Professional Documents
Culture Documents
ETIOPATOGENIE
Bolile reumatismale formeaza un grup de afectiuni cu localizari in pri-
mul rand la aparatul locomotor si cardio-vascular, ca urmare a unor leziuni
caracteristice mezenchinale.
Factorii etiologici in acest grup de boli sunt diferiti determinand tablo-
uri clinice cu evolutie acuta, subacuta si cronica.
Clasificarea bolilor reumatismale sunt urmatoarele :
1. Reumatismul inflamator in care intra:
- reumatismul Socolski Bouillaud
- poliartrita reumatoida
- spondilita anchilozanta
- reumatismul secundar infectios
2. Reumatismul degenerativ in care intra:
- artroza
- poliartroza
- spondiloza
3. Reumatismul abarticular in care intra:
- miozite
- tendinite
- bursite
- periartrite
- nevralgii si nevrite.
In afara manifestarilor articulare ale reumatismului inflamator sau de-
generativ, in practica zilnica intalnim adesea bolnavi cu suferinte determina-
te de procese patologice abarticulare in cursul carora sunt afectate tendoane,
teci sinoviale, burse, fascii, aponevroze.
Cele mai frecvente si cele mai suparatoare uneori invalidante sunt :
tendinitele si bursitele umarului (cunoscute generic sub numele de periartrita
scapulo-humerala) ; mai rar sunt intalnite sunt sindromul umar-mana, retrac-
tia aponevrozei palmare (Boala Dupuytren), periartrita coxo-femurala.
La nivelul structurilor umarului si in primul rand la nivelul tendoane-
lor, are loc un proces de uzura a carei accelerare si agravare pot fi determina-
te de traumatisme, microtraumatisme (in special cele de ordin profesional)
expuneri la frig etc.
Un rol deosebit in accelerarea proceselor de uzura si in aparitia infla-
matiei ; un argument in acest sens il constituie frecventa mare a acestui sin-
drom, atat in afectiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgia cervico-
brahiala, zina zoster) , cat si in afectiuni ale sistemului nervos central (acci-
dente vasculare cerebrale, traumatisme cerebrale, Boala Parkinson, sindroa-
me talamice).
PSH poate aparea si la bolnavii cu unele afectiuni ale organelor intra-
toracice, pe cale reflexa, prin perturbarea activitatii sistemului simpatic, an-
gina pectorala, infarct miocardic, tuberculoza pulmonara apicala, interventii
chirurgicale pe plaman. Asupra unor factori etiopetogenici se va reveni, la
prezentarea formelor clinice.
ANATOMIA FIZIO-PATOLOGICA
Umarul este alcatuit din trei articulatii si doua planuri de alunecare,
care-I confera o mare mobilitate in dauna stabilitatii (de altfel, articulatia
glenohumerala este articulatia care se luxeaza cel mai des, din tot corpul
uman).
Cele doua suprafete de alunecare sunt reprezentete de suprafata sca-
pulo-toracica si de catre spatiul subacromial.
Cele trei articulatii ale umarului sunt : articulatia glenohumerala, a-
cromio-claviculara si sterno-claviculara.
La mentinerea unei oarecare stabilitati contribuie ligamentele, tendoa-
nele si muschii. O mare importanta o au patru muschi, si anume : supraspi-
nosul, subspinosul, micul rotind si subscapularul. Impreuna, ei formeaza
« mansonul » rotatorilor, care participa la efectuarea rotatiei interne si exter-
ne ; totodata in timpul ridicarii umarului, el deprima capul humeral care
constituie un punct de sprijin pentru deltoid in ridicarea bratului.
In functionalitatea umarului, un rol deosebit il are bursa subacromio-
deltoidiana, a carei portiune superioara desparte tendonul supraspinosului de
arcul coracoidian, iar cea inferioara desparte deltoidul de capul humeral.
Bursa subacromio-deltoidiana constituienormal un spatiu inchis ; la unii bol-
navi cu boli reumatice inflamatorii ea poate comunica cu articulatia glenohu-
merala. O alta bursa este cea a tendonului lungii portiuni a bicepsului. Cap-
tusite cu un strat de celule sinoviale, bursele se pot inflama, participand la
realizarea unora dintre tulburarile clinice ale PSH.
Patologic, PSH are drept substrat – in primul rand – leziunile degene-
rative ale tendoanelor, in special ale supraspinosului si bicepsului, caracteri-
zate prin necroze care duc la rupturi partiale si prin calcificari, aceste proce-
se de uzura sunt frecvente la subiecti de peste 40-50 de aani, fiind multa vre-
me asimptomatice. In privinta anumitori factori, cum ar fi unele traumatis-
me, o suprasolicitare sau o expunere la frig, leziunilor degenerative li se a-
dauga un proces inflamator, in primul rand al tendoanelor, care pune capat
latentei clinice amintite mai sus, bolnavii acuzand dureri de intensitate medie
si un grad variabil de impotenta functionala. In unele cazuri migrarea materi-
alului calcic cu patrunderea lui in interiorul unei burse (in primul rand in
bursa subacromiodeltoidiana) determina un proces inflamator deosebit de in-
tens, responsabil de prezenta unor dureri extrem de nepasatoare.
O forma particulara de PSH este cea determinata de inflamatia capsu-
lei articulatiei glenohumerale, a carei evolutie catre fibroza este responsabila
de diminuarea importanta a miscarilor la acest nivel (asa-zisul « umar blo-
cat » sau « umar inghetat »).
In sfarsit, leziunile trofice ale tendoanelor mansetei rotatorilor pot du-
ce, in urma unor solicitari mari (la tineri) sau relativ mici (la varstnici), la
rupturi intinse care sunt responsabile de umarul “pseudoparalitic ».
SIMPTOMATOLOGIE
A.Forme clinice
Periartrita scapulo-humerala are cinci forme clinico-anatomice-func-
tionale relativ bine conturate. Acestea sunt :
1) umarul dureros simplu ;
2) umarul acut hiperalgic
3) umarul mixt ;
4) umarul blocat ;
5) umarul pseudoparalitic.
3)Umarul mixt
Este asocierea dintre un umar dureros de origine tendinoasa, tenosino-
vitica sau bursitica si o limitare a mobilitatii umarului prin contractura antal-
gica la rotatori, flexori sau / si abductorii umarului.
Limitarea miscarii in umarul mixt nu se datoreaza numai durerii, ca in
formele precedente, ci si unei redori reale structurale, care nu dispare nici
sub anestezie totala.
Evolutia in umarul mixt poate sa se faca fie spre umarul dureros, cu
persistenta durerii, dar recuperarea mobilitatii, fie spre umarul blocat ca o
forma evolutiva agravata.
4) Umarul blocat
Este o suferinta frecvent intalnita, care debuteaza cudureri moderate
ale umarului, exarcerbate nocturn, pretand la confuzia de umar dureros sim-
plu.
In timp insa, evoluand lent se instaleaza o limitare marcata a mobilita-
tii umarului realizand asa numitul « umar inghetat ».
Durera, prezenta la debut, poate sa persiste cu o intensitate scazuta,
sau poate sa dispara si sa reapara periodic pe parcursul bolii.
Substratul anatomic il reprezinta leziunile inflamatorii ale capsulei
glenohumerale, determinand ingrosare fibroasa si constituind in timp capsula
retractila. Retractia capsulei articulare se opune special abductiei si rotatiei
(externe sau interne) a umarului si impiedica bolnavul in efectuarea unor
ges-turi uzuale (ca imbracatul sau pieptanatul), sau profesionale, cand se so-
licita o buna mobilitate a mambrului superior.
5)Umarul pseudoparalitic
Are la baza, perforarea, de diverse grade a tendoanelor muschilor
rotatori, aparuta de obicei pe un fond degenerativ (la peste 60 de ani) dupa
traumatisme minore.
Ruptura calotei rotatorilor poate apare insa si la tineri in urma unui
traumatism puternic, situatie in care se evidentiaza o echimoza intinsa pe fa-
ta anterioara a bratului.
B. Anamneza generala
Interogatoriul trebuie sa urmareasca unele afectiuni asociate si sa obti-
na date referitoare la suferinta actuala, insistand asupra modalitatii de debut
si asupra cauzei declansante, la 20% dintre bolnavi pot fi identificatedrept
cauze traumatismale, la 50% durerile apar cu ocazia unui efort, aunei misca-
ri gresite sau aunui traumatism indirect iar la restul de 30% durerile survin
fara o cauza evidenta. Trebuie precizate caracterul durerii initiale, evolutia sa
si influenta diferitelor tratamente. In ceea ce priveste durerea pentru care
bolnavul se prezinta la medic acesta trebuie analizata precizandu-se urma-
toarele :
a) Caracterul durerii este relativ greu de apreciat
b) Calitatea durerii depinde de mecanismul ei de producere ;
c) Localizarea durerii si mai ales iradierea ei sunt date importante pe care
bolnavul ni le poate preciza ;
d) Durata durerii trebuie deasemenea analizata, uneori durerea este perma-
nenta alteori intermitenta. Durerea permanenta poate avea o intensitate cons-
tanta, sau poate prezenta unele exacerbari, durerea intermitenta poate fi de-
clansata de anumiti factori care trebuie precizati. Durerea care prezinta o in-
tensificare nocturna sau dimineata la sculare este posibil sa aiba o origine ar-
ticulara ;
e) Reproducerea poate avea loc prin miscari sau diferite manevre pe care
bolnavul le poate efectua in timpul examinarii ;
f) Factorii ce usureaza durerea sunt : repaosul la pat, diverse medicamente
sau mijloace ortopedice.
C Starea prezenta – examenul clinic
Durerile umarului sunt frecvente, la aceasta contribuind existenta, in
structura sa, a numeroase tendoane si burse. Alte cauze sunt interventia
lexata si mobilitatea extrema a acestei articulatii, cu solicitarea ei repetata in
activitatea curenta.
Examenul obiectiv poate evidentia, la inspectie, umarul tumefiat si ro-
su, amiotrofie (mai ales de deltoid si de trapez), caderea umarului, modifica-
ri ale mainii (in sindromul algo-distrofic ; umar-mana).
La palpare se constata puncte dureroase pe marea tuberozitate (pe care
se insera supraspinosul), in santul bicipital, pe apofiza coracoida.
Studiul mobilitatii se efectueaza punand bolnavul sa faca anumite mis-
cari : sa efectueze abductia (miscarea permite indepartarea bratului de tora-
ce, cu participarea supraspinosului si deltoidului), se efectueaza flexia
(proiectia bratului inainte), sa efectueze extensia (proiectia bratului inapoi).
Pentru a studia miscarile de rotatie se procedeaza in felul urmator : antebra-
tul fiind in semiflexie i se imprima o miscare de rotatie in jurul axului bratu-
lui fie in afara (rotatie externa), fie inauntru (rotatie interna). Miscarea de ro-
tatie se poate realiza si prin ducerea mainii la ceafa (rotatie externa) sau la
spate catre coloana dorsolombara (rotatia interna) antebratul fiind semiflec-
tat pe brat (realizand un unghi drept).
Se realizeaza apoi, examenul mobilitatii active, examinatorul opunand
o rezistenta.Durerea, care apare numai la abductie, sugereaza o tendinta a su-
praspinosului, cea care apare la rotatia interna tine de tendinita subscapularu-
lui, cea care apare la rotatia externa tine de tendinita subspinosului, iar cea
care apare numai la extensie tine de o tendinita bicipitala.
Examenul fizic trebuie sa analizeze si articulatia acromio-claviculara,
marginile articulatiei glenohumerale, manseta rotatorilor, bursa subacromia-
la si culisa bicipitala. De asemenea trebuie cautata o eventuala adenopatie a-
xilara si efectuat un examen al coloanei cervicale si al mambrului superior
respectiv (reflexe, sensibilitate).
a)Examenul clinic
1) In umarul dureros simplu la examenul obiectiv apreciem mobilitatea
acti-va si pasiva a articulatiei umarului si zonele sau punctele
dureroase. Execu-tand noi insine, sau punand pe bolnav sa efectueze
miscari de abductie, rota-tie interna si externa, constatam ca aceste
miscari sunt posibile chiar daca ele sunt efectuate cu o oarecare
retinere din partea bolnavului, datorita durerilor. Practic punem
bolnavul sa efectueze o abductie a bratului si antebratului flectat in
unghi drept, sa duca mana la ceafa si la spate. Uneori miscare de
abductie se face initial cu usurinta, dar cand nu ajunge la un unghi de
45 de grade bolnavul se opreste din cauza durerii ; sustinand membrul
superior, miscarea poate fi continua, este un semn al resortului ce
traduce existenta u-nei leziuni a tendonuluio supraspinosului, care
producand o proeminenta, in-tampina dificultati in trecerea prin
defileul interacromiotuberozitar. La pal-pare deosebim mai multe
puncte dureroase, in functie de formatiunea anato-mica predominanta
lezata. Astfel, la bolnavii care au un semn al resortului in timpul
abductiei gasim si un punct subacromial (zona antero-externa), foarte
sensibil la insertia supraspinosului pe marea tuberozitate humerala.
La alti bolnavi distingem o zona dureroasa pe fata anterioara a
umarului, corespunzatoare tendonului bicepsului ; durerea se intensi-
fica prin rotatia externa fortata in maini, bratul atarnand pe langa
corp ; in aceste leziuni ale tendonului miscarile bicepsului sunt limita-
te nu numai rotatia externa ci si abductia.
2) La examenul obiectiv in umarul acut se constata o crestere a
temperaturii locale la nivelul umarului, uneori cu o usoara tumefactie
sub forma unei bombari pe fata antero-externa a umarului (consecinta
arevarsatului abun-dent al bursei subacromiodeltoidiana).
Orice miscare activa este practic imposibila, datorita durerii si
contracturii musculare ; se constata o oarecare mobilitate pasiva, dar
de foarte mica amplitudine, astfel incat articulatia scapulo-humerala
pare bogata. Miscarea cea mai dureroasa si in acelasi timp cea mai li-
mitata este abductia care nu depaseste adesea 30-40 grade (in acest
caz realizarea acestui unghi se face mai degraba prin vascularea omo-
platului decat prin mobilizarea propriu-zisa a articulatiei scapulo-hu-
merale). Abductia combinata cu retropulsia si rotatia externa sau in-
terna este si mai greu de realizat (bolnavul nu poate duce mana la cea-
fa sau in regiunea lombara).
3) La examenul obiectiv in umarul blocat se constata ca toate miscarile
arti-culatiei sunt reduse, atat cele active cat si cele pasive ; nu este
vorba deci de o limitare a miscarilor prin durere, ci prin leziuni ale
scapulei, care limiteaza in special abductia si rotatia externa (este un
blocaj mecanic care nu este da-torat unei contracturi musculare, ci
unui obstacol material.
4) La umarul pseudoparalitic (umarul mixt) se constata clinic o impoten-
ta a bratului ; ridicarea activa a bratului este imposibila, in contrast cu
pastrarea miscarilor pasive.
b) Examenul radiologic
Diagnosticul periartritei scapulo-humerale este un diagnostic clinic,
examenul radiologic neavand un raport esential din acest punct de vedere.
Nu este mai putin adedvarat ca examenul radiologic trebuie efectuat oricarui
bolnav cu periartrita scapulo-humerala ; ar fi o mare grerseala sa se inceapa
un tratament si sa se efectueze infiltratii oricarui bolnav cu dureri ale umaru-
lui, inainte de a ne convinge, printr-un examen radiologic, de integritatea ex-
tremitatilor humerale, luzand o artrita sau o artroza.
Aceasta integritate este necesara diagnosticului. In periartrita scapulo-
humerala, examenul radiologic pune in evidenta calcifieri periarticulare ; e-
fectuandu-se clisee din mai multe incidente cu penetranta diferita, pot fi con-
statate calcifieri la 10-50% din bolnavi ; mai frecvent intalnindu-s calcifierea
tendonului supraspinosului, ce se observa imediat deasupra marei tuberozita-
ti humerale. Aceste calcifieri sunt ovulare sau rotunde si au un volum varia-
bil (unele sunt mici, altele sunt foarte voluminoase) ; ele nu au o semnifica-
tie fiziologica, putand fi asimptomatice, atata timp cat nu sunt insotite de
procese inflamatoare.
Daca prezenta calcifierilor sint tendinoase este constanta fie in umarul
dureros simplu, fie in umarul dureros acut, in cazul acesteia din urma, se mai
pot observa calcifieri subacromiodeltoidiene, a carei inflamatie acuta consti-
tuie deseori substratul morfologic al umarului dureros acut. La unii bolnavi
examenul radiologic evidentiaza osteoporoza extremitatii superioare a
humerusului, acast lucru se constata in periartrite de lunga durata mai ales la
cei cu umar blocat ; uneori se recomanda prezenta geodelor, in special in zo-
na din vecinatatea marii tuberozitati. In umarul blocat examenul radiologic
nu evudentiaza calcifierile amintite. In acast caz este utila artrografia prin
care se constata o capacitate articulara mai scazuta (pot fi injectati numai
cativa milimetrii de substanta de contrast si 15-20 ml ca intr-o articulatie
normala) si o reducere a imaginii artrografice. Artrografia este utila si pentru
diagnosticul de ruptura a calotei rotatorilor – prezenta substantei de contrast
(injectata intraarticular). In tesuturile moi periarticulare, mai ales in bursa
subacromiodeltoidiana are semnificatia unei solutii de continuitate in capsu-
la si in calota rotatorilor.
c) Examen de laborator
Principalele investigatii paraclinice utile pentru diagnosticul fizic si
diferential ale PSH sunt: examenul hematologic si testele de inflamatii
(VSH, fibrinogen, proteina C-reactiva, electroforeza proteinelor serice),
testele imunologice (testul Waller-Rose, testul latexului pentru factorul
reumatoid), examenul lichidului sinovial, biopsia musculara si osoasa,
examenul radiologic (radiografia standard, tomografia, tomografia axiala
computerizata, artrografia, artroscanerul), scintigrafia osoasa, electromio-
grafia, artroscopia, ecografia, rezonanta magnetica nucleara.
EVOLUTIA BOLII
Evolutia umarului dureros simplu este favorabila, vindecarea pro-
ducandu-se in cateva saptamani sau cel mai mult in cateva luni fie spon-tan,
fie in urma tratamentului. Uneori insa durerea se poate agrava, uma-rul
dureros simplu devenind umar dureros acut, hiperalgic.
Uneori evolutia spontana spre vindecare necesita 1-2 ani. La uma-rul
blocat evolutia este indelungata; in lipsa unui tratament adegvat, blo-cajul
umarului poate persista cateva luni; cu timpul insa, uneori dupa 6 luni,
umarul incepe sa se libereze si majoritatea bolnavilor isi recupereaza in
intregime mobilitatea.
Perioadele de exacerbare a durerilor pot sa dureze de la cateva zile
pana la cateva saptamani. La umarul dureros acut evolutia este uneori tre-
nanta durerile acute durand mai multe luni si nevrozand bolnavul; cel mai
adesea, dupa cateva saptamani durerile diminua treptat in intensitate, pana ce
dispar complet. Subliniem caracterul recidivant al umarului dure-ros acut.
Evolutia PSH de cele mai multe ori se termina obisnuit in cateva saptamani,
dupa care bolnavul isi poate relua ocupatiile. Uneori ramane o senzatie de
jena desteptata de oboseala sau de frig si umezeala.
PROGNOSTIC
Evolutia poate fi de multe ori indelungata (cateva luni), prognosti-cul
este in general favorabil, obtinandu-se in urma unui tratament preco-ce,
complet si sustinut de recuperarea totala a acestei articulatii si realiza-rea
miscarilor mai complexe si dificile.
Totusi prognosticul poate fi nefavorabil in urmatoarele situatii:
1) sunt afectate mai multe elemente anatomice ale articulatiei (rupturi
musculare, tendoane, bure, filete nervoase);
2) afectarea simultana a ambelor articulatii scapulo-humerale bolnave
3) varsta inaintata la care:
- modificarile degenerative sunt importante
- riscul rupturii mansonului rotatorilor este mai mare
- pot exista leziuni similare si la alte articulatii (sold, genunchi)
- se asociaza de multe ori o patologie multipla (caracteristica varstnicu-lui)
se impune o politerapie (existenta ulcerului peptic impiedica ad-
nimistrarea de antiinflamatoare nesteroidiene orale, complicatii car-
diovasculare contraindica fizioterapia etc.)
4) anumite forme clinice de periartita scapulo-humerala; exemplu: tendi-nita
calcifianta (datorita prezintei microcalcifierilor insensibile) evolueaza
cronic, cu numeroase perioade de exacerbare;
5) administrarea tardiva a tratamentului; in formele evoluate de PSH, di-
versele mijloace terapeutice nu sunt suficiente.
TRATAMENTUL
Tratamentul periartritei scapulo-humerale are ca obiectiv sa calme-ze
durerea, sa combata inflamatia si tendinta in fibroza, sa amelioreze
mobilitatea articulara. Intensitatea si complexitatea tratamentullui depind de
forma clinica a bolii. Astfel in umarul dureros simplu acut se recomen-da
repaus absolut al articulatiei (bratul este sustinut intr-o esarfa). La u-marul
pseudoparalitic tratamentul este cel chirurgical. In general in toate fazele de
PSH tratamentul se imparte in:
a) igieno-dietetic
b) evolutia starii psihice
c) medicamentos
d) balneofizical:
- hidroterapie
- electroterapie
- masaj
- kinetoterapie
- examen CFM
- terapie ocupationala
e) cura balneoclimatica.
Tratamentul igieno-dietetic
Tratamentul igienic consta in punerea in repaus a umarului afectat. In
caz de dureri acute, intense, repausul trebuie realizat prin imobilizarea
membrului superior cu ajutorul unei esarfe, mentinandu-l in adductie. Re-
pausul nu trebuie exagerat (ca intensitate) si nici prelungit (ca durata), a-
vand in vedere faptul ca el poate contribui la aparitia capsulitei retractile si a
sindromului distrofiei simpatice refflexe.
Tratamentul dietetic consta intr-un regim alimentar hiposodat ca
urmare a tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene.
Tratamentul medicamentos
Acesta este util din faza acuta si va consta in antalgice, vitamine,
infiltratii si la nevoie antibiotice. La umarul dureros simplu ca medicatie se
aplica aspirina, se fac infiltratii cu acetat de hidrocortizon. Dupa ceda-rea
durerilor , la umarul dureros acut se administreaza fenilbutazona sau
indometacinul. De asemenea se fac miscari pentru a se evita anchilooza.
Deci atat in umarul dureros simplu cat mai ales in umarul dureros acut,
mobilizarea (activa si pasiva) va fi prudenta, treptata.
In umarul blocat in faza initiala (de infiltratie activa, insotita de du-
reri), este utila corticoterapia generala. In fazele tardive orice tratament
medicamentos este inutil. Tratamentul esential este kineziterapia sau bal-
neo-kineziterapia, razele infrarosii (IR), ultrascurtele (US). Unele inter-
ventii chirurgicale ( extirparea focarului calcifiat, sectionarea tendonului
bicipital, denervatia articulara) au indicatii restranse si rezultate greu de
apreciat.
Tratamentul umarului pseudoparalitic este chirurgical – sutura ten-
donului rupt.
Tratamentul balneo-fizical
In terapia periartritei scapulo-humerale se poate vorbi despre un
tratament profilactic si unul curativ.
Tratamentul profilactic
Profilaxia PSH prevede indepartarea focarelor de infectie mai ales din
sfere oterino-laringologice si in acest fel se fac iradierile faringelui cu
ultraviolete care alaturi de alte masuri sunt foarte pretioase (CFM, hidro-
terapia si masajul tonifica musculatura si aparatul ligamentar prevenind in
feul acesta aparitia bolii.
Tratamentul curativ
Este complex in functie de faza evolutiva in care se afla bolnavul. Se
aplica:
- tratamentul igieno-dietetic – in faza initiala in care predomina leziuni-
le inflamatoare se recomanda repausul membrului afectat pana ce feno-
menele dureroase se atenueaza. Dieta fara sa ridice un regim special, este
bine sa se prefere un regim hiposodat. Tratamentul cu agenti fizici are un rol
important in toate stadiile bolii; acest tratament cuprinde:
- electroterapia
- hidroterapia
- masajul.
Obiectivele acestui tratament sunt urmatoarele:
- combaterea fenomenelor inflamatorii
- calmarea durerii
- refacerea troficitatii tesuturilor
- recuperarea functionalitatii umarului.
Stadiul acut are doua faze:
- o prima faza in care clinic predomina durerea moderata, iar anatomo-
patologic leziunile degenerative necrotice si inflamatorii in tendonul su-
praspinosului;
- a doua faza care se manifesta clinic prin durere vie si impotenta functio-
nala iar anatomo-patologic prin extinderea procesului de la tendon la
bursa si tesutul celular subdeltoid.In acest stadiu este indicata numai o te-
rapie cu agenti fizici (in conditiile de clinica), asociata terapiei medica-
mentoase. In stadiul cronic al bolii daca bolnavul nu a facut la timpul ne-
cesar tratamentulindicat, boala evolueaza si ajunge la faza a III-a caracte-
rizata clinic prin dureri minime, iar anatomo-patologic printr-o anchiloza
fibroasa periarticulara.
Electroterapia
Din procedurile de electroterapie sunt foarte utile in aceasta boala
curentii diadinamici, curentul galvanic asociat, ionoterapiia medicamen-
toasa (novocaina, calciu), bai galvanice bicelulare, ultraviolete in doza
eritem.
Tot din electroterapie mai folosim:
- bai de lumina partiala 10-15 minute
- diatermia cu unde scurte in doze medii 8-10 ms
- ultrasunete.
Curentul galvanic
In raport cu localizarea proceselor patologice si de faza lor de evo-
lutie, procedam la felul de aplicare a curentului continuu.
In sindroamele de umar dureros utilizam o aplicare transversala cu doi
electrozi egali, unul anterior, altul posterior, intensitatea curentului va fi
mica, 15-20 minute. Aceasta procedura este preferata fata de oricare alta
mai ales in PSH, unde se poate aplica si in faza acuta. Aplicarea unui
electrod pe umar se poate face in cazurile in care dorim sa face o galvani-
zare longitudinala de-alungul traiectariei unui vas sau nerv. In cazul aces-ta,
electrodul al doilea va fi pus pe antebrat, palma sau vom utiliza o vana de
maini.
Ionoterapia medicamentoasa (novocaina, calciu)
Pentru a face o ionizare avem nevoie de toata aparatura si utilajele
necesare pentru o galvanizare. Avem deci un pantostat cu toate anexele lui
(cabluri, electrozi, cordon, legatura cu pamantul, tesatura hidrofila).
Ceea ce diferentiaza ionizarea de galvanizare este numai inhibarea
tesutului hidrofil cu o solutie medicamentoasa in loc de apa. Pentru o efi-
cacitate maxima vom folosi electrozi activi ceva mai mici decat in cazul
galvanizarilor. Polul activ va fi dependent de incarcarea electrica a soluti-ei
medicamentoase. Substantele incarcate pozitiv (novocaina, calciu) de-
catonii, se vor pune totdeauna la polul pozitiv (anod), iar substantele in-
carcate negativ, adica anionii se vor pune totdeauna la polul negativ (ca-tod).
Luam o bucata de tesatura hidrofila, o imbibam in solutia de ionizat si apoi o
aplicam pe tegument pe locul dorit. Lucram cu apa distilata pen-tru a
inlatura prezenta ionilor paraziti din apa de la robinet. Pozitia elec-trrozilor
este de preferinta cea transversala. Dupa aplicare fixam electrozii cu benzi
de cauciuc, fasa elastica sau saculeti de nisip si controlam inca o data toate
contactele. Mai departe se procedeaza la manevrarea obisnuita a
pantostatului.
Curentul diadinamic:
a) In mod obisnuit, daca medicul nu prescrie alta indicatie vom incepe cu
DF de 100, tinp de 15-20”, durata necesara pentru adaptare, dupa care
conductibilitateea electrica a tegumentului ajunge la un maxim;
b) Reducerea cu 1-2 mA intensitatea si trecem la un curent MF de 50, timp
de 15-20”. In acest interval de timp crestem intensitatea cat se poate de
mult, pana aproape de pragul senzatiei neplacute. Este faza de adaptare a
sensibilitatii.
c) La sfarsitul celor 30-40” se poate trece la CDD modulatcu lunga perioada
fara sa mai fie nevoie sa acordam o atentie deosebita inten-sitatii
curentului.
Durata tratamentului este un factor important in terapia cu diadina-
mici. In general nu este nevoie sa se prelungeasca o sedinta peste 4-5 mi-
nute. De obicei facem o singura sedinta pe zi, la nevoie putem sa facem
chiar doua sedinte pe zi.
In aplicatiile curente obisnuite se fac 6-8 sedinte, urmate de pauza de
6-10 zile, dupa care eventual se poate incepe cu a doua serie de 6-8 sedinte.
Ultrascurte (UUS)
Pentru ca rezultatele sa fie cat mai bune in terapia cu UUS trebuie sa
efectuam procedura cu multa atentie. La aplicarea UUS trebuie sa se
urmareasca: bolnavul, electrozii si aparatul.
Bolnavul este culcat pe o canapea de lemn cu o saltea de burete de
cauciuc. Canapeaua sau patul sa nu aiba piese metalice, deci evitam cana-
pelele cu arcuri, cele cu somiere sau paturile de fier.
Trebuie inlaturate toate obiectele metalice de pe bolnav, deoarece ele
concentreaza campul electric si ar putea provoca arsuri la lorul de contact al
metalului cu tegumentul (ceas, chei, inele, bratari, etc.).
Aparatele gipsate pot sa ramana pe bolnav tinand seama de faptul ca
razele trec prin ele. Bolnavul este rugat sa pastreze aceeasi pozitie in tot
timpul procedurii, deoarece la fiecare miscare se modifica rezonanta,
aparatul se dezacordeaza si scade intensitatea curentului, eliminandu-se
astfel efectul.
Pentru procedurile locale preferam electrozii din sticla Scliophake.
In periartrita se folosesc monodele si minodele.
Diatermia cu unde scurte
Nu sunt necesari doi electrozi, nu este nevoie sa se faca acordarea
aparatului, nu trebuie sa avem grija ca se poate modifica rezonanta prin
miscarea cat de mica a bolnavului in timpul sedintei.
Bolnavul va fi dezbracat partial, culcat pe o canapea sau va sta pe un
scaun intr-o pozitie comoda ca sa permita iradierea regiunii. Apropiem
emitatorul prin mobilizarea bratului de sustinere. Alegem un localizator
circular cand dorim o incalzire maxima la periferia suprafetei iradiate, unul
dreptunghiular cand dorim o incalzire maxima la centrul zonei ira-diatesau
unul cilindric atunci cand urmarim o incalzire uniforma.
Distanta de la fata inferioara a localizatorului pana la tegument va fi
de cca. 2-5-10 cm in raport cu marimea suprafetei pe care o iradiem.
Directia localizatorului va fi de preferinta perpendiculara pe supra-fata
tegumentului.
Dupa ce am asezat si emitatorul cu localizatorul pe regiunea de tra-tat,
procedam la manevrarea aparatului.
Dozarea intensitatii este in functie de tensiunea curentului aplicat pe
magnetron, de suprafata sectiunii si dimensiunea localizatorului, de distanta
fata de tegument, de directia fasciculului de unde, de grosimea stratului
celulo-adipos al regiunii.
Dozele obisnuite cu care se lucreaza sunt cuprinse intre 40-150 W,
respectiv 20-74 mA.
Durata iradierii variaza in limite destul de largi, de 5-30 minute, media
fiind intre 10 si 15 minute. Se pot face aplicatii pe o singura regiune sau
aplicatiii succesive pe mai multe locuri. Sedintele se fac zil-nic sau la doua
zile. Numarul total de sedinte pe serie va fi de 7-15, dupa care urmeaza o
pauza de 2-3 saptamani; apoi se poate incepe o noua serie de sedinte.
Baile de lumina
Bolnavul dezbracat se aseaza pe pat in decubit ventral sau dorsal, dupa
scopul urmarit si se aseazaa baia de lumina pe regiunea indicata. Pentru a
crea un spatiu inchis, se acopera baia impreuna cu bolnavul cu un cearceaf si
o patura. I se aplica o compresa rece pe frunte. In functie de scopul urmarit
bolnavul va sta in baie intre 5-20 minute in functie de boala. Dupa expirarea
timpului prescris se aplica bolnavului o procedura de racire partiala (spalare
cu apa la 22°).
Hidroterapia
Definitia si domeniul hidroterapiei au variat atat in epoca empiris-
mului cat si in perioada studiilor stiintifice. S-a luat de la inceput in consi-
derare numai factorul apa si s-a definit hidroterapia ca fiind acea parte a
fizioterapiei care intrebuinteaza apa la diferite temperaturi si stari de
agregare, in aplicatii interne si externe.
Studiul aplicatiei interne a apei privind toate procesele vitale a trecut
mai tarziu in domeniul terapiei balneare, iar hidroterapia s-a marginit mai
mult in aplicata externa. Hidroterapia in aplicatia externa actioneaza nu
numai prin temperatura apei si manipulatiile mecanice cu care se asociaza
aproape intotdeauna.
Procedurile de hidroterapie aplicata in PSH
Procedurile care se aplica au rolul sa recupereze functionalitatea
umarului si sunt:
1) – comprese reci – cu actiune antiinflamatoare, la 15°, pe loc dureros,
schimbate din 5 in 5 minute sau cu hidrofor cu o durata de o ora repetate
de 2-3 ori pe zi;
2) – comprese Priessnitz – au actiune resorbtiva, aplicate dupa amenda-rea
fenomenelor pe regiunea afectata si zonele apropiate, cate o ora in timpul
zile si in mod permanent noaptea;
3) – dusul cu aer cald – aplicat dupa ce dispar fenomenele inflamatorii,
procedura din cadrul termoterapiei cu o durata de 6-8 minute;
4) – baile ascendente de maini – 35-39°C, timp de 15-20 minute;
5) – baile cu plante medicinale – timp de 10-15 minute;
6) – impachetarile cu parafina sau namol;
7) – kinetoterapia – de 38°, timp de 20 minute;
8) – dusul subacval – cu o presiune de 1,5-2 atmosfere si durata de 6-8
minute;
9) – bai de aburi – timp de 10 minute.
Toate aceste proceduri sunt urmate de masaj si CFM. Tot in PSH
mai sunt indicate proceduri termale ca: aerul cald, lumina, namolul, pro-
ceduri a caror tehnica de aplicare, este in stransa legatura cu procedurile
hidrice, intra deasemenea in cadrul hidroterapiei, capatand denumirea co-
recta de hidrotermoterapie.
Delimitarea regiunii
Articulatia centurii scapulo-humerale:
1) – articulatia sterno-claviculara – care leaga capul sternal al claviculei,
manubriul sternal al claviculei si cartilagiul primei coaste. Deosebim o
capsula articulara, un disc articular si numeroase ligamente.
2) – articulatia acromio-claviculara – leaga extremitatea laterala a clavi-
culei cu acromionul omoplatului, intarita de ligamentul acromio-clavi-
cular si coraco-clavicular. Articulatia umarului sau articulatia scapulo-
humerala este cea mai mobila din organism. Capul humerusului pa-
trunde in cavitatea glenoida a omoplatului, a carei suprafata este mari-ta
datorita existentei unui buchet articular in forma de inel. Capsula ar-
ticulara este intarita de ligamente auxiliare (ligamentul gleno-humeral
superior, iferior, lateral si mijlociu).
Kinetoterapia
Dupa masajul selectiv urmeaza kinetoterapia, care se face la ince-put
prin miscari pasive, care sunt la umar:
- antepulsie – unde tinem priza pe umar si contrapriza pe cot ducand mana
bolnavului prin usoara vibra-tie in antepulsie, pana la un unghi pe care-l
poate face bolnavul;
- retropulsie – priza este tot pe umar si contrapriza pe plica cotului care se
face tot prin usoara vibratie miscand mana catre spatele bolnavului.
Miscarile de antepulsie si retroplsie sunt executate in jurul unui ax
transversal pe plan sagital:
- rotatie interna (in jurul unui ax vertical)
- rotatie externa (in jurul unui ax vertical)
- abductie si adductie executate in plan frontal in jurul unui ax sagital.
Pe langa aceste miscari elementare umarul poate executa si miksca-
ri combinate ca:
- mana, umar opus
- palma, regiunea cervicala
- circumductie.
Examen CFM
Bilantul articular Exaenul mobilitatii articulare se bazeaza pe o foarte buna
cunoastere a anatomiei functionale si a biomecanicii umarului.
Miscarile principale in articulatia scapulo-humerala:
- flexie – extensie
- abductie – adductie
- rotatie interna – rotatie externa
- circumductie
Flexie (antepulsie) – proecteaza bratull inainte si se produce printr-un ax
frontal care trece prin mijlocul capului humeral si care variaza intre 80-180°
(flexia cu omoplatul fixat = 90°; iar flexia cu omoplatul mobilizat =180°)
Muschii care executa flexia:
1) Partea anterioara a deltoidului (inervat de nervul circumflex)
2) Bicepsul (inervat de nervul musculo-cutanat)
3) Muschiul coraco-brahial (inervat de nervul musculo-cutanat)
4) Muschiul marele pectoral (inervat de plexul brahial)
Testarea miscarii de flexie:
- pozitia de plecare a bolnavului este in decubit dorsal cu bratele de-
alungul corpului;
- goniometrul se fixeaza pe partea laterala a bratului cu capul humeral;
- bratul fix ramane paralel cu planul central, iar bratul mobil urmareste
miscarea de anteductie a umarului.
Extensia (retropulsia) – proecteaza bratul posterior cu amplitudinea ma-
xima de 50°.
Muschii care proiecteaza retropulsia:
1) Deltoidul (inervat de nervul circumflex)
2) Marele rotund (inervat de nervul circumflex)
3) Marele dorsal (inervat de plexul brahial).
Testarea miscarii de extensie:
- bolnavul este in pozitie de plecare in decubit ventral cu bratele de-
alungul corpului;
- goniometrul este fixat pe partea laterala a bratului cu centrul pe capul
humeral;
- bratul fix ramane paralel cu planul mesei iar cel mobil urmareste ex-
trensia bratului.
Circumductia – este miscarea care descrie un trunchi de con cu varful in
centrul capului humeral si baza la nuvelul extremitatii distale a membre-lor
superioare. Pozitia de repaus a articulatiei umarului este realizata cand toti
muschii sunt relaxati, asta se realizeaza cand bratul este asezat in lun-gul
corpului. Pozitia de functiune este pozitia in care o artriculatie anchi-lozata
permite o serie de miscari suplimentare ajutand pacientul sa se
autoserveasca. La nivelul articulatiei umatului pozitia de ffunctiune este:
a) abductie – adductie (amplitudine 60°)
b) antepulsie 10°
c) rotatie interna 30°
- anchiloza articulatiei scapulo-humerale impiedica iremediabil efectuarea
altor miscari la nivelul articulatiei umarului; astfel incat e
- preferat un umar cu laxitate mare unui umar blocat in pozitie functionala.
XI CURA BALNEOCLIMATICA
Cura balneara actioneaza prin sisteme de factori fizicali si balneari
care se aplica sistematic asupra rganismului, cu anumita ritmicitate pe du-
ratta a 3-4 saptamani.
In bolile reumatice factorii balneari (ape minerale si namoluri) sunt
utilizate in cura externa ca metode de hidrotermoterapie: bai generale la
diferite temperaturi, cu ape minerale termale oligominerale sau clorurat
sodice ori sulfuroase; bai kineto in bazine sau piscine cu aceleasi tipuri de
ape minerale si la temperaturi adecvate; bai calde cu namol diluat sau im-
pachetari generale cu namol, eventual aplicatii locale de termoterapie cu
namol.
Apele clorurate-sodice indicate pentru cura externa sunt cele cu
concentratii de NaCl (ape sarate), apa Marii Negre, apele de zacamant de la
Govora, apa lacului Techirghiol, Ocna Sibiului, Ocna Muresului. Des-
carcarea de greutate, forta hidrostatica si vascozitatea apei sarate facili-teaza
miscarile, permit suspendarea corpului si efectuarea unor programe de
kinetoterapie in conditii foarte avantajoase. Pot fi utilizate pozitii in
suspendare a corpului pentru exercitii ale membrelor si pot fi utilizate for-
tele hidrostatice si vascozitatea apei pentru programe de exercitii dinami-ce
rezistive. Este multifacilitat de asemenea inotal terapeutic.
Efectele chimice ale apelor sarate se executa in principal la nivelul
pielii prin modificari osmolare, reducerea conductibilitatii electrice a pielii,
modificarea reactiilor periferice de termoreglare, hipremie cutana-tasi
stimularea receptorilor cutanati, care declanseaza mecanisme de reflexe la
distanta.
Apele minerale sulfuroase in balneatie externa, in bai calde individuale sau
in piscine, cumuleaza de asemenea efectele termice cu cele hidrosta-tice la
care se adauga efectele chimice. Efectele termice si ale presiunii hidrostatice
sunt similare cu cele descrise la baile sarate, cu diferenta ca de obicei
mineralizarea apelor sulfuroase nu este mare, cu exceptia situa-tiei in care
este vorba de ape mixte sarate si sulfuroase (Govora). Hidro-genul sulfurat
se resoarbe prin piele, iar in cazul unor concentratii mari (Nicolina-Iasi),
acesta patrunde in tegument avand efecte vasodilatatoare in circulatia
ateriolara. Ca rezultat al acestor actiuni creste debitul circula-tor local in
tesuturile periferice, inclusiv in extremitati si scad valorile T.A., scade
glicemia la diabetici.
Namolurile terapeutice sunt utilizate in terapia balneara sub forma de bai cu
namol diluat la diferite temperaturi, impachetari generale calde cu na-mol
combinat cu parafina in stare semifluida. Toate aceste proceduri sunt
termoterapeutice, baile fiind aplicate la temperaturi de 37-40°C, cele
semifluide la temperaturi mai mare (spre 50°C). Calitatile fizice ale na-
molurilor sapropelice sunt: plasticitatea, hidropexia, termoconductibilita-tea.
Namolul lacului Techirghiol indeplineste aceste calitati la un nivel inalt,
fiind deosebil de util pentru termoterapie.
In afara iefectelor termice, namolurilor li se aplica o serie de efecte
chimice si biologice, ca rezultat al unor compusi chimici si biologici din
namol asupra tegumentului, iar prin resorbtia lor si patrunderea in circula-
tie, si asupra organismului.
Climatul de dealuri si podis in care sunt situate numeroase statiuni bal-
neoclimatice din tara noastra la altitudini intre 200-300 m si 600-800 m in
zonele subcarpatice din Muntenia si Moldova si in Podisul Transilvaniei
(Govora, Olanesti, Calimanesti-Caciulata, Pucioasa, Slanic Moldova,
Sangiorz-Bai, Sovata, Vatra Dornei, Covasna, Baile Tusnad, Gioagiu) este
caracterizat prin efectele bioclimatice sedativ indiferente (de crutare).