatasi Perdarahan Hebat

Airway Breathing Circulation and hemorrhage control

Shock position Replace blood loss Stop / minimize the bleeding process

Posisi Syok
ANGKAT KEDUA TUNGKAI

300 - 500 cc darah dari kaki pindah ke sirkulasi sentral

Tindakan simultan Pada Syok

Tatalaksana : Nilai fundus Simultan dengan ABC Atonia merupakan penyebab utama Perdarahan Post partum Jika lembek masase bimanual singkirkan inversio uteri mungkin terdapat trauma traktus bagian bawah evakuasi bekuan darah dari vagina dan servik membutuhkan eksplorasi manual pada saat ini

Definisi, Kejadian & Penyebab Perdarahan Pasca Persalinan

Kehilangan darah > 500 cc 10% dari persalinan Dalam 24 jam pertama: PP H Jika 24 jam 6 mg: Secondary PP H Penyebab
Atonia uteri Retensio placentae Iversio uterin Trauma Genital Placenta accreta

Atonia Uteri
Penyebab Utama Perdarahan Pasca Salin Kontraksi Uterus: mekanisme utama untuk atasi kehilangan darah pasca persalinan
Oxytocin and Prostaglandins

Faktor Risiko
Kehamilan Ganda Makrosomia Polyhydramnios Multi Paritas Prolonged labor Partus Precipitous Penggunaan Tocolytics Obat Halogenated

Atonia Uteri: Tatalaksana

PemijatanUterus Oxytocin: Diproduksi oleh posterior pituitary Menyebabkan dilatasi peripher reflex tachycardia Pemberian: dilarutkan dalam IV fluid, Tidak Bolus Metabolisme/excresi oleh Hati, Ginjal,Oxytocinase Preparat turunan Ergot Prostaglandins Jika Obat Gagal, Embolisasi Arteri terkait, Ligasi Atau hysterectomi

Atonia Uteri: Preparat Ergot

Ergonovine & Methylergonovine (methergine) Cara Kerja: Mekanisme -adrenergic Adverse effects: Mual/Muntah, Vasikontriksi, hipertensi/ koroner Kontraindikasi relatif: Hipertensi, PIH Dosis: 0.2 mg IM (Tidak IV), 2-3 jam.

Atonia Uteri: Prostaglandin

Myometrial intracellular free Ca++, meningkatkan aktivitas kerja oxytocics Efek Samping: Demam,Mual/muntah,Diarrhea Misoprostol/ Prostaglandin F1 15-methyl PG F2 (Carboprost, Hemabate)
Bronchospasm, shunt, hypoxemia, HTN 250 g IM , Intramyometrially / 15 , max 2 mg. Montraindications: asthma, hypoxemia

Tatalaksana - Kompresi Bimanual

Trauma Genital
Vaginal: Terkait penggunaan alat; Forceps, Vacuum Tatalaksana: Atasi Trauma Vulva: Perdarahan cabang arteri pudendal Retroperitoneal: Paling jarang, sangat berbahaya, Lacerasi cabang hypogastric pada SC/ Ruptur Tatalaksana: Laparotomi Explorasi, Ligasi hypogastric, hysteterktomi.

Retensio Placenta
Tatalaksana Obstetri:
Manual plasenta, Oxytocin

Penanganan Anesthesi:
Epidural / Spinal anesthesia, Jika tidak Hipovolemi General Anasthesi (Ketamine, intubate, 50% nitrous, fentanyl) Relaksasi uterus dibutuhkan (NTG)

Placenta Accreta
Definisi :
Accreta: Perlekatan placenta ke myometrium Increta: invasi placenta kedalam myometrium Percreta: invasi placenta sampai serosa

Faktor Risiko

Riwayat trauma uterus, placenta previa

Placenta Accreta II
Risiko Accreta : Placenta previa + Riw SC: Riwayat SC 0 1 2 3 4 Kejadian accreta 5% 24% 47% 40% 67%

Tatalaksana: Kuretase uterus,hysterectomy

Inversi Uterus
Mortalitas Rendah Faktor Risiko:
Atoni Uterus Penekanan uterus Tarikan tali pusat Anomali Uterus

Tatalaksana: Kembalikan Uterus, oxytocin, Methergine Kadang dibutuhkan relaksasi uterus

Menghentikan Perdarahan
Kateter Foley Kondom Kateter Tampon uterus Maier RC .Am J Obstet Gynecol 1993 Aug;169(2 pt 1):317-21 Medikamentosa: Metergin, Misoprostol, Prostaglandin

Menghentikan Perdarahan Kondom intra uterin

Menghentikan Perdarahan
Thrombogenic uterine pack
Bobrowski RA, Jones TB. Obstet Gynecol 1995 May;85(5 Pt 2):836-7

Vaginal ligature of uterine arteries

Philippe HJ, d'Oreye D, Lewin D. Int J Gynaecol Obstet 1997 Mar;56(3):267-70

Ligasi a hipogastrika Histerektomi subtotal

Menghentikan Perdarahan
B-Lynch suture Dacus JV, Busowski MT, Busowski JD, Smithson S, Masters K, Sibai BM. J Matern Fetal Med 2000 May-Jun;9(3):194-6 Ferguson JE, Bourgeois FJ, Underwood PB. Obstet Gynecol 2000 Jun;95(6 Pt 2):1020-2

Algoritma Tatalaksana Perdarahan pasca Persalinan

Terima Kasih