Nomor Lampiran

: 23/PEN/DU/X/2010 : 1 (satu) bendel

Batu, 20 September 2010

Kepada Yth : Panitia Pengadaan Barang / Jasa Madrasah Tsanawiyah Kota Batu Tahun Anggaran 2010 di Jl. Pronoyudo Kota Batu BATU Perihal : Penawaran atas Paket Pengadaan Barang Kegiatan Rehabilitasi Gedung dan Bangunan MTsN Pekerjaan Rehabilitasi 4 ( empat ) Ruang Kelas Belajar MTsN Batu

Setelah mempelajari dengan seksama Dokumen Pelelangan beserta semua adendumnya yang merupakan bagian dari Pengumuman Pengadaan Nomor : Mts.13.N/Kp.00.6/PLL/184.a/PPBJ/2010 tanggal 07 September 2010, kami dengan ini mengajukan penawaran untuk pelaksanaan Kegiatan Rehabilitasi Gedung dan Bangunan MTsN, Pekerjaan Rehabilitasi 4 ( empat ) Ruang Kelas Belajar MTsN Batu sesuai dengan Jadwal Pengiriman Barang dan Jadwal Penyelesaian Jasa Terkait, serta Daftar Kuantitas dan Harga dengan nilai penawaran sebesar Rp. 218.800.000,00 ( dua ratus delapan belas juta delapan ratus ribu rupiah ) termasuk Pajak Pertambahan Nilai ( PPN ). Penawaran ini berlaku selama 30 ( tiga puluh ) hari kalender sejak tanggal pembukaan penawaran sesuai dengan Klausul 25.1 Instruksi kepada Peserta Pengadaan. Sesuai dengan ketentuan Dokumen Pelelangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Dokumen Kualifikasi 2. Dokumen Usulan Teknis 3. Jaminan penawaran 4. Referensi Bank 5. Jadwal Pengiriman Barang 6. Daftar Kuantitas dan Harga 7. Surat Jaminan Pabrikan 8. Fotokopi Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP ) 9. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ) 10. Fotokopi Akte Perusahaan Terakhir 11. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) 12. Fotokopi Perusahaan Kena Pajak ( PKP ) 13. Fotokopi bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan ( SPT ), Pajak Penghasilan ( PPh ) Pasal 25 atau Pasal 21 / Pasal 23 atau PPN ( 3 bulan terakhir ). 14. Surat Pernyataan Penawar, CV. DHARMA UTAMA

SUHARDJITO Direktur

20 September 2010

semua adendumnya yang 6/PLL/184.a/PPBJ/2010 k pelaksanaan Kegiatan t ) Ruang Kelas Belajar saian Jasa Terkait, 800.000,00 ( dua ratus

ggal pembukaan penawaran

DHARMA UTAMA

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN KEGIATAN REHABILITASI GEDUNG DAN BANGUNAN MTsN PEKERJAAN REHABILITASI 4 ( EMPAT ) RUANG KELAS BELAJAR MTsN BATU

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon / Fax Email : SUHARDJITO : Direktur : CV. DHARMA UTAMA : Jl. Martorejo 130 Dadaprejo-Kec. Junrejo-Batu : 0341-464250/ 0341-467077 : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh KEMENTRIAN AGAMA MTs KOTA BATU, tahun anggaran 2010 maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket KEGIATAN REHABILITASI GEDUNG DAN BANGUNAN MTsN, PEKERJAAN REHABILITASI 4 ( EMPAT ) RUANG KELAS BELAJAR MTsN BATU, sampai selesai. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Batu, 20 September 2010 CV. DHARMA UTAMA

SUHARDJITO Direktur

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan Kegiatan Rehabilitasi Gedung dan Bangunan MTsN, Pekerjaan Rehabilitasi 4 ( empat ) Ruang Kelas Belajar MTsN Batu pada proyek / satuan kerja Kementrian Agama MTs Kota Batu dengan ini menyatakan bahwa saya : 1 . Tidak akan melakukan praktek KKN 2 . Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan , dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini; 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Batu, 20 September 2010

1 . Pejabat Pembuat Komitmen 2 . Panitia Pengadaan

: : a. b. c. d. e.

, , , , , ,

3 . Penyedia Jasa

, SUHARDJITO

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon / Fax Email : : : : : : SUHARDJITO Direktur CV. DHARMA UTAMA Jl. Martorejo 130 Dadaprejo-Kec. Junrejo-Batu 0341-464250/ 0341-467077 -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1 . Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Pendirian oleh Mudofir Hadi SH, No. 86, Tanggal 11 Maret 1986; 2 . Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan; 3 . Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya; 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. Data - data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI I . UMUM 1 . Nama (PT / CV / Firma / Koperasi / Perorangan : CV. DHARMA UTAMA

2 . Status

Pusat

Cabang

3 . Alamat ( PT / CV / Firma Koperasi / Perorangan ) No. Telepon No. Fax Email

: Jl. Martorejo 130 Dadaprejo Kec. Junrejo-Batu : 0341-464250 : 0341-467077 : -

B. IJIN USAHA

No. IUJK / SIUP *) Masa berlaku ijin usaha Instansi pemberian ijin usaha

: 1.001178.3579.2.00022 tanggal : 10-Mar-08 : s/d Tgl. 31 Desember 2011 : Pemerintah Kota Batu

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1 . Akte Pendirian PT / CV a. Nomor Akte b. Tanggal c. Nama Notaris

: 086 : 11 Maret 1986 : Mudofir Hadi SH.

2 . Akte Perubahan Terakhir a. Nomor Akte b. Tanggal c. Nama Notaris

: : : -

D. PENGURUS a. Komisaris (untuk PT) No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

b. No.

Direksi / Penanggung jawab / Pengurus perusahaan Nama No. KTP

Jabatan dalam Perusahaan DIREKTUR WK. DIREKTUR

1. 2.

SUHARDJITO KUSTIANINGSIH

357903 060955 0001 357903 530359 0000

E. DATA KEUANGAN I. SUSUNAN PERSERO No. Nama

No. KTP

Alamat

Persentase

1 . SUHARDJITO 2 . KUSTIANINGSIH

357903 060955 0001 357903 530359 0001

Jl. Martorejo 130 Kec. Junrejo-Batu Jl. Martorejo 130 Kec. Junrejo-Batu

75% 25%

II. PAJAK 1. 2. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.425.939.4-628.000 Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor : Tanggal : Laporan bulanan PPN tiga bulan terakhir Bulan Juni 2010 Nomor : Tanggal : Bulan Juli 2010 Nomor : Tanggal : Bulan Agustus 2010 Nomor : Tanggal : Laporan bulanan PPh 21 tiga bulan terakhir Bulan Juni 2010 Nomor : Tanggal : Bulan Juli 2010 Nomor : Tanggal : Bulan Agustus 2010 Nomor : Tanggal : Laporan bulanan PPh 25 tiga bulan terakhir Bulan Juni 2010 Nomor : Tanggal : Bulan Juli 2010 Nomor : Tanggal : Bulan Agustus 2010 Nomor : Tanggal : Batu, 20 September 2010 CV. DHARMA UTAMA

3.

4.

5.

SUHARDJITO

Direktur

CV. DHARMA UTAMA NERACA Per 31 Desember 2009 AKTIVA I. AKTIVA LANCAR Kas Rp. Bank Rp. Piutang : Rp. Persediaan barang : Rp. Pekerjaan dalam proses (termyn) : Rp. Jumlah (a) II. Aktiva tetap Peralatan dan mesin Inventaris Kendaraan Tanah dan Bangunan Jumlah (b) III. Aktiva lainnya (c) TOTAL AKTIVA : : : : : Rp. Rp. Rp. Rp. 218,000,000 48,090,700 446,000,000 1,680,000,000 Rp Rp Rp. 2,392,090,700 0 2,731,395,700 V. HUTANG JANGKA PANJANG (e) Rp. 0 14,600,000 63,969,000 244,736,000 16,000,000 0 Rp 339,305,000 PASIVA IV. HUTANG LANCAR Utang dagang Utang Pajak Utang lainnya Jumlah (d) : Rp. : Rp. : Rp. 37,544,000 11,000,000 470,000,000 Rp. 518,544,000

VI. Kekayaan bersih (a + b + c) - (d + e) TOTAL PASIVA

Rp. Rp

2,212,851,700 2,731,395,700

Batu, 20 September 2010 CV. DHARMA UTAMA

SUHARDJITO Direktur

############

SUSUNAN ORGANISASI PERUSAHAAN CV. DHARMA UTAMA

H. SUHARDJITO Direktur

AGUS IRAWAN, ST Koord. Teknik IKA SRI HANDAYANI Administrasi HARI MULIATI Keuangan

Logistik

Pelaksana

Batu, 20 September 2010 CV. DHARMA UTAMA

SUHARDJITO Direktur

F. DATA PERSONALIA No. 1 1 . Suhardjito 2 . Hari Mulyati 3 . Agus Irawan, ST Nama 2 Tanggal Lahir 3 6/9/1955 3/8/1968 19/08/1971 Pendidikan 4 SMA Perguruan Tinggi Perguruan Tinggi Jabatan dalam Proyek 5 Direktur Keuangan Koordinator Teknik Pengalaman Kerja 6 17 Tahun 8 Tahun 8 Tahun Profesi / Keahlian 7 Wirausaha Keuangan Tekhnik Sipil SKT. 0019108/F16/PP-BSK/2010 SKT. 0020511/F16/PP-BSK/2010 SKT. 0020513/F16/PP-BSK/2010 Sertifikat / Ijasah 8

4 . Ika Sri Handayani 5 . Kariono 6 . Hadi Wiyono 7 . Muhammad Dulatib

4/24/1978 22/12/1966 9/22/1972 5/2/1970

D3 STM STM STM

Administrasi Pelaksana Pelaksana Pelaksana

6 Tahun 8 Tahun 6 Tahun 4 Tahun

Administrasi Tekhnik Sipil Tekhnik Sipil Tekhnik Sipil

Batu, 20 September 2010 CV. DHARMA UTAMA

SUHARDJITO Direktur

G. DATA PERALATAN

No. 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Jenis/ Nama Alat 2 Truk Pick Up Sepeda motor Meja gambar Komputer Pompa air Stamper Molen Fiberator Sirkel Generator Alat Las Listrik Alat Las Karbit Teodolit

Merk/ Type 3 Mitsubishi Toyota Honda Mutoh Intel Honda Hitaci Honda Kawasaki Makita Honda Denyo Lokal Kern

Tahun Pembuatan 4 2001 1990 2003 1995 2001 1999 1996 1999 2001 2003 2001 2002 2002 1995

Kapasitas Sekarang 5 4 Ton 800 Kg 2 Orang Pent.100 5Lt/dtk 3PK 0,25 M3 1,25 PK 0,75PK 5 KVA 1 KVA -

Kondisi Sekarang 7 Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Jumlah 8 1 2 3 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah

Taksiran Harga Sekarang (Rp.) 9 75,000,000 60,000,000 17,500,000 2,000,000 5,000,000 3,000,000 3,000,000 4,000,000 2,000,000 1,000,000 6,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000

Lokasi Sekarang 10 Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur

Batu, 20 September 2010 CV. DHARMA UTAMA

SUHARDJITO Direktur

H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN NO. DINAS NAMA PROYEK NILAI KONTRAK NO. KONTRAK

DKP Kota Batu

Pengadaan Makanan & Minuman Rapat

Rp

53,440,000

660/12/422,206/K/2008

Pengairan Kab Malang

Pengadaan Bahan swakelola

Rp

18,018,000

027/7372/421,103/2008

UIN MALANG

Pengadaan ATK

Rp

10,512,000

UIN MALANG

Pengadaan ATK

Rp

9,353,000

028/SMP/422.102/K/2009 Tanggal 8 September 2009

Dinas Kesehatan Kota Batu

Pengadaan Sarana Media Promosi

Rp

53,317,000

Departemen Agama Kota Batu Penyediaan Almari, Meja kursi Siskohat Depag

Rp

6,497,500

Batu, 20 September 2010 CV. DHARMA UTAMA

SUHARDJITO Direktur

I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN No. Bidang Pekerjaan Sub Bidang Pekerjaan Lokasi Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Nama Alamat / Telp. Kontrak No./Tgl. Nilai Proses Terakhir Prestasi Kerja (%)

Tanggal

Batu, 20 September 2010 CV. DHARMA UTAMA

SUHARDJITO Direktur

J. MODAL KERJA Surat dukungan keuangan dari Bank : Nomor Tanggal Nama Bank Nilai : : : : -

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari, ditemui bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Batu, 20 September 2010 CV. DHARMA UTAMA

SUHARDJITO Direktur

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak dan atas nama Alamat Perusahaan : : : : SUHARDJITO DIREKTUR CV. DHARMA UTAMA Jl. Martorejo 130 Dadaprejo-Kec. Junrejo-Batu

Dalam hal mengikuti Kegiatan Rehabilitasi Gedung dan Bangunan MTsN, Pekerjaan Rehabilitasi 4 ( empat ) Ruang Kelas Belajar MTsN Batu, dengan ini menyatakan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Bahwa sesungguhnya kami sanggup mentaati peraturan lelang serta tunduk kepada Keputusan Presiden ( Keppres ) Nomor 54 tahun 2010 beserta peraturan perubahannya. Menerima segala keputusan yang diambil oleh panitia dan atau Pejabat Pembuat Komitmen, menandatangani dan melaksanakan isi kontrak dengan sebaik - baiknya. Bahwa saya bukan pegawai negeri sipil ( PNS ) atau TNI / Polri. Bahwa perusahaan kami tidak masuk daftar hitam di semua instansi Pemerintah. Bahwa segala dokumen yang saya lampirkan dalam pengajuan penawaran pekerjaan merupakan dokumen yang sebenar - benarnya. Bahwa kami sanggup membayar semua Pajak dan Retribusi sesuai dengan peraturan yang berlaku. Bahwa perusahaan kami tersebut di atas sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan dokumen lelang dan memenuhi seluruh persyaratan dan standart yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya dan apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen - dokumen yang telah diberikan tidak benar / sah kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Batu, 20 September 2010 CV. DHARMA UTAMA

SUHARDJITO Direktur

PROYEK CV. DHARMA UTAMA 2009 NO. 1 DINAS Dinas Bina Marga Pembuangan Drainase Dengkol Kecamatan Kabupaten Malang Singosari Dinas Bina Marga 2 Pembangunan Drainase Wonomulyo / Sekitar Kabupaten Malang Jembatan Amprong Kecamatan Poncokusumo Dinas Cipta Karya 3 dan Tata Ruang Kota Batu Pembangunan Relokasi SDN Tlekung Jalur TPA Dinas Kesehatan Pembangunan Kantin dan Paving Parkir Puskesmas 4 Kota Batu Sisir Dinas Kesehatan 5 Kota Batu Pengadaan Sarana Media Promosi Dinas Kesehatan Pembangunan Pos Jaga Kantor Dinas Kesehatan 6 Kota Batu Kota Batu Dinas Pengairan 7 dan Bina Marga Kota Batu Pemeliharaan Jalan Suropati Dinas Pengairan 8 dan Bina Marga Pembanguan Plengsengan Sal. Pembuangan Kota Batu Dadaprejo Dinas Pengairan 9 dan Bina Marga Pembangunan Jalan RW.1 Lingkungan Desa Kota Batu Bulukerto Dinas Pengairan 10 dan Bina Marga Pembangunan Jalan RW.1 Lingkungan Desa Kota Batu Sumberjo Dinas Pertanian Rehabilitasi Jaringan Irigasi Desa Sampai Tingkat 11 dan Kehutanan Usaha Tani JITUT Lokasi Sekarputih Paket 1 Desa Kota Batu Pendem Dinas Pertanian Rehabilitasi Jaringan Irigasi Desa Sampai Tingkat 12 dan Kehutanan Usaha Tani JITUT Lokasi Ngukir Paket 1 Desa Kota Batu Pendem 602.52/86-D/FJ/421.104/2009 96,500,000 Tanggal 17 September 2009 602.52/83-D/FJ/421.104/2009 92,435,000 Tanggal 17 Desember 2009 602/642.2/SPMK-02/422.107/2009 Tanggal 21 Oktober 2009 649/PRK/422.102/SPMK/2009 Tanggal 9 September 2009 028/SMP/422.102/SPMK/2009 Tanggal 8 September 2009 649/PJG/422.102/SPMK/2009 Tanggal 9 Oktober 2009 NAMA PROYEK NILAI KONTRAK ( RP ) NO.SPK

930,200,000 84,771,000 53,317,000 24,425,000

602.1/IV-11BM/SPMK/422.106/2009 323,280,000 Tanggal 28 Agustus 2009 602.1/14/apbd/SPMK/422.106/2009 145,500,000 Tanggal 15 Oktober 2009 602.1/V-33BM.P/SPMK/422.106/2009 48,600,000 Tanggal 8 Oktober 2009 602.1/V-8BM.P/SPMK/422.106/2009 58,620,000 Tanggal 8 Oktober 2009 520/05/PPK-TP.8.57/422.210/2009 99,510,000 Tanggal 4 November 2009 520/05/PPK-TP.8.64/422.210/2009 99,330,000 Tanggal 4 November 2009

PROYEK CV. DHARMA UTAMA 2009 NO. 13 14 15 16 17 18 DINAS Dinas Pertanian dan Kehutanan Kota Batu Departemen Agama Kota Batu Dinas Pertanian dan Kehutanan Kota Batu Departemen Agama Kota Batu Departemen Agama Kota Batu Departemen Agama Kota Batu NAMA PROYEK Rehabilitasi Jaringan Irigasi Desa Sampai Tingkat Usaha Tani JITUT Lokasi Sekarputih Paket 4 Desa Pendem Pemb. Perpus MAN II Malang NILAI KONTRAK ( RP ) NO.SPK

520/05/PPK-TP.8.60/422.210/2009 99,538,000 Tanggal 4 November 2009 126,399,047

Pembangunan Kawasan Budidaya Air Tawar Penyediaan Almari, Meja kursi Siskohat Depag Perbaikan halaman kantor Depag Batu Perbaikan jendela ruangan dan aula Depag Batu TOTAL

79,604,000 6,497,500 2,500,000 3,000,000 2,374,026,547

NO. KONTRAK 602.51/C-86/FJ/421.104/2009 Tanggal 17 September 2009 602.51/C-83/FJ/421.104/2009 Tanggal 17 Desember 2009 602/642.2/PK-02/422.107/2009 Tanggal 21 Oktober 2009 649/PRK/422.102/K/2009 Tanggal 9 Oktober 2009 028/SMP/422.102/K/2009 Tanggal 8 September 2009 649/PJG/422.102/K/2009 Tanggal 9 Oktober 2009 602.1/IV-11BM/PK/422.106/2009 Tanggal 28 Agustus 2009 602.1/14/apbd/PPP/422.106/2009 Tanggal 15 Oktober 2009 602.1/V-33BM.P/PK/422.106/2009 Tanggal 8 Oktober 2009 602.1/V-8BM.P/PK/422.106/2009 Tanggal 8 Oktober 2009 520/04/PPK-TP.8.57/422.210/2009 Tanggal 4 November 2009 520/04/PPK-TP.8.64/422.210/2009 Tanggal 4 November 2009

NO. KONTRAK 520/04/PPK-TP.8.60/422.210/2009 Tanggal 4 November 2009

Batu, 20 September 2010 CV. DHARMA UTAMA

SUHARDJITO Direktur