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GUÍAS MÉDICAS EN PATOLOGÍA

DE URGENCIA

Año 2002

Esta publicación se realiza con el auspicio del Centro de Desarrollo de


Información Farmacológica de Corporación Farmacéutica Recalcine

1
2
EDITORES

Dr. Marcelo Cáceres Fauré


Dr. Enrique Ceroni Fuentes
Dra. Paz Alejandra Rodríguez Whipple

AUTORES Y COLABORADORES

Aparicio Rodrigo Irusta Gonzalo


Argandoña Marcela Martínez Reinaldo
Atala Carlos Medina Ricardo
Belaúnde Pedro Melo Rómulo
Cabello Ricardo Méndez Patricia
Cáceres Marcelo Muñoz Víctor
Campos Pabla Navarrete María
Castoldi Francesca Pacheco Ana María
Celume Eduardo Palacios Rolando
Ceroni Enrique Pepper Juan Raúl
Contreras Oscar Portalier Paulo
Chacón Renato Prats Rafael
Chávez Eduardo Reyes Iván
De Ramón Raúl Ristori Leonardo
Elias Roly Rivera Ramón
Faba Julio Rodríguez Paz Alejandra
Fariña Carlos Ruiz Francisco
Gacitúa Humberto Santander Alejandro
González Jorge Valenzuela Daniel
Guastavino Gonzalo Villalón Emilio
Hernández Rodrigo Whittle Sandra
Holloway Robert Zamorano Nibaldo
Hubner Cristian

Director H. U. A. P. Subdirector Médico H. U. A. P.


Dr. Leonardo Ristori Dr. Ricardo Cabello

3
Esta publicación es Gentileza de
Corporación Farmacéutica Recalcine S.A.

Santiago de Chile

2002

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ÍNDICE

PRÓLOGO ....................................................................................................................... 5
NORMAS DE ATENCIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ...................... 9
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ..................................... 1 1
NORMAS DE TRASLADO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ................... 1 5
TRIAGE .......................................................................................................................... 1 7
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA ......................................................... 2 2
TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO ............................................................ 2 4
INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDA ....................................................................... 2 7
TRAUMA MAXILOFACIAL ..................................................................................... 3 0
TRAUMA CERVICAL ................................................................................................. 3 4
TRAUMA TORÁCICO ............................................................................................... 4 0
TRAUMA PENETRANTE CARDÍACO ................................................................... 4 9
TRAUMA ABDOMINAL ............................................................................................ 5 4
FRACTURA DE PELVIS ............................................................................................ 6 1
TRAUMA VASCULAR ................................................................................................ 6 7
TRAUMA GENITOURINARIO .................................................................................. 7 3
ESGUINCE DE TOBILLO ......................................................................................... 8 1
FRACTURA DE CADERA .......................................................................................... 8 3
FRACTURA EXPUESTA ............................................................................................ 8 5
AMPUTACIÓN DE EXTREMIDADES .................................................................... 8 8
QUEMADURAS ............................................................................................................ 9 1
HERIDAS DE LA PIEL ............................................................................................ 9 3
HERIDAS POR PROYECTIL: IMPLICANCIAS MÉDICO- LEGALES ............ 9 7
OCLUSIÓN ARTERIAL AGUDA PERIFÉRICA ............................................... 100
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA .................................................................... 102
INFECCIONES ORO-FACIO-CÉRVICO-TORÁCICAS ....................................... 105
PERFORACIÓN ESOFÁGICA ................................................................................ 109
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ....................................................................... 116
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO ...................................................................... 122
APENDICITIS AGUDA .......................................................................................... 126
COLECISTITIS AGUDA .......................................................................................... 129
ICTERICIA OBSTRUCTIVA ................................................................................... 132
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL .............................................................................. 136
FASCITIS NECROTIZANTE .................................................................................. 139
ENFERMEDAD DE FOURNIER ............................................................................. 140
PIE DIABÉTICO SÉPTICO ................................................................................... 141
SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA ....................................... 144

5
COMPROMISO DE CONCIENCIA ......................................................................... 155
ESTADO CONVULSIVO ........................................................................................... 158
MENINGITIS AGUDA ............................................................................................. 160
ACCIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ........................................................... 162
DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA .................................................... 164
SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO ................... 171
HEMOPTISIS ............................................................................................................. 179
NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS ............................................................ 183
PARO CARDIORRESPIRATORIO ......................................................................... 187
INTUBACIÓN TRAQUEAL ................................................................................... 192
ARRITMIAS ............................................................................................................... 198
CRISIS HIPERTENSIVA .......................................................................................... 209
INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA ................................................................. 212
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO ............................................................... 215
ANGOR INESTABLE E INFARTO SIN ELEVACIÓN DE S-T (no Q) ........... 217
SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO ....................................................... 219

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PRÓLOGO

Con la presentación de este conjunto de normas se cumple un objetivo


largamente anhelado por nuestra comunidad hospitalaria.

La primera idea sobre la construcción de normativas que especificaran nuestra


manera de enfrentar algunas patologías más prevalentes nació de la necesidad de
proponer conductas a los médicos del Servicio de Urgencia, tendientes a evitar
hospitalizaciones innecesarias que agravaran aun más la alta carga asistencial que
deben enfrentar los sectores de hospitalización.

A poco andar, sin embargo, se encontró en ellas una excelente ayuda para la
orientación del personal médico en funciones de reemplazante o recién incorporado
al servicio. La mejoría de la calidad y la uniformidad de criterios se convirtió
entonces en nuestro propósito fundamental. Esta nueva intención obligó a ampliar
el número de patologías y síndromes de los que había que hacerse cargo, convocando
a más especialistas a colaborar en su confección.

Se han planteado las líneas de conducta en este Hospital, pero también se


han incluido, en algunas patologías, lo que podría hacerse en otros escenarios, con
más o menos medios y recursos que los que hoy tiene el HUAP. La idea es que
este manual sea una herramienta útil para quienes enfrentan el desafío que plantea
la atención de urgencia, en especial, para quienes se inician en este camino, sobre
todo si lo hacen en puntos del territorio nacional que están lejanos de quienes
fueron sus profesores y sus centros de adiestramiento. Si en ellos hemos logrado
despejar una duda o aclarar una conducta en beneficio de un paciente, querrá decir
entonces que hemos logrado nuestro objetivo.

Las normas que hoy presentamos revelan la manera en que el Hospital de


Urgencia Asistencia Pública hace frente a cuadros patológicos que se caracterizan
por ser motivo de consulta frecuente en su Servicio de Urgencia. Es claro que
nuestra posición respecto a ellos puede tener matices de diferencia con la que se
utiliza en otros hospitales e incluso puede aparecer como controversial. Nadie es
poseedor de toda la verdad y, en medicina, la verdad nunca es definitiva. Esta
realidad nos obligará a revisiones periódicas de su contenido y a la presentación de
nuevas ediciones cuando sea necesario, o si se advierte útil incorporar otras
patologías.

Sin embargo, aquello que presentamos hoy está avalado por la larga
experiencia del Hospital y por el aporte que nos han entregado quienes constituyen
nuestro mayor capital de trabajo, que son los centenares de pacientes que
diariamente recurren a nosotros, esperanzadamente, en búsqueda de alivio y mejoría.
De las enfermedades que ellos padecen ha surgido mucho de nuestro conocimiento
y experiencia. Para ellos y para sus familiares, que nos honraron con su confianza,
vayan nuestros primeros agradecimientos.

El encargo de la elaboración de estas normas, su recopilación, la revisión de


sus contenidos, su redacción, la homogeneización de sus diversos estilos y la

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búsqueda de financiamiento para su edición, fue una tarea titánica que enfrentaron
tres distinguidos miembros de nuestro equipo médico. A los Drs. Alejandra
Rodríguez, Enrique Ceroni y Marcelo Cáceres nuestros más sinceros
agradecimientos por el cariño, responsabilidad y tenacidad con que encararon este
desafío, hasta llevarlo a su meta final.

En las páginas de esta obra han dejado su experiencia e invertido horas de


descanso numerosos autores, coautores y colaboradores, motivados sólo por su
lealtad hacia la Institución, el deber ético hacia sus colegas y el cariño hacia el
paciente de urgencia. También queremos hacer llegar a ellos nuestros sentimientos
de gratitud.

La edición de este conjunto de normativas contó con el respaldo y


financiamiento de Laboratorios Recalcine, que creyó en nosotros, valoró nuestra
experiencia y compartió nuestras ilusiones. También a ellos queremos hacer llegar
nuestros más sinceros agradecimientos.

Finalmente, queremos expresar nuestro reconocimiento a ustedes, nuestros


lectores. Muy pronto, luego de las primeras ideas, ustedes han sido el objetivo y
la justificación de esta tarea. Pensando en sus necesidades e inquietudes se han
programado los contenidos y se ha diseñado el estilo y presentación de esta obra.
El interés que demuestren en recorrer sus páginas dará satisfacción a nuestras
expectativas.

Dr. Leonardo Ristori Hernández

Director

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NORMAS DE ATENCIÓN DEL PACIENTE
TRAUMATIZADO

1.- DEFINICIÓN
Paciente politraumatizado es aquel que, a consecuencia de un traumatismo,
sufre múltiples lesiones que comprometen diferentes segmentos anatómicos y
que le ocasionan compromiso vital.
La atención del politraumatizado debe organizarse de modo de garantizar
al paciente una atención progresiva, coordinada, desde la fase de atención
prehospitalaria hasta el alta definitiva del paciente.

2.- FASE PREHOSPITALARIA


En situación que se ha brindado asistencia prehospitalaria, el equipo de
reanimación, a través del médico regulador, informa al Primer Ayudante de Urgencia
el traslado del paciente al hospital, el mecanismo del accidente, lesiones anatómicas,
condición fisiológica del paciente y tiempo estimado de ingreso a la Unidad.

3.- FASE HOSPITALARIA


Todo paciente politraumatizado con compromiso vital trasladado por un
sistema de reanimación avanzada, terrestre o aéreo, que ingresa al Box de
Reanimación de la Unidad es de responsabilidad del Primer Ayudante de Urgencia,
el que se rige por las Normas de Atención del Box de Reanimación y el Protocolo
de Tratamiento Inicial del Politraumatizado. Este profesional tiene la
responsabilidad de tomar las medidas iniciales necesarias que garanticen la atención
progresiva y coordinada del paciente.
Una vez efectuada la evaluación inicial y adoptadas las medidas de
reanimación, el Primer Ayudante o Jefe del Equipo de Reanimación informa al
Jefe de Turno del ingreso, condición fisiológica del paciente, diagnósticos probables,
requerimiento de cirugía o lugar de destino del paciente.

4.- DESTINO
El lugar de destino puede comprender el traslado a pabellón en forma directa,
unidades de apoyo diagnóstico o terapéutico de acuerdo a la condición fisiológica
del paciente, lesiones anatómicas probables, requerimiento de estudios diagnósticos
y necesidad de cirugía.
Si el paciente requiere de estudios radiológicos o imagenología, se debe
notificar previamente al Servicio de Rayos de los estudios de imágenes requeridos
y la secuencia. El Primer Ayudante, debe acompañar al paciente, junto a la
enfermera, técnico paramédico y auxiliar de servicio, hasta que se completen los
estudios y el paciente sea trasladado al servicio de destinación.
Si el paciente requiere hospitalización en la Unidad de Tratamiento Intensivo,
el Primer Ayudante se comunica con uno de los médicos residentes de la Unidad
aportando toda la información pertinente y verifica la disponibilidad de camas en
la Unidad. El médico de la Unidad debe concurrir, idealmente, a evaluar al
paciente al Box de Reanimación. En situación de falta de camas, debe registrar en
la ficha clínica su opinión y sugerencias. De existir discrepancias, y en ausencia
del Jefe de Servicio, el médico Jefe de Turno está facultado para decidir el ingreso
del paciente a la Unidad de Tratamiento Intensivo.

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NORMAS DE ATENCIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO
Si el paciente requiere cirugía inmediata, además de informar al Jefe de
Turno, alerta al personal de pabellón, enfermera o mayora del traslado inminente
del paciente. Una vez trasladado el paciente al Servicio de Cirugía, pabellón o
UTI, el médico Jefe de Turno coordina la recepción del paciente, personalmente
o por un integrante del equipo de cirujanos residentes del turno (preferentemente,
el Primer Ayudante), quien evalúa al paciente, los estudios diagnósticos efectuados
y se definen las acciones terapéuticas a seguir.
El paciente permanece en observación quirúrgica, siendo responsabilidad
del equipo de cirujanos residentes del turno la continuidad de la atención del
enfermo.
En los cambios de turno, el Jefe de Turno debe entregar el o los pacientes en
forma detallada, informando de la condición clínica, atención otorgada y
procedimientos o estudios pendientes.
Superada la etapa crítica y no requiriendo observación frecuente, el paciente
continúa al cuidado de los médicos del Servicio de Cirugía del hospital.

RESPONSABILIDAD DEL MANEJO DEL PACIENTE EN LA


UNIDAD DE TRATAMIENTO INTENSIVO
Durante la estadía en UTI, las decisiones acerca del manejo médico del
paciente competen al equipo de la Unidad, el cual considerará la opinión del
médico tratante y/o médicos especialistas interconsultores cuando sea necesario.
El paciente será evaluado en la fase crítica por el Jefe de Turno o Primer Ayudante,
quienes efectúan los controles postoperatorios y definen los requerimientos de
cirugía. Superada la fase crítica, el paciente será evaluado por el cirujano
interconsultor de la UTI, perteneciente al Servicio de Cirugía.

Alta
Al alta, el paciente es referido a los Policlínicos de Cirugía y Traumatología
de acuerdo a sus lesiones o bien al Servicio de Rehabilitación correspondiente.

Sistema de Registro
Ante el ingreso de un paciente directamente al Box de Reanimación, el
personal de la Oficina de Admisión debe trasladarse para recabar la información
necesaria de registrar en el Dato de Atención de Urgencia y confeccionar la Ficha
Clínica de Ingreso.
Todas las evaluaciones clínicas, resultados de estudios diagnósticos,
procedimientos quirúrgicos efectuados por los médicos tratantes o especialistas
interconsultores, quedan registrados en el Dato de Atención de Urgencia (DAU) y
Ficha Clínica del paciente, debiendo cumplir con las normas de registro médico de
ambos instrumentos.

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MANEJO INICIAL DEL PACIENTE
TRAUMATIZADO

El manejo inicial del paciente traumatizado requiere de un enfrentamiento


sistemático dirigido a detectar y resolver en los primeros minutos condiciones de
apremio vital, restaurar la perfusión y la oxigenación tisular e iniciar el tratamiento
definitivo lo más precozmente posible, resolviendo en forma multidisciplinaria
las lesiones del paciente.

1.- LESIONES QUE DETERMINAN APREMIO VITAL


Obstrucción de la vía aérea superior.
Neumotórax hipertensivo.
Hemotórax masivo.
Taponamiento cardíaco.
Neumotórax abierto.
Tórax volante.
Hemorragia exanguinante.

2.- REVISIÓN PRIMARIA


Traslade al paciente inmovilizado con collar cervical y tabla espinal.

A. Vía Aérea
Mantenga la columna cervical en posición neutra, mediante inmovilización
manual.
Establezca una vía aérea permeable:
- Eleve el mentón o los ángulos de la mandíbula.
- Aspire la orofaringe y retire cuerpos extraños, si procede.
- Si el paciente está inconsciente, inserte cánula mayo.
- Administre oxígeno a 12 litros por minuto, mediante máscara de
recirculación.
- Si el paciente está hipoventilando o en apnea, ventile con Ambú.
- Intube la tráquea en presencia de:
- Apnea.
- Puntaje en la Escala de Coma de Glasgow igual o menor a 8.
- Incapacidad de mantener la vía aérea permeable con las técnicas bási-
cas (señaladas previamente).
- Necesidad de protección de la vía aérea de la aspiración de sangre o
vómitos.
- Compromiso inminente o potencial de la vía aérea (ej.: lesión térmica,
hematoma cervical expansivo, riesgo de aspiración de sangre o vómi-
tos).
- Imposibilidad de mantener una adecuada oxigenación por medio de
una máscara facial.
- Trauma grave maxilofacial, con hemorragia orofaríngea, fracturas fa-
ciales desplazadas, fractura bilateral de mandíbula.
- Si fracasa la intubación traqueal, Cricotiroidotomía.
- Administre oxígeno y ventile.

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MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO
B. Ventilación
- Descubra el cuello y tórax (mantenga la inmovilización de la CC).
- Observe tráquea y yugulares a nivel del cuello (retire momentáneamente
la parte anterior del collar cervical).
- Observe movimientos respiratorios: frecuencia y profundidad.
- Palpe, ausculte y percuta ambos hemitórax.
- Ausculte tonos cardíacos.
- Frente a la presencia de shock y yugulares ingurgitadas, plantéese o haga
diagnóstico diferencial entre taponamiento cardíaco y neumotórax
hipertensivo.
- Si a estas dos condiciones se agregan ausencia o disminución franca del
murmullo vesicular e hipertimpanismo, inserte una bránula en el 2° EIC
a nivel de la LMC e inmediatamente después efectúe pleurostomía a
nivel del 5° EIC entre la línea axilar media y la línea axilar anterior.
- Frente a shock, ingurgitación yugular y tonos cardíacos apagados, espe-
cialmente en pacientes con trauma penetrante torácico, plantéese un tapo-
namiento cardíaco, avise al cirujano y traslade el paciente a pabellón.
- Si al estado de shock se agrega ausencia o disminución del murmullo
vesicular y matidez del hemitórax a la percusión, efectúe una pleurostomía
en el 5° EIC entre la línea axilar anterior y la línea axilar media.
- Ocluya con un apósito estéril una herida aspirante de tórax, séllela por
tres de sus cuatro lados y efectúe inmediatamente después una
pleurostomía.

C. Circulación
- Evalúe pulso periférico, calidad y frecuencia, color, temperatura de la
piel y llene capilar.
- Cohiba hemorragias externas visibles mediante compresión directa. No
aplique torniquetes.
- Inserte dos bránulas gruesas N° 14 o 16 en las venas de los antebrazos,
salvo que exista una lesión traumática proximal de la extremidad o tórax
superior.
En este caso denude safena interna a nivel del tobillo o efectúe punción
percutánea de la vena femoral siempre que no exista una fractura grave
de pelvis asociada a shock y abdomen abombado.
Si no existe otra alternativa coloque una vía venosa central.
Tome muestra de sangre para clasificación de grupo y Rh, alcoholemia y
exámenes (hematocrito, protrombinemia, glicemia y gases en sangre
arterial).
- Infunda dos litros de solución de Ringer Lactato, tibios, en el menor
tiempo posible.

D. Evalúe estado de conciencia (Escala de Coma de Glasgow) y pupilas, tamaño,


simetría, respuesta a estímulo luminoso.

E. Desvista completamente al paciente. Cúbralo lo más precozmente posible,


para evitar hipotermia.

3.- RESUCITACIÓN
- Evalúe respuesta a la administración de fluidos, observando color y
temperatura de la piel, llene capilar, frecuencia y calidad del pulso,
estado de conciencia.
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MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO
- Si la respuesta es rápida, disminuya la velocidad de infusión de flui-
dos y vuelva a evaluar.
- Si la respuesta es transitoria, continúe con la infusión de Ringer
Lactato y vuelva a evaluar al paciente.
- Si la respuesta es nula, continúe con la infusión de Ringer Lactato.
Avise a cirujano y traslade a pabellón.
Esta pérdida sanguínea no puede ser reemplazada por medidas de
reanimación habituales, requiere control quirúrgico de la hemorragia.
Las lesiones que con mayor frecuencia son responsables de
exanguinación son: aorta, corazón, vasos mayores abdominales (aor-
ta abdominal, arteria mesentérica superior, vena cava inferior, vena
porta), hígado.
- Conecte al paciente al monitor cardíaco.
- Instale SNG por nariz o boca si sospecha fractura etmoidal.
- Instale S. Foley salvo presencia de uretrorragia, hematoma escrotal o
ascenso de la próstata en el tacto rectal en pacientes con sospecha de
fractura de pelvis.
- Chequee funcionamiento de tubo endotraqueal, de pleurostomía u otros
procedimientos efectuados.

4.- REVISIÓN SECUNDARIA


Examen completo de cabeza a pies
- No olvide efectuar examen de la región perineal, tacto rectal y ginecológico
si procede.
- Examen neurológico completo.
- Examinar la parte posterior del cuerpo.
- Obtenga una historia clínica y antecedentes del mecanismo del trauma.
- Evalúe una vez más al paciente antes de abandonar el box de reanimación.
- No pretenda alcanzar un diagnóstico de daño específico si hay lesiones
de tratamiento quirúrgico que amenazan la vida.
- Avise al jefe de turno o primer ayudante.
- Acompañe al paciente al Servicio de destino.

5.- ESTUDIO DE IMÁGENES EN TRAUMA CERRADO


Si el paciente requiere estudio de imágenes no lo envíe al servicio de
rayos si:
- La PA al final de la reanimación es <90/60 o bien persisten signos clíni-
cos de shock.
- No tuvo éxito en permeabilizar la vía aérea o persiste mecánica ventilatoria
deficiente.
- Existe hemorragia externa no cohibida.

RADIOGRAFÍA DE COLUMNA CERVICAL


Indicaciones
- Paciente politraumatizado, con compromiso de conciencia secundario a
TEC, ingestión de alcohol o drogas o incapaz de comunicarse (paciente
intubado).
- Pacientes con evidencia externa de trauma, por sobre las clavículas, con
compromiso de conciencia.
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MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO
- Pacientes vigil con síntomas o signos de traumatismo de columna
cervical.
- Pacientes con examen clínico negativo, cuando el trauma es de alta ener-
gía (ej.: eyección de automóvil o motocicleta, caídas de altura,
volcamiento de un vehículo).
- No es necesario efectuar Rx. de CC de rutina, en pacientes con Glasgow
15, sin evidencia de ingestión de alcohol o drogas, sin síntomas que
sugieran una lesión de CC, examen clínico negativo y ausencia de dolor
significativo (distractor) en otro segmento corporal.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Indicaciones
- Pacientes con evidencia externa de traumatismo torácico, o síntomas y
signos que lo sugieren.
- Paciente politraumatizado con compromiso de conciencia.
- Hipotensión inexplicada.
- Pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos menores, en tórax
(punción pleural, pleurostomía).
- Pacientes politraumatizados que requieren una intervención quirúrgica
en otro segmento corporal.

RADIOGRAFÍA DE PELVIS
Indicaciones
- Pacientes politraumatizados con compromiso de conciencia y evidencia
externa de impacto pelviano o mecanismo lesional sugerente.
- Pacientes con síntomas o hallazgos en el examen físico que sugieran una
fractura de pelvis.
- Hipotensión inexplicada.
- Pacientes con rectorragia y/o próstata ascendida en el examen rectal.
- Presencia de sangre fresca en el examen vaginal.
- Trauma significativo del abdomen inferior.
- No es necesario efectuar Rx de pelvis de rutina en pacientes con Glasgow
15, sin síntomas que sugieran una lesión de la pelvis, examen clínico
negativo, sin hematuria macroscópica y sin fractura de fémur.

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NORMAS DE TRASLADO DEL PACIENTE
TRAUMATIZADO

1.- EL PACIENTE DEBE SER REANIMADO Y ESTABILIZADO


A. Respiratorio
a.- Inserte una vía aérea o tubo endotraqueal si es necesario.
b.- Determine el flujo y el método de administración de O2.
c.- Proporcione aspiración.
d.- Proporcione VM cuando sea necesario.
e.- Inserte tubos pleurales si fuera necesario.
f.- Instale SNG para prevenir aspiración (salvo contraindicación).

B. Cardiovascular
a.- Controle hemorragias externas.
b.- Inserte dos catéteres intravenosos Nª 14 ó 16, comience la
infusión de soluciones cristaloides y continúe su administración durante
el traslado.
c.- Instale sonda uretral, dependiendo del tiempo de traslado y que no
exista contraindicación.
d.- Monitorice la frecuencia y ritmo cardíaco del paciente.

C. Sistema Nervioso Central


a.- Evaluación, previa al traslado, por el neurocirujano en todo paciente con
un traumatismo de cráneo.
b.- Inmovilice lesiones de cabeza, cuello, tórax y/o columna lumbar.

D. Heridas
a.- Limpiar, suturar y cubrir.
b.- Toxoide tetánico y globulina inmune antitetánica si está indicado.

E. Fracturas
a.- Inmovilice con férulas y/o tracción según se requiera.
b.- Cubra e inmovilice fracturas expuestas.

2.- ESTABLEZCA SI EL PACIENTE ESTÁ EN CONDICIONES DE


SER TRASLADADO A OTRO CENTRO
No traslade a un paciente:
a.- Sin control de la vía aérea.
b.- Sin control ventilatorio.
c.- Inestable hemodinámicamente.
d.- Con deterioro neurológico progresivo (Glasgow o signos de
lateralización).
e.- Sin inmovilización adecuada de columna.

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NORMAS DE TRASLADO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO
3.- COMUNÍQUESE DIRECTAMENTE CON EL MÉDICO DEL
HOSPITAL RECEPTOR Y PROPORCIONE LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN
a.- Identificación del paciente.
b.- Breve relato del accidente, incluyendo la información prehospitalaria
pertinente.
c.- Hallazgos clínicos iniciales en el Servicio de Urgencia y respuesta del
paciente a la terapia administrada.
d.- Asegúrese que el paciente será recepcionado.
e.- Establezca o defina necesidades de personal de salud necesarios para el
traslado (médico - enfermera) y equipamiento del móvil.

4.- DOCUMENTACIÓN
a.- Envíe al paciente con el Formulario de Traslado y toda la información
requerida.
b.- Envíe estudios radiológicos efectuados y resultado de exámenes de labo-
ratorio.

5.- INFORMACIÓN AL PERSONAL DE TRANSPORTE


La información concerniente al estado del paciente y sus requerimientos
durante el traslado deben ser comunicados al personal de transporte.
Esta información debe incluir (sin limitarse a ello)
a.- Permeabilidad de la vía aérea.
b.- Administración de volumen y tipo de fluidos.
c.- Procedimientos especiales que pueden ser necesarios.

Manejo durante el transporte:


a.- Apoyo continuo del sistema cardiorrespiratorio.
b.- Reemplazo continuo de las pérdidas de volumen sanguíneo.
c.- Vigilancia de signos vitales.
d.- Mantenimiento durante el traslado de registros clínicos completos.

16
TRIAGE

Es un proceso de selección de pacientes o heridos priorizando su atención


médica de acuerdo a su gravedad y la disponibilidad de recursos humanos y
materiales.
Existen diferentes tipos de Triage: dependen, fundamentalmente, del número
de víctimas y de la situación en que sea necesario su aplicación. Los objetivos y
el criterio de selección utilizado variarán de acuerdo al tipo de Triage se trate.
- Triage de una sola víctima.
- Triage con multiplicidad de víctimas.
- Triage en accidente masivo o situación de catástrofe.
- Triage militar.
Un objetivo adicional del Triage es identificar el medio de transporte más
adecuado desde el lugar del accidente.

1.- TRIAGE DE UNA SOLA VÍCTIMA


El objetivo del triage de una sola víctima es seleccionar los pacientes que
deben ser trasladados a un centro especializado. Está claramente demostrado que
la sobrevida de los pacientes con trauma grave mejora si son tratados en un centro
de mayor complejidad.
El Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos recomienda
utilizar, como criterio de selección, una combinación de parámetros fisiológicos,
anatómicos, mecanismos lesionales, edad y enfermedades preexistentes.
(Ver flujograma en página 21)

2.- ACCIDENTE CON MULTIPLICIDAD DE VÍCTIMAS


El Triage en un Acc. con múltiples víctimas o masivo difiere del Triage de
una sola víctima en que los recursos son limitados y el tratamiento de los pacientes
debe ser priorizado.
Frente a un accidente con multiplicidad de víctimas podemos vernos
enfrentados a dos situaciones;
- El número de pacientes y la severidad de sus lesiones no exceden los
recursos humanos y materiales disponibles: los pacientes con lesiones
críticas tienen prioridad de tratamiento.
- El número de pacientes y la severidad de sus lesiones exceden los recur-
sos disponibles: los pacientes con mayores posibilidades de sobrevivir
tienen prioridad de tratamiento (catástrofe).

a) Triage frente a multiplicidad de víctimas


Una vez iniciado el protocolo de manejo en un evento con múltiples víctimas,
el paso siguiente es seleccionar a las víctimas en categorías basadas en la urgencia
de sus necesidades de tratamiento. Esta selección debe ser efectuada por la persona
de más experiencia según el tipo de lesiones esperadas.
Las categorías pueden ser simplificadas en dos:
- Inmediatos.
- Demorados.

Categoría Inmediatos
La primera prioridad es identificar a las víctimas que requieren atención
médica inmediata. Este grupo incluye víctimas con lesiones anatómicas mayores
17
TRIAGE
obvias o estado fisiológico alterado, tales como respiración <12 o >30, inestabilidad
hemodinámica, pulso >100, retardo llene capilar, pulso blando, o una alteración
del nivel de conciencia o signos de lateralización neurológica.
El mecanismo de la lesión y otros componentes de la decisión de Triage no
son utilizados en un accidente múltiple porque están asociados con un inaceptable
rango de overtriage (sobreestimación de la gravedad de las lesiones).

Categoría Demorados
Pacientes que requieren tratamiento por sus lesiones, pero no tienen riesgo
vital. Sus parámetros fisiológicos son normales y pueden esperar a que sean
atendidas las víctimas con lesiones graves.

b.- Triage en accidente masivo (catástrofe)


Definición:
Alteración intensa en las personas, los bienes, los servicios y el medio
ambiente, causado por un suceso natural o generado por el hombre que exceden la
capacidad de respuesta de la comunidad afectada.

Cronología:
- Hora cero.
- Período latente.
- Conocimiento del desastre.
- Arribo de brigadas de rescate.
- Triage externo.
- Arribo al hospital: Triage interno.
- Atención final: hospital.
Ocurrido un desastre, existe un período latente hasta que el o los hospitales
son alertados. La persona que da la alerta debe informar: hecho ocurrido, tipo de
heridos y cantidad aproximada, lugar preciso de ocurrencia y puntos de referencia,
acceso al lugar e identificación de la persona que llama.
Tomado conocimiento del tipo de evento y su magnitud, el integrante del
Comité de Emergencia de mayor jerarquía en el hospital debe activar el Plan de
Emergencia del Establecimiento.
El tiempo de respuesta en las primeras horas de ocurrida una catástrofe es
crítico. Con el arribo de las Brigadas de Rescate se inicia el Triage externo cuyo
objetivo fundamental es definir prioridades de atención médica y evacuación.
El ingreso de los pacientes al hospital se efectúa a través de una sola ruta
hacia el área de Triage interno previamente definida, donde los pacientes serán
sometidos a una nueva selección y referidos a las diferentes áreas de tratamiento.

Objetivos del Triage:


- Organizar la escena de la catástrofe priorizando la evacuación de
pacientes.
- Dar la mejor atención médica al mayor número de víctimas.
- Disminuir las cifras de morbimortalidad.
- Iniciar el tratamiento de los pacientes que en el sitio de la catástrofe
se reduce a las medidas básicas de reanimación, conducentes a salvar
la vida y a conservarla durante su traslado.
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TRIAGE
Las categorías de pacientes se registran en una Tarjeta de Triage que es de
uso internacional y que debe cumplir con ciertos requisitos tales como:
- Estar claramente marcada.
- Ser simple de interpretar.
- Colocada en un lugar fácilmente visible.
- Contener información médica limitada y pertinente.

Tiene cuatro bandas de color, desprendibles, siendo la que se deja la


clasificación del paciente.
- Rojo: primera prioridad, evacuación inmediata.
- Amarillo: segunda prioridad, evacuación urgente.
- Verde: tercera prioridad, evacuación diferida.
- Negro: muerto.

Posee ángulos foliados y desprendibles, lo que permite fijarlos a las


pertenencias del paciente cuando es necesario desvestirlo.
Contiene una figura humana en anverso y reverso, permitiendo borronear
rápidamente las heridas principales.
El criterio de selección de las víctimas se basa en parámetros fisiológicos.
- Ventilación.
- Perfusión.
- Conciencia.

Organizada la escena del desastre se inicia el Triage.


- Se ordena desplazarse a todos los pacientes que puedan caminar a un
área próxima. Todos los que lo hagan son clasificados como Demora-
dos, tienen un sistema nervioso capaz de entender órdenes, evidente-
mente respiran y tienen circulación suficiente como para sostener una
acción muscular coordinada. Existe un riesgo calculado.
- Dirigirse a la víctima tendida más cercana:
Evalúe ventilación:
Si no respira clasifique negro.
Fr. respiratoria <12 ó >30 inmediato
Eleve el mentón y retire cuerpos extraños.
Frecuencia respiratoria <30 y >12 evalúe próximo parámetro.

Evalúe perfusión:
Tome pulso radial.
Si está ausente clasifique Inmediato.
Provea control de sangramiento externo visible.
Si está presente, evalúe próximo parámetro.

Evalúe estado de Conciencia:


Dé una orden simple.
Si no obedece clasifique Inmediato;
Si obedece clasifique Demorado.

La evaluación, más los auxilios de supervivencia, no debe demorar más de


60”. Esto permite la evaluación de todas las víctimas antes de pasar a la segunda
fase de tratamiento.
19
TRIAGE
Maniobras de Resucitación Inicial
Debido a las limitaciones de tiempo y recursos, el tratamiento en la escena
después de efectuado el Triage debe estar limitado a las víctimas que tienen una
razonable probabilidad de sobrevivir.

Primera Fase
- Permeabilizar la vía aérea: retirando cuerpos extraños elevando el
mentón.
- Cohibir hemorragias externas: compresión directa torniquete
(autorizado exclusivamente en situaciones de catástrofe).

Segunda Fase
- Vendajes.
- Collar cervical.
- Inmovilización de extremidades.
- Tabla espinal.

Efectuada la clasificación se procede a trasladar a los heridos a zonas


prefijadas, señalizadas con banderas de colores: roja, amarilla, verde, negro y se
procede a evacuar según categorización y disponibilidad de vehículos.
El primer objetivo en la escena de la catástrofe es el Triage y evacuar.
Se puede anticipar un error en la categorización de los pacientes en el sitio
del desastre de un 20 a 30 %.

3.- TRIAGE SECUNDARIO Y TERCIARIO.


Una vez que los pacientes llegan al hospital deben ser conducidos a un Área
de Triage donde serán sometidos a una reevaluación y categorización con el
objeto de corregir errores efectuados en el Triage extrahospitalario.
El Área de Triage debe cumplir con ciertos requisitos.
- Acceso restringido: el acceso al área debe limitarse a médicos,
enfermeras, auxiliares, camilleros, y personal administrativo.
- Espaciosa: sala de espera de los Servicios de Urgencia.
- Fácil acceso: adyacente al sitio de ingreso de los pacientes al Servicio
de Urgencia desde las ambulancias.
- Sectorizada: cercanía con el área de tratamiento donde serán
conducidos los pacientes.

20
TRIAGE
ESQUEMA DE TOMA DE DECISIONES DE TRIAGE

Medir Signos Vitales y Evaluar Nivel de Conciencia



- Glasgow < 14 o - Trauma Score Revisado < 11 o
- FR < 10 o >29 o - Trauma Score Pediátrico < 9
- Pr. Sistólica < a 90
↓ ↓
SI, trasladar a centro de trauma NO, evaluar próximo criterio

Evaluar lesiones Anatómicas



- Tórax inestable - Parálisis de extremidades
- Dos o más fracturas de huesos largos - Fractura de Pelvis
- Amputación proximal a muñeca o tobillo - Combinación de trauma y quemaduras.
- Todo trauma penetrante de cráneo,
cuello, tronco y extremidades proximal
a codo y rodilla.

↓ ↓
SI, trasladar a centro de trauma NO, evaluar próximo criterio

Evaluar Mecanismo de Lesión



- Eyección del automóvil - Tiempo de rescate > a 20 minutos
- Muerte de pasajero en el mismo - Caídas de altura > a 6 metros
compartimento - Volcamiento
- Peatón atropellado - Impacto automóvil-peatón > a 8 km/hr
- Colisión de automóvil a alta - Colisión de motocicleta > a 30 km/hr
velocidad: con eyección del conductor
Vel.inicial > 60 km/hr
Deformidad del automov.>50 cm
Intrusión al compartimento del pasajero
> a 30 cm.
↓ ↓
SI, trasladar a centro de trauma NO, evaluar próximo criterio

Edad y Enfermedades preexistentes



- Edad < 5 o > 55 - Diabéticos dependientes de insulina,
- Embarazo cirróticos, obesidad mórbida o
- Pacientes inmunosuprimidos coagulopatía.
- Cardiopatía, neumonía
↓ ↓
SI, considerar traslado a centro de trauma NO, reevaluar

21
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA

1.- INTRODUCCIÓN
La profilaxis antibiótica se define como la administración de antimicrobianos
a un paciente sin evidencia de infección y cuya finalidad es reducir su incidencia,
asociada al procedimiento quirúrgico.
De acuerdo al conocimiento científico actual, el uso de antimicrobianos con
fines profilácticos debe cumplir con los siguientes principios generales:
Oportuno. Deben existir niveles tisulares efectivos al momento de
producirse la contaminación.
Efectivo. Activo contra los patógenos probables más frecuentes y
virulentos, considerando la información epidemiológica y microbiológica local.
Adecuado. En dosis, vía e intervalo de administración según las características
farmacológicas del antimicrobiano elegido.
Discriminado. Se recomienda cuando:
- El inóculo bacteriano es alto. Ej: cirugía colónica, vaginal, procedimien-
tos en vía biliar infectada.
- Cuando se inserta un elemento extraño. Ej: prótesis vascular, prótesis de
cadera.
- Cuando la infección puede ser catastrófica. Ej: cirugía vascular.
- Cuando hay evidencia científica de su beneficio.

2.- NORMA
La indicación de la profilaxis antibiótica es responsabilidad del cirujano que
intervendrá al paciente y la indicación debe quedar registrada en la ficha clínica, en
la hoja de indicaciones.
El antibiótico se administrará inmediatamente después que el paciente ingrese
al Servicio de Pabellones y antes de iniciar la inducción anestésica.
Será responsabilidad del médico anestesista administrar el antibiótico y del
cirujano confirmar que éste ha sido administrado.
La profilaxis consistirá en una dosis única preoperatoria, a excepción de los
pacientes definidos en Consideraciones Especiales.

A. Cirugía General
Cirugía Limpia:
Cloxacilina 1 gr i.v.
Reparación de hernia, no complicada, con malla.
Cirugía Limpia - Contaminada y Contaminada:
1. Hernia estrangulada: Gentamicina 1,5 mg/kg peso i.v + Cloranfenicol 1
gr i.v. Si durante el procedimiento se encuentra una víscera perforada o
pus libre en el peritoneo se continuará en el postoperatorio con
Gentamicina 3 mg/kg peso c/24 hrs. + Cloranfenicol 1 gr i.v c/8 hrs. por
3 a 5 días.
2. Tracto Digestivo superior: Gentamicina 1,5 mg/kg peso i.v +
Cloranfenicol 1 gr i.v. Está indicada en pacientes con los siguientes
factores de riesgo:
Hemorragia digestiva, úlcera gástrica, úlcera perforada, cáncer, motilidad
gástrica disminuida por obstrucción, tratamiento con inhibidores H2 o
de la bomba de protones, cirugía gastroduodenal previa, obesidad mórbida.
22
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA
3. Cirugía biliar, abordaje tradicional o laparoscópico: Gentamicina 1,5 mg/
Kg peso + Cloranfenicol 1 gr i.v.
4. Apendicitis aguda: Gentamicina 1,5 mg/Kg peso i.v. más Cloranfenicol 1 gr i.v.
5. Cirugía colorectal de urgencia: Gentamicina 1,5 mg/Kg peso +
Metronidazol 500 mg c/8 horas i.v por 3-5 días.
6. Cirugía en trauma abdominal: Gentamicina 1,5 mg/Kg peso + Cloranfenicol
1 gr i.v. En caso de que se encuentre una víscera perforada o pus libre en
peritoneo se continuará el tratamiento con Gentamicina más Cloranfenicol
por 3 a 5 días.
En presencia de packing abdominal: se mantendrán los antibióticos has-
ta su retiro.
En pacientes con fractura expuesta Grado I, asociada, debe agregarse
Cloxacilina 2 gr i.v al ingreso del paciente, seguido de 1 gr c/6 hrs. por 48
horas (total 8 gr).
En pacientes con fractura expuesta Grado II y III, Cloxacilina 2 gr. i.v al
ingreso, seguido de 1 gr c/6 hrs por 72 horas (total 12 gr). La Gentamicina
debe mantenerse en dosis de 3 a 5 mg/Kg. peso día por 72 horas. En caso
de fracturas expuestas producto de un accidente agrícola o contamina-
ción importante con tierra se agregarán al tratamiento 10 a 20 millones de
penicilina sódica por vía i.v.

B. Cirugía Vascular: Cefazolina 1 gr i.v.


En cirugía vascular, con o sin prótesis y en implante de marcapaso.

C. Cirugía Torácica: Cloxacilina 1 gr + Penicilina 4 M. i.v.


1. Toracotomía de urgencia.
2. Pleurostomía por trauma torácico penetrante.

3.- CONSIDERACIONES ESPECIALES


- En pacientes con insuficiencia renal conocida, la antibioprofilaxis será re-
emplazada por Cefazolina, como único antibiótico: en cirugía del tracto
digestivo superior, cirugía biliar y trauma abdominal. En el caso de la hernia
estrangulada, apendicitis aguda y cirugía colorectal se agregará a la Cefazolina
el antimicrobiano con efecto anaeróbico dispuesto en la norma.
- En caso de cirugía que se prolongue por más de 3 horas, debe repetirse la
dosis de antibiótico empleada.
- En caso de shock, la dosis preoperatoria de antibiótico debe aumentarse
al doble.
- En caso de alergia conocida:
La Gentamicina será reemplazada por Cefazolina como único antibióti-
co: en cirugía del tracto digestivo superior, cirugía biliar y trauma abdo-
minal. En el caso de la hernia estrangulada, apendicitis aguda y cirugía
colorectal, se agregará a la Cefazolina el antimicrobiano con efecto
anaeróbico dispuesto en la norma.
El Cloranfenicol será reemplazada por Metronidazol.
La Cloxacilina por Lincomicina.

23
TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

1.- DEFINICIÓN
Conjunto de síntomas y signos secundarios a la entrega de energía cinética
al complejo cráneo-encefálico, producto de lo cual se produce una alteración
anatómica o funcional del encéfalo. Puede presentarse con pérdida de conciencia,
amnesia del episodio, alteración al examen neurológico y evidencia radiológica de
lesión.

2.- CLASIFICACIÓN:
Se clasifican clínicamente, según la Escala de Coma de Glasgow en:
TEC leve: puntaje de 14 o 15, al ingreso.
TEC moderado: puntaje entre 9 y 13.
TEC grave: puntaje de 8 o menor.

3.- CLÍNICA
Se deben considerar:
Antecedentes. Mecanismo de lesión, tiempo transcurrido del evento,
convulsiones, duración y cuantía de la alteración de conciencia, pérdida de LCR,
equimosis palpebrales o retroauriculares, patologías asociadas.
Examen general. Especial énfasis en heridas de cuero cabelludo, depresiones
óseas, otorraquia, rinorraquia. Verificar presencia de otras patologías que puedan
incidir en el estado de conciencia del paciente.
Examen neurológico. En muchos traumatizados no puede realizarse un
examen neurológico completo en la primera etapa, pero éste debe necesariamente
comprender:
- Nivel de conciencia: evaluable a través de la escala de Glasgow.
- Pares craneales: deben examinarse visión (II par) y reflejo fotomotor.
Tamaño pupilar (iso o anisocoria) y oculomotilidad (III, IV y VI pares)
Simetría o asimetría facial (VII par).
Presencia o ausencia de nistagmus (VIII).
- Examen motor: debe evaluarse la motilidad espontánea, respuesta moto-
ra al dolor y la existencia de asimetrías de fuerzas para detectar paresia
o plejias, reflejos osteotendíneos (ROT) y respuestas plantares.
- Sensibilidad táctil y dolorosa si es posible.
Cuando la condición clínica lo permita, debe completarse este examen.

4.- EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO


Éstos se realizarán cuando, en base a antecedentes y examen neurológico,
exista la sospecha de una fractura de cráneo o la sospecha de una complicación
intracraneana.
Radiografía de cráneo: se recomienda su solicitud en pacientes en Glasgow
15 cuando el impacto haya sido de alta energía, caídas de altura y/o ocurrido en
zonas de menor resistencia como el hueso temporal o impactos violentos en zonas
que atraviesen elementos venosos (zona occipital).
TAC cerebral: será solicitado por el neurocirujano de turno en todo paciente
que presente alguna de las siguientes condiciones:
- Glasgow de 14 o menos (excluyendo alcohol, drogas y causas
metabólicas).
24
TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO
- Anisocoria mayor de 1 mm.
- Déficit motor al examen.
- Signos de TEC abierto.
- Heridas penetrantes de cráneo.
- Crisis convulsiva.
- Mayores de 60 años.
- Pacientes en tratamiento anticoagulante.
- Otras condiciones clínicas que hagan sospechar complicación
intracraneana (cefalea evolutiva, vómitos persistentes y trauma de alta
energía).
- La TAC cerebral deberá repetirse cuando exista un deterioro de la condi-
ción neurológica atribuible a una complicación intracraneal (por ejem-
plo, una caída de 2 o más puntos en la escala de Glasgow o la aparición
de déficit focal) dicho paciente deberá ser reevaluado por el neurocirujano
de turno y, en ausencia de éste, derivado al centro neuroquirúrgico co-
rrespondiente.

5.- INDICACIÓN DE HOSPITALIZACIÓN:


- TEC grave.
- TEC leves o moderados, deberán hospitalizarse aquellos que tengan los
siguientes factores de riesgo:

ANAMNESIS:
- Pérdida de conciencia.
- Mayores de 60 años.
- Amnesia del episodio.
- Atropellos.
- Tratamiento anticoagulante.
- Cefalea severa y/o progresiva.
- Nauseas y/o vómitos persistentes.
- Intoxicación por drogas y/o alcohol.

EXAMEN FÍSICO:
- Puntaje de Glasgow menor de 15.
- Alteración de memoria o disminución de la alerta.
- Déficit focal.
- Fractura de cráneo, fractura nasoórbitoetmoidal.
- Convulsión postraumática.
- TEC abierto.
- Signos de fractura de base de cráneo.
Realizado el diagnóstico de TEC y una vez estabilizado en su condición
general, se decidirá su ingreso al Servicio de Cirugía o UTI, según condición y
disponibilidad de camas. Deberán solicitarse los siguientes exámenes básicos, por
la probabilidad de intervención quirúrgica de urgencia: hematocrito, uremia, glicemia,
protrombina.
Si en los estudios de imágenes (TAC o Rx de cráneo) se encuentran
condiciones que justifiquen cirugía de urgencia, ésta se realizará por el neurocirujano
de turno. Si no existen los recursos necesarios deberá ser derivado al centro
neuroquirúrgico correspondiente.
25
TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO
6.- TRATAMIENTO
Las medidas terapéuticas iniciales son:
- Régimen 0.
- Asegurar buena ventilación (mascarilla, intubación, asistencia ventilatoria
según corresponda). La intubacion endotraqueal está indicada en pa-
cientes con Glasgow 8 o menos.
- Suero fisiológico como hidratación inicial.
- Anticonvulsivantes: si ha presentado convulsiones o tiene alto riesgo de
éstas, se recomienda dosis de carga con fenitoina (15 mg/kg) y luego
mantención con 5 mg/kg día.
- Protección gástrica: para prevenir úlceras de estrés puede utilizarse un
bloqueador H2 en aquellos pacientes en los cuales se presuma que su
evolución será prolongada.
- Analgésicos según el caso.
- Sedación: haldol o clorpromazina según los requerimientos del paciente,
cuando se presente excitación sicomotora.
- Manitol: se utilizará en caso de edema cerebral, de magnitud tal que
provoque una hipertensión endocraneana sintomática, y a una dosis de
0,25 a 0,5 g/kg administrado en bolos.
- Recordar que debe tratarse agresivamente la hipotensión, descartando
otras lesiones que contribuyan a ésta, asegurando una presión de perfu-
sión cerebral (PAM mayor de 90).

Ex-clínico

26
INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDA

1.- CONSIDERACIONES GENERALES


La intoxicación aguda por bebidas alcohólicas es tan común que es fácil
olvidar su potencial letalidad. Por otra parte, el compromiso de conciencia en un
paciente ebrio, en un significativo porcentaje de los casos, se relaciona con otra
complicación, que puede pasar desapercibida si no se tiene un alto índice de
sospecha.
Debe recordarse que el etilismo agudo se asocia con mayor frecuencia a
traumatismos, ingestión concomitante de otras drogas, trastornos metabólicos
(hipoglicemia, insuficiencia hepática, cetoacidosis, déficit de tiamina), infecciones,
accidentes cerebrovasculares y hemorragias digestivas.

2.- MECANISMO DE ACCIÓN


El alcohol etílico concentrado es deshidratante y desproteinizante, por lo
que actúa localmente como irritante. Su acción principal es la neurotoxicidad,
provoca depresión del sistema nervioso y además puede alterar la gluconeogénesis,
causando una hipoglicemia.

3.- CUADRO CLÍNICO


Orientan al diagnóstico:
El antecedente de la calidad de bebedor del paciente: Ocasional o Crónico.
Puede orientar, si bien es un signo poco confiable, el olor del aire espirado
característico a etanol, o bien desagradable debido a sus metabolitos (acetaldehido).
El método más seguro es la medición de la alcoholemia.
Intoxicación aguda
Embriaguez, nistagmo, ataxia, alteraciones psicológicas, euforia, desinhi-
bición, incoordinación motora, disartria, hipotensión ortostática al inicio y
posteriormente permanente, hipotermia secundaria a vasodilatación, apnea.
En caso de ingestión, generalmente hay una buena correlación entre los
niveles de alcohol etílico en sangre con el estado clínico.

4.- CLASIFICACIÓN
A. Intoxicación leve
Con alcoholemia entre 0,5 - 1,5 g/L.
Se observa desinhibición, falta de coordinación muscular y trastorno en la
acomodación visual, respuesta enlentecida al encandilamiento, leve hiporreflexia.
Manejo
- No hacer alcoholemia
- Descartar traumatismo, patología médica asociada.
- En caso negativo, derivar a su domicilio.

B. Intoxicación moderada
Con alcoholemia entre 1,5 a 3 g/L.
Se presenta trastorno de la visión, pérdida sensorial, falta de coordinación
muscular evidente, hiporreflexia, disartria, riesgo de politraumatismo por trastornos
del equilibrio e incoordinación motora.

27
INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDA
Manejo
- Descartar trauma, patología médica asociada.
- En presencia de Hipoglicemia (HGT), administrar Suero Glucosado al
10% 500 cc.
- Derivar a su domicilio, una vez que el enfermo recupere nivel de concien-
cia y no haya sospecha de otra complicación.

C. Intoxicación grave y severa


Con alcoholemia entre 3 a 5 g/L. (grave) o mayor de 5 gr./L (severa).
Incoordinación muscular marcada, visión borrosa o doble, estado próximo
al coma. Posible hipoglicemia con hipotermia, signo de Babinski unilateral o
bilateral, convulsiones. También es posible que se presente una acidosis metabólica,
menos intensa que con metanol.
Con alcoholemia mayor a 5 gr/L se observa inconciencia, depresión
respiratoria, arreflexia y falla cardiovascular.

Manejo
- HOSPITALIZAR.
- Efectuar anamnesis y examen físico completo, orientado a pesquisar las
complicaciones previamente mencionadas.
- Exámenes de laboratorio (paciente hospitalizado):

Sangre
- Gases arteriales.
- Electrolitos.
- Transaminasas y Protrombina.
- Glicemia (posible hipoglicemia).
- BUN.
- Amilasemia.
- Alcoholemia.

Orina
- Sedimento orina y análisis químico.

ECG
- Posibles arritmias, extrasístoles de diversos focos y ondas T deforma-
das.

Radiografía de tórax, si se sospecha aspiración.

Análisis toxicológico
- Determinación de alcohol etílico en sangre, orina o contenido gástrico.

Tratamiento
- Verificar que el paciente se encuentre bien perfundido, oxigenado y con
una glicemia adecuada (hemoglucotest).
- Medir la alcoholemia.
- En la ingestión reciente: aspirar el contenido gástrico con protección de
la vía aérea.
28
INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDA
- Administrar carbón activado: 1-2 g/Kg. peso por dosis cada 4-6 horas
alternado con leche de magnesia 15-30 ml.
- Diuresis forzada alcalina:
- Solución Glucosada al 10% 1000 ml + 4 g NaCl + 2 g KCl
- Bicarbonato de sodio 2/3 M 50 ml.
- En volumen suficiente para los requerimientos diarios del paciente.
- En casos graves se puede recurrir a hemodiálisis.
- Tiamina: 4 ampollas vía i.m.
- Mantener la temperatura corporal.
- En caso de hipoglicemia administrar glucosa al 30% 40 a 80 ml i.v.
- Vitamina C para prevención de daño hepático, en infusión i.v.
- Controle la posible deshidratación y pérdida de electrolitos.
La pancreatitis/hepatitis puede ser una complicación importante.

Contradicciones
Están contraindicados los medicamentos depresores del SNC.

29
TRAUMA MAXILOFACIAL

El diagnóstico de las lesiones traumáticas del territorio facial, en la primera


etapa, se basa en una buena anamnesis y en un completo examen físico.

1.- ANAMNESIS
Se debe investigar sobre:
- Objeto injuriante.
- Condiciones generales en que ocurrió el accidente.
- Ubicación en caso de accidente automovilístico.
- Uso de cinturón de seguridad.
- Presencia de otros heridos o fallecidos.
- Condiciones de la extricación, etc.
Todos estos antecedentes clínicos permitirán al médico estimar la magnitud
aproximada del trauma, del grado lesional sufrido por el paciente, y la existencia de
posibles lesiones asociadas de otros parénquimas.
En un gran porcentaje de los casos de trauma facial grave existe un compromiso
neurológico central importante asociado, por lo que siempre es necesaria la
evaluación por neurocirujano y, eventualmente, oftalmólogo en caso de lesiones
periorbitarias.
Con respecto a la sintomatología, es importante preguntar por:
- Sensaciones disestésicas o anestésicas faciales.
- Características del dolor.
- Alteraciones subjetivas de la oclusión.
- Alteraciones de la visión (agudeza y/o diplopia).
- Obstrucción nasal.
- Epífora.
- Alteraciones auditivas, etc.
Las situaciones que amenazan la vida de un paciente con trauma facial son:
- Obstrucción de la vía aérea.
- Hemorragia mayor.
- Aspiración.
- Lesión de columna cervical.
- Lesión asociada intracraneana.
En cada una de estas situaciones es necesario tomar las medidas que
corresponda de acuerdo al criterio ATLS.

2.- EXAMEN FÍSICO


Forma parte de la evaluación secundaria según el esquema ATLS, y debe ser
metódico y ordenado, según el siguiente esquema:

1. Inspección
Debe quedar consignado en la ficha clínica:
a.- Lesiones de partes blandas:
- Abrasiones, contusiones, escoriaciones.
- Heridas (contusas, cortantes, a colgajo, con pérdida de substancia, etc.).

30
TRAUMA MAXILOFACIAL
b.- Lesiones de partes duras: en gral. el edema inicial impide una buena
detección:
- Hundimientos.
- Asimetrías faciales.
- Exposiciones óseas.

2. Palpación
Debe ser sistemática, y se recomienda de cefálico a caudal:
- Palpación frontal: eminencias, depresiones.
- Palpación ciliar y supraciliar.
- Palpación de rebordes orbitarios: escalones.
- Palpación de pirámide nasal: crepitación, hundimientos.
- Rinoscopía: drenar hematoma septal en la urgencia,
describir desviaciones septales, heridas de la mucosa y
pérdida de LCR.
- Palpación de eminencias cigomáticas: presencia de
escalones, dolor, hundimientos.
- Palpación de rebordes mandibulares: escalones. Dolor,
impotencia funcional.
- Descripción de la oclusión.
- Palpación de Articulación temporomaxilar, dolor,
impotencia funcional, crujidos.
- Otoscopia: sangre en conducto auditivo externo,
hemotímpano, etc.
Siempre en pacientes con Glasgow bajo 8 asegurar vía aérea, la que de ser
posible, será por intubación orotraqueal. Las indicaciones de traqueotomía son
bien específicas.
El tratamiento de las lesiones faciales debe ser efectuado, idealmente, una
vez que el paciente se haya estabilizado y se haya realizado el estudio radiológico
adecuado. Si hay otras lesiones, que impiden su resolución quirúrgica inmediata,
esta puede retrasarse algunos días, pero no más de 10. En caso contrario deberá
tratarse como secuela, siendo mucho más difícil el tratamiento, y las posibilidades
de secuelas definitivas serán mayores.

3.- INDICACIONES DE TRAQUEOSTOMÍA


Se debe considerar traqueostomía en las siguientes situaciones:
1.- Fracturas panfaciales.
2.- Fractura conminuta de la mandíbula.
3.- Edema masivo de tejidos blandos faciales (quemaduras).
Con respecto a las hemorragias externas, se recomienda su control sólo con
compresión, toda vez que los pinzamientos a ciegas pueden producir graves
daños de estructuras nerviosas. El taponamiento anterior continúa vigente, siendo
preferible el taponamiento con Jelonet (o Merocel si se dispone). El taponamiento
posterior puede efectuarse con gasas (lo más recomendable) o con sonda Foley
(una en cada narina de globo de 30 cc). Como último recurso se puede recurrir a la
ligadura arterial selectiva.
Todo paciente con trauma facial grave debe tener evaluación de columna
cervical (ex. físico y/o Rxs).

31
TRAUMA MAXILOFACIAL
4.- ESTUDIO RADIOLÓGICO
Radiología convencional: debe incluir:
1.- Radiografía de Waters: Que es con cabeza hiperextendida, lo que
permite desproyectar la base del cráneo del tercio medio facial. Util
para pirámide nasal, malares, maxilares superiores, arcos
cigomáticos, rebordes infraorbitarios.
2.- Radiografía de Towne: Util para la región condílea y subcondílea
de la mandíbula. También para piso de órbita.
3.- Radiografía de Hirtz: Que es una técnica modificada de base de cráneo,
útil para arcos cigomáticos.
4.- Cráneo lateral y PA: Util para contorno mandibular, región frontal
y supraorbitaria.
5.- Placas de mandíbula: Para zonas específicas de cuerpo, sínfisis,
cóndilos y apófisis coronoides.
6.- Ortopantomografía: Que permite evaluar la mandíbula en su
totalidad, no disponible en el HUAP.

Scanner facial:
En todo centro moderno en que se maneja el trauma facial se debe contar con
este examen, que permite efectuar un diagnóstico más exacto en lo anatómico,
complementa el TAC neuroquirúrgico para descartar lesiones encefálicas, y permite
planificar de mejor forma el tratamiento quirúrgico definitivo. Debe ser solicitado
por el especialista en este tipo de lesiones. Debe incluir, a lo menos, cortes axiales
y coronales de los tres tercios faciales y cráneo, con ventana ósea.

5.- USO DE ANTIBIÓTICOS EN EL TRAUMA FACIAL


Dependerá del grado lesional, y se sugiere:
- En caso de compromiso de partes blandas: profilaxis para Estafilococos
aureus. Se puede utilizar cloxacilina o lincomicina.
- En caso de fracturas del tercio medio facial y que exista compromiso de
cavidades paranasales (de lo contrario no es necesario, salvo en caso de
heridas), se recomienda el uso de una cefalosporina ( cefazolina ev ).
- En caso de fracturas mandibulares en que exista compromiso de raíces
dentarias (en cuyo caso se considera fractura expuesta), se debe efectuar
profilaxis contra gérmenes orales (penicilina o cefazolina en dosis habi-
tuales). Para continuar tratamiento oral se recomienda ac. clavulánico
con amoxicilina. Lincomicina en alérgicos.

6.- MANEJO DE ALGUNAS FRACTURAS


1. Fracturas nasales
El diagnóstico se hará por anamnesis, examen físico y estudio radiológico
que incluirá rx de huesos propios bilateral y rx de Waters. El tratamiento de
reducción puede ser diferido, siendo derivado al servicio de Otorrinolaringología
del hospital correspondiente. En el HUAP se indicará en caso de tener otras
lesiones asociadas que requieran de hospitalización, o en caso de presentar heridas
que requieran sutura, o epistaxis que necesite taponamiento. El diagnóstico y
manejo debe ser hecho por el médico de turno.
32
TRAUMA MAXILOFACIAL
2. Fracturas cigomático-maxilares complejas
El diagnóstico se efectuará por anamnesis y examen físico, caracterizado
por la presencia de hematoma, equimosis, depresión de la eminencia malar y/o
limitación de la apertura oral. Se complementará con estudio radiológico ya señalado.
Las indicaciones para reducción son:
- Deformidad.
- Enoftalmo.
- Diplopia.
- Pérdida de la eminencia malar.
- Anestesia del infraorbitario (relativo).
- Desplazamiento significativo (obstrucción apertura oral).
El paciente deberá ser hospitalizado para observación. Cirugía de urgencia
relativa.
3. Fracturas nasoetmoidianas (órbito-nasales)
Igual diagnóstico por ex. físico y anamnesis previa (golpe directo en región
glabelar y/o nasal alta). Su diagnóstico es por alto índice de sospecha, al encontrar
telecanto traumático (más de 32 mm), y desplazamiento lateral del canto al
traccionar con el pulpejo el párpado. Se complementa con estudio Rx (Water,
Cadwel), y aquí cobra gran valor el scanner, al demostrar el desplazamiento del
canto interno. Es de resorte quirúrgico complejo y diferido.
4. Fracturas orbitarias
Éstas pueden ser de cualquiera de sus cuatro paredes, siendo más frecuente
el piso y las paredes lateral (en fracturas malares) y medial (en fracturas
nasoetmoidales). Lo más importante es efectuar el examen físico del globo ocular,
para descartar heridas que pueden hacer peligrar la visión. Se debe efectuar siempre,
en estos casos, interconsulta a oftalmología. El estudio radiológico puede orientar
bastante, pero es el scanner el que dará el diagnóstico exacto y permitirá la
planificación adecuada del tratamiento quirúrgico. El tratamiento puede requerir
abordajes múltiples y complejos, y la utilización de implantes haloplásticos o
injertos óseos. Puede requerir el concurso de un oftalmólogo.
5. Fracturas maxilares
La clásica clasificación de Le Fort (I, II y III ), continúa vigente con fines
didácticos, ya que ésta fue hecha para traumatismos de baja energía. Hoy es más
frecuente observar fracturas panfaciales por mayor energía de impacto, o de Le
Fort combinadas. El diagnóstico será por anamnesis, examen físico y estudio
radiológico convencional y scanner. Este último permitirá planificar el tratamiento
quirúrgico, el cual deberá ser efectuado por el especialista.
6. Fracturas de mandíbula
Su diagnóstico generalmente es sencillo por anamnesis, ex. físico y estudio
radiológico.
El paciente, generalmente, presenta impotencia funcional mandibular o
alteraciones de la oclusión. La evaluación debe ser hecha en conjunto con un
odontólogo, quien ayudará a completar el diagnóstico, procederá a tratar las
posibles fracturas dentoalveolares asociadas, y/o efectuará reducciones,
inmovilizaciones transitorias o definitivas.
En caso de necesidad de pabellón, deberá ingresar a la sala de operaciones un
equipo mixto integrado por, a lo menos, un cirujano y un odontólogo.
7. Heridas por bala o proyectiles
Generalmente son lesiones múltiples, graves, que con frecuencia se extienden
a cuello o a cavidad craneana. Se debe tratar partes blandas y/o duras, siempre con
equipo mixto médico-odontólogo (en caso de lesiones mandibulares), o con el concurso
de un neurocirujano.

33
TRAUMA CERVICAL

1.- DEFINICIÓN
Situación clínica en la cual, producto de una fuerza aplicada sobre el cuello,
se produce daño a las estructuras de éste.

2.- CLASIFICACIÓN
A. Según mecanismo
1.- Cerrados: por golpes directos, o desaceleraciones, sin ruptura de la
barrera cutánea.
2.- Abiertos: cuando hay ruptura cutánea. Será penetrante solo si atraviesa
el platisma.

B. Según gravedad
1.- Primer grado o leves:
- No sobrepasan el músculo platisma.
- Contusión superficial que no afecta estructuras internas.
Conducta: Pueden manejarse en forma ambulatoria.
2.- Segundo grado o moderados:
- Penetran el platisma.
- No presentan lesión vascular, de la vía aérea o digestiva.
Conducta: Permiten la observación y la resolución diferida de ser necesaria.
3.- Tercer grado o severos:
- Compromiso de estructuras vasculares y/o respiratorias.
- Pueden existir síntomas de déficit neurológico o estar ausentes.
Conducta: Sólo en casos muy calificados se podrán estudiar, pero siem-
pre deberán ser exploradas.
4.- Cuarto grado o críticos:
- Llevan a la muerte en minutos por exsanguinación o asfixia.
Conducta: Deben ser exploradas de inmediato.

C. Clasificación Topográfica
Zona I:
Es la zona comprendida entre el borde superior de las clavículas y el
plano horizontal que pasa por el cartílago cricoides.
Zona II:
Es la zona comprendida entre el plano horizontal a nivel del cartílago
cricoides por caudal y un segundo plano horizontal que pasa por los
ángulos mandibulares por cefálico.
Zona III:
Comprende la zona entre el plano horizontal a nivel de los ángulos
mandibulares y la base del cráneo.

3.- CLÍNICA
A. Anamnesis:
En la Ficha clínica debe quedar claramente consignado:
- Mecanismo de la lesión.
- Tiempo transcurrido desde el accidente.
- Estimación del sangramiento.
- Síntomas respiratorios o digestivos cervicales, disnea, odinofagia, sali-
vación sanguinolenta.

34
TRAUMA CERVICAL
B. Examen Físico:
Consignar en ficha clínica:
1.- Signos de gravedad:
- Déficit neurológico.
- Estridor laríngeo.
- Disfonía.
- Disnea.
- Hemoptisis.
- Shock.
- Enfisema subcutáneo.
- Hematomas y su evolución.
2.- Otros:
- Ubicación topográfica de la lesión.
- Número de lesiones.
- Equímosis, erosiones, abrasiones, asimetrías.
3.- Certificación de la penetración:
Sólo para casos dudosos en que hay herida cervical pero no existe clínica de
compromiso visceral. Se procede a asear la herida con anestesia local y
suavemente se explora hasta el plano del músculo platisma para verificar si
existe lesión de éste. Pueden utilizarse exámenes complementarios como
radiografía cervical. Es contraindicación absoluta la explora ción en box de
un hematoma cervical. Sólo se debe aplicar presión en el sitio de hemorra-
gia.

4.- MÉTODOS DE APOYO DIAGNÓSTICO:


Todos estos pacientes deben tener:
- Clasificación Grupo y Rh.
- Hemograma, N. Ureico, Glicemia, Protrobinemia.
- Gases arteriales, si hay compromiso respiratorio.
Imágenes:
a.- Radiografías simples:
- Rx. cervical (AP/L): describir enfisema, desviación traqueal, aumento
del espacio retrofaríngeo, cuerpos extraños, etc.
- Rx. de tórax: buscar la presencia de neumo o hemotórax, alteraciones
mediastínicas, como ensanchamiento o enfisema, cuerpos extraños, etc.
b.- Radiografía contrastada o Esofagograma:
- Con medio hidrosoluble.
- Presenta 70 a 80% de sensibilidad para lesiones cervicales y más de
90% de especificidad.
c.- Tomografía axial computada:
- Se efectuará en pacientes que entran en protocolo de observación (heri-
das de II grado y algunas de III grado) y será complementario a otros
métodos diagnósticos que se utilicen en forma previa, siendo solicitada
por especialistas o jefe de turno.
- Su utilidad mayor está en relación con lesiones de laringe y tráquea.
d.- Ecodoppler:
- De mayor sensibilidad y no invasivo.
- Puede mostrar solución de continuidad o aumento de espesor
endotelial, trombosis arterial o venosa y hematomas perivasculares
al igual que seudoaneurismas y fístulas.
35
TRAUMA CERVICAL
e.- Arteriografía:
- De gran utilidad en lesiones de zona I y III.
- En zona II se utilizará sólo en casos de observación prolongada.
- Permite además efectuar embolizaciones selectivas.
- No disponible en nuestro medio.

Otros métodos:
a.- Laringoscopía indirecta y Fibrobroncoscopía:
- Permite apreciar sangre en cavidad oral y/o vía aérea, hematomas y/o
edema laríngeo, lesiones de cuerdas vocales, etc.
b.- Endoscopía digestiva:
- Rendimiento bajo para lesiones de esófago cervical, no superando el
75 a 85%.
- Aumenta rendimiento con endoscopía rígida (no disponible en HUAP)
y esofagografía (hasta 95%).

c.- Azul de metileno:


- Administrado en intraoperatorio permite identificar lesión, en
preoperatorio orienta a lesión de vía digestiva.

5.- CONDUCTA GENERAL:


- Toda herida penetrante cervical debe ser hospitalizada.
- Las lesiones de tercer y cuarto grado, con claro riesgo de muerte para el
enfermo, deben ser operados de inmediato.
- Las indicaciones de cirugía son del ámbito:

Los pacientes con disfonía y estridor laríngeo pueden someterse a intubación


y manejo con esteroides o traqueostomía.
1.-Vascular:
Sin estudio previo Con estudio previo
- Hemorragia importante - Hematoma pulsátil
- Hematoma expansivo - Hemorragia previa, que cedió
- Presencia de soplos, en
ausencia de patología previa

2.-Respiratorio:
Sin estudio previo Con estudio previo
- Lesiones soplantes - Enfisema subcutáneo en
abiertas aumento
- Hemoptisis
- Crepitación subcutánea

3.- Neurológicas: (en ausencia de lesiones del SNC)


Con estudio previo
- Afasia, sin coma
- Hemiplejia, sin coma
- Coma no profundo,
de reciente instalación

36
TRAUMA CERVICAL
4.- Digestivas:
Con estudio previo
- Una vez certificada la
lesión

- Pacientes descompensados deben ser manejados con criterio ATLS.


- Hemorragias severas se controlan con compresión.
- No instalar sonda nasogástrica por riesgo de valsalva.
- Sólo en pacientes compensados se podrá efectuar estudio.
- Si el estudio revela lesiones viscerales, o la evolución durante el período de
observación es desfavorable, se procederá de inmediato a la intervención.
- Para el protocolo de observación, se deberá disponer de todos los ele-
mentos diagnósticos complementarios.

6.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:


A. Generalidades:
- Incluir en campo quirúrgico cara, cuello y tórax.
- Preparar campo para posible toma de vena safena.

B. Abordajes:
Zona II:
Incisión preesternocleidomastoídea unilateral, que puede ser prolonga-
da en U al lado contralateral.
Zona III:
Igual abordaje, con prolongación hacia mastoides y dislocación de la
mandíbula.
Zona I:
Igual abordaje, con extensión supraclavicular, con desinserción o sección
de la clavícula ipsilateral. Puede ser necesario agregar esternotomía
media y/o toracotomía anterolateral.

C. Lesiones Vasculares:
- En lesiones carotídeas, se efectuará la reparación arterial en todo pacien-
te que no se encuentre en estado de coma.
- Lesiones carotídeas lineales que pueden ser reparadas con sutura, ésta se
efectuará con material monofilamento irreabsorvible fino (prolene),
contactando y enfrentando las íntimas.
- Si el daño obliga a resecar más de un centímetro, se deberá efectuar
injerto venoso con safena. Se debe considerar la necesidad de instalar un
Shunt arterial para mantener irrigación cerebral. Este procedimiento lo
deberá efectuar, idealmente, un cirujano especialista en cirugía vascular
o, en su defecto, el jefe de turno.
- La arteria vertebral se lesiona en aprox. el 10% de los traumas vasculares
cervicales, con una mortalidad significativa. Su tratamiento puede ser
quirúrgico (difícil de abordar, por gran cercanía de las estructuras óseas,
y se deben controlar ambos cabos), o tratamiento endovascular por
arteriografía.
- Las lesiones venosas son más frecuentes. La yugular interna se com-

37
TRAUMA CERVICAL
promete en más del 15% de los casos, la que se puede reparar o ligar
según las condiciones quirúrgicas. La ligadura bilateral debe estar segui-
da por medidas antiedema cerebral. También puede haber compromiso
de subclavia en zona III, yugular externa y tronco tirolinguofacial.

D. Lesiones de vía aérea:


- Siempre preservar vía aérea y tratar de excluir la zona reparada
(traqueostomía).
- Reparación meticulosa de mucosas con material reabsorvible y las
cartilaginosas con monofilamento irreabsorvible (prolene).
- Toda cricotiroidotomía debe ser reemplazada por traqueostomía.
- En algunos casos se podrá transformar una lesión anterior de la tráquea
en traqueostomía, e incluso utilizarla para estudio endoscópico.

E. Lesiones digestivas:
- El 70% de las lesiones esofágicas se producen en el cuello, con una
mortalidad del 10%.
- El abordaje del esófago será por vía izquierda.
- Considerar uso de colorantes intraoperatorio (azul de metileno) y dilata-
ción del esófago con sonda Foley instalada y retirada con balón
inflado por anestesista.
- Si la herida tiene menos de 6 horas, se puede efectuar sutura en dos
planos con material reabsorvible (Vicryl).
- Para lesiones de más de 6 horas, es recomendable no suturar, al igual que
la presencia de esfacelo o pus, efectuando sólo drenaje de la zona.
- Las suturas primarias del esófago tienen alta posibilidad de dehiscencia
(12 a 13%).
- En casos de lesiones de esófago cervical bajo, se aconseja la esofagostomía
a cabos separados y eventual yeyunostomía para alimentación o sonda
nasoyeyunal por cabo distal.

F. Lesiones glandulares:
- Tiroides: hemostasia y tratamiento conservador. Resecciones en forma
excepcional.
- Glándulas salivales:
Submaxilares: es preferible extirparlas, cuidando ramo curvo, lingual e
hipogloso mayor. Conservarlas en lesiones mínimas.
Parótidas: hemostasia, aseo y drenaje. Si la lesión es extensa, resección
clásica con identificación del facial.

G. Lesiones nerviosas:
- Reparación con monofilamento 8 o 9/0 (bastan 4 puntos cardinales)
o dejar identificados con marcas de sutura para reparación ulterior.

H. Medidas generales:
- Drenajes aspirativos: siempre.
- Antibióticos profilaxis: según norma.
- Corticoides: siempre que exista posibilidad de edema, en especial en
ausencia de traqueostomía.
38
TRAUMA TORÁCICO

El traumatismo torácico es una entidad frecuente y responsable en un alto


porcentaje de la morbilidad y mortalidad per se y asociada en los pacientes
politraumatizados. Aproximadamente un 25% de las muertes de los pacientes
politraumatizados se originan como consecuencia de las complicaciones derivadas
del traumatismo torácico.
Diversos factores influyen en el éxito del tratamiento de estos pacientes.
Algunos de ellos son: severidad del traumatismo, edad del paciente, lesiones
asociadas y reserva de la función respiratoria, los que no pueden ser modificados.
Los modificables son: la atención en el sitio del accidente y prontitud en el traslado
a un centro especializado. Sin embargo, en nuestra realidad el mayor énfasis se
debe poner en dos aspectos: correcta evaluación diagnóstica inicial y tratamiento
adecuado a este diagnóstico.
Según su gravedad las lesiones torácicas se clasifican en:

1.- LESIONES CON RIESGO VITAL


Bajo este grupo identificaremos aquellos casos en que el paciente se encuentra
grave, con diferente grado de compromiso de conciencia, alteración hemodinámica
y/o con apremio respiratorio y que obligan a acciones terapéuticas inmediatas. En
estos casos no es posible obtener una anamnesis detallada de los acontecimientos,
por lo tanto, resulta fundamental el hacer una evaluación programada que descarte
o detecte posibles complicaciones vitales.
Desarrollaremos los aspectos más relevantes para cada una de estas entidades.
A. Obstrucción de la vía aérea superior.
B. Neumotórax hipertensivo.
C. Neumotórax abierto.
D. Taponamiento cardíaco.
E. Hemotórax masivo.
F. Tórax volante.

A. Obstrucción de la vía aérea superior


Esta entidad es una urgencia vital no exclusiva del traumatismo torácico.
La primera prioridad en el manejo inicial del paciente traumatizado la tiene
la evaluación de la permeabilidad de la vía aérea y, si ella está comprometida, se
debe lograr su permeabilización con maniobras que van de lo más simple a lo más
complejo, comenzando con la elevación del mentón y los ángulos de la mandíbula,
la aspiración de sangre, restos de vómitos o secreciones con una cánula rígida,
colocación de una cánula naso u orofaríngea, intubación traqueal si está indicada o,
si ésta fracasa, una cricotiroidotomía quirúrgica o por punción con aguja. En todo
paciente politraumatizado, con trauma por sobre las clavículas o con compromiso
de conciencia, las maniobras destinadas a permeabilizar la vía aérea deben ir
precedidas de la inmovilización de la columna cervical con un collar cervical y/o
manualmente.
Las causas más frecuentes de obstrucción de la vía aérea en un paciente
traumatizado son:
- Obstrucción de la hipofaringe por la lengua en el paciente inconsciente
producto de un TEC, intoxicación por alcohol o drogas, o con fractura
bilateral de la mandíbula.
39
TRAUMA TORÁCICO
- Hemorragia orofaríngea, fragmentos de tejidos, cuerpos extraños (pie-
zas dentarias) en pacientes que han sufrido un traumatismo maxilofacial.
- Trauma cervical directo, trauma laríngeo o traqueal y hematoma expan-
sivo del cuello debido a una lesión vascular cervical.
Los signos clínicos que sugieren su compromiso son: dificultad respiratoria,
respiración ruidosa, imposibilidad para hablar, agitación (hipoxia), obnubilación
(hipercapnia), uso de musculatura accesoria, aleteo nasal, cianosis. En presencia
de trauma laríngeo se pueden agregar ronquera, disfonía, enfisema subcutáneo,
crépito palpable. En presencia de una lesión vascular del cuello, aumento de
volumen cervical, hemorragia, soplo arterial.

Técnicas para el control de la vía aérea


Aspiración: de sangre, secreciones, restos de vómitos, efectuada con una
cánula rígida.
Elevación del mentón: consiste en la colocación de los dedos de una mano
bajo el mentón, el que se tracciona delicadamente hacia arriba desplazándolo en
dirección anterior. El pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio
inferior para abrir la boca o bien se introduce detrás de los incisivos inferiores y se
levanta suavemente.
Elevación de los ángulos de la mandíbula: la maniobra consiste en
colocar los dedos bajo los ángulos de la mandíbula empujándola suavemente hacia
arriba y adelante. Tiene la ventaja de obtener un buen sello para la máscara facial
o el ambú.
Cánula orofaríngea o cánula mayo: es insertada en la cavidad oral por
detrás de la lengua. No debe ser usada en el paciente consciente por el riesgo de
vómitos y aspiración.
Cánula nasofaríngea: Es insertada en uno de los orificios nasales y
desplazada suavemente en dirección posterior hacia la orofaringe. Antes de ser
colocada debe ser lubricada con gel de lidocaína. Es mejor tolerada en el paciente
consciente.

Vía aérea definitiva


La decisión de intubar la tráquea debe basarse en los hallazgos que incluyan:
- Apnea.
- Incapacidad de mantener la vía aérea permeable con las técnicas básicas.
- Necesidad de protección de la vía aérea de la aspiración de sangre o
vómitos.
- Compromiso inminente o potencial de la vía aérea. Ej.: lesión térmica
directa, fracturas faciales, hematoma retrofaríngeo, convulsiones, hema-
toma cervical expansivo.
- Lesión craneoencefálica con un puntaje en la escala de Coma de Glasgow
igual o menor de 8.
- Imposibilidad de mantener una adecuada oxigenación por medio de una
máscara facial.

Intubación traqueal:
La selección de la técnica, oro o nasotraqueal dependerá de la experiencia
del operador y de la presencia de algún esfuerzo ventilatorio (requisito para
intubar nasotraqueal). Ver Norma de Intubación traqueal.
40
TRAUMA TORÁCICO
Vía aérea quirúrgica:
Cricotiroidotomía quirúrgica: la imposibilidad de intubar la tráquea constituye
la única indicación absoluta para establecer una vía aérea quirúrgica (ej.: edema de
la glotis, hemorragia orofaríngea severa). La técnica consiste en: incindir la membrana
cricotiroidea con un bisturí, mientras se mantiene fija la tráquea (mano izquierda)
dilatar la incisión con el mango del bisturí o con una pinza hemostática curva e
introducir una cánula de cricotiroidotomía (set de cricotiroidotomía) o bien un
tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía de 5 a 7 mm.
Cricotiroidotomía por punción y ventilación jet, consiste en la punción de
la membrana cricotiroidea con una bránula n° 14- 12. La cánula se conecta a una
fuente mural de oxígeno, capaz de proporcionar un flujo de 15 litros por minuto,
por medio de un conector en Y o conexión de polietileno con una abertura lateral.
El extremo abierto del conector en Y o la fenestración lateral del tubo de polietileno
debe ser ocluida por un segundo y liberada por 4 segundos, para permitir que el
paciente exhale y evitar la hipercapnia. Esta técnica permite la oxigenación
adecuada del paciente durante 30 a 40 minutos.
Oxigenación: todo paciente traumatizado requiere aporte adicional de
oxígeno, que debe ser administrado con una mascarilla facial con reservorio, a un
flujo de 12 a 15 lt/minuto o por medio del ambú, si el paciente está en apnea o
hipoventilando. Previo a intubar al paciente, éste debe ser oxigenado
adecuadamente.

B. Neumotórax hipertensivo
En este tipo especial de neumotórax, se produce un efecto de válvula
aumentando la presión dentro del hemitórax comprometido, en cada inspiración.

Clínica:
Debe sospecharse frente a:
- Dificultad respiratoria.
- Taquicardia.
- Hipotensión arterial.
- Ingurgitación yugular.
- Abolición del murmullo vesicular ipsilateral
- Hipertimpanismo.
- Abombamiento del hemitórax afectado.
- Desviación traqueal contralateral.

Tratamiento:
Diagnosticado, éste debe transformarse en un neumotórax abierto. Esto se
logra mediante la introducción de una bránula N° 18 o 16 en el 2° espacio intercostal,
línea media clavicular. Luego debe efectuarse una pleurostomía, en el 5° o 4°
espacio intercostal, línea axilar media.

C. Neumotórax abierto
Ocasionado por trauma de alta energía, proyectil de alta velocidad o por
escopeta.

Clínica:
- Solución de continuidad o herida abierta en el tórax por la cual entra
y sale aire: traumatopnea.
- Apremio respiratorio.
41
TRAUMA TORÁCICO
Tratamiento:
En el sitio del accidente sellar con apósito tres de sus cuatro bordes, lo que
impedirá que entre aire durante el ciclo respiratorio.
En el Servicio de Urgencia: Pleurostomía de inmediato. En el contexto de un
paciente traumatizado seguir protocolo ABC. Si es una lesión torácica exclusiva,
pabellón para reparar lesiones torácicas y la pared.

D. Taponamiento cardíaco
Su diagnóstico y manejo está normado en capítulo aparte.

E. Hemotórax masivo
Clínica:
Debe sospecharse frente a:
- Dificultad respiratoria.
- Taquicardia.
- Hipotensión arterial, palidez de piel y mucosas.
- Disminución del murmullo vesicular.
- Matidez ipsilateral.

Tratamiento:
Una vez diagnosticado debe efectuarse una pleurostomía de urgencia. Su
débito debe ser monitorizado. Si el débito inicial al momento de poner el tubo es
mayor de 1,5 lts. y/o el débito horario es mayor de 200 cc. por 3 a 4 hrs. y persiste
el compromiso hemodinámico, el paciente debe ser sometido a una toracotomía
posterolateral y proceder a solucionar la causa de la pérdida sanguínea.

F. Tórax volante
Lesión secundaria a un traumatismo de alta energía, en que existe un doble
foco de fractura en 2 o más arcos costales. Puede ser uni o bilateral.

Clínica:
- Presencia de respiración paradojal, en inspiración la pared torácica se
deprime y en espiración se proyecta hacia fuera.
- Generalmente se acompaña de hemo, neumo o hemoneumotórax, contu-
sión pulmonar, contusión miocárdica o lesión vascular mayor.

Métodos de apoyo diagnóstico:


Radiografía de tórax, hematocrito, oximetría de pulso, gases arteriales.

Tratamiento:
- Hospitalizar.
- Oxígeno a alto flujo.
- Tratar lesiones asociadas intratorácicas.
- Ventilación mecánica en presencia de insuficiencia respiratoria.
- El tórax volante no complicado no requiere cirugía.

Existen eventualidades en las que la cirugía se debe considerar en forma


temprana. Ellas son:
a.- En caso de existir otra lesión intratorácica asociada que requiera
42
TRAUMA TORÁCICO
toracotomía, se aprovecha el tiempo quirúrgico para efectuar estabiliza-
ción de la pared torácica, la que se hace con puntos de fijación de alambre
o mediante el uso de agujas metálicas que permiten alinear los segmentos
óseos comprometidos.
b.- Cuando se produce disyunción condroesternal severa bilateral, donde
existe desplazamiento esternal con cada movimiento respiratorio. En
estos casos se debe proceder a estabilizar al paciente y efectuar fijación
quirúrgica, ya que su consolidación espontánea es muy lenta y a veces
imposible de obtener con medios más conservadores.
c.- En pacientes con gran deformidad del tórax producto del traumatismo,
donde se considera la cirugía precoz antes que exista consolidación cos-
tal, lo que evita deformidad torácica a futuro y la consecuente patología
restrictiva que se asocia a esta complicación.

2.- LESIONES POTENCIALMENTE LETALES


En este grupo se reúnen aquellos casos sin la urgencia del grupo previamente
analizado y en ellos es necesario efectuar exámenes complementarios antes de
adoptar una conducta definitiva. En este grupo tenemos:

A. Contusión pulmonar.
B. Hernia diafragmática.
C. Contusión miocárdica.
D. Ruptura de aorta y grandes vasos.
E. Ruptura traqueobronquial.
F. Ruptura esofágica.

A. Contusión pulmonar
Todo traumatismo torácico severo se asocia a contusión pulmonar. Sin
embargo, es el tórax volante el mejor ejemplo donde esto se hace manifiesto.
La contusión pulmonar provoca alteración de la permeabilidad pulmonar
provocando un compromiso de la permeabilidad capilar que se asemeja a lo que
ocurre en el Distress respiratorio del adulto.

Tratamiento:
Tres son los principios básicos en la terapia de éstos pacientes:
- Aumento de la FiO2 inspirada, recomendándose el uso de mascarilla de
alto flujo.
- Optimización del aporte de volumen: tratar la hipovolemia evitando
aporte de volumen excesivo.
- Analgesia eficiente para permitir buena mecánica respiratoria y elimina-
ción de secreciones pulmonares. Se debe ser generoso en la aplicación de
esquemas analgésicos. Dipirona en infusión continua y/o morfina o
AINE según necesidad.
Con estas medidas se controlan la gran mayoría de los casos de contusión
pulmonar grave. Las ventilación mecánica se deberá plantear frente a la persistencia
de Insuficiencia respiratoria.

B. Hernia diafragmática
Es una solución de continuidad del diafragma producida por un traumatismo
43
TRAUMA TORÁCICO
penetrante o cerrado. Como consecuencia de esta lesión puede producirse el paso
de vísceras ubicadas en un territorio de presión positiva (cavidad abdominal) hacia
uno de presión negativa (cavidad pleural). Esto no sólo afecta la función respiratoria,
sino que puede comprometer la vitalidad del órgano herniado con las consecuencias
que ello implica. Debe ser sospechada en todo paciente con traumatismo de la
región toracoabdominal. Los exámenes rutinarios no son de gran ayuda en estos
casos, lo que hace que una sospecha diagnóstica sea de vital importancia para que
no pasen inadvertidas.

Clínica:
- En la etapa aguda no tiene signología propia característica.
- Habitualmente presencia de signos y síntomas de otras lesiones
toracoabdominales.
- La TAC, la radiografía de tórax puede señalarlo, como igualmente puede
ser hallazgo intraoperatorio.

Tratamiento:
Es quirúrgico. En etapa aguda se prefiere la laparotomía como vía de abordaje,
ya que es posible tratar eventuales complicaciones a este nivel como también
reducir la hernia. En casos que pasen desapercibidas en el momento agudo y se
presenten en forma tardía, se debe considerar la toracotomía como vía de abordaje,
ya que facilita la liberación de la estructura herniada de las probables adherencias
intratorácicas.

C. Contusión miocárdica
Se produce como parte de un traumatismo torácico cerrado de alta energía,
donde el impacto es recibido en la cara anterior del tórax.

Clínica:
- Paciente con antecedentes de traumatismo torácico con fractura esternal
y/o disyunción condroesternal, taquicardia inexplicable, dolor
retroesternal, arritmia ventricular o supraventricular.

Tratamiento:
- Idealmente hospitalizar en UTI o UCI.
- Solicitar enzimas cardíacas, electrocardiograma y ecocardiograma.
- Monitoreo permanente.
- Puede asociarse o no a fracturas costales y debe ser sospechado en todo
paciente con fractura de esternón. La importancia de su diagnóstico se
basa en las posibles complicaciones que se asocian a este cuadro, tanto
en su fase aguda, (lo que puede originar además de la contusión, arritmias,
una ruptura aguda o un taponamiento cardíaco), como en la fase tardía,
donde se pueden observar ruptura miocárdica (ruptura septal, músculo
papilar, etc.), ruptura ventricular y falla ventricular izquierda. De
pesquisarse alguna complicación, se debe trasladar a un centro
cardiovascular, ya que su corrección quirúrgica deberá hacerse en la
inmensa mayoría de los casos con uso de circulación extracorpórea.

D. Ruptura de aorta y grandes vasos


Si bien es cierto que los pacientes con lesión de aorta y grandes vasos en su
gran mayoría fallecen en el sitio del accidente, existe un pequeño grupo que llega a
44
TRAUMA TORÁCICO
centros hospitalarios. En estos pacientes, la letalidad se duplica con cada día que
se demora el diagnóstico y tratamiento, lo que demuestra la importancia de mantener
alto índice de sospecha.
Clínica:
Debe sospecharse ante:
- Accidente de alta energía, desaceleración brusca horizontal o vertical.
- Compromiso hemodinámico.
- Soplo sistólico interescapular.
- Fracturas de 3 primeros arcos costales, escápula, clavícula, esternón.
- Radiografía de tórax con ensanchamiento mediastínico de más de 8 cm.
- Desplazamiento de tráquea a derecha, elevación bronquio derecho,
hemotórax izquierdo.
Frente a estos signos realizar TAC torácico, idealmente angiografía o
angioTAC en otro centro especializado, si la condición clínica del paciente lo
permite.

E. Ruptura traqueobronquial
Clínica:
Dependerá de la localización de la lesión. La gran mayoría se presenta como
un neumotórax que al ser drenado llama la atención la importante fuga de aire a
través del drenaje pleural, lo que en ocasiones hace necesario poner un 2° tubo.
Sin embargo, a pesar de esto, al adicionar aspiración al sistema de drenajes y
descartado un malfuncionamiento del mismo, persiste la pérdida de aire y no se
logra obtener reexpansión pulmonar. Esto, junto a signos radiológicos como
enfisema mediastínico, enfisema subcutáneo y, en ocasiones, descenso del bronquio
y atelectasia del lóbulo pulmonar comprometido, hace que se deba sospechar una
lesión del árbol traqueobronquial, que en la mayoría de los casos se ubica en la
parte membranosa de la tráquea.
Junto con plantear la sospecha se debe hacer una fibrobroncoscopía, que es
diagnóstica y además permite localizar el sitio de la lesión, la que se debe someter
a cirugía apenas las condiciones generales del paciente lo permitan, debiendo
hacerse una toracotomía posterolateral y reparación correspondiente.

F. Ruptura esofágica
La ruptura esofágica tiene un pronóstico que es inversamente proporcional
al tiempo de evolución.
Su clínica y conducta se señalan en otro capítulo.

3.- OTRAS LESIONES TRAUMÁTICAS TORÁCICAS


A. Neumotórax.
B. Hemotórax.
C. Fracturas costales.

A. Neumotórax
Se refiere a aquellos cuadros de neumotórax traumáticos asociados a
traumatismo abierto o cerrado. Se debe sospechar clínicamente y se confirmará
con Rx. de tórax.
45
TRAUMA TORÁCICO
Clínica:
- Dolor torácico, disnea. Timpanismo. Disminución o abolición del mur-
mullo vesicular.
La Rx de tórax confirma el diagnóstico.

Tratamiento:
Una vez establecido el diagnóstico se trata con pleurostomía, la que, como
en todo caso de traumatismo, se debe efectuar en 4° o 5° espacio intercostal entre
la línea axilar media y línea axilar anterior. Este drenaje se conecta al sello de agua.
No indicamos aspiración en un primer momento, sino hasta 4 horas posteriores al
procedimiento, cuando se evalúa la necesidad de ésta. Si persiste fuga de aire
significativa por el drenaje pleural por más de 4 días, se procederá a efectuar
cirugía con el fin de controlar la brecha pulmonar, la que, por elección preferimos
hacer mediante videotoracoscopía. En casos excepcionales en que la condición del
paciente es estable y el grado de colapso pulmonar en la evaluación radiográfica es
< 20%, se podrá observar sin necesidad de poner un tubo pleural.

B. Hemotórax
Este grupo se refiere a aquellos pacientes con hemotórax estabilizado, de
mediana a leve cuantía.

Clínica:
- Antecedente de trauma abierto o cerrado.
- Dolor, disnea, taquicardia.
- Disminución del murmullo vesicular y matidez a la percusión.
- Rx de tórax confirma el diagnóstico.

Tratamiento:
Su tratamiento dependerá de la cuantía de la ocupación pleural. Si ésta es
mínima, lo que se evidencia como un velamiento del fondo de saco costofrénico
lateral y que al hacer una RX en decúbito ipsilateral se apreciará la existencia de un
nivel líquido que se desplaza pero que su límite es menor a un cm. con respecto al
borde interno de las costillas, en estos pacientes esta indicado analgesia, KNTR
observación. La toracocentesis puede utilizarse en pacientes con hemotórax
estabilizados y tardíos. Si la cuantía del hemotórax es mayor, o la condición del
paciente es inestable, se debe hacer una pleurostomía, con la misma técnica que
para el neumotórax. Esto disminuye las dos complicaciones más frecuentes de
estos casos, que son:
1. Empiema pleural.
2. La organización del hemotórax.

Ante estas dos complicaciones está indicada la cirugía:


Videotoracoscopía o toracotomía según el caso.

C. Fracturas costales
Ésta es una de las complicaciones del traumatismo torácico más frecuente.
Toda contusión y/o fractura costal implica un dolor de importante magnitud, el
que es permanente y además se gatilla con cada movimiento respiratorio.
46
TRAUMA TORÁCICO
Clínica:
Se manifiesta por dolor localizado, permanente, que aumenta con la
inspiración, tos y movimientos. Hay dolor en el foco y presencia de
desplazamiento y crépito a la palpación. Es fundamental descartar complicación
intrapleural. La Rx. de tórax y parrilla costal debe solicitarse. Terapia analgésica
y KNT respiratoria. Hospitalizar sólo si las fracturas costales se acompañan de
ocupación pleural y/o signos de compromiso ventilatorio.

47
TRAUMA PENETRANTE CARDÍACO

1.- INTRODUCCIÓN
Las heridas cardíacas constituyen una de las lesiones más dramáticas dentro
de los traumatismos torácicos. Habitualmente son provocadas por heridas
penetrantes por arma blanca, por armas de fuego y también por penetración
interna de fragmentos de costillas o esternón fracturado que pueden acompañar
algunos traumatismos torácicos graves.
La penetración al corazón generalmente se produce en el área precordial,
pero también puede producirse en otros sitios del tórax y/o abdomen alto.
Los sitios más comunes de penetración cardíaca son la consecuencia directa
de la ubicación de las cámaras del corazón con respecto a la pared anterior del
tórax. Así, la frecuencia de las lesiones es:

- Ventrículo derecho 40-60%


- Ventrículo izquierdo 30-33%
- Aurícula derecha 11-15%
- Aurícula izquierda 1-5%
- Lesión aislada de pericardio 5-8%
- Arterias coronarias 4-5%
Grandes vasos:
- Vena cava superior 3%
- Aorta intrapericárdica 2%
- Arteria pulmonar 2%

2.- CLÍNICA
El cuadro clínico depende del tipo de agente lesionante, del tamaño de la
herida y de la estructura lesionada. Estos dos últimos factores, la estructura
cardíaca lesionada y el tamaño de la herida pericárdica, son los que determinan el
cuadro clínico, la evolución y la elección del tratamiento de urgencia. Las formas
de presentación son: el shock hemorrágico y el taponamiento cardíaco.
a.- Shock hemorrágico: Si existe una herida de gran tamaño, que deja el
pericardio abierto, permitiendo el drenaje de sangre hacia la cavidad pleural
o el mediastino, no se desarrollará taponamiento cardíaco, al menos inicial-
mente, y el paciente presentará un cuadro clínico de shock hipovolémico y
hemotórax masivo, con deterioro rápido y progresivo de la hemodinamia y
la ventilación, aparición de matidez y disminución del murmullo pulmonar
en el hemitórax correspondiente. El diagnóstico en estos casos no es difícil
y el sangramiento profuso de 1500 cc. o más por el tubo pleural, que en este
caso está indicado de urgencia, confirman el diagnóstico y la necesidad de
una toracotomía urgente.
b.- Taponamiento cardíaco: Si, por el contrario, la laceración pericárdica es
pequeña, ésta puede fácilmente sellarse con coágulos, grasa adyacente, teji-
do pulmonar u otras estructuras, provocando un cuadro clínico de tapona-
miento cardíaco, más o menos grave, en función de la velocidad del
sangramiento en el saco pericárdico y de la cámara del corazón comprome-
tida. Este se caracteriza por aumento de la presión venosa central con
48
TRAUMA PENETRANTE CARDÍACO
dificultad para el llene venoso auricular y caída de la presión arterial sistémica
por mal llene ventricular diastólico, con dificultad para la contractibilidad
del miocardio y caída del débito cardíaco. Los síntomas y signos de tapona-
miento son variables y dependientes de la cantidad de sangre y coágulos que
se van acumulando en el saco pericárdico. La clásica triada de Beck, que
consiste en hipotensión, venas del cuello dilatadas y ruidos cardíacos apa-
gados o velados, sólo se observa en menos del 40% de los pacientes. A
medida que el taponamiento aumenta aparecen agitación, piel fría y húme-
da, cianosis peribucal, disnea y “sed de aire”, alteración progresiva de la
conciencia con sensación de “muerte inminente”. El pulso paradójico, que
consiste en la disminución de la presión arterial sistólica en más de 10
mmHg durante la inspiración, también suele estar ausente y raramente es
útil en la urgencia. La medición de la PVC no tiene cabida en el período de
reanimación.

3.- MÉTODOS DE APOYO DIAGNÓSTICO


Es necesario obtener hematocrito, clasificación de grupo y Rh, así como
gases en sangre arterial.
El electrocardiograma es inespecífico.
En el caso de duda diagnóstica, y sólo en pacientes hemodinámicamente
estables, son de utilidad la radioscopia y aun más la ecocardiografía, si se dispone
de ella. Esta última puede ser categórica y definir la conducta.

4.- TRATAMIENTO
El tratamiento de urgencia de estos pacientes sigue el mismo principio que
en cualquier víctima de trauma. Debe realizarse una rápida revisión primaria
asegurando una vía aérea permeable, una ventilación adecuada y una rápida
reposición de volumen por dos vías venosas periféricas de grueso calibre, al
mismo tiempo que se obtienen los exámenes indicados. Se debe monitorizar al
paciente obteniendo sus parámetros vitales.
La resolución definitiva de esta patología es sólo quirúrgica: toracotomía y
cardiorrafía. Es por eso que si la lesión penetrante cardíaca no ofrece dudas, sea
cual sea su forma de presentación clínica, se debe trasladar inmediatamente al
paciente a pabellón, mientras se continúa la resucitación en camino, teniendo en
cuenta dos detalles:
1.- Si el paciente tiene un taponamiento cardíaco, hay que disminuir la veloci-
dad de infusión de líquidos.
2.- Si el taponamiento está descompensado, la muerte es inminente y el pacien-
te no alcanzará a llegar a pabellón. Se debe realizar una pericardiocentesis de
salvataje o toracotomía.
Si, por el contrario, no está claro que la lesión sea penetrante cardíaca,
luego de nuestra reanimación bien llevada a cabo, existen dos posibilidades:
a.- Que el paciente se estabilice y permanezca estable, lo cual nos da tiempo
para afinar el diagnóstico mediante una radioscopia o una ecocardiografía
y luego tomar las decisiones en consecuencia.
b.- Que el paciente no se estabilice y permanezca en peligro inminente de muerte.
En este caso se puede realizar una pericardiocentesis diagnóstica. Si ella es
positiva, cirugía inmediata. Si ella es negativa y el paciente sigue inestable a pesar
de una reanimación bien hecha y ante un alto índice de sospecha, también está
indicado el traslado inmediato a pabellón para toracotomía.
49
TRAUMA PENETRANTE CARDÍACO
Tratamiento definitivo
El tratamiento definitivo de una herida penetrante cardíaca comprende la
apertura del tórax y la sutura de la herida del corazón. Esto incluye la reparación
del pericardio, miocardio, grandes vasos, válvulas, lesiones de la pared
interventricular e interauricular, y extracción de cuerpos extraños, así como la
reparación de cualquier laceración de las arterias coronarias, aunque esto supone la
disponibilidad de circulación extracorpórea. En la práctica nos limitamos a la
reparación del miocardio, aurículas y grandes vasos, así como a la extracción de
cuerpos extraños que sean de muy fácil acceso, si no, es preferible dejarlos.
La decisión de la vía de abordaje depende de la condición clínica y de la
sospecha de la localización de la lesión cardíaca y/o grandes vasos. La vía de
elección para la mayoría de las lesiones es la toracotomía anterolateral izquierda en
el 4° ó 5° espacio intercostal, así como para todo paciente sin presión arterial o en
paro cardíaco. En el caso que se sospechen lesiones de grandes vasos o en las
heridas por proyectil, la vía de elección es la esternotomía. Una toracotomía
anterolateral puede ser transformada en bilateral en caso de necesidad.
Una vez abierto el tórax se incinde el pericardio en forma longitudinal,
evitando el daño del nervio frénico. Para abrir el pericardio, éste se toma entre dos
pinzas y se levanta. Una vez abierto el pericardio se aspira la sangre y se extraen
los coágulos acumulados y rápidamente se identifica la lesión, la cual se obstruye
con el dedo, evitando así que continúe la hemorragia. En el caso de heridas de
alguna aurícula o de grandes vasos, el control de la hemorragia se logra utilizando
un clampeo parcial lateral con un clamp de Satinsky. La sutura se realiza utilizando
Prolene 3/0 ó 4/0, sutura corrida, o puntos separados simples, o en U, evitando
incluir vasos coronarios.
Cuando la herida se encuentra muy cerca de una arteria coronaria o
descendente, se debe suturar con puntos en U que pasen por debajo de la arteria,
evitando obstruirla.
En ocasiones es necesario reforzar la sutura utilizando parches de teflón. En
este caso es mejor hacer puntos en U. Cuando la herida cardíaca es muy grande la
sutura se puede hacer utilizando punto corrido, o bien con grandes puntos en U,
pero siempre siguiendo las mismas precauciones. A veces, para lograr detener la
hemorragia con el dedo y suturar el corazón, es necesario luxarlo del saco pericárdico,
lo cual provoca dificultades de llenado y arritmias. Por eso, entre punto y punto,
hay que devolverlo a su posición normal. Una vez terminada la reparación es
imprescindible revisar todas las paredes del corazón y los grandes vasos para
descartar la posibilidad de una herida transfixiante, sobre todo en las paredes
posteriores. El pericardio no debe cerrarse, para facilitar el vaciamiento de eventuales
recolecciones, pero sí es recomendable poner algunos puntos de acercamiento de
sus bordes superiores, evitando así a posteriori una posible luxación desde el saco
pericárdico. La toracotomía se cierra en forma clásica dejando un tubo de drenaje
pleural, y uno mediastínico, si el abordaje es por esternotomía.

5.- TÉCNICA PERICARDIOCENTESIS


La pericardiocentesis es un procedimiento quirúrgico que consiste en acceder
al espacio pericárdico con el fin de diagnosticar un taponamiento cardíaco, o bien,
de descomprimirlo.
La pericardiocentesis debe ser ejecutada con rapidez y precisión.
50
TRAUMA PENETRANTE CARDÍACO
Material
Para realizar una punción pericárdica es imprescindible contar con la
monitorización de los signos vitales del paciente y del electrocardiograma. Se
necesita una jeringa, con 2-3 ml de suero, de al menos 20-30 cc. de capacidad con
una llave de tres vías en la punta y un catéter plástico sobre aguja No 16 ó 18, al
menos de 15 cm de largo.

Técnica
- Si se dispone de tiempo, lavado de manos.
- Uso de guantes estériles.
- Frotar con alcohol yodado las áreas xifoidea y subxifoidea. Si paciente
está consciente, infiltrar el área de punción con anestesia local.
La piel se punciona 1 ó 2 cm por debajo y a la izquierda de la unión
xifoideocondral, en un ángulo de 45 grados con respecto a la piel. Avanzar
cuidadosamente la aguja hacia arriba, hacia fuera y hacia atrás en el mismo ángulo
de 45 grados, como dirigiéndose hacia la punta del omóplato izquierdo y aspirando
constantemente la jeringa. Al entrar aspirando al pericardio lleno de sangre, la
jeringa se llenará de sangre. Es suficiente con aspirar 20 a 30 cc de sangre para
descomprimir el corazón.
Si la aguja se avanza demasiado entrando en el miocardio, aparecerán cambios
en el ECG. Basta retirar un poco la aguja, hasta que aparezca el trazado
electrocardiográfico de base. Al aspirar sangre, el saco pericárdico se acerca al
miocardio y la aguja en este caso también puede llegar a tocarlo, apareciendo
nuevamente cambios en el ECG. Basta retirar la aguja un poco.
Si por error penetramos completamente en las cavidades cardíacas, también
aspiraremos sangre como en un taponamiento, pero tendremos cambios
electrocardiográficos y sentiremos los latidos del corazón en nuestra jeringa.
Una vez finalizada la punción, hacer presión con tórula de algodón con
alcohol yodado. Eliminar material cortopunzante en contenedor ad-hoc. Retirar
los guantes y lavarse las manos.

51
TRAUMA PENETRANTE CARDÍACO

ALGORITMO TRAUMA PENETRANTE AREA CARDÍACA


!
Protocolo ATLS

! !
Diagnóstico claro Diagnóstico
(eventual pericar- dudoso
dicentesis de
salvataje)
!
!
Paciente estable Paciente
inestable

! !
Apoyo Pabellón:
diagnóstico -Pericardiocen-
- Radioscopía tesis diagnóstica
- Ecocardiografía -Radioscopía tórax
- Rx. de tórax

!
(+)
!
(-)
!

!
(+) (-)

!
Ventana
subxifoidea
! ! ! !
TORACOTOMÍA OBSERVACIÓN (+)
!

(-)

!
!

!
TORACOTOMÍA Rx. de Tórax

!
(+)
!

(-)

!
!

PLEUROSTOMÍA LAPAROTOMÍA

52
TRAUMA ABDOMINAL

1.- CONSIDERACIONES GENERALES


a. El 10% de las intervenciones quirúrgicas practicadas a pacientes vícti-
mas de trauma civil, corresponden a complicaciones de Trauma Abdo-
minal Cerrado.
b. Las lesiones intraabdominales no identificadas son frecuente causa de
mortalidad que puede ser evitada.
c. Los síntomas y signos provocados por el trauma abdominal (T.A.) pue-
den ser inciertos y los signos peritoneales pueden ser sutiles o enmas-
carados por dolor provocado por otras lesiones traumáticas, T.E.C. o
drogas. El 20% de los hemoperitoneos pueden pasar inadvertidos en el
1er examen realizado en el Box de Emergencia.
d. En el Trauma Cerrado las lesiones son provocadas por rápidos cambios
en la fuerza de aceleración. Los órganos más frecuente mente lesionados
son hígado, bazo y riñón.
e. Los Traumas Abiertos o penetrantes son el resultado directo del objeto
que produjo la penetración, a pesar que puede haber lesiones a distancia,
derivadas de la fuerza expansiva del proyectil y/o su efecto de cavitación.
Las lesiones tienen relación con el tamaño del agente agresor, el lugar de
penetración y la cercanía de las vísceras que pueden estar comprometi-
das. Los órganos más lesionados son el hígado, intestino delgado, colon
y estómago.

2.- DIAGNÓSTICO

a. Anamnesis: Obtenida del paciente o acompañantes.


En accidente de tránsito, indagar sobre:
- Tamaño y estado del vehículo.
- Velocidad aproximada y característica del impacto.
- Uso de cinturón de seguridad o eyección desde el vehículo.
- Antecedentes previos del paciente (alcohol, drogas, medicamentos)
En Trauma Penetrante indagar sobre:
- Objeto o arma que provocó la lesión.
- Característica del arma blanca o de fuego.
- Tiempo transcurrido entre la lesión y la evaluación clínica en el Servicio
de Urgencia.

b. Examen físico
El examen físico negativo no descarta la posibilidad de una complicación;
por lo tanto, establecer un ritmo periódico de evaluación.
El examen físico general debe comprender la búsqueda de signos de
hipovolemia y la presencia de lesiones en otros segmentos corporales.

c. Examen Físico Segmentario:


Inspección: paciente desnudo, examen anterior y posterior. Examinar
abrasiones, hematomas, contusiones, laceraciones y lesiones penetrantes.

53
TRAUMA ABDOMINAL
Auscultación: La ausencia de ruidos hidroaéreos puede traducir ileo
secundario a hemoperitoneo o peritonitis. Buscar soplos.
Percusión: Permite pesquisar sensibilidad fina y pérdida de matidez
hepática.
Palpación: permite apreciar dolor, resistencia muscular, Blumberg.
Tacto rectal: indispensable. Permite palpar fragmentos óseos, próstata
ascendida o pesquisar sangre en el recto.
Tacto vaginal: puede encontrarse heridas, hemorragia o palpar fragmentos
óseos. El sangramiento deberá evaluarse de acuerdo a posibilidad de embarazo.

d. Laboratorio
Se practicarán los exámenes habituales del politraumatizado (clasificación,
grupo sanguíneo, alcoholemia, eventual determinación de drogas). El hematocrito
no tiene valor inicial, siendo un parámetro a evaluar seriadamente.

e. Imagenología
Radiología
La habitual en politraumatizado: columna cervical lateral, tórax y pelvis. Rx
de abdomen simple en trauma cerrado o en heridas por arma de fuego sin
salida de proyectil. Pielografía de eliminación, cistografía o uretrografía ante
sospecha de lesión del sistema nefrourológico, según normas específicas.

Ecotomografía
Puede demostrar líquido y/o aire intraperitoneal, retroperitoneal o lesiones
traumáticas de órganos macizos.

T.A.C.
En nuestra Institución, requiere paciente con hemodinamia estable. Precisa
mejor lesiones, especialmente en retroperitoneo. Buen examen para manejo
de conducta expectante en lesiones de vísceras macizas. La TAC helicoidal
acorta en forma significativa el tiempo de estudio.

f. Lavado Peritoneal Diagnóstico


Procedimiento operatorio de gran sensibilidad pero baja especificidad. Pue-
de practicarse en paciente inestable hemodinámicamente. Está indicado
cuando no se cuenta con imágenes y en caso de:
- Examen físico de difícil interpretación, provocado por fracturas cos-
tales, de pelvis o columna lumbar.
- Examen abdominal no confiable (T.E.C., intoxicación alcohólica,
paraplegia).
- Examen impracticable: por anestesia general por otras lesiones o
procedimientos diagnósticos (arteriografía).
- La contraindicación absoluta para practicar L.P.D. es cuando existe la
evidencia de indicación de laparotomía exploradora.

g. Laparoscopía Diagnóstica
Reduce laparotomías innecesarias. Puede ser terapéutica en lesiones san-
grantes mínimas o moderadas y permite diagnóstico precoz de lesiones en
Trauma Abierto o Cerrado. Su mejor indicación es en trauma penetrante del
54
TRAUMA ABDOMINAL
segmento toracoabdominal izquierdo y lesiones demostradas de víscera
maciza, de manejo conservador, con tendencia a la inestabilidad. El inconve-
niente es que es un procedimiento operador dependiente y requiere recur-
sos.

3.- MANEJO DEL TRAUMAABDOMINAL


1. Manejo inicial
No difiere del establecido para el politraumatizado en general:
- Vía aérea permeable con control de columna cervical.
- Ventilación pulmonar adecuada.
- Circulación asegurada con control de hemorragias.

2. Medidas Complementarias
- Vías venosas periféricas. Con catéteres de diámetro suficiente que
permitan rápida reposición de volumen (extraer sangre para exáme-
nes de laboratorio).
- Sonda nasogástrica. Cumple doble función diagnóstica (hematemesis)
y terapéutica al descomprimir estómago removiendo contenido y
evitando aspiración gástrica. Deberá instalarse por vía oral en trauma
maxilo-facial severo y/o fractura de base de cráneo.
- Catéter vesical. Permite observar características de la orina (hematuria)
y controlar flujo urinario que traduce perfusión renal y condición
hemodinámica del paciente. Descartar lesión de uretra con tacto rec-
tal previo que permite precisar posición de próstata, hematoma
escrotal o sangre en el meato. Si existen estos elementos debe practicarse
uretrografía previo al cateterismo. Si no es posible, punción percutánea
suprapúbica de la vejiga.
- Radiografías. Se tomarán las radiografías ya señaladas pero en ningún
caso estos métodos radiológicos pueden retardar la cirugía cuando
esté indicada.
3. Indicaciones para Laparotomía Urgente
Son indicaciones de intervención quirúrgica inmediata las siguientes con-
diciones:
- Paciente en shock con evidencia de trauma abdominal que no mejora
con la rápida administración de fluidos.
- Paciente con evisceración traumática o grandes heridas sangrantes del
abdomen.
- Presencia de signos evidentes de irritación peritoneal.
- Sangramiento activo por el tubo gastrointestinal.
- Cuando existe aire subdiafragmático libre en la radiografía de tórax o
abdomen simple.

Manejo de trauma cerrado


1. En los casos que esté indicado y sea factible realizarla, se practicará
Ecotomografía abdominal.
2. Exámenes complementarios (T.A.C. de abdomen, estudios radiológicos
contrastados) pueden utilizarse para identificar lesiones no eviden-
ciadas por la ECO.

55
TRAUMA ABDOMINAL
3. LPD en paciente inestable con duda diagnóstica, realizado en pabellón.
4. Un control seriado de la evolución del paciente con documentación
estricta de los hallazgos será indispensable para evaluar las condicio-
nes del paciente y determinar su manejo adecuado.

Manejo del trauma penetrante


Los pacientes con signos de irritación peritoneal o hemoperitoneo tienen
indiscutible indicación quirúrgica. Sin embargo, en el examen físico inicial puede
existir un 10 a 15% de falsos positivos y un 20 a 35% de falsos negativos. El
examen clínico periódico estricto puede mejorar el rendimiento y las conductas
van a variar dependiendo del agente agresor.

1. Heridas por arma de fuego


Todas las heridas por arma de fuego en el abdomen tienen indicación
quirúrgica perentoria si el proyectil ha penetrado al peritoneo. En los
casos de proyectiles de alta velocidad, deben considerarse la fuerza
cinética, el efecto expansivo y de cavitación que provocan dichos misiles,
pudiendo ocurrir lesiones a distancia del trayecto del mismo.
2. Heridas por arma blanca
En general tienen menos riesgo de complicación en relación a las provo-
cadas por arma de fuego. La evaluación clínica periódica y los exámenes
complementarios señalados orientarán a probables complicaciones y
eventual indicación de intervención quirúrgica. En nuestra experiencia,
esto sucede en el 50% de los casos.
3. Heridas del abdomen intratorácico
En el momento de máximo ascenso el diafragma llega al 4to. espacio
intercostal en la línea mamilar y, al 7mo. espacio intercostal en el plano
posterior. Cualquier lesión traumática penetrante, por debajo de estos
márgenes puede lesionar el diafragma y vísceras vecinas (15 a 25% en las
heridas por arma blanca y 45 a 60% en las heridas por arma de fuego).
4. Heridas posteriores y de los flancos
Las heridas de las estructuras retroperitoneales son particularmente di-
fíciles de evaluar por las características anatómicas propias de la región.
El riesgo de una lesión visceral es de 5 a 15% en las heridas penetrantes
posteriores y de un 20 a 30% en las heridas de los flancos. El examen
clínico periódico, las imágenes ecográficas y la TAC serán útiles para
definir la presencia de una complicación y la necesidad de una interven-
ción quirúrgica.

4.- CONDUCTA QUIRÚRGICA


Laparotomía de elección media supra-infraumbilical en ausencia de
diagnóstico etiológico preoperatorio. Otros abordajes pueden estar indicados en
casos en que exista certeza diagnóstica (subcostales, medias supra o infraumbilicales,
toracolaparotomía).
Exploración sistemática de las vísceras evaluando hemorragias y
cohibiéndolas transitoriamente con compresión manual, packing o clampeo.
Posteriormente, determinar presencia de lesiones de vísceras huecas y excluirlas
para evitar mayor contaminación. Aspiración y aseo de la cavidad peritoneal.
Reparación de las estructuras sangrantes y de las vísceras huecas, en ese orden.
56
TRAUMA ABDOMINAL
Exploración del retroperitoneo frente a hallazgo de hematoma en trauma abierto y
en trauma cerrado de acuerdo a lo normado.
Frente a multiplicidad de lesiones, shock profundo persistente, hipotermia,
acidosis metabólica, signos de sangramiento patológico, luego de reparada la lesión
vascular mayor, considerar laparotomía abreviada, una vez realizado el packing de
las vísceras macizas y excluido mediante ligaduras las lesiones de vísceras huecas.
Traslado a UTI para controlar las alteraciones señaladas y posteriormente
reparaciones definitivas (control de daños).

5.- TÉCNICA PUNCIÓN ABDOMINAL Y LAVADO PERITONEAL


DIAGNÓSTICO

La punción abdominal y el lavado peritoneal diagnóstico son procedimientos


simples, rápidos, fáciles de realizar y de bajo costo, permitiéndonos clarificar y
aproximarnos a un diagnóstico para tomar la decisión de operar o dejar en
observación a un paciente.

1. Punción abdominal
Es útil para pesquisar líquido libre en la cavidad abdominal, por ejemplo
ante la sospecha de traumatismo abdominal complicado, en un probable embarazo
ectópico roto, en peritonitis difusa, etc.
Se puede efectuar en los cuatro cuadrantes abdominales, siendo preferibles
los inferiores y mejor a izquierda por razones anatómicas.

Procedimiento:
- Se prepara la piel con alcohol yodado.
- Lavado de manos.
- Uso de guantes estériles.
- Infiltración con anestesia local a nivel del borde lateral izquierdo del
recto en el punto que se cruza con la línea que va del ombligo a la espina
ilíaca anterosuperior, que es una zona más delgada y avascular de la
pared abdominal.
- Punción usando una aguja 22 u otra según las características de la pared
abdominal, conectada a una jeringa de 10 ml, introduciéndola suavemen-
te y perpendicular a la pared, pasando los planos musculoaponeurótico
y peritoneal, aspirando.

Resultados:
Es positiva si se aspira sangre que no coagula, bilis, pus o aire. Su negatividad
no descarta lesión. Limitaciones: falsos negativos (22-66%) y falsos posi-
tivos por punción accidental de un vaso (ésta coagula).

2. Lavado peritoneal diagnóstico


El lavado peritoneal diagnóstico está indicado en pacientes traumatizados con:
- Contusión abdominal con sospecha de complicación.
- Contusión abdominal y alteración de conciencia ( TEC, alcohol o drogas).
- Lesión raquimedular.
- Inestabilidad hemodinámica sin causa aparente.
Contraindicación absoluta es la evidencia de contusión abdominal com-
57
TRAUMA ABDOMINAL
plicada. Contraindicaciones relativas son los pacientes con cirugía abdo-
minal previa que hacen suponer la existencia de adherencias
intraabdominales, los pacientes cirróticos, obesos mórbidos,
coagulopatías preexistentes, y el embarazo.
El procedimiento se efectúa una sola vez y, ante resultados dudosos o
discordantes con la clínica, se deja instalado el catéter y se repite en
forma recurrencial. Si hay sospecha de hematoma retroperitoneal se
debe interpretar con cautela el resultado.

Procedimiento:
- Realizar en pabellón o en UTI.
- Instalar sondas nasogástrica y vesical.
- Lavado quirúrgico de manos.
- Ropa estéril.
- Lavado de la zona .
- Anestesia local.
- Incisión quirúrgica en línea media infra o supraumbilical de 2 a 3 cm
hasta llegar al peritoneo e introducción bajo visión directa de un catéter
(bajada de suero o catéter de diálisis peritoneal) en dirección hacia la
pelvis (en embarazo y en fractura de pelvis se prefiere supraumbilical o
por sobre el fondo uterino). Cierre de la piel con 1 ó 2 puntos.
- Si se obtiene sangre al abrir el peritoneo o a través del catéter: fin del
procedimiento e indicación operatoria.
- En caso contrario, instilar por el catéter 1000 ml de suero fisiológico o
Ringer lactato en adultos. Aplicar vaivén abdominal por 3 minutos.
Recoger por sifonaje gravitacional idealmente 300 ml en un recolector de
vidrio estéril y enviar al laboratorio una muestra de 30 ml, donde se
centrifuga y examina bajo microscopio.

Resultado:
Es positivo y diagnóstico de complicación si hay más de 100.000 eritrocitos
x mm3 (entre 10.000 y 100.000, re-evaluar), más de 500 leucocitos x mm3, amilasa
mayor a 100 U Somogy, bilis, fibras vegetales o bacterias en la tinción de Gram.

58
TRAUMA ABDOMINAL
ALGORITMO DE TRAUMAABDOMINAL

{
- Vía aérea
- Volumen
- S. Foley
ABIERTO " Reanimación - SNG
$ - Monit. SV
- Antibióticos
- Profilaxis
Trauma tétano
Abdominal !
Evaluación
Complicado Abdominal
Aislado ! !
Arma Arma de
Blanca Fuego
Anamnesis ! ! !
Ex. Físico Estable sin Toracoabdo- Inestable o
Apoyo dgn: evidencia minal Peritonitis
- Clasific. y Rh de izquierdo
- Hemograma complicación
- Glicemia ! ! !
- Sedimento LAP Laparotomía
orina diagnóstica $
- Protrombina ! y/o
" Observación
- Rx. Tórax terapéutica
- Rx. Abdomen
(solo en tr.
cerrado) Eco!y/o
TAC
! !
Negativa Positiva
! !
Víscera Víscera
maciza hueca
! !
Mantiene Evolución
estabilidad a Inestable

{
- Vía aérea
! - Volumen
CERRADO " Reanimación - S. Foley
- SNG
- Monitoreo SV
!
Evalución
Abdominal
! !
Complicación dudosa Complicación evidente,
estable inicial inestable, neumoperito-
neo, ruptura diafragma.
! !
" Observación Laparotomía
$ $
!
Eco y/o
TAC
! !
Negativa Positiva
Viscera Viscera
# "
maciza hueca

Mantiene Evolución
estabilidad # "
a inestable " LAP. DGN.

Terapéutica# " Fracaso

59
FRACTURA DE PELVIS

La Fractura de Pelvis incluye un espectro de lesiones que comprende desde


fracturas estables y de baja energía, hasta lesiones muy complejas y de alta energía,
que afectan la estabilidad del anillo pelviano y que frecuentemente presentan
lesiones asociadas.
El manejo de los pacientes con fractura compleja de pelvis requiere de la
intervención de múltiples especialistas. Con frecuencia se presenta en el contexto
de un paciente politraumatizado víctima de un accidente vehicular (48%), atropellos
(18%) o caídas de gran altura (14%).

1.- CLASIFICACIÓN
Nuestro Servicio utiliza la clasificación de MARVIN TILE, basada en la
dirección que sigue el vector de fuerza principal sobre el esqueleto. La dirección
puede ser antero posterior lateral o vertical, y provocar una fractura estable o
inestable según su magnitud y dirección.
1. Fracturas Estables.
2. Fracturas Inestables.
3. Variadas.

1. Estables
A1.- Fracturas que no comprometen el anillo pelviano.
Fracturas del ala ilíaca.
Fracturas aisladas de rama pubiana o isquiática.
Fractura del sacro.
A2.- Fracturas del anillo pelviano con mínimo desplazamiento.

2- Inestables
B.- Fracturas rotacionalmente inestables y verticalmente estables.
B1. Lesiones en libro abierto (compresión antero posterior).
B2. Compresión lateral homolateral.
B3. Compresión lateral contra lateral.

C.- Rotacional y verticalmente inestables.


C1. Unilateral.
C2. Bilateral.
C3. Asociada a fractura acetabular.

2.- CLÍNICA
Anamnesis detallada al ingreso con énfasis en el mecanismo de la lesión.
Caída simple, caída de altura, atropello (que oriente en el carácter de la lesión).
Examen físico: Evaluación clínica de acuerdo a protocolo ATLS. Durante la
evaluación secundaria buscar hematomas, equimosis, en región pelviana y perineal.
Se deben palpar sínfisis pubiana, ramas púbicas, cresta ilíaca, sacro y tuberosidades
isquiáticas en busca de dolor, deformidad o crépito óseo. Pesquisar dismetrías de
extremidades. La tracción manual de extremidades puede ayudar a determinar
inestabilidad vertical. El tacto vaginal y/o rectal debe realizarse en todos estos
pacientes de rutina.

60
FRACTURA DE PELVIS
3.- IMÁGENES
Rx anteroposterior de pelvis.
Rx de entrada a la pelvis (inlet) para evaluar desplazamientos posteriores,
en pacientes con mecanismo o clínica sugerentes de compromiso del complejo
sacroilíaco posterior.
Rx de salida de la pelvis (outlet) para evaluar desplazamientos superiores o
inferiores de la hemipelvis, en pacientes con mecanismo o clínica sugerentes de
lesión de ramas isquiopubianas, desplazamiento en el sentido vertical y/o fracturas
del sacro.
Tomografía axial computada: útil en la evaluación del complejo sacroilíaco
posterior y fracturas ocultas. Necesaria para el manejo definitivo de las fracturas
acetabulares y del anillo pelviano.

4.- TRATAMIENTO
Indicaciones de la reducción a cielo abierto y fijación interna de la pelvis
anterior.

Fijación interna anterior


1. Disrupción sínfisis mayor a 2,5 cm (si se hace laparotomía).
2. Fractura desplazada en el periné.
3. Fractura concomitante de la columna anterior del acetábulo.

Fijación interna de la pelvis posterior


1. Complejo posterior no reducido (en especial luxación sacroilíaca).
2. Paciente politraumatizado con fractura inestable del anillo pélvico (indi-
cación relativa).
3. Fractura posterior expuesta (no perineal).
4. Fractura concomitante de la columna posterior del acetábulo.
5. En las fracturas expuestas perineales no es recomendable practicar
osteosíntesis, por riesgo de infección.

Tratamiento de la fractura de pelvis con fijador externo


Fracturas Estables:
A1 - A2 y en libro abierto con separación de sínfisis de menos de 2,5 cm no
requiere tratamiento quirúrgico. Reposo en cama por 4 a 8 semanas.

Fracturas Inestables:
- Indicación de Fijador Externo Anterior.
- Fractura B1. Rotación anteroposterior con separación mayor de 2,5 cm.
- Fractura B2. Por compresión lateral. Inestable rotación interna.
- Fractura B3. Fractura rama pubiana contra lateral a la lesión sacroilíaca.
- Hemipelvis rotada y ascendida. En este tipo conviene adicionar tracción
femoral.

Fracturas tipo C:
Inestables tanto rotacional como verticalmente. El fijador externo se utiliza
para lograr estabilidad parcial.
En pacientes hemodinámicamente inestables debe precisarse la causa de la
inestabilidad hemodinámica. Si el sangramiento es 2° a una fractura inestable de la
61
FRACTURA DE PELVIS
pelvis, el fijador externo está indicado para fijar la pelvis y disminuir el sangramiento
óseo.
En los pacientes en que se ha practicado la laparotomía exploradora y que
presentan fractura inestable de pelvis de tipo rotacional por compresión A. P.
(libro abierto) o por fuerza lateral, puede practicarse una fijación anterior simple
(placa de 4,5 cm en la superficie superior de la sínfisis).
Si la lesión tiene un compromiso posterior vertical es recomendable la doble
placa. En las fracturas expuestas al periné no es recomendable en principio la
fijación interna.
La fijación de las fracturas posteriores no son recomendables como
tratamiento de urgencia. Es preferible abordarlas 5 a 7 días después del accidente
con un paciente estabilizado.

FRACTURA COMPLEJA DE PELVIS: ROL DEL CIRUJANO


Factores de gravedad
Fractura Inestable: pacientes atropellados, que han sufrido un
aplastamiento, accidentes en motocicleta y caídas de altura sufren disrupciones
inestables del arco posterior de la pelvis, lesión que se asocia frecuentemente a
hemorragias severas.
Fractura Expuesta: en los pacientes con fracturas expuestas de pelvis
(existe comunicación entre el foco de fractura y el periné, recto o vagina) hay
hemorragia directa desde el retroperitoneo al exterior, habitualmente masivo y en
el período postraumático un mayor riesgo de sepsis por contaminación del foco
de fractura y presencia de abscesos pelvianos.

Evaluación Inicial
La Revisión Primaria del paciente con fractura de pelvis comprende el A B
C D, que tiene por objeto identificar condiciones de apremio vital, insertar una vía
aérea, proveer una ventilación adecuada, determinar alteración de conciencia,
hemorragias externas y grado de deterioro circulatorio.
La Reanimación, se inicia en forma simultánea con la Revisión Primaria,
resolviendo las lesiones a medida que se van detectando. Comprende, además, la
evaluación de lo que fueron nuestras decisiones terapéuticas iniciales y la
monitorización del paciente.
Revisión Secundaria: El examen segmentario debe comprender la evaluación
de la pelvis, buscando la presencia de dolor a la palpación bimanual de las crestas
ilíacas y del pubis, signos de inestabilidad (movilidad anormal) y acortamiento o
rotación de las extremidades inferiores. Comprende además el examen de los
genitales externos, buscando la presencia de hematoma escrotal, heridas en tejidos
blandos, presencia de sangre en el meato urinario.
El examen del periné, tacto rectal y vaginal en estos pacientes son esenciales,
pudiendo constituir un foco de exposición de la fractura y un foco de hemorragia
masivo. Si existe hemorragia activa debe efectuarse un taponamiento con gasas o
compresas.
La ausencia o asimetría de los pulsos periféricos en una extremidad debe
hacernos sospechar la presencia de una lesión vascular mayor, arteria ilíaca o
femoral. Sin embargo, la presencia de pulsos no descarta la presencia de una
lesión.
62
FRACTURA DE PELVIS
Manejo
Los elementos críticos en el manejo de estos pacientes son:
1.- Control de la hemorragia.
2.- Tratamiento de las lesiones de tejidos blandos cuando la hay, y la pre-
vención y tratamiento de la sepsis subsecuente.
3.- Reconocimiento y tratamiento de las lesiones asociadas particularmente
del tracto genitourinario.
4.- El tratamiento de la fractura de pelvis propiamente tal.

Manejo según estado hemodinámico


La presencia de shock en un paciente politraumatizado con fractura de
pelvis puede deberse a una lesión intratorácica asociada, a una hemorragia
intrabdominal por lesión de víscera maciza o mesos de víscera hueca, a lesión de
vasos mayores retroperitoneales, especialmente vasos iliacos o femorales o a
hemorragia retroperitoneal relacionado con el foco de fractura, que es habitualmente
multifocal, desde vasos venosos o arteriales de pequeño y mediano calibre y de los
fragmentos óseos.
Si al finalizar la evaluación secundaria el estado hemodinámico del paciente
es normal, el paciente debe ser conducido al Servicio de Rayos, con el objeto de
efectuar el estudio de imágenes necesario. El estudio radiológico de la pelvis debe
comprender una radiografía AP y, dependiendo de los hallazgos de este estudio y
el mecanismo de la lesión, proyecciones inlet y outlet. Es deseable efectuar una
ecografía abdominal o un TAC de abdomen, dependiendo del tipo de fractura de
pelvis.
Si el paciente ingresa en shock, y responde transitoriamente o no responde
a la administración de fluidos, debe ser conducido a pabellón, donde podrán
efectuarse los estudios radiológicos indispensables o bien las decisiones deberán
basarse en los hallazgos clínicos, evaluación del mecanismo y energía traumática
involucrada.
Una vez descartado un foco de hemorragia intratorácico, debe efectuarse un
Lavado Peritoneal Diagnóstico.
Para mejorar el rendimiento del LPD, éste debe realizarse precozmente, con
técnica abierta y utilizando un abordaje supraumbilical.
Si el LPD es positivo para sangre (al momento de colocar el catéter y
aspirar se obtienen 5 cc de sangre), el paciente debe ser intervenido quirúrgicamente.
Si al momento de aspirar no se obtiene sangre, continuar la reposición de
volumen, mientras el traumatólogo coloca el tutor externo de pelvis, indicado en
situación de fracturas en libro abierto, o fracturas inestables. El tutor externo
reduce la fractura, disminuyendo la hemorragia desde el foco de fractura y desde el
plexo venoso pélvico. Por otra parte la reducción del espacio en la cavidad de la
pelvis después de la aplicación del fijador aumenta el efecto de taponamiento
disminuyendo aun más la hemorragia.
Si al finalizar el lavado peritoneal éste es negativo y el paciente se estabiliza
hemodinámicamente, debiera ser hospitalizado en la UTI y mantenerse en
observación. Efectuar estudio de imágenes pendientes (radiografías, ecografía).
Si el LPD es positivo para el recuento de glóbulos rojos, pero luego de la
colocación del tutor externo el paciente se estabiliza hemodinámicamente, debe
ser conducido a UTI y mantenerse en observación estricta (radiografías, eco).

63
FRACTURA DE PELVIS
Si luego de la colocación del tutor externo el paciente no se estabiliza,
idealmente debiera efectuarse una angiografía.
- Si la angiografía es normal: observar.
- Si la angiografía es positiva para hemorragia de arterias pequeñas:
embolización.
- Si la angiografía demuestra una lesión de vasos mayores: cirugía.
Si no se cuenta con angiografía y el paciente permanece inestable HDN a
pesar de la colocación del tutor externo y una adecuada reposición de volumen,
debe ser intervenido. Descartada una hemorragia intrabdominal o retroperitoneal
de vasos mayores y ante la presencia de un hematoma pelviano taponar con
compresas la pelvis menor (evitar síndrome compartimental del abdomen).

Manejo según lesiones específicas: Lesiones de partes blandas

Lesión genitourinaria:
Las lesiones del arco anterior de la pelvis, ramas ilio e isquiopubiana y
fracturas en libro abierto se acompañan de lesiones uretrales, vesicales o de ambas.
La uretrografía está indicada en presencia de: hematoma escrotal, sangre en
el meato urinario, próstata ascendida, que no se palpa en el TR o imposibilidad de
orinar espontáneamente. Si la uretra está indemne y existe la sospecha de una
lesión vesical debe efectuarse una cistografía.

Lesión perineal en fractura expuesta de pelvis:


Si el taponamiento efectuado en el box de reanimación ha sido temporalmente
efectivo y una vez definidas la indicación de laparotomía y la colocación del tutor
externo, se retiran las gasas de taponamiento y se realiza una inspección cuidadosa
de la herida debridando el tejido desvitalizado, retirando cuerpos extraños y
efectuando un aseo quirúrgico prolijo. Las heridas no deben ser suturadas
primariamente. El recto debe ser evaluado en busca de lesiones de la pared rectal
con un rectosigmoidoscopio o bien utilizando las valvas de exploración.
Dependiendo de la zona de exposición de la fractura estará indicado una
colostomía derivativa, con aseo del cabo distal, con el objeto de evitar la
contaminación de la zona. El paciente requiere aseo de la herida perineal y lavado
del asa distal del colon, inicialmente cada 24 horas.

Lesión vascular mayor (vasos iliacos o femorales):


Más frecuente en fracturas expuestas (16%) y pacientes atropellados que
ingresan en Shock. Su importancia radica en el reconocimiento precoz y tratamiento
quirúrgico prioritario, (reparación vascular).

64
ALGORITMO FRACTURA DE PELVIS ROL DEL CIRUJANO

65
Lesión ósea
!
FRACTURA DE PELVIS
TRAUMA VASCULAR

1.- DE EXTREMIDADES

Mecanismo del trauma


Las lesiones más frecuentes son originadas por arma blanca o de fuego. De
estas últimas, las de alta velocidad pueden ocasionar daño sin haber atravesado
los vasos en su trayecto. También se originan de accidentes del tránsito, caídas,
aplastamientos, explosiones, etc.
El trauma se clasifica en cerrado o abierto. Este último ocasiona sección
parcial, sección completa o dislaceración. El cerrado puede provocar lesión de la
íntima, de la media o subadventicial.
El trauma puede ser exclusivamente vascular o acompañarse de lesión ósea,
neurológica, de partes blandas o estar en el contexto de un politraumatizado.

A. Clínica
Certeza diagnóstica
- Sangramiento arterial y/o venoso evidente e importante al exterior.
- Ausencia de pulsos distales en paciente sin shock.
- Hematoma grande pulsátil en expansión.
- Presencia de soplo y/o frémito en relación con una herida.
- Lesión vascular evidenciado en el examen clínico.

Sospecha clínica
- Antecedente de hemorragia prehospitalaria con alteración
hemodinámica.
- Alteración progresiva y centrípeta de la sensibilidad y/o motilidad;
palidez o cianosis severa de una extremidad en comparación con el lado
opuesto.
- Lesión de nervio próximo a vaso.
- Hematoma cercano a herida.
- Aparición de signos clínicos de insuficiencia arterial.
- Destrucción masiva de partes blandas.
- Herida cercana o en trayecto de vasos.

B. Conducta
Hospitalización
- En la certeza: reparar de inmediato.
- En la duda: realizar exámenes de inmediato y observación periódica.

C. Métodos de apoyo diagnóstico


- Rx. simple: evidencia lesiones osteoarticulares, luxaciones y/o fractu-
ras, cuerpos extraños, proyectiles, perdigones, esquirlas metálicas.
- Doppler: Objetiva y certifica la insuficiencia arterial y/o venosa. Permi-
te medir presión sistólica distal y ayuda en los controles posteriores.
- Eco Doppler. Ayuda a certificar:
a.- Lesiones obstructivas con trombosis.
b.- Daño en la pared arterial, como contusiones o solución de continuidad.
c.- Deformación de las estructuras, presencia de hematomas pulsátiles o
seudoaneurismas y fístulas.
d.- Alteraciones del flujo.
66
TRAUMA VASCULAR
- Arteriografía. Certifica:
a.- El daño.
b.- Localiza la lesión y su extensión.
c.- Evidencia circulación proximal y distal.
d.- Permite detectar lesiones no sospechadas.
e.- Evalúa reconstrucción arterial.
- Flebografia: Certifica lesión y su localización y las características del
territorio proximal y distal.
En nuestro hospital: en certeza diagnóstica tratamiento quirúrgico
inmediato.
Ante sospecha clínica solicitar:
1.- Radiografía simple.
2.- Eco Doppler siempre que no se tarde o postergue la conducta tera-
péutica.
3.- Realizar arteriografía, en sala de rayos o pabellón siempre que el eco
Doppler no lo haya certificado.
Si no se pueden realizar estos exámenes y existe alta sospecha clínica
debe realizarse exploración quirúrgica.

D. Principios generales del tratamiento


1.- Iniciar reanimación agresiva: vía aérea permeable, catéter venoso pe-
riférico o central con volumen rápido de Ringer lactato.
2.- Simultáneamente, cohibir sangramiento externo mediante compre-
sión directa con apósitos estériles. No torniquete.
3.- Examen físico completo sistemático. Repetir si es necesario.
4.- Evaluar y priorizar el tratamiento de todas las lesiones traumáticas.
5.- Solicitar clasificación grupo, hematocrito, gases arteriales, electrolitos,
TTPK, protrombinemia.
6.- Profilaxis antitetánica si corresponde.
7.- Profilaxis antibiótica.
8.- No plantear el diagnóstico clínico de espasmo vascular sin certificar
con exámenes.

E. Aspectos técnicos vasculares


1.- Cirugía precoz; considerar que ella es parte de la reanimación, ideal-
mente antes de las 6 horas de ocurrido el accidente.
2.- Incisiones amplias que sigan el trayecto de los vasos. Estas deben
permitir exposición y control proximal y distal satisfactorio. Son las
clásicas de la cirugía electiva.
Si hay gran lesión de partes blandas y no se logra cohibir el
sangramiento, ello debe hacerse a través de clampeo quirúrgico del
segmento arterial proximal inmediato.
3.- Aseo quirúrgico prolijo eliminando cuerpos extraños y tejidos blan-
dos contundidos y desvitalizados.
4.- Realizado el clampeo vascular inyectar heparina 30 mg local en terri-
torio proximal y distal. Puede revertirse al final de la operación. No
usar anticoagulantes en el postoperatorio. Heparinización sistémica
puede utilizarse en el paciente que no presenta contraindicación de
ello, en trauma vascular exclusivo.
5.- En secciones parciales, sutura lateral.
67
TRAUMA VASCULAR
En sección completa, anastomosis término-terminal.
En dislaceración, resección del tejido dañado, con anastomosis t-t si
los bordes no quedan tensos o interponer un injerto de vena safena
invertido, si ello no se logra. La vena safena debe ser obtenida del
miembro contra lateral.
En contusiones de la pared, resecar zona contundida con sección en
tejido vascular sano e interponer injerto venoso.
6.- Previo a la anastomosis realizar trombectomía con catéter de Fogarty.
7.- Realizar sutura corrida con monofilamento 5/0, 6/0 o 7/0.
8.- La reparación venosa debe realizarse siguiendo los mismos princi-
pios de la reparación arterial. Idealmente debe hacerse siempre, y
antes que la reparación arterial, si ello no agrava la isquemia. Si la
lesión es extensa puede ligarse vena femoral o venas tibiales.
9.- Si existe lesión ósea debe realizarse osteosíntesis interna o externa de
acuerdo a las normas traumatológicas establecidas.
Si no existe isquemia crítica y el tiempo de reparación ósea es breve,
ella debe hacerse primero.
10.- Si hay lesión venosa, o la reparación es tardía, debe realizarse
fasciotomía, de todos los compartimentos de la pierna.
11.- Si no aparecen pulsos distales de inmediato o hay dudas de la repara-
ción debe, idealmente, realizarse arteriografía intraoperatoria.
12.- La reconstrucción vascular debe ser cubierta con tejidos blandos via-
bles. Si ello no es posible realizar está indicado by pass extra anató-
mico.
13.- Observación en el postoperatorio inmediato, si aparecen signos de
isquemia o sangramiento, reoperar precozmente.

2.- TRAUMA VASCULAR CERVICAL


Las lesiones más frecuentes son originadas por arma blanca y de fuego y
pueden ser exclusivos o asociados a lesiones de tráquea, esófago, laringe, columna
cervical y nervios.

A. Clínica:
- Sangramiento activo al exterior, profuso o hematoma en expansión.
- Compromiso de conciencia superficial, profundo, o neurológicamente
indemne.

B. Métodos de Apoyo diagnóstico:


Angiografía en traumatismo cerrado del cuello, ante sospecha clínica de
lesión carotídea. En los abiertos, si hay compromisos de zona I y zona III.

C. Tratamiento:
De acuerdo a ABC. Cirugía a través de cervicotomía por delante de
esternocleidomastoídeo (ECM).
Reparación de arteria carótida común e interna de preferencia por anasto-
mosis t-t o interposición de safena interna. Puede usarse Shunt carotídeo.
- Carótidas externas y yugulares pueden ligarse.
- Si hay coma profundo no está indicado la revascularización.
- Reparación de las otras lesiones cervicales.
68
TRAUMA VASCULAR
3.- TRAUMAVASCULAR TORÁCICO
Único o asociado a lesiones broncopulmonares, corazón, esófago o tráquea.

A. Clínica:
- hipotensión o shock hipovolémico.
- hemotórax masivo o hemoneumotórax.
- taponamiento cardiaco.
- hemodinamia no recuperada con volumen.
- ausencia de pulso unilateral de extremidad superior.
- alteración de conciencia.

B. Apoyo diagnóstico:
Radiografía de tórax en pacientes con hemoneumotórax o hemotórax y
hemodinamia controlada.
TAC de tórax en la sospecha de lesión aórtica y paciente hemodinámicamente
estable.

C. Tratamiento:
- Aplicar ABC.
- Pabellón.
Toracotomía medio esternal frente a sospecha de taponamiento cardiaco
ocasionado por arma de fuego y/o compromiso de aorta ascendente,
arteria pulmonar y vena cava superior.
De comprobarse lesión de tronco braquiocefálico, la esternotomía debe
ampliarse a cervicotomía derecha.
De comprobarse lesión de arteria subclavia izquierda en su tercio proximal
debe realizarse una toracotomía anterior 3º ó 4º espacio unilateral unida
a esternotomía medio superior.
Toracotomía posterolateral derecha 4º- 5º EIC, permite reparar vena
acigos y cava superior.
Toracotomía posterolateral en 5º EII en reparación de aorta descendente.
La reparación consiste en arteriorrafía o flebografia en lesiones cortan-
tes, punzantes, o sección neta. Reparación con parche o interposición
de injerto Dacron en lesiones anfractuosas. Si no es posible reparación
puede ligarse la vena innominada derecha y arteria subclavia.
- Sutura con prolene corrido.
- Reparación de lesiones concomitantes.
- Toracorrafia y esternorrafia en forma habitual con drenaje
correspondiente.

4.- TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL


Etiología más frecuente: arma blanca y de fuego; menos frecuente, trauma
cerrado.
Habitualmente hay lesiones asociadas de vísceras macizas y huecas .

A.- Clínica:
- Hipotensión severa que no se recupera con reposición de volumen o
hipotensión recuperada que recurre.
- Shock hipovolémico evidente.
- Distensión abdominal progresiva con sensibilidad difusa.
Blumberg positivo y matidez en hemiabdomen inferior.
69
TRAUMA VASCULAR
- Ausencia o disminución de pulso femoral unilateral, ocasionalmente
acompañado de soplo.
- Hallazgos intraoperatorio en laparotomía de emergencia.

B.- Métodos de apoyo diagnóstico:


En enfermos estables o estabilizados, la ecografía, eco Doppler o la TAC
ayudan al diagnóstico o pueden confirmarlo. La arteriografía es un examen
de excepción en pacientes con hematoma retroperitoneal estabilizado.

C.- Tratamiento:
- Hospitalización inmediata.
- Reanimación de acuerdo al ABC.
- Cirugía inmediata en pacientes con alto índice de sospecha clínica o
certificada.
- Laparotomía media suprainfraumbilical de elección.
- Compresión o clampeo aórtico supraceliaco en pacientes
hemodinámicamente inestables.
- Incisión en raíz del mesenterio para reparar lesiones aórticas
inframesocólicas, iliacas y cava inferior.
- Abordaje retroperitoneal con movilización de colon izquierdo y bazo
hacia medial para reparar lesiones sobre arterias renales.
- Exposición de porta y cava inferior supramesocólica a través de
decolamiento de colon derecho y maniobra de Kocher.
- Clampeo arterial sobre y bajo lesión traumática y retiro de clampeo
aórtico superior.
- Vena cava puede ser comprimida digitalmente o con tórulas montadas.
- Identificación de otras lesiones sangrantes traumáticas de vísceras maci-
zas y control de ellas con packing de compresas. Identificación de
lesiones de vísceras huecas y aislamiento con clamp o ligadura para
evitar contaminación por contenido intestinal.
- Heparinización sistémica si la lesión vascular es exclusiva, regional si
existe lesión de vísceras macizas o de otros órganos de otros segmentos.
- Reparación: Arteriorrafia con prolene en lesiones cortantes y netas.
Interposición de injerto de Dacron o PTFE en dislaceraciones o pérdida
de pared. Sutura corrida de prolene 3/0 a 5/0. Sangrado previo a la
finalización de sutura. Evaluación de reparación intraoperatoria.
- Reparación de otras lesiones intrabdominales de acuerdo a normas.
- Aseo de la cavidad peritoneal con suero fisiológico abundante.
- Laparorrafia.
- Antibióticos según normas.
- Frente a multiplicidad de lesiones, shock profundo persistente, hipoter-
mia, acidosis metabólica, signos de sangramiento patológico, luego de
reparada la lesión vascular mayor, considerar laparotomía abreviada,
una vez realizado el packing de las vísceras macizas y excluidas median-
te ligaduras las lesiones de vísceras huecas. Traslado a UTI para contro-
lar las alteraciones señaladas y posteriormente eparaciones definitivas.

70
TRAUMA GENITOURINARIO

1.- INTRODUCCIÓN
El traumatismo del tracto genitourinario se presenta en el 10 a 15% de los
traumatismos abdominales.

2.- MECANISMO
El daño a las estructuras del sistema genitourinario puede ser secundario a
trauma cerrado o penetrante.
Antecedentes de importancia relacionados con el mecanismo lesional son:
traumatismo de alta energía, tales como volcamiento, atropello, caída de altura,
aplastamiento, proyectil de alta velocidad.

3.- DIAGNÓSTICO
Los traumatismos del aparato genitourinario se presentan con gran
frecuencia en el marco de un paciente con trauma múltiple, que suele ingresar en
condiciones críticas. En este contexto, el daño de la vía urinaria puede pasar
inicialmente inadvertido, debido a que la atención se centra en otras lesiones que
son más llamativas o que amenazan la vida del enfermo. Lo esencial para el
diagnóstico es mantener un alto índice de sospecha.

Clínica
- Presencia de signos que sugieren traumatismo en las vecindades del
tracto genitourinario: fractura de pelvis, arrancamiento de apófisis
transversas de vértebras lumbares, fracturas costales bajas, heridas en
los flancos, región lumbar o periné.
- Síntomas frecuentes son la presencia de dolor lumbar, en los flancos, o
hipogástrico.
- Signos específicos de compromiso urinario son: la presencia de hematuria,
ocupación de fosas renales, globo vesical, incapacidad miccional,
uretrorragia, falta de percepción de la próstata en tacto rectal y escape
vaginal de orina, dependiendo del nivel de la lesión. Imposibilidad de
orinar espontáneamente.

4.- MÉTODOS DE APOYO DIAGNÓSTICO


Laboratorio
Hemograma: Anemia de diferentes grados según cuantía de la hemorragia.
Leucocitosis común a todos los pacientes con un traumatismo severo.
Sedimento de orina: la hematuria es el signo más frecuente que sugiere la
presencia de un traumatismo genitourinario. Sin embargo, el grado de hematuria no
se correlaciona con la gravedad de la lesión.

Imágenes
Indicaciones para efectuar estudio de imágenes son:
- Trauma penetrante de los flancos o pared posterior del abdomen, sin
considerar el grado de hematuria.
- Trauma cerrado y presencia de hematuria macroscópica.
- Trauma cerrado asociado a microhematuria y shock (PA<90 mmHg).
- Microhematuria (5 a 10 GR. por campo), en pacientes víctimas de un
trauma de alta energía.
71
TRAUMA GENITOURINARIO
1.- Pielografía de eliminación: Está indicada en pacientes con un trauma-
tismo cerrado o penetrante en que se sospecha trauma aislado del riñón
y que se encuentran estables HDN. También puede ser efectuada duran-
te la cirugía, después de resolver las lesiones críticas, en pacientes con
trauma múltiple, en quienes por su condición hemodinámica no se
efectuó estudio radiológico al ingreso. Debe efectuarse con doble dosis
de medio de contraste (intestino no preparado) 2 cc/Kg de peso y deben
tomarse una o dos placas a los 5 y 10 minutos.
2.- Ecotomografía: Limitada por la experiencia del operador, presencia de
ileo y obesidad mórbida. Permite etapificar adecuadamente algunas le-
siones parenquimatosas y orientar el tratamiento.
3.- Uretrografía retrógrada: Debe ser efectuada antes de la cistografía si se
sospecha una lesión uretral. Se efectúa inyectando suavemente 10 cc de
medio de contraste diluido (50%) en el meato urinario mediante una
sonda Foley N°12 F. insinuada en la uretra. Se toman placas en posición
oblicua idealmente bajo control fluoroscópico. La presencia de
extravasación de medio de contraste confirma el diagnóstico de ruptura
uretral, que puede ser parcial (con paso de contraste a la vejiga) o total.
Debe usarse la cantidad mínima necesaria de contraste, evitando grandes
extravasaciones que no contribuyen en nada al diagnóstico y que tienen
el riesgo de infección del hematoma y fibrosis periuretral a futuro.
4.- Cistografía: Descartada una lesión uretral, se introduce una sonda Foley
a la vejiga y se instilan 350 a 400 cc de medio de contraste yodado
hidrosoluble, diluido (50%) en solución salina y se toman placas en
proyección anteroposterior, oblicuas y anteroposterior luego de vaciar
la vejiga. Esta última placa permite evidenciar pequeñas extravasaciones
que pudieran estar ocultas con la vejiga llena.
5.- Tomografía axial computada: De elección en pacientes con trauma
múltiple, una vez resueltas las lesiones con riesgo vital y en quien se
sospecha la presencia de otras lesiones abdominales (reemplaza a la
pielografía). Generalmente se efectúa una serie precoz, simultánea con
la inyección del contraste (Angio-TAC), y luego una serie tardía para
estudiar la eliminación renal del contraste y visualizar la vía urinaria. La
TAC es actualmente el examen de elección en trauma abdominal, nos
brinda una excelente definición del estado funcional y anatómico del
riñón y asimismo nos permite pesquisar eventuales lesiones asociadas.

5.- TRAUMATISMO RENAL


Se acompañan con gran frecuencia de lesiones asociadas de otros órganos.
Se los clasifica en cerrados y penetrantes.

Trauma Renal Penetrante


Un 15 a 20% de los traumatismos renales son penetrantes y alrededor del
8% de las heridas penetrantes del abdomen comprometen el riñón. Éstas pueden
ser por arma blanca o de fuego.
En las lesiones penetrantes por arma blanca el tratamiento quirúrgico es
selectivo. Para esto es indispensable contar con un adecuado estudio de imágenes
que defina la lesión. Si debido a la gravedad del paciente no hay tiempo para
efectuar estudios previos, el riñón lesionado no debe ser explorado en la laparotomía,
a no ser que exista una hemorragia o hematoma expansivo y/o pulsátil que haga
72
TRAUMA GENITOURINARIO
sospechar lesión vascular. El paciente debe ser estudiado con posterioridad o bien
efectuar una pielografía intraoperatoria.
Los pacientes con lesiones penetrantes abdominales ocasionadas por arma
de fuego deben ser explorados quirúrgicamente. En los pacientes que se sospecha
compromiso del aparato genitourinario, antes de explorar quirúrgicamente al
paciente es necesario efectuar una pielografía de eliminación, la que nos entregará
información adicional sobre el estado funcional del riñón contralateral, información
muy importante si es necesario efectuar una nefrectomía. Si por la condición
hemodinámica del paciente no fue posible efectuar un estudio previo a la cirugía,
hay que considerar una o dos placas en la mesa de operaciones con un equipo
radiológico portátil y usando doble dosis de medio de contraste, mientras se
llevan a cabo los preparativos anestésicos o bien una vez controlada las lesiones
críticas.

Traumatismo Renal Cerrado


El manejo de estos traumatismo se basa en establecer un diagnóstico
anatómico precoz y preciso de las lesiones existentes.
Los estudios de imágenes nos permitirán categorizar los pacientes según la
siguiente clasificación:
1. Lesiones menores (85% del total)
- Contusión renal.
- Laceración cortical: disrupciones superficiales del parénquima sin com-
promiso del sistema colector o la médula renal profunda.
- Disrupción del fórnix caliciar.
- Hematoma subcapsular.
2. Lesiones mayores (10% del total)
- Laceración profunda.
- Ruptura de la pelvis renal.
- Fragmentación renal.
3. Lesiones del pedículo (5% del total)
- Trombosis de la arteria renal.
- Avulsión del pedículo.
No más de un 5 a 10% de los traumatismos renales cerrados requerirá
cirugía.
Las lesiones menores son de tratamiento conservador, con observación y
reposo, el que estará determinado por la evolución de la hematuria.

Tratamiento
Indicaciones absolutas de exploración renal durante la cirugía son:
- La presencia de hematoma expansivo o pulsátil.
- Hemorragia persistente; se relacionan con una laceración profunda del
parénquima renal o lesión de los vasos renales.
- Lesiones del pedículo renal.
Indicaciones relativas
- Extravasación urinaria: puede observarse en presencia de laceración de la
pelvis renal, extensión de una lesión del parénquima renal en el sistema
colector renal o más raramente por una avulsión de la unión ureteropélvica.
La indicación de la exploración dependerá de la magnitud de la
extravasación del medio de contraste observada en la pielografía o TAC
o de la presencia de un urinoma infectado.
73
TRAUMA GENITOURINARIO
- Parénquima renal no viable: diagnóstico tardío de trombosis de arteria
renal. La trombosis arterial se produce general mente como consecuencia
de caídas de altura, en las cuales la arteria es traccionada por efecto de la
inercia. Esta lesión se caracteriza por poseer pocos síntomas, suele no
haber hematuria y su diagnóstico precoz dependerá de mantener un alto
índice de sospecha. Los pacientes deben ser intervenidos quirúrgicamente
antes de 12 horas de ocurrido el traumatismo, transcurridos 12 ó 14
horas de isquemia la función renal es irrecuperable. En esta situación la
nefrectomía no constituye una urgencia y su indicación va a estar dada
por el desarrollo posterior de hipertensión.
- Estadificación incompleta.

Cirugía
El abordaje de estos pacientes será a través de una LMSIU amplia que
permita la exploración de toda la cavidad abdominal y tratar las posibles lesiones
asociadas.
Antes de abrir la fascia de Gerota es imprescindible tener un buen control
vascular del riñón. Para esto hay que disecar el pedículo renal, el cual se aborda a
través de la raíz del mesenterio, entre el ángulo de Treitz y la vena mesentérica
inferior. Se levanta en este punto la tercera porción del duodeno y se lleva la
disección cranealmente por el plano de la aorta, hasta controlar con una cinta
vascular la vena y arteria del lado afectado. Efectuada esta maniobra, es posible
abrir y evacuar el hematoma, para proceder a la evaluación y eventual reparación.
Dependiendo de las condiciones generales del paciente, el tipo de lesión, la
experiencia del cirujano y la presencia de un riñón contralateral funcionante, se
podrá realizar sutura de la lesión, nefrectomía parcial o total.

6.- TRAUMATISMOS URETERALES


La lesión de los uréteres es rara, más frecuente en trauma penetrante (90%
por proyectil) y lesiones yatrogénicas.
Para el manejo de estas lesiones, cualquiera sea su etiología, lo fundamental es
efectuar el diagnóstico en el período postraumático inicial. La hematuria es un signo
frecuente, pero no constante.
La pielografía de eliminación es de gran utilidad y mostrará extravasación u
obstrucción.
Si la lesión pasa inadvertida se manifestará tardíamente como un cuadro
abdominal anodino, con fiebre, ileo y masa en el flanco que corresponde al urinoma
(colección retroperitoneal de orina). Suele haber también hidroureteronefrosis asociada.
Efectuado el diagnóstico, la vía urinaria lesionada debe ser reconstituida
quirúrgicamente. La técnica a emplear dependerá de la oportunidad del diagnóstico,
de la altura de la lesión y de las condiciones locales. Hay que efectuar una completa
debridación del tejido no viable y reparar con suturas impermeables y anastomosis
sin tensión. Debe usarse material reabsorvible, ácido poliglicólico o catgut cromado.
Idealmente debe protegerse la sutura con la instalación de un catéter Pigtail y drenar
el lecho operatorio. Si no se dispone de un catéter de este tipo, derivar proximalmente
la orina y drenar ampliamente el lecho operatorio.
En lesiones del tercio distal del uréter lo ideal es el reimplante ureterovesical
con túnel submucoso antirreflujo. Si es necesario movilizar la vejiga para que el
uréter llegue sin tensión, se recomienda una pexia de la vejiga al tendón del Psoas con
sutura no absorbible (vejiga psoica).
74
TRAUMA GENITOURINARIO
En lesiones del tercio medio se puede efectuar una anastomosis término-
terminal espatulada, idealmente intubada con un tutor de autorretención (Pigtail)
usando material absorbible fino.
En el tercio proximal, lo recomendable es movilizar y descender el riñón
efectuando una pieloplastía desmembrada, protegida por la colocación de un pigtail
o en su defecto por una nefrostomía.
Si la lesión ureteral no está asociada a otras lesiones abdominales que requieran
reparación quirúrgica, el paciente idealmente debiera ser trasladado a un Servicio
de Urología, siempre que el traslado se efectúe oportunamente. Lo mismo es
válido frente a lesiones diagnosticadas tardíamente. En este último caso, si no es
posible el traslado al Servicio de Urología correspondiente y las condiciones
locales hacen prever una reconstrucción poco satisfactoria, debe efectuarse una
nefrostomía convencional o percutánea, inicialmente.

7.- TRAUMATISMOS VESICALES


Pueden ser penetrantes o cerrados; habitualmente, estos últimos están
vinculados a trauma de alta energía. El 70 a 80% de los traumatismos vesicales no
penetrantes se asocian con fractura de pelvis y el 5 a 10% de las fracturas de pelvis
se acompañan de lesión vesical.
La ruptura puede ser intraperitoneal, extraperitoneal o mixta y dependerá
del mecanismo y circunstancia del accidente.
El diagnóstico debe ser sospechado en toda fractura de pelvis. Habitualmente
el mecanismo es por compresión lateral, donde la pared vesical es perforada por
espículas óseas de las ramas del arco pubiano fracturado.
Los síntomas y signos que sugieren la presencia de esta lesión son dolor
abdominal o hipogástrico, presencia de íleo adinámico y signos de irritación
peritoneal. En el 80% de los casos hay hematuria macroscópica, en un 10%
microhematuria y en un 10% no hay hematuria. El diagnóstico se confirma con
una cistografía.
Establecido el diagnóstico, la ruptura debe ser reparada quirúrgicamente. La
vejiga debe ser abierta longitudinalmente por la cara anterior y examinada por su
interior, evaluando los orificios ureterales y el cuello vesical. El hematoma pelviano
perivesical no debe ser explorado.
La vejiga se repara con material reabsorvible. Si hay lesión del cuello
vesical, éste debe ser reparado.
La orina debe ser derivada mediante una sonda uretrovesical y una cistostomía
suprapúbica gruesa, las que se mantienen durante 7 a 10 días.
Las lesiones extraperitoneales, dependiendo de la extensión de la lesión,
pueden ser tratadas conservadoramente con sonda Foley uretrovesical por dos
semanas. Esta conducta obliga al monitoreo constante de la evolución del paciente
y de la lesión. Si el paciente debe ser explorado quirúrgicamente por una lesión
abdominal, la vejiga debe ser reparada en el mismo tiempo quirúrgico.

8.- TRAUMATISMOS URETRALES


Se clasifican según su localización en lesiones de uretra anterior (distales al
diafragma pelviano) o de la uretra posterior (a nivel del diafragma pelviano o
proximales a él). El traumatismo de uretra posterior se asocia frecuentemente a
fractura de pelvis, mientras que los de uretra anterior se asocian más frecuentemente
a caídas a horcajadas.
75
TRAUMA GENITOURINARIO
La lesión puede consistir en una contusión uretral, sección parcial o completa
con diferentes grados de separación de sus cabos.
El signo más significativo en la evaluación clínica es la presencia de sangre
en el meato uretral (uretrorragia). Otros signos que sugieren la presencia de una
lesión uretral son: hematoma escrotal, próstata ascendida en el tacto rectal,
imposibilidad de orinar espontáneamente.
El diagnóstico se confirma con una uretrografía.
El pasaje de la sonda Foley no descarta la presencia de una lesión uretral
(pacientes trasladados desde otro centro). En estos casos la uretrografía debe ser
efectuada sin retirar la sonda, introduciendo por el meato uretral, entre la sonda y
la uretra, un Teflón 16 G o 18 G, a través de la cual se inyecta el medio de
contraste. Si se comprueba lesión uretral la sonda debe ser mantenida durante dos
semanas.
En lesiones parciales el tratamiento consiste en la colocación de una
cistostomía suprapúbica, que debe ser mantenida durante 10 días, momento en el
cual se debe efectuar una uretrografía de control.
En las lesiones completas de uretra posterior el tratamiento puede ser
diferido o inmediato (especialista). En la reparación diferida se efectúa solamente
una cistostomía, extraperitoneal. La uretra se repara 3 a 6 semanas después. Si el
paciente requiere ser explorado por la presencia de otras lesiones abdominales,
puede efectuarse realineación inmediata de la uretra con una sonda Foley. La vejiga
se incinde longitudinalmente por su cara anterior y se localiza digitalmente a
través de ella el cabo proximal de la uretra seccionada. Por el meato urinario se
introduce un Bernicke que se pasa suavemente hasta la vejiga. En el extremo distal
del Bernicke se amarra la punta de una sonda Foley que es desplazada suavemente
hasta la vejiga.
En las lesiones de uretra anterior, parciales, el tratamiento es conservador,
intubando la uretra bajo visión radioscópica con una sonda Foley que se deja por
2 semanas.
En las lesiones de uretra anterior, completas, el tratamiento de elección es la
reparación inmediata por un especialista o bien drenaje vesical por cistostomía
suprapúbica.

9.- TRAUMATISMO DE GENITALES EXTERNOS


Pérdida de piel genital
La pérdida cutánea puede ser total o parcial y comprometer el pene, el
escroto o ambos.
El manejo depende de: la presencia y gravedad de las lesiones asociadas, el
tiempo transcurrido desde el accidente y la viabilidad de los tejidos vecinos.
La reparación primaria está indicada en pacientes estables, con heridas
limpias y sin mortificación de los tejidos remanentes.
En pacientes con lesiones asociadas graves, si han transcurrido más de 8
horas desde el accidente o si no hay una demarcación entre el tejido viable y no
viable, la herida debe manejarse abierta para efectuar reconstrucción diferida.

Cobertura Peneana
El desforramiento peneano total se trata con injerto libre de piel obtenidos
de la cara anterior del muslo. En pacientes sexualmente inactivos o presencia de

76
TRAUMA GENITOURINARIO
contaminación extensa se usan injertos epidérmicos delgados (8 a 12 milésimas
de pulgada). En pacientes sexualmente activos y heridas con contaminación
escasa se usan injertos dermo-epidérmicos gruesos (16 a 18 milésimas de
pulgada).
Pérdidas parciales de piel del pene pueden ser cubiertas con colgajos
locales y cierre directo.
En defectos proximales, circunferenciales, se debe resecar toda la piel hasta
el surco balánico y reemplazarla por un injerto dermo-epidérmico.

Cobertura Escrotal
Si la pérdida de piel es parcial, debe conservarse todo remanente de piel
escrotal en buenas condiciones de vitalidad y efectuar cierre directo mediante
movilización de colgajos locales, previo aseo.
Si las condiciones generales o locales impiden la reconstrucción primaria y
los testículos deben permanecer expuestos deben protegerse transitoriamente
alojándolos en bolsillos que se crean bajo la piel de los muslos. En forma diferida
será necesario efectuar injerto dermo-epidérmico expandido, en malla, o bien
movilización de colgajos desde el muslo (especialista).

Traumatismo del Pene


Son debidos a trauma penetrante (arma blanca o de fuego), ruptura de
cuerpos cavernosos o amputación peneana.
Fractura Peneana causada por la ruptura de la túnica albugínea de los cuerpos
cavernosos estando el pene en erección, habitualmente en el curso de actividad
sexual. Un 20% se acompaña de lesión asociada de la uretra, la que debe ser
reparada simultáneamente.
El tratamiento es quirúrgico, con abordaje a través de una incisión
circunferencial subcoronal retrayendo la piel hacia la base del pene hasta encontrar
la ruptura, la que debe ser reparada con sutura continua de material absorbible,
ácido poliglicólico o PDS 3-0. Es recomendable efectuar una circuncisión al final
del procedimiento, para evitar el edema prepucial.
En caso de ruptura pequeña sin compromiso uretral se puede utilizar una
incisión lateral longitudinal justo sobre la ruptura, lo que permite reparar la lesión
y evitar una disección muy extensa.
La amputación del pene es excepcional. Se debe debridar los bordes de la
lesión, cerrar los cuerpos cavernosos y realizar uretroplastía.

Trauma Escrotal Cerrado


Las principales causas de trauma escrotal son puntapiés, caídas a horcajadas
y accidentes en motocicleta.
En el trauma escrotal puede observarse: hematocele (hemorragia dentro de
la túnica vaginal), hematoma escrotal (hemorragia entre las capas del escroto),
hematoma intratesticular (hemorragia dentro del testículo).
Al examen de ingreso se observa aumento de volumen escrotal, edema y
dolor, lo que dificulta la evaluación clínica. Son frecuentes la presencia de náuseas
y vómitos.
La ultrasonografía escrotal es capaz de determinar si el testículo está intacto
o roto.
Si no se dispone de ecografía y ante la sospecha de ruptura testicular o
77
TRAUMA GENITOURINARIO
hematocele el diagnóstico se basa en la palpación. En estos casos es de gran ayuda
efectuar un bloqueo anestésico regional infiltrando el cordón espermático con 5 a
10 ml de Lidocaína al 2%. Si hay duda el escroto debe ser explorado.
La exploración quirúrgica se realiza a través de una incisión escrotal. El
hematoma escrotal y hematocele deben drenarse. La ruptura testicular se repara
debridando el parénquima testicular extruído y desvitalizado; luego de obtener
hemostasia, se procede a cerrar el desgarro en la túnica albugínea mediante sutura
continua de catgut cromado 3-0. La túnica vaginal y las capas escrotales se
suturan con catgut fino. Si es necesario, se puede dejar un drenaje de penrose o
aspirativo tipo Hemovac, el que se retira 24 a 48 horas después.
Si el testículo está dislocado en la región inguinal y no es posible reducirlo
manualmente, debe ser explorado por vía inguinal y reparado, si está roto.
Posteriormente se le regresa al escroto fijándolo mediante una orquiopexia estándar.
Si se trata de un hematoma intratesticular, debe ser drenado sin debridar en exceso
el parénquima que lo rodea y con cuidadosa hemostasia de los puntos sangrantes.

Heridas Genitales por Arma de Fuego


Se debe descartar la presencia de una lesión uretral y de otras lesiones
asociadas, vascular de extremidad inferior, intrabdominal, rectal, más
frecuentemente.
La ultrasonografía escrotal es de gran ayuda en la evaluación de las lesiones
escrotales.
El tratamiento es quirúrgico y consiste en aseo de la herida, hemostasia y
reparar el daño. El tejido necrosado debe ser removido, lo que debe ser conservador,
debido a que los tejidos genitales tienen una muy rica irrigación, preservando así el
máximo posible de tejido funcional.
Las lesiones causadas por proyectil de alta velocidad o por escopeta a
quemarropa producen destrucción tisular masiva. Se acompañan frecuentemente
de lesiones asociadas y alta mortalidad. Inicialmente debe efectuarse aseo y
hemostasia de la herida, la que se manejará en forma abierta, ya que se requiere
tiempo para la delimitación del tejido que se va a necrosar.

Traumatismos de Genitales Femeninos


Generalmente son secundarios a traumatismo sexual o traumatismos
perineales con o sin fractura de pelvis, que pueden causar desgarro de la vulva y/
o de la vagina. Debe descartarse compromiso asociado de la uretra, de la vejiga o
del recto.

78
ESGUINCE DE TOBILLO

1.- DEFINICIÓN
Lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo-ligamentoso
de la articulación del tobillo.
Los esguinces son más frecuentes en jóvenes y adultos jóvenes.
Se producen, ya sea por accidentes deportivos, laborales o en actividades
cotidianas. Afectan con mayor frecuencia al ligamento peroneo astragalino anterior
del tobillo.

2.- ANATOMÍA
La articulación del tobillo está formada por los extremos inferiores de la
tibia y peroné, proporcionando una cavidad en la que rueda la parte superior del
astrágalo.
Esta articulación está rodeada de ligamentos:
Ligamento deltoideo
- Medial, triangular de base inferior.
- Desde el borde inferior del maléolo medial hasta el escafoides tarsiano y
borde posterior del astrágalo. (parte tibioescafoidea, tibioastragalina
anterior, tibiocalcánea y tibioastragalina posterior).
Ligamentos laterales
- Ligamento peroneocalcáneo:
- Desde vértice maléolo peroneo hasta parte media cara lateral calcá-
neo.
- Ligamento peroneoastragalino anterior:
- Desde borde anterior del maléolo peroneo hasta cuello del astrágalo.
- Ligamento peroneoastragalino posterior:
- Desde borde posterior maléolo peroneo hasta tubérculo lateral de la
apófisis posterior del astrágalo.
La mortaja queda sujeta por los ligamentos tibioperoneo anterior y posterior.

3.- CLASIFICACIÓN:
Grado I : distensión ligamentosa, leve
Grado II : rotura parcial ligamentosa, moderado
Grado III : rotura completa cápsulo-ligamentosa, grave

4.- CUADRO CLÍNICO:


- Es importante determinar mecanismo de la lesión, inversión o eversión
del pie. La causa más común es la inversión de pie y el ligamento que más
se lesiona es el peroneo-astragalino anterior. También la actividad que se
desarrollaba en ese momento (caminar, correr, bajar escalera), incapaci-
dad funcional (pudo seguir caminando o no).
- Examen físico:
Dolor: de intensidad variable, a la palpación en el sitio del ligamento
roto.
Equimosis: aparecen dentro de las 1ª horas.
Aumento de volumen: puede ser instantáneo o progresivo.
Signo de deslizamiento anterior: determina lesión del ligamento peroneo-

79
ESGUINCE DE TOBILLO
astragalino anterior: paciente sentado con los pies colgando, colocar una
mano en la superficie anterior de la parte inferior de la tibia y sujete el
calcáneo con la palma de la otra mano. Luego empuje el calcáneo hacia
adelante en relación a la tibia. Si existe deslizamiento se considera posi-
tivo.
Peloteo astragalino: determina lesión de la mortaja tibioperonea: se fija
sólo la tibia con una mano y con la otra se toma el retropié, se moviliza
el retropié en sentido lateral. Si existe movimiento del astrágalo en rela-
ción a la mortaja se considera positivo.

5.- RADIOLOGÍA:
Dado que la lesión más frecuente es la del ligamento peroneoastragalino
anterior, un aumento de volumen en esta zona no es sinónimo de radiografía. Los
signos que hacen sospechar una lesión ósea son dolor peroneo alto (tercio medio
y superior de la pierna), aumento de volumen y dolor en el borde posterior del
maléolo peroneo, dolor y aumento de volumen bimaleolar y dolor posterior (peri
tendón de aquiles, cuando se sospecha lesión del pilón tibial). Además si hay
aumento de volumen doloroso en la base del primer metatarsiano o base del quinto
metatarsiano se debe complementar con radiografías AP y oblicuas de pie.

6.- TRATAMIENTO:
Grado I:
Reposo por 2 días, pie en alto.
Venda elástica diurna por 1 semana.
AINEs por 5 días.
Frío local las primeras 24 horas, luego calor local.
Grados II y III:
En general, los esguinces grado II se manejan con un vendaje elástico, tubigrip,
e indicación de control en el policlínico de traumatología de su sector. Los esguinces
grado III se manejan habitualmente con bota corta de yeso abierta por una semana
y luego con una bota corta de yeso de marcha por dos semanas más (en el policlínico
de traumatología de su sector).

80
FRACTURA DE CADERA

1.- DEFINICIÓN
La articulación de la cadera es una enartrosis entre la cabeza femoral y la
superficie articular del acetábulo. La fractura de cadera involucra las fracturas del
tercio proximal del fémur.
Existen dos grupos clásicos de pacientes con esta fractura: pacientes ancianos
con osteoporosis y con un mecanismo de energía menor y pacientes jóvenes
sometidos a traumatismos de alta energía.

2.- CLASIFICACIÓN
Las fracturas de cadera se dividen en dos grupos principales:
a.- Fracturas de cuello femoral (con alteración de la irrigación de la cabeza
femoral).
b.- Fracturas intertrocantéreas.

Fracturas de cuello femoral


Clasificación de Garden (desplazamiento)
Garden I : Fractura incompleta.
Garden II : Fractura completa no desplazada.
Garden III : Fractura completa. Desplazamiento menor al 50%.
Garden IV : Fractura completa. Desplazamiento mayor al 50%.

Clasificación de Pauwels (estabilidad)


Pauwels I : Ángulo entre horizontal y rasgo de fractura menor a 30 grados.
Pauwels II : Ángulo entre 30 y 50 grados.
Pauwels III : Ángulo mayor a 70 grados.

Fracturas intertrocantéreas
Clasificación de Tronzo
Tronzo I : Estable, no desplazada.
Tronzo II : Rasgo completo, sin o con desplazamiento mínimo, sin conmi-
nución de la pared posterior.
Tronzo III :Desplazada, conminución de la pared posterior, espolón
telescopado.
Tronzo IV : Espolón fuera de la diáfisis.
Tronzo V : Rasgo invertido.

3.- DIAGNÓSTICO
Anamnesis: antecedente de mecanismo de fractura. Dolor localizado en la
cadera o rodilla. Impotencia funcional.
Examen físico: dolor a la palpación de la zona y al realizar movimientos
articulares de la cadera, principalmente durante las rotaciones. Puede existir
acortamiento y rotación externa de la extremidad afectada.
Radiología: se necesita al ingreso una radiografía de pelvis AP y una
proyección axial de la cadera afectada. Si las radiografías no confirman el diagnóstico
con alto índice de sospecha clínica, se debe evaluar el uso de TAC.
81
FRACTURA DE CADERA
4.- TRATAMIENTO
Toda fractura de cadera necesita resolución quirúrgica. Otro tipo de
tratamiento deberá ser una decisión conjunta entre los médicos del servicio e
interconsultores correspondientes.

Fractura de cuello de femur


- Paciente joven con fractura de cuello se debe realizar una reducción y
osteosíntesis de urgencia (antes de 6 horas).
- Pacientes mayores con fracturas con poco desplazamiento debe intentarse
una reducción y osteosíntesis.
- Pacientes mayores con fracturas desplazadas se debe realizar un recam-
bio protésico. El tipo de prótesis depende de las condiciones generales
del paciente y de su edad fisiológica.
- Con una edad fisiológica menor de 75 años se debe optar por una
artroplastía total. Con una edad mayor de 75 años, por una artroplastía
parcial.

El momento operatorio se debe considerar como una urgencia y realizarse


después de compensar al paciente.
Los métodos de osteosíntesis son variados (tornillos, placas, clavos
endomedulares, clavo-placa, etc.) siendo de preferencia el uso de tornillos.

Fracturas intertrocantéreas
Todo paciente necesita una reducción y fijación interna. El método de
preferencia es el uso de placas con tornillos deslizantes (DHS o DCS). Otros
métodos no se descartan (placa condílea, clavos endomedulares, etc.) y deben ser
evaluados por los médicos del Servicio. La urgencia en el tratamiento de estas
lesiones es la misma de las fracturas de cuello femoral.

82
FRACTURA EXPUESTA

1.- DEFINICIÓN
Es aquella que presenta comunicación con el medio externo, ya sea a través
de una solución de continuidad cutánea o mucosa (recto, vagina).

2.- CLASIFICACIÓN
La complicación específica de la fractura expuesta es la infección, y los
factores más importantes para predecirla son la energía involucrada y la
contaminación local. En base a estos criterios se utiliza la clasificación de Gustilo:
Grado I: Baja energía y baja contaminación. Lesión superficial menor a
1 cm, de bordes netos y compromiso de partes blandas leve.
Grado II: Exposición mayor a 1 cm, sin colgajos. Moderado compromi-
so de partes blandas. Conminución moderada y contaminación modera-
da.
Grado III: De alta energía y/o alta contaminación. Extensa lesión de piel,
músculo y estructuras neurovasculares. Alto grado de contaminación.
Existen 3 tipos:
a.- Aquellas en que hay una adecuada cobertura de partes blandas.
b.- Aquellas que no tienen cobertura adecuada de partes blandas, y
c.- Aquellas con lesión vascular que requieren reconstrucción vascular.

3.- DIAGNÓSTICO
Certificación clínica y radiológica de fractura con comunicación al medio
externo a través de una solución de continuidad en piel o mucosas.

4.- TRATAMIENTO

A. En sitio del accidente


1.- Cubrir con apósito estéril o paño limpio la herida o el segmento fractu-
rado expuesto.
2.- Inmovilización provisoria idealmente con férula neumática, de Thomas
o en su defecto vendando a la extremidad indemne o con cualquier otro
elemento. No se debe intentar reducir la fractura, sino solamente alinear.
3.- Compresión manual del sitio de hemorragia.

B. En box de urgencia
1.- Evaluación general de lesiones vitales, si corresponde, de acuerdo a pro-
tocolo de manejo del politraumatizado.
2.- Evaluación de complicaciones vasculares y neurológicas de la extremi-
dad comprometida.
3.- Cubrir zona de exposición con apósito o paño estéril. Aseo de la extre-
midad. No tocar la periferia de la lesión para evitar contaminación.
4.- Inmovilización provisoria adecuada: férula neumática, de Thomas, tabla
espinal.
5.- Solicitud de radiografías en 2 planos que incluyan articulaciones por
sobre y bajo la fractura.
6.- Con estos elementos efectuar una clasificación o diagnóstico primario de
acuerdo a la lesión ósea y al compromiso de partes blandas.
83
FRACTURA EXPUESTA
C. En pabellón quirúrgico
1.- Anestesia general o regional de acuerdo a las condiciones del paciente o
al segmento comprometido.
2.- Profilaxis antibiótica: por vía endovenosa de acuerdo a la normativa
vigente en el Servicio de Traumatología. En las Grado I se debe cubrir
cocos gram positivos, en las Grado II y III se debe cubrir además bacilos
gram negativos. Cubrir anaerobios en aquellos casos con lesión vascular,
contaminación con tierra y en todas aquellas en las cuales se sospeche
este tipo de contaminación.
3.- Isquemia optativa según el caso, criterio y experiencia del traumatólogo.
4.- Aseo quirúrgico con lavado de manos y tenida estéril del equipo quirúr-
gico para:
a.-Lavado jabonoso de la extremidad en forma repetida.
b.-Recorte de fanéreos, en caso necesario, del área periférica a la herida
de exposición.
c.- Irrigación profusa de la herida con eliminación de cuerpos extraños
superficiales, usando soluciones estériles (fisiológico o Ringer) y, de
preferencia en lesiones con contaminación importante, impulsadas a
presión.
5.- Cambio de tenida estéril del equipo quirúrgico y preparación de nuevo
campo estéril de la zona a intervenir.
6.- Debridamiento:
a.- Remoción de cuerpos extraños y tejidos desvitalizados.
b.- Ampliación de la herida traumática si es necesario para acceder al
foco, ya sea con incisiones longitudinales o en bayoneta.
7.- Exploración y aseo del foco de fractura, retirando con curetas o gubia
zonas de impregnación ósea con sustancias extrañas. Excepcionalmente
se eliminarán esquirlas óseas de tamaño moderado a grande si no están
adheridas a partes blandas.
8.- De preferencia, las heridas, se dejarán abiertas para cierre diferido a
menos que éste pueda realizarse sin dejar bordes a tensión.
9.- Estabilización esquelética:
Se efectuará de acuerdo a las condiciones y al tipo de lesión con elemen-
tos simples como yesos o tracciones esqueléticas, osteosíntesis con
tornillos, placas, clavos endomedulares, clavos de Ender o fijaciones
externas con tutores. La estabilización será de regla en lesiones con
compromiso vascular que requieran reparación para ofrecer al cirujano
un esqueleto estable.

5.- LAS TÉCNICAS DE OSTEOSÍNTESIS RECOMENDADAS SON


Extremidad Superior
- Mano:. agujas de Kirschner.
- Antebrazo: osteosíntesis con placas.
- Codo: osteosíntesis con tornillos y/o placas.
- Húmero : osteosíntesis con placa.

Extremidad Inferior
- Pie: agujas de Kirschner.
- Diáfisis tibial: clavo endomedular no fresado o fijador externo.
- Tibia articular: osteosíntesis con tornillos o placas.
84
FRACTURA EXPUESTA
- Diáfisis de fémur: enclavado endomedular diferido, placa o clavo
endomedular no fresado si hay indicación de OS inmediata.
- Fémur distal: osteosíntesis con clavo placa o tornillos condilares diná-
micos (DCS).

Fijación Externa
En las graves atrisiones de la pierna (fracturas expuestas tipo III de Gustilo),
el método de elección es la Fijación Externa, ya que permite el tratamiento o
reconstrucción por etapas de estas graves lesiones.
El uso de la Fijación Externa en el fémur es más restringido, por las masas
musculares que tienen gran riesgo de infección en el trayecto de las púas.
Igual cosa ocurre con la Fijación Externa en el brazo y antebrazo.

85
AMPUTACIÓN DE EXTREMIDADES
1.- DEFINICIÓN
Exéresis parcial o total de una extremidad, a través de una estructura ósea.
Cuando se realiza a través de una articulación se denomina desarticulación.

2.- CAUSAS
- Vasculopatía periférica
En general están asociadas a enfermedades generales como la diabetes
mellitus o la ateromatosis. Es necesario realizar una evaluación
cardiovascular previa al procedimiento quirúrgico. La indicación de
amputación tiene como fin controlar o evitar la necrosis y la infección en
pacientes irrevascularizables.
- Lesiones traumáticas
Son la segunda causa de indicación de amputación, principalmente en
menores de 50 años, de sexo masculino, en extremidades inferiores (en
tiempos de paz). La indicación de amputación por lesiones traumáticas
es absoluta sólo cuando la irrigación del miembro y las estructuras ner-
viosas y óseas están tan severamente dañada que es imposible su re-
construcción.
- Infecciones
En casos agudos o crónicos, especialmente cuando se trata de afecciones
que no responden al tratamiento médico ni quirúrgico conservador. Ejem-
plo: gangrena gaseosa, osteomielitis (especialmente por su efecto
sistémico).
- Tumores
En tumoraciones benignas muy extensas y que comprometen la vitali-
dad del miembro o en tumoraciones malignas sin evidencia de disemina-
ción o cuando están ulceradas e infectadas o son causa de dolor impor-
tante.
- Lesiones nerviosas
Cuando se presentan úlceras tróficas en un miembro sin sensibilidad o
cuando estamos frente a un miembro inútil. En parapléjicos y
tetrapléjicos se prefiere no amputar miembros inferiores ya que ayudan
al equilibrio para su manejo en silla de ruedas y para distribuir el peso
corporal.
- Anomalías congénitas
En la infancia o niñez como corrección primaria de enfermedades con
evolución natural conocida.

3.- PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS DE LAS AMPUTACIONES


A. Amputaciones cerradas
1.- Isquemia: dependiendo de la causa.
2.- Nivel de amputación: elegir según vitalidad, funcionalidad, estado ge-
neral del paciente y posibilidades de rehabilitación.
3.- Colgajos cutáneos: éstos han de ser de buena calidad (piel no dañada ni
en su estructura ni en su sensibilidad). No tendría importancia la posi-
ción de la cicatriz, pero ésta no debe estar adherida al hueso subyacente.
Se deben evitar partes blandas redundantes (orejas de perro).
86
AMPUTACIÓN DE EXTREMIDADES
4.- Músculos: se seccionan distales al nivel de sección ósea planeado, de
modo que se puedan retraer (5 cm. distal a sección ósea) para suturarlos
al hueso o a músculos yuxta puestos. Las mioplastías están contrain-
dicadas en las vasculopatías periféricas. Se debe biselar el músculo si es
necesario.
5. Nervios: se deben aislar, someterlos a una tracción suave para
seccionarlos 2 a 4 cm sobre el nivel de sección ósea, limpiamente con el
fin que se retraigan. Las infiltraciones locales con anestésicos, alcohol y
recubiertas no impiden las complicaciones.
6. Vasos: se deben aislar y ligar. Los vasos principales son sometidos a
doble ligadura con material irreabsorvible y por separado.
7. Hueso: no se debe denudar excesivamente (al eliminar circulación
perióstica se pueden favorecer secuestros). Se resecan prominencias
óseas no almohadilladas. Se liman bordes cortantes (especialmente cara
anterior de la tibia y estiloides radial).
8. Sutura de aponeurosis y piel.

B. Amputaciones abiertas
La piel no se sutura. Es la primera de al menos dos intervenciones (cierre
secundario). El propósito es prevenir o tratar infecciones.
Indicaciones: infecciones graves, heridas traumáticas severas, contaminadas.
Tratamiento antimicrobiano de acuerdo a normas.

Hay dos tipos generales:


1. Las amputaciones abiertas con colgajos invertidos.
2. Las amputaciones abiertas circulares.

Todo paciente amputado se debe derivar a un Servicio de


Rehabilitación.

Complicaciones:
- Hematoma.
- Infección: especialmente en vasculopatía periférica.
- Necrosis de bordes: tratamiento expectante. Si es amplia, se plantea
reamputación.
- Contracturas: se indican ejercicios de fortalecimiento muscular y movi-
lización articular.
- Neuromas.
- Sensaciones fantasmas perturbadoras pero raramente dolorosas
(neuromas, alteraciones sicológicas, bloqueos nerviosos).
- Distrofia simpática-refleja.

4.- PRINCIPIOS GENERALES EN LAS AMPUTACIONES


A. Indicaciones
1.- Destrucción masiva e irreparable de todos los elementos nobles del
miembro.
2.- Reamputación en nivel superior.

87
AMPUTACIÓN DE EXTREMIDADES
B. Tratamiento primario
Aseo quirúrgico, antibioticoterapia, medidas generales, reanimación.

C. Técnica y nivel de amputación


Cadera: desarticulación.
Muslo: 13 cm bajo trocánter mayor y hasta 10 cm sobre la interlínea
articular de la rodilla.
Rodilla: desarticulación.
Pierna: unión músculo-tendinosa del gastrocnemio, con una longitud de la
tibia de 13 a 17 cm. Los muñones menores a 7 cm no son funcionales. El peroné se
deja 2 a 3,5 cm más corto.
Pie: ortejos se amputan sin mayores problemas. La amputación del hallux
ocasiona molestias al correr, la amputación del 2° ortejo genera un hallux valgus
secundario. En el caso de requerirse, se puede realizar una amputación
transmetatarsiana (mientras más distal mejor tolerada), con cobertura de piel
plantar. Las amputaciones del pie más proximales dan un pie equino por lo que se
deben asociar a tenotomías (2°tiempo).
Dedos: mantener mano básica, es decir, un tope radial y uno cubital.
Muñeca: se amputa a ese nivel.

88
QUEMADURAS

1.- DEFINICIÓN
Las quemaduras son lesiones tisulares causadas por diferentes agentes
térmicos (físicos o químicos).

2.- CLASIFICACIÓN
A. Superficie quemada: debe aplicarse la regla de los 9, sobre un esquema de
la superficie corporal total.
B. Profundidad de la quemadura:
- Quemadura A o superficial: lesión rosada y húmeda.
- Quemadura AB o intermedia: lesión blanquecina y levemente húmeda.
- Quemadura B o profunda: lesión blanco amarillenta, pardusca o negra y
seca.

3.- INDICE DE GRAVEDAD


Debe considerar la superficie y la profundidad de la lesión, de acuerdo al
siguiente esquema: sumar superficie quemada tipo A multiplicada por el factor 1,
superficie quemada tipo AB multiplicada por el factor 2 y superficie quemada
tipo B multiplicada por el factor 3. Al producto se le suma la edad. Si el paciente
es menor de 20 años (entre 15 y 19 años), se sustituye la edad por la cifra que
resulta de restar la edad de 40 (40-edad). El producto final es el Indice de gravedad
de Garcés.

I.G.= (Q.A x 1 + Q.AB. x 2 + Q.B x 3) + Edad

Un factor adicional de gravedad es la injuria respiratoria por inhalación de


aire caliente y productos derivados de la combustión.

4.- CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS


- Ante un paciente que presenta una injuria producida por un agente
calórico, eléctrico o cáustico, se deberá evaluar la extensión o superficie,
la profundidad y la localización.
- Lesiones leves son aquellas de tipo A, con una superficie igual o inferior
al 5% de la superficie corporal (1% equivale aproximadamente a la
superficie de la palma de la mano del paciente) que no comprometan
zonas especiales como son: cara, manos, genitales o periné y personas
ancianas. Estos pacientes deberán ser atendidos por el médico de turno
de urgencia quien, en caso de duda, deberá recurrir al médico especialista
del Servicio de Quemados.
- La curación de una quemadura leve deberá ser efectuada por la enfermera
en el Box de Urgencia, con la técnica normada, administrando previa-
mente la analgesia requerida e indicada por el médico. Deberá debridar
las flictenas y asear, cubriendo posteriormente la lesión con: gasa
vaselinada (tipo Jelonet o similar) si se trata de una quemadura reciente,
superficial y de aspecto limpio. Si se trata de una quemadura más pro-
funda o con aspecto contaminado, la cobertura se hará con sulfadiacina
de plata (platsul) o con furacin. Finalmente, colocará apósitos, de modo
de proteger completamente la superficie quemada.
89
QUEMADURAS
- Las lesiones producidas por agentes químicos cáusticos deberán ser
lavadas profusamente con agua corriente. Luego efectuar curación con
suero fisiológico y cubrir.
- Lesiones dérmicas de contacto, o epidermolisis, son habitualmente pro-
ducidas por agentes químicos derivados de los hidrocarburos (querose-
no, gasolina). Deberán ser tratadas como quemaduras tipo A.
- Lesiones producidas por acción del frío o congelamiento deberán ser
consideradas como quemaduras tipo B y evaluadas por el médico espe-
cialista del Servicio de Quemados.
- Las quemaduras por acción de la corriente eléctrica serán evaluadas por
el médico especialista, quien decidirá la conducta a seguir. A todo pacien-
te que haya sido víctima de descarga eléctrica se le deberá tomar en el
Box de Urgencia un electrocardiograma.
- Ante un paciente quemado que presente características de gravedad se
deberá recurrir en forma obligatoria al médico especialista, quien será en
definitiva el que evalúe y decida la conducta a seguir.

5.- LOS CRITERIOS DE GRAVEDAD SON


1. Quemaduras de espesor parcial de piel Tipo A y AB que abarquen más
del 20% de la superficie corporal. Presentan inestabilidad hemodinámica.
2. Quemaduras de espesor total de la piel o Tipo B que abarquen más del
10% de la superficie corporal. Requieren cirugía precoz.
3. Quemaduras eléctricas. Son profundas y suelen presentar lesiones agre-
gadas. Pueden requerir fasciotomías.
4. Quemaduras químicas (álcalis o ácidos). Suelen profundizarse.
5. Quemaduras de la vía aérea, especialmente las asociadas a inhalación de
humo. Pueden requerir intubación precoz por edema de la vía aérea.
Pueden evolucionar a un SDRA.
6. Quemaduras de localización especial, como: cara, ojos, orejas, manos,
pies, periné y genitales. Requieren curaciones complejas y eventual
cirugía precoz.
7. Presencia simultánea de otros traumatismos: TEC, fracturas, contusión
torácica y/o abdominal complicada.
8. Antecedente de enfermedad concomitante: diabetes, hipertensión arterial,
accidente vascular encefálico, patología psiquiátrica. Considerar hospi-
talización.
9. Personas ancianas. La edad es un factor que incide en forma negativa, a
mayor edad mayor gravedad para una misma lesión. Considerar hospita-
lización.
10.Caso social. Considerar hospitalización.

Los pacientes quemados que poseen criterios de gravedad deben ser


atendidos en el Box Recuperador de acuerdo con el protocolo de manejo inicial del
paciente traumatizado.
- A todos los pacientes quemados se les debe administrar vacuna
antitetánica, salvo a aquellos que hayan sido inmunizados anteriormen-
te, de acuerdo a la norma vigente del Ministerio de Salud.
- Los pacientes ambulatorios serán derivados para control al consultorio
más próximo a su domicilio con formulario de Interconsulta. El primer
control debe ser programado para 48 a 72 horas después de la atención
de urgencia. El paciente debe recibir indicaciones de reposo y analgesia
oral antes de abandonar el box de urgencia.
90
HERIDAS DE LA PIEL

1.- DEFINICIÓN
Es la interrupción de la barrera cutánea dérmica producto de un agente
traumático externo. Puede ser de distinta magnitud y de su adecuado manejo
inicial dependerá que su recuperación sea la mejor y más rápida posible.
Al enfrentarnos a un paciente politraumatizado con heridas múltiples
asociadas, debemos evaluar y tratar inicialmente la urgencia vital con el ABC del
trauma, luego se deberá realizar el manejo de ellas.

2.- CLASIFICACIÓN
1. Abrasivas.
2. Netas, (cortantes, punzantes).
3. En bisel.
4. Con pérdida de sustancia.
5. A colgajo.
6. Complejas.
7. Mutilantes.
8. Por arma de fuego.

1. Heridas Abrasivas
Definición: Aquellas producidas por arrastre o fricción de la piel. Su
mecanismo de producción, más frecuente, es el roce sobre superficie dura e irregular
(pavimento). Se caracterizan por tener el aspecto de erosiones más o menos
extensas con diversos grados de profundidad y a su alrededor la piel está con
aspecto de mortificación.
Pronóstico: El pronóstico es incierto en los primeros días ya que el verdadero
daño producido se hace evidente en días o semanas. Se forma una placa de
necrosis cutánea, de tamaño y profundidad variable, desde superficial, que sólo
compromete epidermis o parte del dermis y que se recuperará por epidermización,
hasta las más profundas, en que se destruye la dermis en su totalidad y/o llega al
celular, lo que demandará un injerto para su reparación.
Tratamiento: Aseo quirúrgico. Debe prepararse la zona idealmente con
povidona jabonosa, clorhexidina (según norma) o suero fisiológico en alérgicos.
La piel debe ser pincelada previamente con el mismo antiséptico que se usará en
el aseo quirúrgico.
Anestesia local, regional o general dependiendo del caso.
Aseo prolijo de las zonas vecinas y luego de la herida con suero fisiológico
por arrastre y a presión hasta dejar limpios los tejidos (jeringa de 20 cc con aguja
Nº 21 amputada en su base). Extracción de cuerpos extraños y hemostasia prolija,
seguido de una pincelación con povidona y dejar descubierta si la herida es
superficial. Si la herida es más profunda se dejará cubierta con jelonet (gasa
envaselinada) para mantener húmeda la zona, reforzada con apósitos abundantes
para contener el exudado, los que se cambian cada 3 a 4 días.

2. Heridas Netas (cortantes, punzantes).


Definición: Herida que tiene sus bordes regulares, simétricos con los del
lado opuesto y que al afrontarse coinciden en forma congruente. Ej.: herida
91
HERIDAS DE LA PIEL
quirúrgica, por arma blanca, por vidrios, metales, etc. Debe descartarse la
penetración a cavidades, las que deberán seguir las normas correspondientes.
La penetración a cavidades es un signo de mal pronóstico.
Tratamiento:
1. Anestesia local, regional o general.
2. Aseo prolijo de las zonas vecinas y de la herida con suero fisiológico por
arrastre hasta dejar limpios los tejidos (jeringa de 20 cc. con aguja Nº 21
amputada en su base), con extracción de cuerpos extraños y hemostasia
prolija.
3. Cierre por planos desde la profundidad, con sutura fina, adecuada y
reabsorvible.
4. Sutura con material reabsorvible del subdermis para afrontar prolijamente
la dermis y sutura intradérmica o a punto separado. Reforzar con tela
micropore los bordes para disminuir la tensión de ellos. En cuero
cabelludo se deja al aire sin gasas ni apósitos. Estos puntos se retiran
dependiendo del lugar y la edad. En cara se retiran entre los 3 a 7 días, en
cuerpo entre los 10 a 14 días. En dorso, palma de las manos y planta de
los pies se retirarán a los 15 a 21 días.

3. Heridas en Bisel
Definición: Aquellas producidas por elementos cortantes, cuyo corte es
oblicuo con respecto al plano de la piel y que, por lo tanto, tiene bordes de distinto
espesor.
Pronóstico: Si estas heridas son suturadas en la forma habitual, el borde
más delgado tiene tendencia a retraerse, resultando una cicatriz muy defectuosa y
antiestética.
Tratamiento: Una vez anestesiada y aseada según esquema, se debe trans-
formar la herida en neta, resecando verticalmente ambos bordes de la herida,
después de lo cual se practica el cierre en las condiciones descritas anteriormente.

4. Heridas con Pérdida de Sustancia


Definición: Aquellas en que hay pérdida de piel o tejidos subyacentes, por
la acción del agente vulnerante. Ej.: trauma, mordedura de animal o humana.
Pronóstico: Si la herida se encuentra muy sucia, después de realizar el aseo
ya descrito se debe dejar ampliamente abierta, cubierta con gasa húmeda y sellada.
Pasadas 48 a 72 hrs., descartada la posible infección, se descubre para realizar
tratamiento definitivo.
Tratamiento: Los mejores resultados estéticos se obtienen, cuando se
emplea la piel vecina a la lesión para efectuar su cierre con un colgajo de vecindad.
Si esto no es posible se deberá colocar injerto dermoepidérmico.

5. Heridas a Colgajo
Definición: Se caracterizan por la solución de continuidad de la cubierta
cutánea, que puede comprometer tejidos profundos, aponeurosis, músculos. Estas
heridas son irregulares, anfractuosas, con fondos de saco de tamaño variable, el
colgajo puede tener un espesor variable (delgado o grueso), con pedículo ancho o
angosto. Dependiendo de estas características será su evolución.

92
HERIDAS DE LA PIEL
Tratamiento: Una vez realizado un prolijo aseo y hemostasia, los colgajos
mortificados se resecarán, realizando si es posible un avance de tejidos vecinos, o
injerto dermoepidérmico en pabellón. Si el colgajo es vital se sutura sin dejar
tensión en los bordes. Si el colgajo es delgado, es preferible resecarlo y transfor-
marlo en un injerto de piel total extirpando en su totalidad el tejido graso subdérmico
y suturándolo sin tensión.

6. Heridas complejas
Definición: Heridas localizadas en zonas especiales de la cara, órbita,
párpados, nariz, pabellón auricular, labios o compromiso de estructuras tales
como nervio facial, conducto de Stenon, vasos arteriales o venosos, tendones,
nervios, huesos y en otros territorios cuando hay compromiso de estructuras
profundas.
Tratamiento: Es fundamental un diagnóstico completo de este tipo de
heridas, lo que definirá la conducta a seguir. En general deben ser tratadas en
pabellón, por un equipo multidisciplinario: cirujano plástico, vascular, maxilofacial,
traumatólogo.

7. Heridas Mutilantes
Definición: Lesión que compromete todas las estructuras de un segmento
del cuerpo, generalmente producidas por accidentes laborales, accidentes de trán-
sito o aplastamiento.
Tratamiento: Una vez tratadas las lesiones con riesgo vital y estabilizado
el paciente debe trasladarse a pabellón para efectuar un aseo quirúrgico prolijo y
regularizar los segmentos afectados. La economía debe ser la regla, lo que permi-
tirá cubrir segmentos óseos con colgajos locales, de ser posible o con bolsillos en
otras regiones. De esta manera es posible conseguir muñones que más adelante
serán de utilidad.

8. Heridas por Arma de Fuego


Definición: Lesión de uno o más segmentos del cuerpo producto del im-
pacto de un proyectil, sus esquirlas o perdigones.
Pronóstico: depende del tipo de arma, energía cinética, la distancia a que
fue disparada y el segmento corporal comprometido. Si se trata de un proyectil de
alta velocidad, provocará una lesión mayor, secundaria al efecto de cavitación.
Tratamiento: El tratamiento de la lesión de los tejidos blandos consiste en
el aseo del orificio de entrada y el de salida, si existe, resecando los bordes
contundidos y sutura en tejido sano. Si existe una amplia laceración se deberá
realizar aseo quirúrgico en pabellón, reparar lesiones, retirar cuerpos extraños y
suturar la pared por planos.

3.- RESUMEN
a.-Manejo de las Heridas de la Piel
- Identificación del tipo de herida: Selección adecuada del lugar y equipo
quirúrgico que tratará al paciente. Si la herida es extensa debe ser tratada en
pabellón quirúrgico por el equipo médico idóneo.
- Iluminación e instrumental adecuado.
- Anestesia de acuerdo a la magnitud, localización y tipo de herida.

93
HERIDAS DE LA PIEL
- Técnica aséptica.
- Aseo prolijo con suero fisiológico, por arrastre y a presión.
- Retirar cuerpos extraños.
- Exploración digital, dependiendo de la ubicación, para confirmar pene-
tración a cavidades y reparación de las lesiones que existan.
- Regularización de bordes contundidos o irregulares hasta llegar a piel
sana y bordes netos.
- Sutura por planos, con el material adecuado.
- Colocar tela micropore sobre la herida para aplanar y disminuir tensión
de los bordes.

b.-Manejo del Postoperatorio


- Reposo, dependiendo de la localización de la herida.
- Antibióticos: en heridas muy contaminadas o sucias.
Cloxacilina 1 gr i.v preoperatorio y continuar con 1 gr i.v c/6 hrs en
pacientes hospitalizados, o cefazolina 1 gr i.v. preop. continuando con 1
gr c/8 hrs por 24 horas.
En heridas por mordedura de perro, Ampicilina -Sulbactam1,5 gr i.v
preop. y continuar con 2 comprimidos c/12 horas por 3 días.
- Analgésicos.
- No mojar ni retirar la curación.
- Control médico idealmente por su cirujano, si el paciente está hospitali-
zado, al 2° ó 3° día.
- Retiro de puntos según su ubicación y condiciones especiales, en general:
- En párpados a los 3 días, mejilla 5 días.
- En palma, planta y dorso a los 15 a 21 días.
- En las demás localizaciones, a los 10 días.
- Dejar con tela micropore sobre cicatriz por 10 días.
- Indicar uso de bloqueadores solares, en zonas expuestas del cuerpo,
factor 30 sobre la cicatriz por un lapso de 4 meses.
- Masaje digital a partir de los 15 días y por un mes, evita fibrosis y
adherencia de la cicatriz a planos profundos.
- Control postoperatorio alejado, donde corresponda, a las 3 a 4 semanas,
para evaluar evolución de la cicatriz.
- Cirugía de eventuales secuelas cicatriciales deben ser evaluadas no antes
del 6° mes. La excepción la constituye las heridas que comprometen
zonas especiales y que alteran la función de un órgano. Ej.: cierre palpebral,
o zona labial.

c.-Factores que entorpecen la evolución adecuada y la cicatrización


- Mal aseo de la herida.
- Cierre a tensión.
- Hematomas.
- Humedad, maceración, infección.
- Compresión circular, tensión.
- Falta de inmovilización.

94
HERIDAS POR PROYECTIL: IMPLICANCIAS
MÉDICO- LEGALES

El cirujano de urgencia tiene una estrecha relación con la justicia. Las lesiones
traumáticas, por sí mismas, constituyen un problema judicial, ya que, en torno al
lesionado o fallecido, se involucran autores, víctimas, familiares, policías y
compañías de seguro, entre otros actores, lo que implica necesariamente la
intervención de la justicia.
Considerado lo anterior, cada vez que se atiende un lesionado en el servicio
de urgencia, el médico se transforma en un perito que debe calificar la gravedad de
la injuria, información que llega al tribunal que debe investigar el hecho. Esto
conlleva la obligación de registrar la atención y la posibilidad de ser citado al
tribunal.
Las heridas por proyectil plantean una serie de problemas médico-legales
en el sujeto vivo, que el clínico necesita conocer para apoyar eficazmente a la
justicia y al mismo tiempo evitar problemas derivados de la falta de conocimientos
de balística, lo que podría ser interpretado como falta de acuosidad en este tema.
Las armas que nos interesan en la práctica diaria son las cortas y livianas (aquellas
en que su largo no excede los sesenta centímetros), las de proyectil múltiple y las
artesanales. Estas últimas son fabricadas sin normas, ni estándares habitualmente
conocidos, por los que introducen un factor de distorsión en las precisiones
balísticas y se alejan de los esquemas que se analizarán posteriormente. También
pueden ser armas normales modificadas, como es el caso de las escopetas recortadas
y las armas antiguas que tienen patrones de comportamiento desconocido.
Es necesario hacer una anamnesis tan exhaustiva como las condiciones lo permitan,
ya que conociendo las circunstancias en que fue recibido el disparo es posible
inferir las lesiones que se podría encontrar, aunque debemos recordar que los
proyectiles no siguen líneas rectas dentro del cuerpo.

1.- CARACTERÍSTICAS DE UNA HERIDA POR PROYECTIL


Una herida por proyectil a corta distancia (entendido como tal de 60 a 80
centímetros) consta de un orificio anillo erosivo, causado por la limpieza sobre la
piel de los elementos que transporta el proyectil y la erosión que produce sobre
los planos más superficiales de la epidermis, un tatuaje constituido por gránulos
de pólvora y metales del cañón que se dispersan hacia afuera del anillo erosivo y
una zona equimótica, por tratarse de un sujeto vivo que sangra con el impacto.
Cuando el cañón esta apoyado no se aprecia tatuaje sino la marca del cañón sobre
la piel y el tatuaje se expresa en los tejidos profundos (hueso).
La herida inferida con cañón fuertemente apoyado sobre una superficie que
descansa sobre hueso tiene una disposición estrellada porque los gases despegan
los planos superficiales desde el hueso y el tatuaje se manifiesta en los tejidos
profundos.
La herida por proyectil de larga distancia, entendida así aquella en que el
disparo se hace a más de 60 u 80 centímetros, sólo presenta el orificio y el anillo
erosivo contuso, sin tatuaje. Evidentemente como todas las cosas en biología las
variaciones son múltiples y dependen de numerosos factores.
El aspecto histológico corrobora lo expresado, en el sentido que se observa
al microscopio una lesión de bordes irregulares, la infiltración sanguínea y los

95
HERIDAS POR PROYECTIL: IMPLICANCIAS MÉDICO- LEGALES
gránulos de distintas materias como pólvora sin quemar y restos metálicos
provenientes del cañón, en la piel y tejido celular subcutáneo.

2.- PROBLEMAS EN SUJETO VIVO


La primera obligación del cirujano es la asistencial, por lo que la labor
pericial que hemos enunciado queda normalmente postergada, al iniciarse el examen
y tratamiento de un paciente gravemente lesionado.
La anamnesis no siempre es fiable, porque puede que el paciente no sepa
que pasó, no recuerde o sencillamente oculte la información.
La herida sufre cambios por el lavado, el rasurado, la operación, la infección
o puede confundirse con elementos de la cirugía de manera que muchas veces sólo
se cuenta con la descripción de quien lo vio inicialmente o del cirujano que operó.
Aún cuando se consideren los aspectos previamente expuestos, es posible
que el cirujano pueda aportar antecedentes útiles, porque en estos casos es el
único que puede aportar datos fidedignos, antes que ocurran las alteraciones
causadas por la atención del equipo de salud y los factores del paciente.
Es posible compatibilizar el aspecto asistencial con el médico legal. Sabemos
que no todos los heridos por proyectil están en riesgo vital al momento de su
ingreso o al finalizar la operación por lo que es posible hacer una buena descripción
o tomar una fotografía. La evaluación del aspecto balístico, puede hacerse después
de solucionar la emergencia, momento en que también es posible resecar un trozo
de piel que incluya la lesión y reservarla para estudio histolólogico, este
procedimiento es sumamente breve y no afecta en nada el trabajo asistencial. En
cambio es de utilidad judicial y evita grandes disquisiciones al momento de ser
citado. La utilidad depende de la oportunidad, ya que todos éstos deben hacerse el
mismo día y no postergarlo innecesariamente.
En cuanto al orificio debe describirse su número, diámetro, forma, anillos
contuso - erosivos, tatuajes. Deben describirse la trayectoria del proyectil y los
órganos comprometidos. Si existe salida del proyectil se hace una descripción de
la herida de salida. Si el proyectil es recuperado, lo que no siempre es posible, debe
conservarse cuidadosamente, esto significa manipularlo lo menos posible, no
cubrirlo con gasas o algodón que agregan elementos extraños, no usar pinzas que
dejan rayaduras que dificultan el peritaje y no lavarlos. El ideal es guardarlo en
envases usados de rollos de fotografía (los envases especialmente fabricados para
este efecto son onerosos).
Los exámenes radiológicos, pueden entregar información que no es posible
obtener de otra forma, cuando los proyectiles se ubican en lugares inaccesibles y
se decide abandonarlos in situ, por ejemplo calibre y otras características como su
ubicación.
Las vestimentas son de máxima importancia porque conservan elementos
que aportan datos para peritajes balísticos, porque en ellas quedan los residuos y
manchas indicadoras de las características del disparo, del mismo modo tienen
importancia los accesorios como los cinturones, carteras, libros, etc. que portaba
el afectado. Estos elementos deben conservarse o ser entregados a la autoridad
competente, previa firma de una constancia de su recepción.
Es tanta la trascendencia de esta parte de la atención que de no cumplirse,
podemos ser acusados de obstrucción a la justicia, cargo grave que obviamente es
necesario evitar.
96
HERIDAS POR PROYECTIL: IMPLICANCIAS MÉDICO- LEGALES
La policía, en ocasiones solicita algunas facilidades, como por ejemplo el
acceso al fallecido mientras se encuentra en el hospital en espera del traslado al
Servicio Médico Legal. También les interesa el acceso al paciente vivo pero es más
difícil acceder a ello por razones obvias, aunque no hay objeciones legales ni
administrativas para hacerlo. Se puede autorizar cuando las condiciones lo permitan.
Esta interacción con la policía, también es útil para el clínico porque aporta datos
importantes acerca de las circunstancias del incidente y que pueden ser una ayuda
para el diagnóstico y tratamiento.
En resumen, la colaboración del cirujano con la justicia consiste en consignar
todos los datos que le sean aportados por el paciente o por terceros dejando
constancia de quien los aporta y siempre en tiempo condicional (habría, sería)
dado que al médico no le consta lo afirmado, sin agregar juicios de valor (se trata
de un asaltante, delincuente).
En el examen es necesario describir, el o los orificios de entrada y salida,
redactar un protocolo de operación bien detallado, tomar exámenes complementarios
que sirvan para la clínica y la justicia, inventariar ropas y proyectiles y otorgar
facilidades a la policía, si el caso lo permite.
Debe proscribirse la mala costumbre de usar siglas y abreviaturas, que no
solo confunden al juez sino también a los colegas, que tratan de interpretarlas.
Finalmente, debe formularse un diagnóstico correcto y detallado.
La alcoholemia, es un examen obligatorio y en lo posible test de drogas para
lo que basta una muestra de orina que puede enviarse al Servicio Médico Legal.

97
OCLUSIÓN ARTERIAL AGUDA PERIFÉRICA

1,. DEFINICIÓN
A. Embolia:
Obstrucción de arteria por trombo originado en corazón, aorta o arteria más
proximal. La obstrucción igualmente puede ser ocasionada por cuerpo extraño.

B. Trombosis:
Oclusión por trombo formado in situ en arteria previamente dañada.

Localización:
Arterias más frecuentemente ocluidas: femoral, ilíaca, poplitea, aorta. Menos
frecuente: axilar y humeral.

2.- CUADRO CLÍNICO


A. Embolia:
Dolor, ausencia de pulso, palidez y disminución de la temperatura. Luego,
alteraciones sensitivas, anestesia y parálisis, indicadores de isquemia grave con
inicio de necrosis tisular.

B. Trombosis:
En la trombosis el cuadro es menos dramático. Dolor menos severo,
sensación de adormecimiento de extremidad comprometida, cianosis, disminución
de temperatura, ausencia de pulsos. Investigar antecedentes de ATE y claudicación
intermitente de extremidades inferiores. Más frecuente en pacientes añosos. Evaluar
y comparar con extremidad contralateral evidenciando lesiones oclusivas o
estenóticas.

C. Diagnóstico
Debe ser precoz y certero, ideal antes de seis horas. Con anamnesis y
examen clínico se logra determinar.
a.- Localización del proceso.
b.- Alteración funcional.
c.- Reversibilidad del proceso.
d.- Conducta.
Descartar IMA, arritmias, aneurismas, ATE y oclusión de otros territorios.

D. Métodos de apoyo diagnóstico


Generales:
- Radiografía de tórax, electrocardiograma.
- Hemograma, protrombinema, TTPK, electrolitos plasmáticos.
- Estudio de la función renal con creatininemia y N. Ureico.
- Si hay sospecha de infarto del miocardio: enzimas cardíacas y monitoreo
electrocardiográfico.
Específicos:
1.- Eco Doppler color. Si es de inmediato y no posterga la terapéutica.
2.- Arteriografía. Si la embolia es clara y periférica no es necesaria. Sólo se
solicita si la embolia es aortoilíaca y no se ha podido precisar con Eco-

98
OCLUSIÓN ARTERIAL AGUDA PERIFÉRICA
Doppler y/o clínica el compromiso visceral. En la trombosis arterial es
indispensable realizarla para definir conducta quirúrgica.
La arteriografía intraoperatoria postdesobstruccíon o reconstrucción está
indicada sólo si hay dudas de que ella haya sido completa y efectiva.

3.- TRATAMIENTO
A. En embolia
1.- Heparinización sistémica inicial con bolo ev de 5.000-10.000 U, una vez
indicada la cirugía y realizada la anestesia. Continuar con infusión ev
800-1.000 U/hora. Adecuar según TTPK.
2.- Corregir trastornos hemodinámicos y metabólicos.
3.- Cirugía de urgencia (antes de las 6 horas). Anestesia local o raquídea, de
acuerdo a las condiciones generales.
Incisiones clásicas de cirugía electiva y de acuerdo a territorio vascular
comprometido.
Arteriotomía transversa. Tromboembolectomía con catéter de Fogarty
hasta lograr permeabilidad proximal y distal adecuada y completa.
Arteriorrafía con monofilamento polipropileno 5/0, 6/0 ó 7/0 según
diametro arterial, sutura corrida.
Arteriografía en pabellón de acuerdo a lo señalado anteriormente.
Hemostasia. Sutura celular subcutáneo y piel corridos. Intradérmicos.
Drenaje NO. Reversión de heparina NO. Continuar según TTPK.
Antibioprofilaxis con cefazolina ev previo a la cirugía.
Fasciotomía cuando la revascularización es tardía, más de seis horas
o cuando existe edema severo y/o sospecha de síndrome compartimental.

B. En trombosis arterial
1.- Heparinización sistémica reglada.
2.- Arteriografía.
3.- Si hay progresión o agravación de la isquemia en las horas siguientes,
realizar cirugía reconstructiva de acuerdo a los hallazgos angiográficos
con bypass definidos de cirugía electiva.
En isquemia aguda vista tardíamente, con necrosis masiva irreversible:
amputación de urgencia.

C. Equipo quirúrgico:
En embolia: Cirujanos de turno designados por el jefe.
En trombosis: Cirugía a realizar por cirujano vascular de servicio y/o turno.

D. Post operatorio:
En embolia: continuar con heparina y luego anticoagulación oral al 2º- 3º
día postoperatorio, hasta corregir factor embolígeno.
En trombosis: heparinización exclusivamente en reconstrucciones dístales.
Si hay isquemia crítica y/o hemorragia, reoperación inmediata.

99
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

1.- DEFINICIÓN
Es la formación de trombos intravenosos producida por la activación
intravascular de la coagulación, mediada por alteraciones del lecho vascular o
enlentecimiento del flujo sanguíneo (o ambas), con la eventual complicación de
embolia pulmonar.

2.- INTRODUCCIÓN
La trombosis venosa profunda (TVP) es una complicación relativamente
frecuente en cierto tipo de pacientes, que presentan determinados factores de
riesgo. Tiene un 1% de mortalidad por sí misma y aumenta a un 10%, cuando se
asocia a tromboembolía pulmonar.

3.- GRUPOS DE RIESGO


A. Factores de Riesgo no Quirúrgicos
a. Antecedentes de trombosis venosa previa.
b. Edad avanzada (mayor de 60 años).
c. Inmovilización prolongada (más de tres días).
d. Cáncer.
e. Infarto miocárdico.
f. Hemoconcentración.
g. Poliglobulia: Hto > 50%.
h. Trombocitosis: plaquetas > 500.000/mm3.
i. Terapia estrogénica.
j. Trombofilia:
i Déficit de: Antitrombina III, proteínas C y S, plasminógeno.
ii Resistencia a la proteína C activada.
iii Síndrome antifosfolípido primario.
iv Hiperomocisteinemia.
k. Misceláneos: colitis ulcerosa, hemoglobinuria paroxística nocturna.
l. Tetraplegias, paraplegias.
m. Otros: obesidad, embarazo, enfermedad varicosa.

B. Factores de Riesgo Quirúrgicos


a. Cirugía ortopédica y traumatológica:
i Cadera.
ii Rodilla.
iii Fractura más inmovilización.
iv Politraumatizado.
b. Cirugía mayor, abdominal y pélvica.
c. Cirugía urológica y transvesical.
d. Cirugía ginecológica y obstétrica.
e. Neurocirugía.
100
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
4.- CLÍNICA
A. Anamnesis
Debe sospecharse una TVP en un paciente que presenta cuadro de dolor y
aumento de volumen de una extremidad inferior, de aparición relativamente súbita
y que, además, presenta alguno de los factores de riesgo descritos anteriormente.

B. Examen físico
Edema unilateral de extremidades inferiores, palpación de cordón venoso
sensible, pérdida del bamboleo gemelar del lado comprometido, cianosis, dolor a la
dorsiflexión del pie (signo de Hommans). Puede acompañarse de fiebre y malestar
general.

5.- MÉTODOS DE APOYO DIAGNÓSTICO


Generales: puede haber una discreta leucocitosis, pero esto es inespecífico.
Aumento de los productos de degradación del fibrinógeno, con especial énfasis en
el dímero D, cuyo aumento es patognomónico de TVP. No se describen otras
alteraciones de laboratorio en la TVP.
Imagenología: el examen de elección es la ecotomografía Doppler venosa
color, la que nos indica la ubicación, magnitud y estado de organización del trombo.
Es no invasiva y de fácil acceso. En la eventualidad de la aparición de una embolia
pulmonar, los exámenes de elección son la cintigrafía de ventilación /perfusión y el
angio TAC de pulmón.

6.- TRATAMIENTO
A. Profilaxis:
Es el mejor tratamiento de la TVP en pacientes con factores de riesgo.
1. Anticoagulación: con base al uso de heparinas subcutáneas no fraccio-
nadas (5.000 UI sc c/12 horas) o heparinas de bajo peso molecular (en
forma sc, una vez al día y con una dosis que dependerá del producto a
utilizar y del grado del riesgo de TVP).
2. Medidas físicas: uso de vendas elasticadas y/o medias elasticadas de
compresión progresiva.
3. Deambulación precoz.

B. Hospitalización:
Sospechada la TVP y/o certificada, el paciente debe hospitalizarse, si es
reciente (menos de 5 días), e iniciar el tratamiento a la brevedad para evitar la
aparición de embolía pulmonar.

1. Anticoagulación
Debe iniciarse con heparina y luego traslapar a tratamiento anticoagulante
oral.
a.- Heparina no fraccionada:
Iniciar bolo EV de 70 UI / Kg, con un máximo de 4.000 UI, junto con
una infusión de 25.000 UI de heparina en 500 cc de suero fisiológico,
a 20 ml/hora. La terapia se controlará con TTPK, ajustando la dosis
y velocidad de la infusión de acuerdo al siguiente esquema:

101
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
TTPK SEG DOSIS BOLO DETENER CAMBIO VEL. REPETIR
INFUSIÓN INFUSIÓN TTPK
< 40 3000 UI EV NO + 1 ML / HORA 6 HORAS
40 – 49 NO NO + 1 ML / HORA 6 HORAS
50 – 75 NO NO NO DÍA SIGUIENTE
76 – 85 NO NO - 1 ML / HORA DÍA SIGUIENTE
86 – 100 NO 30 MINUTOS - 2 ML / HORA 6 HORAS
101 – 150 NO 60 MINUTOS - 3 ML / HORA 6 HORAS
> 150 NO 60 MINUTOS - 6 ML / HORA 6 HORAS

b.- Heparina de bajo peso molecular:


Se hará terapia subcutánea, cada 12 horas, utilizando las dosis de
acuerdo al producto disponible (enoxaparina, dalteparina o fraxiparina)

c.- Terapia anticoagulante oral:


Una vez iniciada la terapia con heparina, se debe comenzar a las 24-
48 hrs. con el tratamiento anticoagulante oral con cumarínicos,
warfarina o acenocumarol suspendiendo la heparina una vez que se
haya alcanzado un rango terapéutico óptimo con los cumarínicos
(INR: 2 a 3). Es importante, para disminuir los días de hospitaliza-
ción, que la primera dosis de cumarínicos se reciba 12 horas después
de iniciada la heparina. La dosis de carga de los cumarínicos es fun-
ción del tiempo de protrombina. Debe darse en tres días y controlar
el nivel de protrombina al cuarto día, para ajustar la dosis de medica-
mento. Los ajustes posteriores se realizarán de acuerdo a los resul-
tados del tiempo de Protrombina.

102
INFECCIONES ORO-FACIO-CÉRVICO-
TORÁCICAS

1.- INTRODUCCIÓN
Las manifestaciones clínicas de las infecciones en este territorio son
proteiformes, debido a la compleja variedad de las asociaciones microbianas que
las provocan y por su tendencia a extenderse más allá del punto de origen inicial.
Las complicaciones de las infecciones pueden ser de pronóstico letal en la medida
que pueden provocar dos procesos de curso imprevisible:
a.- la celulitis necrotizante
b.- la fascitis necrotizante

Ambas requieren un diagnóstico precoz, un tratamiento quirúrgico agresivo,


la administración de antibióticos de amplio espectro y más de alguna vez su
permanencia en sala de intensivo.
Las exodoncias complicadas (gangrena pulpar, periodontitis, alveolitis
residual) y las amigdalitis son sus causas más frecuentes. En forma ocasional
pueden ocurrir en el curso de una sinusitis, de una infección cutánea y en una
fractura expuesta del esqueleto craneoorbitofacial.

2.- MANEJO EN LA URGENCIA DENTAL


1.- Las exodoncias que se practiquen en el sillón dental y en la que existan
evidencias de una complicación dentogingivoalveolar, previa a la exodoncia
se administrará un analgésico y una dosis de 2.000.000 de penicilina
sódica.
2.- En las exodoncias de los terceros molares (1-16-17-32), cuya complica-
ción dolorosa es inicial y/o poco detectable la posición de la pieza afec-
tada, previo a ellas se practicará una radiografía dentoalveolar.
3.- En ambos casos se indicará para su tratamiento ambulatorio penicilina
oral, analgésicos e indicaciones de control en policlínico.
4.- Las exodoncias practicadas fuera de la Institución y que consultan por
complicaciones orocervicales necesitarán registro de los siguientes ante-
cedentes documentados: pieza extraída, existencia de un alveolo seco y/
o alveolitis, existencia de trismus, uso de antibióticos automedicados o
indicados por profesional médico y/o dental.
5.- De extenderse el proceso séptico dentro de la cavidad oral y el procedi-
miento amerita junto con la exodoncia un vaciamiento de una infección
del compartimento oral (sublingual, vestibular, geniano) se procederá a
evaluar si existe evidencia de extensión extraoral. Descartada esta exten-
sión junto con la exodoncia se procederá al vaciamiento intra oral docu-
mentando en un protocolo operatorio el diagnóstico, la anestesia, el
procedimiento, la toma de muestra para el cultivo y antibiograma, las
incidencias y/o accidentes intraoperaratorios (exodoncia incompleta, frac-
tura alveolar, etc.).
6.- Si el proceso séptico se extiende más allá de la cavidad oral
(inframilohiodeo, subparotideo temporal, cervical) la evaluación clínica
y operatoria deberá incluir al 1er ayudante del turno para consignar en la
ficha clínica de hospitalización:

103
INFECCIONES ORO-FACIO-CÉRVICO-TORÁCICAS
a.- Pieza afectada y su condición patológica de entrada o el estado del
alveolo residual si la exodoncia ha sido realizada fuera de la Institución.
b.- Existencia de fiebre, trismus, odinofagia, calofríos, crepitación.
c.- Regitro de patología coexistente (diabetes, uremia, obesidad, consu-
mo de drogas) y antibióticos previos a la hospitalización.
7.- Las amigdalitis complicadas deberán ser evaluadas en su fase de consulta
inicial, en su hospitalización y tratamiento médico y/o quirúrgico por el
médico de turno, muy especialmente si ella ocurre en el curso de cuadros
gripales, en enfermos de la tercera edad y con patología concurrente asocia-
da. Las mismas normas son válidas para aquellas infecciones derivadas de
lesiones traumáticas de la laringe, esófago o traqueales consecutivas o
procedimientos de examen endoscópico o por heridas penetrantes del cue-
llo o fracturas orbitonasomaxilares expuestas.

3.- INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN

1. Se hospitalizarán aquellos enfermos en que concurran los siguientes


hechos:

a.- Procedimientos de exodoncia o de vaciameintos intra orales en que se


han producido incidentes anestésicos (reacciones alérgicas u otros)
exodoncias incompletas y/o traumáticas en que existe sospecha que
pudieran producirse complicaciones derivadas de patología concu-
rrente (hemofilia, diabetes descompensada, uremia).
b.- Todos aquellos enfermos consignados en los acápites 6 y 7.

2.- En la ficha clínica, deberán consignarse los siguientes signos físicos:


1.- Fiebre.
2.- Trismus.
3.- Odinofagia.
4.- Dificultad respiratoria.
5.- Etapa de la difusión del proceso séptico hacia los espacios extra
orocervicotorácicos: sublingual, bucal (vestibular), submandibular,
palatino, pterigomaxilar, maseterino, periorbitario.

Al respecto, recordar que el aumento de volumen de partes blandas


faciocervicales denominadas comúnmente como flegmones faciocervicales
representa la fase inicial de un proceso de espacios que pueden comprometerse
consecuencialmente sin que aparezca la fase supurativa propiamente tal.
Esto es de especial importancia cuando el proceso séptico inicial está
localizado en las piezas 1-16-17-32 o en la fosa amigdaliana. La presencia de
trismus es indicadora en estos casos de compromiso de los músculos posteriores
de la masticación. La proximidad de ellos al espacio parafaríngeo y al espacio
subcigomático-temporal, hacen posible la extensión del proceso hacia cuello,
mediastino, periórbita y región temporal.

104
INFECCIONES ORO-FACIO-CÉRVICO-TORÁCICAS
4.- EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO
a.- Laboratorio: hemograma, VHS, glicemia, nitrógeno-ureico, pruebas de
coagulación y cultivos.
b.- Imágenes
- TAC: Ante sospecha de abscedación debe solicitarse una TAC. Este
examen señala los espacios comprometidos y define la indicación y
eventual abordaje quirúrgico.
- Radiografía de tórax y/o del cuello. Por falta de equipo de TAC se
pedirá una Rx en posición anterior y lateral. No olvidar que la presen-
cia de un derrame pleural es una manifestación secundaria a una
mediastinitis y que los desplazamientos de órganos viscerales del
cuello pueden corresponder a presencia de colecciones no evidenciales
por el examen clínico.

Los pacientes deberán hospitalizarse en el Servicio de Cirugía y, además de


la observación de los turnos, deben ser evaluados diariamente por equipo
maxilofacial y el odontólogo en los casos que haya existido una intervención o
procedimiento de esta especialidad.

5.- TRATAMIENTO
a.-Médico:
Régimen 0.
Aporte de volumen de acuerdo a requerimientos.
Antibióticos:
Penicilina sódica 5 millones iv c/6 hr.
Gentamicina 160-240 mg iv c/24 hrs.
Modificación según resultado de cultivo.

b.- Cirugía:
b1. Cuando un proceso dento-alveolar necesite un procedimiento de
exodoncia y vaciamiento oral, será el cirujano odontólogo quien proceda
a su ejecución.
b2. Cuando el proceso se ha extendido a los compartimentos
submandibulares (submentonianos, subparotideos) y junto con la
exodoncia hace necesario vaciar estos compartimentos, será el cirujano y
odontólogo quienes lo ejecuten.
Las incisiones perimandibulares deberán ser amplias, con acceso al piso
de la boca, divulsionando los músculos genihioideos , cuando se trate de
abscesos del piso, y la tabla vestibular y/o lingual cuando comprometan
los músculos posteriores de la masticación.
Si por sospechas de imágenes o porque la exploración operatoria del
proceso se extiende hacia los espacios parafaríngeos, retrofaríngeos y
por la corredera de los grandes vasos del cuello o por sus compartimentos
viscerales (peritiroideos) la exploración hacia esos espacios lo hará el
cirujano, mediante incisiones arciformes del cuello anterior y/o verticales
del cuello lateral.
En ambas situaciones las heridas quirúrgicas no se suturarán y se dejarán

105
INFECCIONES ORO-FACIO-CÉRVICO-TORÁCICAS
sendos drenajes de goma rígida fenestrada.
Las incisiones y los debridamientos orocervicales deben respetar
estructuras nerviosas (VII, XII, el nervio lingual) así como trayectos
vasculares.
b3.Cuando desde la partida existe compromiso radiológico, clínica o
tomográficamente, más allá del punto b.2, será el cirujano de turno, o del
equipo de cirugía, el que procederá a realizar su ejecución, ayudado por
un cirujano máxilo-facial si es necesario un procedimiento intraoral.
b4.Cuando existen sospechas o evidencias imagenológicas de compro-
miso torácico se solicitará la presencia del cirujano de tórax y/o de los
cirujanos con experiencia en cirugía torácica para proceder al vaciamien-
to del contenido del mediastino y de la pleura.
b5.Cuando el curso clínico muestra persistencia del cuadro séptico a
pesar de los antibióticos y drenajes previos y/o de los hallazgos
tomográficos, revela que los procedimientos realizados en los casos b.1,
b.2, b.3 y b.4 hacen necesaria una reintervención orocervical, cervical,
cérvico-mediastínica, la realizará el cirujano de turno, el cirujano de tórax
o el cirujano entrenado en cirugía de tórax. El cirujano máxilo-facial será
incluído cuando sea necesario complementar y/o suplementar procedi-
mientos orales.
Siempre deberá solicitarse un estudio bacteriológico para aerobios y
anaerobios de los espacios drenados.
b4. + b5. En forma particular, cuando exista sospecha de infección de los
espacios cervicales profundos, ya sea desde el momento del ingreso o
por evidencias de infecciones no drenadas efectivamente, será perento-
rio la instalación de antibióticos de amplio expectro, con o sin cultivo
previo, y será mandatorio la realización de un TAC cérvico-torácico.

Si la T.A.C. revela sólo compromiso cervical, se procederá al vacimiento y


drenaje de los espacios comprometidos. Este examen se repetirá a las 48 - 72 hrs.
de la intervención, muy especialmente si existe deterioro loco-regional y sistémico.
Si con el vaciamiento cervical y el antibiótico correspondiente se llega a la
resolución del cuadro (no antes del 7º día), se dará de alta con indicaciones de
control en Policlínico de Cirugía.
Si la TAC revela compromiso cérvico-torácico, se hará el vaciamiento
cérvico-torácico (toracotomía, vaciamiento mediastínico anterior y/o posterior y
drenaje pleural uni o bilateral).
En estos casos también se solicitará control tomográfico a las 48 - 72 hrs.
y se procederá a reintervenir cuantas veces sea necesario las localizaciones
torácicas cuando se demuestre abscesos persistentes.
Los pacientes con compromiso cervical y torácico serán hospitalizados
idealmente en la UTI y el control de la infección cérvico-torácica y de la vía
respiratoria será diaria por parte del cirujano de tórax y en ausencia de éste por el
ayudante 1º del sector.
La evacuación de estos enfermos de UTI se hará cuando haya superado el
cuadro séptico, el distress respiratorio, las complicaciones broncopulmonares, la
normalización de sus parámetros cardíacos, tensionales y renales. El sitio de
recuperación post UTI será la Sala de Intermedio de Cirugía.

106
PERFORACIÓN ESOFÁGICA

1.- DEFINICIÓN
Ruptura espontánea o traumática de la pared del esófago.

2.- GENERALIDADES
La perforación esofágica, cualquiera sea su causa, desencadena una infección
periesofágica. La más severa es la mediastinitis que puede ser de rápida evolución
y alta mortalidad.

3.- TIPOS DE PERFORACIÓN ESOFÁGICA


1. Transmural: generalmente limitada en extensión, pero afecta todas las
capas de la pared esofágica.
2. Intramural: rara, pero más extensa. Equivale a una disección esofágica.

4.- CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA PERFORACIÓN


ESOFÁGICA
1. Perforación espontánea de esófago: 30 a 40%. (Síndrome de Boerhaave)
Generalmente por esfuerzo emético intenso.
- con enfermedad esofágica
- sin enfermedad esofágica
2. Perforación iatrogénica: 35 a 55%.
a. endoscopía digestiva alta
b. dilatación neumática del esófago
c. esclerosis de várices
d. instalación de sonda balón de Seengstaken – Blakemore
3. Ingestión accidental de cuerpos extraños:
Preferentemente prótesis dentales.
4. Perforación por trauma externo: 19%.
a. Directo:
- por arma blanca
- por bala
- lesiones quirúrgicas
b. Indirecto:
- trauma en el cuello, tórax o abdomen.
c. Ingestión de cáusticos:
- necrosis esofagogástrica con perforación.

5.- CLÍNICA
A. Anamnesis:
- Son factores de mayor riesgo:
1. Historia de gran bebedor.
2. Antecedente de úlcera péptica.
3. Enfermedades neurológicas.
4. Neoplasia esofágica.
5. Edad avanzada.

107
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
- Dolor:
a. Es el síntoma más precoz y constante.
b. Ubicación:
- Generalmente retroesternal, puede ser cervical o abdominal.
- Normalmente concuerda con el sitio de la perforación.
c. Forma de comienzo: generalmente brusco e intenso.
d. Irradiación: variable al dorso, cuello, hombro izquierdo.
e. Carácter: urente, opresivo, lancinante.
f. Asociación: con frecuente e intenso esfuerzo emético.
- Vómitos:
Frecuentes e intensos.
- Disfagia:
Generalmente referida al sitio de la perforación.

B. Examen físico
1. Enfisema subcutáneo supraesternal.
2. Signo de Hamman: crepitación mediastínica en ambos latidos cardíacos,
auscultado en DLI, debido a enfisema mediastínico.
3. Shock.
4. Signos de derrame pleural.
5. Disnea.
6. Cianosis.
7. Taquicardia.
8. Fiebre.

6.- MÉTODOS DE APOYO DIAGNÓSTICO


A. Radiografía de Tórax
En tres proyecciones: PA de pie, DLD y DLI.
Hallazgos radiológicos:
1. Enfisema subcutáneo supraesternal.
2. Neumomediastino. Signo de Nacleiro: líneas radiolúcidas de aire dise-
cando planos fasciales, detrás del corazón.
3. Ensanchamiento del mediastino.
4. Derrame pleural.
5. Neumotórax.
6. Hidroneumotórax.
7. Nivel hidroaéreo en el mediastino.

B.- Esofagograma
a. Permite visualizar el sitio exacto de la perforación y cavidades hacia las
que comunica.
b. Existen falsos negativos.
c. Define y confirma el diagnóstico y orienta la conducta terapéutica.
d. Hallazgos: medio de contraste escurre hacia la cavidad pleural izquierda
y/o derecha, cuello o abdomen.

C.- TAC torácico: con o sin medio de contraste.


Se solicitará excepcionalmente, cuando:

108
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
1. Existe sospecha razonable en el diagnóstico diferencial con afeccio-
nes aórtica, pleural o mediastínica.
2. Evidencia de colecciones mediastínicas y o pleurales.
3. Cuando se planifica una reintervención.
Hallazgos:
1. Los mismos que la radiografía de tórax.
2. Además define y entrega información acuciosa sobre el grado de
supuración del mediastino (abscesos, niveles hidroaéreos).

D. Punción pleural y prueba de azul de metileno


a. Pueden ser muy útiles en el diagnóstico y simples de realizar, sobretodo
si no se dispone de otros estudios.
b. Se practicarán siempre cuando exista índice de sospecha clínico y derra-
me pleural concomitante demostrado.
c. Se realizará siempre después de practicar radiografía de tórax.
d. Procedimiento:
1. Ingestión de 150 ml de suero fisiológico, con una ampolla de azul de
metileno y se esperará 10 minutos.
2. Pleurocentesis diagnóstica en séptimo EI – LAP, en el hemitórax
afectado por el derrame.
e. Hallazgos:
1. La prueba es positiva y confirma el diagnóstico:
- Cuando la pleurocentesis extrae líquido pleural teñido de azul.
- Si existe pleurostomía: frasco de trampa de agua se torna azul.
2. La prueba negativa, no descarta el diagnóstico:
- Cuando se extrae líquido pleural inespecífico. Se realizará urgente
estudio del líquido pleural.
- Restos alimentarios y Ph inferior a 6 confirman el diagnóstico.

E. Endoscopía Digestiva alta


Se realizará excepcionalmente, cuando todos los estudios previos no sean
concluyentes y a pesar de esto exista índice de sospecha clínica y/o radiológica.

7.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


Se prestará especial atención cuando el diagnóstico diferencial se
plantee como:
- Un infarto agudo al miocardio “atípico”, con ECG normal, CPK–MB
normal.
- Un dolor toracoabdominal “sin explicación”.
- Una “ulcera péptica perforada” sin aire subdiafragmático a la radiografía
de abdomen simple de pie.
- “Pancreatitis aguda clínica” sin el hallazgo concordante a la ecotomografía
abdominal, amilasa normal, lipasemia normal.
- “Colecistitis aguda clínica”, con compromiso sistémico, sin el hallazgo
concordante a la ecotomografía abdominal.
- Un derrame pleural drenado con contenido herrumbroso “atípico”.
- “Neumonía” con derrame pleural izquierda y compromiso sistémico.
- “Neumotórax espontáneo” con derrame y/o con enfisema mediastínico.

109
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
8.- TRATAMIENTO
A. TRATAMIENTO CONSERVADOR
- Conducta excepcional, indicado en perforaciones puntiformes del esófa-
go: usualmente iatrogénicas.
- Cuadro clínico:
- Mínimos síntomas.
- Sin signos clínicos de sepsis.
- Esofagograma sin filtración.

Tratamiento:
- Reposo digestivo.
- Hiperalimentación parenteral.
- Antibióticos, según norma.
- Bloqueadores H2.
Control clínico y de imágenes (TAC) si hay signos de complicación.

B. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Consideraciones Generales:
El enfoque terapéutico dependerá de varios factores que se enumeran en
orden de importancia.
1. Sitio de la perforación:
Más que el tratamiento, define la vía de acceso quirúrgico.
a. Esófago cervical: cervicotomía izquierda pre ECM.
b. Esófago torácico, 2/3 superiores: toracotomía posterolateral derecha
5° EID.
c. Esófago torácico, 1/3 inferior: toracotomía posterolateral izquierda
baja 6° EII.
d. Esófago abdominal: laparotomía media supraumbilical.
2. Tiempo de evolución:
Es el factor más determinante para la elección de la técnica.
a. Menos de 12 horas: precoces.
b. Entre 12 horas y hasta 24 horas: avanzados.
c. Más de 24 horas: tardíos.
3. Otros criterios a considerar:
- Magnitud de la perforación esofágica.
- Grado de contaminación mediastinal.
- Estado general del paciente.
- Enfermedades concomitantes que favorecen la infección:
- Diabetes.
- Nefropatías.
- Depresión inmunitaria.
- Tratamiento esteroidal.
- Puerperio.
- Edad del paciente.
- Alteraciones previas del esófago.
- Hallazgo clínico / radiológico.
- Causa de la perforación.

110
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
9.- CLASIFICACIÓN EVOLUTIVO TERAPÉUTICA
De acuerdo preferentemente a las horas de evolución del cuadro y también
considerando el aspecto evolutivo de los restantes factores enunciados, los
pacientes se clasificarán en:
- Precoces.
- Avanzados.
- Tardíos.

A. Casos clínicos precoces


- Diagnosticados en las primeras 12 horas.
- Sin ningún criterio de gravedad.
1. Administración de antibióticos de amplio espectro: inmediatamente
realizado el diagnóstico:
- Metronidazol/gentamicina.
- Cefalosporinas de tercera generación.
2. Bloqueadores H2:
- Ranitidina, famotidina, omeprazol.
3. Técnica quirúrgica:
- Cervicotomía izquierda, toracotomía posterolateral izquierda o dere-
cha, laparotomía MSU, de acuerdo a la localización de la lesión.
- Instalación SNG intraoperatoria para descompresión luminal
postoperatoria.
- Reparación primaria de lesión esofágica, esofagorrafia directa con
puntos separados de sutura reabsorbible en dos planos, Vicryl 3/0,
un plano mucoso y otro plano muscular.
- Eventualmente reforzar suturas con pedículo muscular, pleural o
gástrico.
- Aseo riguroso de las cavidades comprometidas y drenajes.
- Fijación intraoperatoria de SNG a columela nasal con punto de lino
40 que se deja hasta el décimo día postoperatorio.
4. Kinesiterapia respiratoria postoperatoria precoz.
5. Tránsito esofagogástrico al décimo día postoperatorio, para evaluar su-
tura esofágica.
6. Realimentación oral progresiva al décimo día de postoperatorio:
- Con tránsito esofágico normal, sin filtración.
- Con ausencia de íleo postoperatorio.
- Primer día: régimen líquido liviano fraccionado.
- Segundo día: régimen papilla liviana fraccionada.

B. Casos clínicos avanzados


Pacientes diagnosticados entre 12 y 24 horas sin ningún criterio de gravedad
adicional:
1. Administración de antibióticos de amplio espectro: inmediatamente rea-
lizado el diagnóstico:
- Metronidazol/gentamicina.
- Cefalosporinas de tercera generación.
2. Bloqueadores H2:
- Ranitidina, famotidina, omeprazol.

111
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
3. Hiperalimentación parenteral:
- A través de vía venosa central, que se instalará ipsilateral al derrame
pleural, si este último existe.
- Se iniciará con la mayor precocidad posible, apenas diagnosticado el
cuadro.
- Se finalizará un día después de iniciada y bien tolerada la alimentación
enteral.
4. Técnica quirúrgica:
Abordaje según ubicación de la lesión.
- En esófago cervical: esofagorrafia, reforzamiento con pedículo mus-
cular y drenaje.
- En esófago toráxico: esofagorrafia en dos planos, reforzamiento con
colgajo de pleura, aseo de las cavidades mediastínica y pleural, drena-
jes. Esófagostoma cervical en doble caño. Ligadura cardial extravagal.
Yeyunostomía a lo Witzel.
- Esófago abdominal: esofagorrafia, parche de Thal y drenajes.
5. Kinesiterapia respiratoria postoperatoria precoz.
6. Realimentación enteral precoz fraccionada a concentración y volúmenes
progresivos por yeyunostomía:
- Al quinto día del postoperatorio.
- Con ausencia de íleo postoperatorio.

C. Casos clínicos tardíos


Pacientes diagnosticados con más de 24 horas, con o sin criterios de gravedad
adicionales.
1. Administración de antibióticos de amplio espectro: inmediatamente rea-
lizado el diagnóstico:
- Metronidazol/gentamicina.
- Cefalosporinas de tercera generación.
2. Bloqueadores H2:
- Ranitidina, famotidina, omeprazol.
3. Hiperalimentación parenteral:
- A través de vía venosa central, que se instalará ipsilateral al derrame
pleural, si este último existe.
- Se iniciará con la mayor precocidad posible, apenas diagnosticado el
cuadro.
- Se finalizará un día después de iniciada y bien tolerada la alimenta-
ción enteral.
4. Técnica quirúrgica:
Abordaje según localización de la lesión.
a. En esófago cervical: esofagostoma terminal en doble caño y drenaje.
b. En esógago toráxico:
Toracotomía posterolateral derecha 5° EID (2/3 superiores del esófago).
- Esofagectomía a cielo abierto.
- Sutura gástrica y yeyunostomía.
- Aseo riguroso de la cavidad pleural, drenaje pleural.
- Aseo riguroso del espacio mediastínico, drenaje mediastínico.
Toracotomía posterolateral izquierda baja, 6° EII (1/3 inferior del esófago).

112
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
- Esofagectomía por streeping, hacia cervicotomía izquierda.
- Sutura gástrica y yeyunostomía.
- Aseo riguroso de la cavidad pleural, drenaje pleural.
- Aseo riguroso del espacio mediastínico, drenaje mediastínico.
c. En esófago abdominal
Cervicotomía Izquierda pre ECM:
- Esofagostoma cervical terminal.
- Apoyo técnico para streeping esofágico por toracotomía izquierda.
5. Kinesiterapia respiratoria postoperatoria precoz.
6. Realimentación precoz fraccionada, a concentración y volúmenes pro-
gresivos, por yeyunostomía:
- Al quinto día del postoperatorio.
- Con ausencia de íleo postoperatorio.

113
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

1.- DEFINICIÓN
Es el sangramiento digestivo originado por encima del ángulo de Treitz que
se puede manifestar por hematemesis o melena (o ambas), anemia o compromiso
hemodinámico.

2.- INCIDENCIA
Varía entre 40 a 140 por cien mil habitantes. Su etiología es diversa pero, es
la complicación más frecuente de la úlcera gastroduodenal (± 20%).

3.- CLASIFICACIÓN
Se puede clasificar desde varios puntos de vista. Clínicamente se clasifican en:
- H.D.A. leve (pérdida de volumen menor de 10%).
- H.D.A. moderada (pérdida de volumen 10 a 25 %).
- H.D.A. masiva (pérdida de volumen mayor a 25 %).
- H.D.A. exsanguinante (sangramiento incoercible).
Estas dos últimas formas se acompañan habitualmente de shock hipovolémico
y compromiso general del paciente.
Hemos estimado de interés incluir en este rubro la clasificación endoscópica
de Forrest que se aplica en nuestro Servicio en forma modificada.

Clasificación endoscópica (Forrest) Riesgo de resangramiento


I. Hemorragia activa
I.a. Vaso sangrante en jet. 100%
I.b. Escurrimiento continuo. 80%
II. Hemorragia inactiva
II.a. Coágulo solevantado. 50%
II.b. Coágulo antiguo o vaso visible. 50%
III. Lesión con fibrina 10%

Frecuencia de las diferntes etiologías


- Úlcera duodenal. 24,7%
- Úlcera gástrica 23,9%
- Úlcera gástrica y duodenal 1,2%
- Gastritis erosiva 13,2%
- Várices esófago-gástricas 10,8%
- Cáncer gástrico 7,7%

4.- DIAGNÓSTICO
Generalmente existe el antecedente de eliminación de sangre por la boca
(hematemesis), deposiciones negras (melena), o ambas.
Anamnesis: Investigar sobre:
- Patología ulcerosa gastroduodenal.
- Antecedentes de várices esófago-gástrico sangrantes.
- Antecedentes de ingestión alcohólica o alcoholismo crónico.
114
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
- Antecedentes de ingestión Aines, aspirina o corticoides.
- Anemia crónica o baja de peso.

Examen Físico: Podría revelar:


- Signos de pérdida de volumen circulante, de acuerdo a la cuantía del
sangramiento, pudiendo variar entre una taquicardia moderada hasta un
shock hipovolémico franco.
- Anemia.
- Ascitis.
- Telangectasias.
- Circulación colateral.
- Masa abdominal.
- Ictericia.
- Tacto rectal: melena.
- SNG: sangre.
- Descartar sangramiento extradigestivo.

Laboratorio
- Hematocrito, que si bien no refleja la condición hemodinámica actual, per-
mite utilizarlo como parámetro en la evolución.
- Pruebas de función hepática.
- Nitrógeno ureico, glicemia, protrombina, E.C.G.

Endoscopía: Permite, eventualmente:


- Realizar el diagnóstico etiológico.
- Clasificar el tipo de hemorragia.
- Detener el sangramiento.

5.- TRATAMIENTO
A.- MEDIDAS GENERALES
- Hospitalización inmediata: ante la evidencia o sospecha fundamentada de
sangramiento activo.
- Instalación de S.N.G., en lo posible siliconadas, de diámetro intermedio
(16-18 Fr.). El retorno de líquido claro por la S.N.G. no descarta el
sangramiento que puede existir hasta en un 16%. El retorno positivo (san-
gre fresca) es concluyente.
- Lavado gástrico, permite limpiar el estómago y controlar la persistencia,
cesación o recurrencia de la hemorragia. El líquido más útil es el agua de la
llave a temperatura ambiental. Debe usarse lavado con agua hasta obtener
líquido claro una vez por hora, las primeras 6-12 horas.
- Instalación de vías periféricas (catéter 14-16) y, eventual vía venosa central.
- Reposición de volumen: la evaluación de signos de perfusión tisular y del
sensorio, es la mejor manera de determinar el volumen perdido. Se debe
administrar solución salina intravenosa (1 a 2 litros) y, si persiste el com-
promiso hemodinámico, se debe transfundir GR y reevaluar. En ancianos y
cardiópatas, no debe demorarse la transfusión, pues toleran muy mal la
pérdida sanguínea. Si hay hemorragia digestiva masiva la reposición se hará
con sangre total o glóbulos rojos. Si el volumen perdido es mayor del 50%
del total, deberán transfundirse, además, plaquetas. El objetivo de la trans-
fusión es obtener una buena perfusión tisular, obteniendo una hemoglobina
115
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
de alrededor de 10 grs. El equilibrio del hematocrito no ocurre antes de 6
horas.
- Catéter vesical: permitirá control de diuresis horaria y evaluar efectividad
de la reposición de volumen, debiendo obtenerse un flujo urinario de 50 ml
/hora.
- Oxigenoterapia: debe controlarse gases arteriales en H.D.A. masiva o
exanguinante y/o en pacientes con patología vascular concomitante. Debe
administrarse oxígeno en estos casos.

B.- MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA


Objetivos
1. Estabilizar el paciente.
2. Detener la hemorragia y eventualmente realizar tratamiento definitivo.

1. Estabilización del paciente: es fundamental reponer adecuada y rápi-


damente el volumen circulante mediante cristaloides, coloides o
hemoderivados de acuerdo a indicaciones señaladas en tratamiento.
Es necesario monitorizar adecuadamente estos enfermos y de acuer-
do a la cuantía de su hemorragia, ingresarlos a Sala de Observación ,
Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos. En caso de hemorra-
gia masiva es indispensable control de P.V.C. y medir el flujo urinario
cada hora, el que debe mantenerse alrededor de 50 ml./hora. Por
último, no olvidar que la hipotensión arterial se manifiesta cuando la
pérdida sanguínea supera el 30% del volumen circulante.

2. Detener la hemorragia: puede utilizarse:


- Endoscopía digestiva alta terapéutica.
- Arteriografía selectiva.
- Farmacoterapia.
- Balón de Sengstaken - Blakemore.
- Cirugía.

Endoscopía digestiva alta:


Debe practicarse siempre y en la forma más precoz posible, pues permite
establecer el diagnóstico, clasificar la hemorragia (Forrest) y realizar procedimientos
terapéuticos. Se puede utilizar inyectoterapia para esclerosis con cianocrilato,
monoetanolamine o adrenalina. Otro procedimiento es la electrocoagulación o
termocoagulación y, finalmente, la utilización de láser, no disponibles en nuestro
hospital.
Los procedimientos endoscópicos son capaces de detener el sangramiento
en el 85% de los casos en el primer intento. Un segundo intento eleva el éxito al 90-
95%. No se recomienda mayor número de intentos.
La escleroterapia se ha demostrado también efectiva en el tratamiento
endoscópico de las várices esofágicas sangrantes con disminución de los porcentajes
de resangramiento y mortalidad.
Ligadura endoscópica de várices sangrantes: actualmente es el procedimiento
de elección en Hemorragia Digestiva Alta por várices esofágicas sangrantes. La
ligadura endoscópica tiene un alto rendimiento y menos complicaciones que la
escleroterapia. Su única limitación es en los casos de várices gástricos de la curvatura
menor. Disponible en nuestro hospital.
116
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Angiografía:
La arteriografía selectiva del tronco celíaco permite el diagnóstico y medidas
terapéuticas como embolización. Sin embargo, es un procedimiento limitado pues
requiere de sangramiento activo de 0,5 ml/min mínimo y su disponibilidad está
restringida por los recursos físicos y de especialista. No está disponible en nuestro
hospital.

Fármacos:
El uso de fármacos tiene como objetivo el control de la H.D.A. mediante la
disminución del flujo sanguíneo gástrico y/o esplénico o mediante la estabilización
del coágulo y facilitación de los mecanismos locales o sistémicos de la coagulación.
- Bloqueadores de receptores H2: su uso determina una inhibición de la
conversión del pepsinógeno a pepsina, disminución actividad proteolítica,
estabilidad del coágulo. Su uso reduce los índices de resangramiento, pero
no está demostrado que determinen disminución o detención de una H.D.A.
activa. La famotidina (20 mg i.v. c/12 hrs.) y la ranitidina (150 mg i.v. c/12
hrs.) mantienen pH gástrico estable de 4,0 o más.
- Inhibidores de la bomba de protones: el omeprazol, y demás fármacos
similares, es el más potente inhibidor de la secreción gástrica y su uso
intravenoso (1 gr c/12 hrs.) se ha utilizado con éxito para detener la H.D.A.
activa por úlcera gastroduodenal. Al mismo tiempo ha disminuido los por-
centajes de resangramiento. El octeotride, análogo de la somatostatina SMS
201-995 (Sandostatin ®) reduce el flujo sanguíneo y esplácnico y la presión
venosa portal en los pacientes con cirrosis. Estudios comparativos han
podido demostrar que su uso es útil en el tratamiento precoz de la hemorra-
gia varicosa aguda, debiendo complementarse con la esclerosis o ligadura
endoscópica de las várices. Se recomienda su uso e.v. en bolo de 50 mcg (1/
2 amp.) en 10 ml de solución salina. Continuar con 12 amp. en 250 ml de
solución salina para permitir infusión de 50 mcg/h (10 ml/h). Ventaja: no
tiene efectos secundarios. Desventaja: costo elevado.
- Vasopresina: su administración intravenosa controla el 40 a 70% de H.D.A.
por várices, actuando en forma semejante al Sandostatin, pero con efectos
secundarios que han obligado al uso de nitroglicerina para evitar los efectos
sistémicos y vasocontricción coronaria.
- Antiácidos: no logran detener un sangramiento activo, pero se ha compro-
bado que administrados en conjunto con bloqueadores H2 disminuyen la
probabilidad de recurrencia. El sucralfato tendrían un efecto favorable en la
gastritis erosiva.

Balón de Sengstaken-Blakemore:
Se ha usado con éxito en la detención inicial de la H.D.A. por várices
esofágicas no controlada por endoscopía terapéutica. Sin embargo, el
resangramiento se presenta en el 40-60% de los casos. Es útil para el manejo
de una H.D.A. grave en que no se dispone de endoscopía; la persistencia del
sangramiento puede significar que su origen no está en las várices esófago-
gástricas.

Cirugía: Indicaciones:
1. Paciente en shock hipovolémico con H.D.A. incoercible. Tiene indica-
ción quirúrgica inmediata. Gastroduodenotomía para exploración del
lugar de sangramiento y proceder en consecuencia.
117
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
2. H.D.A. masiva. No son controladas hemodinámicamente con 1,5 - 2
litros de sangre (4 U. GR) en 24 hrs. con persistencia del sangramiento.
3. Hemorragia Digestiva Alta: por úlcera gastroduodenal en que la endoscopía
revela signos de sangrado activo arterial (Forrest I. a).
4. Hemorragia Digestiva Alta por úlcera gastroduodenal en que la endoscopía
no ha sido capaz de detener el sangramiento después de dos intentos. En
estos casos habitualmente se trata de úlceras de la cara posterior del
duodeno (postbulbar) o subcardiales de la curvatura menor del estómago
en que la hemorragia es provocada por lesiones de arterias de alto flujo
(gastroduodenal - gástrica izquierda).

C.- ESTRATEGIA QUIRÚRGICA


A. En pacientes hemodinámicamente estables:
1. H.D.A. por úlcera duodenal. Vagotomía troncal o selectiva y antrectomía
que permite excluir la lesión ulcerosa de la actividad ácido-péptica del
estómago y reduce su capacidad de secreción. La sección duodenal trata-
rá de incluir la úlcera, pero si esto no es posible, debe asegurarse una
hemostasia satisfactoria.
La reconstitución del tránsito puede efectuarse mediante Billroth II., en
pacientes añosos y mediante gastroyeyunoanastomosis con asa
desfuncionalizada en Y, en pacientes jóvenes, para evitar el reflujo alcalino
y riesgo de cáncer del muñón gástrico.
En la alternativa de encontrar una importante dificultad para resecar la
lesión o para practicar duodenotomía y duodenorrafia por el frecuente e
intenso proceso inflamatorio periulceroso, se puede practicar algún tipo
de vagotomía, sutura hemostática y piloroplastía.
2. En la Úlcera Gástrica, como en la mayoría de los casos se trata de úlceras
subcardiales, en la curvatura menor, la conducta más adecuada es
resectiva: Gastrectomía subtotal distal (hemigastrectomía o gastrectomía
subtotal tipo Pauchet-Shoemaker). La reconstitución del tránsito se
hará mediante Billroth II en pacientes añosos y con asa desfuncionalizada
en Y en los jóvenes. No es necesario agregar ningún tipo de vagotomía.

B. En pacientes hemodinámicamente inestables


I.- Sin diagnóstico endoscópico:
1. Laparotomía supra-infraumbilical.
2. Gastroduodenotomía longitudinal amplia.
3. Vaciamiento de coágulos con aspiración suave, evitando contami-
nación peritoneal.
4. Exploración metódica con tórulas montadas de cardias a píloro,
revisando cuidadosamente los pliegues de la mucosa gástrica.
5. Hemostasia y tratamiento de la úlcera, si es posible.

II.- Con diagnóstico endoscópico:


1. Úlcera duodenal
- En paciente joven: Duodenotomía, con hemostasia del punto san-
grante. Si hay recuperación del shock, vagotomía troncular selectiva y
piloroplastía. Si no hay recuperación hemodinámica en pabellón, sólo

118
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
hemostasia y tratamiento postoperatorio con inhibidores de la bomba
de protones.
- En paciente añoso: Sutura hemostática de la úlcera.

2. Úlcera gástrica
Hemostasia de punto sangrante y biopsia. Si hay recuperación de la
hemodinamia podría realizarse cirugía resectiva definitiva o resección
en losango de la lesión. Si no hay recuperación de la hemodinamia,
sutura hemostática de la úlcera y laparotomía abreviada (sutura sólo
de la piel). Llevar el paciente a Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos para el manejo adecuado de la hemodinamia, corregir las
alteraciones de coagulación y metabólicas provocadas por la
politransfusión y luego de 48 hrs. llevarlo a pabellón para cirugía
resectiva definitiva. Con esta conducta se evita el resangramiento
postoperatorio que en la simple sutura se presenta en un 40% de los
casos, con mortalidades que fluctúan entre el 35 a 55%.

3. Úlcera de Dieulafoy
Es una malformación vascular cuyo diagnóstico es intraoperatorio.
Provoca sangramientos masivos y suele encontrarse en los pliegues
del fondo gástrico y lo habitual es encontrar vaso arterial sangrante
rodeado de mucosa sana. Para su tratamiento es suficiente resección
en losango de la lesión o sutura hemostática.

4. Várices esofágicas sangrantes


No tienen indicación de cirugía, pues ninguna de las técnicas utiliza-
das (transección esofágicas, derivaciones portosistémicas, etc.) han
tenido rendimiento, con alto nivel de morbi-mortalidad. Si el hallazgo
es intraoperatorio, lo razonable es instalar balón de Sengstaken-
Blakemore y tratar en el postoperatorio con Sandostatín,
escleroterapia y/o ligadura endoscópica de las várices.

5. Cáncer gástrico
A pesar de ser relativamente frecuente en nuestro país, rara vez
sangran en forma masiva. Debe practicarse cirugía resectiva poten-
cialmente curativa hasta donde sea posible y si las condiciones loca-
les lo permiten. Si debe practicarse una gastrectomía total, el ideal es
utilizar sutura mecánica.

119
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

1.- DEFINICIÓN
Cuadro de ocurrencia brusca, manifestado preferentemente por dolor
abdominal, generalmente asociado a signos peritoneales, cuya resolución es urgente
y quirúrgica, aun sin conocerse la causa precisa que lo motiva.

2.- NORMAS GENERALES


1.- Descartar causas médicas; causas que pueden ocasionar pseudoabdomen
agudo como por ejemplo, neumopatía aguda basal, infarto al miocardio,
infección urinaria alta, etc.
2.- Mantener sospecha fundada de abdomen agudo quirúrgico en los si-
guientes casos:
a.- Dolor abdominal de más de 6 horas de evolución.
b.- Dolor abdominal de alta intensidad y/o rebelde al uso de analgésicos
comunes (no opiáceos).
c.- Dolor abdominal que tiene más de una consulta en 24 horas en el
Servicio de Urgencia o más de 2 consultas en días consecutivos.
d.- Dolor abdominal bajo en mujer de edad fértil con amenorrea.

3.- CONFIRMACION CLÍNICA


1.- Dolor abdominal acompañado de compromiso hemodinámico.
a.- Taquicardia.
b.- Hipotensión arterial.
c.- Shock.
2.- Dolor abdominal más signos peritoneales.
a.- Presencia de resistencia muscular difusa.
b.- Presencia de resistencia localizada.
c.- Signos de Rebote:
- Murphy (+).
- Blumberg (+).
- Mayo Robson (+).
3.- Masa abdominal palpable dolorosa (hernias atascadas, quiste ovárico
torcido, etc.).
4.- Neumoperitoneo (desaparición de matidez hepática).
5.- Signos de anemia aguda (palidez, taquicardia) y/o metrorragia, y/o exa-
men físico ginecológico compatible con embarazo tubario: en ese caso
iniciar reposición de volumen inmediato (Ringer o Haemacel).

4.- APOYO DE LABORATORIO


1.- Hematocrito:
a.- Hematocrito bajo: sospecha de hemorragia o anemia crónica o ambas.
b.- Hematocrito elevado (pensar deshidratación con hemoconcentración;
ejemplo: pancreatitis aguda).
2.- Recuento de blancos:
a.- Leucocitosis sobre 10.000 y/o desviación izquierda.
b.- Leucopenia y/o Linfopenia (en caso de inmunodeficiencia con com-
plicación abdominal).
3.- Amilasemia elevada (la falta de elevación no descarta el abdomen agudo).
4.- Pruebas hepáticas:
120
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
a.- Bilirrubinemia elevada en base a BD.
b.- Fosfatasas alcalinas elevadas.
c.- Transaminasas normales o levemente aumentadas.
Otros exámenes sirven para evaluar la función de órganos nobles pero no
para confirmar diagnóstico; ejemplo: nitrógeno ureico, creatininemia, glicemia,
electrolitos plasmáticos, gases en sangre arterial.

5.- CONFIRMACIÓN POR IMÁGENES


1.- Radiografía de abdomen simple: Anteroposterior de pie y/o decúbi-
to, decúbito lateral izquierdo (DLI) o decúbito horizontal, con bases
pulmonares. (Derrame pleural, hernias diafragmáticas).
a.- Neumoperitoneo con o sin hidroperitoneo.
b.- Signos de íleo.
c.- Signos de obstrucción intestinal franca con niveles hidroaéreos en
asas de intestino delgado.
d.- Neumobilia con signos de obstrucción intestinal: íleo biliar.
e.- Presencia de niveles hidroaéreos, sugerente de abscedación en pro-
yección de órganos sólidos. Presencia de gas en la pared gastrointestinal
en gastritis enfisematosa o isquemia mesentérica (neumatosis) .
f.- Borramiento del psoas, signo poco confiable.
2.- Ecotomografía abdominal
a.- Presencia de líquido y/o aire libre en cavidad peritoneal.
b.- Búsqueda de patologías intraperitoneales concordantes con cuadro
abdominal agudo y pesquisa de patologías asociadas.
c.- Aneurisma aórtico complicado (signos de disección o rotura).
d.- Otros hallazgos importantes como trombosis de vena porta, vena
cava, generalmente no ayudan a confirmar un abdomen agudo.
3.- T.A.C. abdominal: En aquellos casos en que la ecotomografía no ha
sido suficiente para dilucidar el diagnóstico.
4.- Arteriografía selectiva y Eco-Doppler, en casos excepcionales y bien
fundamentados.

6.- CONFIRMACIÓN POR EXÁMENES INVASIVOS


1.- Endoscopía: sea alta o baja pueden ayudar a precisar el diagnóstico y
puede ayudar a decidir una conducta quirúrgica de urgencia si se aprecia
complicación del cuadro original; ejemplo: úlcera gastroduodenal per-
forada, divertículo roto.
Sólo debe realizarse en casos calificados de duda diagnóstica.
2.- Colangiografía endoscópica retrógada: ocasionalmente es diagnóstica
y terapéutica, cuando se sospecha colangitis y el paciente se encuentra
en malas condiciones para afrontar una cirugía mayor: permite drenar la
vía biliar mediante endoprótesis y/o extracción de cálculos por sonda
Dormia.
3.- Punción abdominal. De utilidad cuando se sospecha:
a. Embarazo tubario roto y la punción confirma un hemoperitoneo. Si
la punción es negativa no descarta el cuadro.
b. Peritonitis y la punción da positivo a líquido purulento; la punción
negativa no descarta el cuadro.
c. Pancreatitis necrohemorrágica o trombosis mesentérica: la punción
es positiva para líquido hemorrágico y con amilasas elevadas.
121
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
4.- Laparoscopía: tiene indicación diagnóstica en casos puntuales en que la
clínica y otros exámenes no han logrado aclarar el cuadro.

7.- CONDUCTA
A. EN EL SERVICIO DE URGENCIA:
1.- Sospechas fundadas. Evaluar con 1er. ayudante.
2.- Descartar causas médicas que motiven un Pseudo Abdomen Agudo.
3.- Confirmar el diagnóstico de Abdomen Agudo.
a. Clínicamente. Hospitalización (con apoyo del 1er. ayudante). Si la
urgencia del caso lo amerita avisar al 1er. ayudante de los pisos y/o al
jefe de turno.
b. Si no hubiese confirmación clínica, buscar los elementos de laborato-
rio y/o imágenes que el caso requiera.
Una vez confirmado el caso, hospitalizar y dar aviso al 1er. ayudante o
al jefe de turno.

B.- HOSPITALIZADO:
1.- Solicitar los exámenes generales: HUGOP, ELP, gases arteriales, electro-
cardiograma. Solicitar también otros específicos según el cuadro clínico
y la edad del paciente.
2.- Reevaluar al paciente hospitalizado ojalá con el jefe de turno y contando
con los exámenes solicitados.
3.- Preparar al paciente para una cirugía inminente:
a. Evaluación por equipo de anestesiólogos.
b. Hidratación parenteral.
c. Reposición de electrolitos y equilibrio ácido base.
d. Oxigenación.
e. Sonda nasogástrica: especialmente en caso de estómago lleno.
f. Sonda Foley: en aquellos casos en que se requiera control de diuresis
horaria o como parte del manejo de shock, o en aquellos casos en que
se presuma una intervención quirúrgica prolongada, o cuando la ciru-
gía abdominal sea baja o pelviana.
g. Preparación de piel.
h. Administración de antibióticos en los casos en que haya contamina-
ción peritoneal (peritonitis, perforación víscera hueca).
Esta preparación del paciente no debe ir más allá de 2 horas, salvo que la
indicación quirúrgica sea de urgencia inmediata (anemia aguda, embarazo
tubario roto, aneurisma roto, etc.).
4.- La indicación quirúrgica debe ser eminentemente clínica y no debe
posponerse al no contarse en algún momento con todos los exámenes de
imágenes que se quisieran. La solicitud de exámenes por imágenes o
invasivos debe ser secuencial desde el más simple al más complejo,
siempre y cuando el estado del paciente lo permita y no se agrave en la
espera de dichos exámenes.

C. EN PABELLÓN
1.- Elección de equipo quirúrgico: lo más idóneo posible, por cuanto los
hallazgos operatorios pueden ser diversos requiriendo destreza en am-
plia gama de técnicas quirúrgicas.
122
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
2.- Preparar todo el abdomen: por desconocerse la amplitud de la cirugía,
según hallazgos operatorios.
3.- Incisión: laparotomía media supra o infra umbilical según las sospechas
clínicas de la causa; luego ampliación de ella, según necesidades.
4.- La cirugía a practicar será según los hallazgos operatorios.
5.- El cierre de la laparotomía primario o la laparotomía contenida, como el
uso de drenajes, dependerá de los hallazgos operatorios. Debe conside-
rarse los factores adversos, especialmente de la laparotomía contenida.
6.- El uso de antibióticos será según hallazgos operatorios y habiendo to-
mado cultivo para corregir la indicación a futuro según el antibiograma.

123
APENDICITIS AGUDA

1.- INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda es un cuadro clínico de inflamación del apéndice cecal,
cuya característica principal es su polimorfismo clínico y la ausencia de paralelismo
anatomoclínico. El diagnóstico de apendicitis aguda debe ser considerado en todos
los pacientes que consultan por dolor abdominal, sobre todo porque implica una
conducta terapéutica, la cual es una intervención quirúrgica de urgencia:
apendicectomía. Una demora en el diagnóstico nos puede llevar a una perforación
apendicular, lo cual implica complicaciones, con un mayor tiempo de
hospitalización.

2.- CLÍNICA
A. Anamnesis
El dolor abdominal es el síntoma principal. Este puede ser focal o migrato-
rio. El paciente puede consultar con un dolor que comenzó en fosa ilíaca derecha
(menos frecuente), o por un dolor que comenzó en epigastrio o periumbilical, para
luego localizarse en FID.
Otros síntomas digestivos acompañan a este cuadro: náuseas o vómitos y
ocasionalmente alteraciones del tránsito como constipación o diarrea.
Pensando en los diagnósticos diferenciales, el paciente debe ser interrogado sobre
molestias urinarias, cuadros abdominales similares previos, cuadros respiratorios
agudos (pensando en adenitis mesentérica) y, en la mujer, interrogar sobre trastornos
ginecológicos, uso de DIU, fecha de última regla, flujos vaginales anormales.

B. Examen físico
General: Pudiera haber algo de fiebre, pero en general el paciente tiene
temperatura axilar bajo 38º C, con una diferencia mayor de 1º C en relación a la
temperatura rectal. Ocasionalmente, lengua saburral, leve taquicardia.
Segmentario:
- Inspección: a veces pudiera encontrarse disminución de la excursión
abdominal a la respiración.
- Auscultación: en general es normal. Sin embargo, la auscultación de
abundantes ruidos hidroaéreos hace menos probable el diagnóstico de
apendicitis aguda.
- Palpación: Dolor localizado en la FID, con resistencia muscular
involuntaria y signo del rebote son los más constantes. La palpación de
gorgoteo cecal hace menos probable el diagnóstico de apendicitis aguda.
- Percusión: Dolor en FID a la percusión.
- Tacto rectal: Puede evidenciarse dolor en el fondo de saco de Douglas o
fondo de saco rectovesical, a derecha.
- Tacto vaginal: Puede presentarse dolor en fondo de saco vaginal a dere-
cha.

3.- LABORATORIO Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS


A. Laboratorio: En general no aporta gran cosa, exceptuando exámenes
para descartar alguno de los diagnósticos diferenciales, como sería un
examen de orina. En cuanto al recuento de glóbulos blancos habitualmen-
124
APENDICITIS AGUDA
te se encuentra una leucocitosis a polinucleares neutrófilos. Esta eleva-
ción es inespecífica, considerando que también la provocan otros cua-
dros abdominales y extraabdominales. En nuestra institución considera-
mos como normal hasta 10.000 leucocitos x mm3, pero en ningún caso
una leucocitosis significa apendicitis aguda ni su ausencia descarta el
diagnóstico.
B. Imágenes: Ecotomografía: A pesar de que es un examen operador-de-
pendiente, es de gran utilidad ante la duda diagnóstica y para efectuar un
diagnóstico diferencial. Los hallazgos de apéndice de pared engrosada,
absceso, líquido libre y signos de periapendicitis pueden ser de mucha
utilidad. Idealmente se solicita en pacientes hospitalizados luego de un
período de observación cuando persiste la duda diagnóstica.
C. Laparoscopia: En nuestra institución se utiliza excepcionalmente cuan-
do, a pesar de todos los esfuerzos diagnósticos desplegados, persiste la
duda. Cabe destacar que puede además ser terapéutica.

4.- TRATAMIENTO
- Hospitalizar.
- Régimen 0 por boca.
- Antibióticos profilácticos en el preoperatorio de acuerdo a las normas
establecidas.
- Apendicectomía: Ésta puede realizarse por laparotomía de Mc. Burney
convencional o transversa. Excepcionalmente, podría utilizarse una
laparotomía paramediana derecha infraumbilical o una media
infraumbilical. La técnica quirúrgica ideal continúa siendo la
apendicectomía clásica, es decir: identificación del apéndice, ligadura y
sección del meso apendicular, gareta en el ciego, ligadura y sección
apendicular, para luego invaginarlo con la gareta. Puede también
prescindirse de la invaginación, sólo ligando el muñón apendicular. Aseo
de la cavidad y cierre de la laparotomía de manera habitual, por planos.
No deben ponerse puntos en el tejido celular subcutáneo ni suturas
herméticas a la piel, por el riesgo de infección, ya que éstas pueden
retardar su diagnóstico.

5.- UBICACIONES POCO HABITUALES DEL APÉNDICE


- Apendicitis retrocecal:
Dolor en la fosa lumbar derecha (espontáneo o provocado).
Descartar una pielonefritis (sedimento de orina, eventual ecotomografía
abdominal).
- Apendicitis pelviana:
Dolor hipogástrico con algunos signos urinarios (poliaquiuria, retención
de orina).
Descartar, en la mujer, una salpingitis (dolor unilateral en el tacto vaginal,
presencia de leucorrea), una patología ovárica: (ecotomografía pelviana),
o un embarazo ectópico (examen ginecológico, test de embarazo y
ecotomografía abdominal).
- Apendicitis subhepática:
Dolor en el hipocondrio derecho.
Descartar una colecistitis aguda: Ecotomografía abdominal.
125
APENDICITIS AGUDA
6.- FORMAS COMPLICADAS
Plastrón apendicular:
Dolor en la FID, fiebre, alteraciones del tránsito intestinal.
Masa dolorosa, mal delimitada en la FID, mate a la percusión.
Tratamiento:
- Hospitalizar.
- Reposo absoluto.
- Régimen 0 inicialmente.
- Hidratación parenteral.
- Antibióticos: contra Gram (-) y anaerobios (gentamicina y
metronidazol de inicio). De acuerdo a las normas vigentes.
- Analgésicos.
- Observación: si hay mejoría, realimentar y alta con antibióticos por
10 días.
- Solicitar ecotomografía abdominal para descartar abscedación, que
implica una conducta quirúrgica.

Absceso apendicular:
- Dolor en la FID, alteraciones del tránsito, fiebre de tipo supurativo,
taquicardia.
- Masa dolorosa, mal delimitada, en la FID.
- Leucocitosis con desviación a izquierda.
Tratamiento:
Cirugía de urgencia con antibióticos perioperatorios.
Apendicectomía: el abordaje ideal es sobre la masa. Debe utilizarse una
incisión transversa o paramediana derecha infraumbilical. No siempre es
posible realizar una apendicectomía reglada, ya que el apéndice puede
estar parcialmente digerido por el proceso infeccioso. De no encontrarse
el apéndice debe asearse la zona con suero y dejarla drenada.

Peritonitis difusa:
Historia sugerente de apendicitis aguda no diagnosticada.
El cuadro clínico es de dolor abdominal generalizado.
Fiebre elevada.
Taquicardia.
Contractura generalizada del abdomen con signos de irritación peritoneal.
Dolor en el fondo de saco al tacto rectal.
Tratamiento quirúrgico de urgencia:
Eliminar la causa de la peritonitis: apendicectomía.
Disminuir la contaminación peritoneal: aseo peritoneal (después de to-
mar muestras para cultivo).
Evitar la reproducción del proceso infeccioso intraperitoneal: drenaje.
La laparotomía de elección es una media infraumbilical o paramediana
derecha, las cuales nos permiten un buen abordaje, facilidad para realizar
el aseo peritoneal y explorar los otros órganos, en caso de error diagnós-
tico en la etiología de la peritonitis.
Laparostomía contenida si se estima necesario.
Tratamiento médico complementario:
Hidratación parenteral y antibióticos según normas establecidas.
126
COLECISTITIS AGUDA

1.- INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN


La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la colelitiasis, la
cual tiene alta prevalencia en Chile.
De todas las cirugías abdominales de urgencia en nuestro hospital, el 21%
corresponde a colecistectomía por colecistitis aguda.

Definición
Es una inflamación aguda de la vesícula biliar.
Patogenia. Originada por tres factores:
- Obstrucción (generalmente por cálculos), la más frecuente.
- Isquemia.
- Infección.

2.- CLÍNICA
A. Anamnesis
Dolor: Agudo, inicialmente de tipo cólico, con aumento de la intensidad,
en el cuadrante superior derecho del abdomen, pudiendo irradiarse a dorso,
epigastrio o a hipocondrio izq., que no cede, o sólo parcialmente, a
antiespasmódicos. Este dolor puede aumentar a la inspiración profunda, puede
hacerse permanente y prolongarse más allá de 24 horas.
Alteraciones digestivas: pueden presentarse náuseas y vómitos, que en un
principio brindan alivio parcial.
Antecedentes: colelitiasis diagnosticada o episodios de cólicos biliares
previos. Como primera manifestación de la colelitiasis se presenta en un 20 a 30%
de los pacientes.

B . Examen Físico
General:
Fiebre cercana a 38º C.
Frecuencia de pulso proporcional a la fiebre.
Ictericia ocasional, leve y fugaz.

Signos físicos:
Inspección: movilidad de la pared abdominal disminuida por dolor.
Ictericia leve ocasional.
Palpación: dolor y resistencia muscular en HD. Signo de Murphy positi-
vo. Con frecuencia masa palpable sensible, piriforme o aplastronada, que
excursiona con la ventilación. Auscultación: normal u ocasionalmente rui-
dos intestinales disminuidos por un ileo paralítico moderado.
Percusión: en el resto de abdomen normal.
Tacto rectal: normal.
Atención en pacientes ancianos, diabéticos o inmunodeprimidos, en que los
síntomas y signos pueden estar atenuados o ausentes.

3.- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS


A. Ecotomografía.
- Aspecto de la vesícula: distendida, con pared engrosada (mayor de 4
mm), a veces con imagen de doble halo (edema) y cálculo enclavado.
127
COLECISTITIS AGUDA
- Aspecto de la bilis: espesa.
- Cálculos: imagen hiperecogénica con un cono de sombra posterior.
- Aspecto de vía biliar: fina y alitiásica.
- Aspecto de hígado: normal.
- Aspecto de páncreas: normal.

B. Laboratorio:
Leucocitosis a polinucleares neutrófilos, alrededor de 15.000 x cc. Más de
20.000 x cc puede indicar complicación
- Pruebas hepáticas habitualmente normales. Podría existir un aumento de
bilirubina, no mayor de 3 mg. En caso de cifras mayores debe sospecharse
coledocolitiasis.
- Amilasas algo elevadas.

4.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


Con patologías intra y extra abdominales:
- Úlcera duodenal perforada.
- Pancreatitis aguda.
- Apendicitis aguda en posición alta (subhepática).
- Hepatitis aguda de diferentes etiologías.
- Neumonia basal derecha.
- Coledocolitiasis. Colangitis.
- Quiste hidatídico hepático complicado.
- Absceso hepático.

5.- TRATAMIENTO
- Hospitalizar
- Régimen 0. SNG en caso necesario.
- Vía venosa permeable e hidratación.
- Antibióticos en el preoperatorio inmediato, según norma.
- Cirugía: urgente una vez efectuado el diagnóstico.
a.- Colecistectomía por vía laparoscópica, idealmente, salvo:
- Contraindicaciones formales a esa técnica.
- Sospecha o confirmación clínica, de laboratorio o imágenes de
obstrucción de la vía biliar. Estas situaciones deberán ser resueltas
con cirugía convencional. La decisión de la técnica a usar debe
considerar los recursos disponibles, en ese momento, y la expe-
riencia del equipo quirúrgico.
b.- La demora en el tratamiento quirúrgico puede llevar hacia una com-
plicación como:
- Sepsis
- Perforación vesicular y peritonitis.
- Absceso subhepático o subfrénico.
- Fístula bilio-digestiva.
- S. de Mirizzi.
- Absceso hepático u otras.

6.- CASOS ESPECIALES


Tratamiento médico: Debe guardarse sólo para pacientes con un alto riego
quirúrgico-anestésico. Se trata de producir una regresión del cuadro en base a
reposo absoluto en cama, ayunas, SNG y antibióticos. Es fundamental realizar
128
COLECISTITIS AGUDA
controles seriados con imágenes y laboratorio, para apreciar mejoría o detectar
empeoramiento de la enfermedad.
Colecistostomía percutánea: estará indicada en aquellos pacientes con riesgo
anestésico quirúrgico muy alto. Si no se cuenta con los recursos, colecistostomía
abierta.

129
ICTERICIA OBSTRUCTIVA

1.- DEFINICIÓN
Se denomina ictericia obstructiva al cuadro clínico consistente en la
coloración amarilla de escleras, piel, mucosas y fluidos corporales, debida al bloqueo
del flujo natural de la bilis desde los canalículos intrahepáticos hasta su evacuación
al duodeno. La ictericia aparece cuando el nivel de bilirrubina en la sangre excede el
valor normal (1 mg %). Clínicamente se evidencia con valores sobre 2 mg %.
Las ictericias obstructivas más frecuentes son causadas por:
1. Coledocolitiasis.
2. Colangitis.
3. Neoplasia periampular.
a. de cabeza de páncreas
b. ampuloma
c. de vía biliar distal
4. Colecistitis aguda + compresión extrínseca.
5. Pancreatitis aguda.
6. Estenosis benignas.
7. Yatrogenia de la vía biliar.
8. Parasitosis.
a. hidatidosis
b. distomatosis

2.- CLÍNICA
En la anamnesis es importante investigar la forma de instalación de la ictericia
(rápida, lenta, silenciosa), presencia y tipo de dolor (cólico, sordo), fiebre, vómitos,
presencia de coluria y/o acolia, antecedentes de colelitiasis o cirugía biliar,
sangramiento digestivo, eventuales fluctuaciones en la intensidad de la ictericia,
compromiso del estado general.
En el examen físico es importante evaluar la magnitud de la ictericia, fiebre,
existencia y ubicación de dolor abdominal (Murphy, Mayo Robson, Blumberg),
presencia de masa palpable o hepatomegalia, compromiso del estado general,
compromiso hemodinámico, signología séptica, condición nutricional y neurológica.

3.- EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO


1, Laboratorio
a. Bilirrubinemia: aumento de la bilirrubina, especialmente directa.
b. Fosfatasas alcalinas: su elevación sugiere obstrucción biliar extrahepática,
aun en ausencia de ictericia.
c. Transaminasas: su elevación sugiere compromiso hepatocelular.
d. Protrombinemia: la obstrucción biliar evita el paso de sales biliares al
intestino, bajando la absorción de vitamina K y disminuyendo el tiempo
de protrombina. Se corrige con vitamina K im. y si no se corrige sugiere
disfunción hepatocelular difusa.
e. Hemograma: permite evaluar anemia, VHS, leucocitosis y eventual des-
viación a izquierda.
f. Hemocultivos: suelen ser positivos en sepsis (colangitis).
130
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
2. Imágenes
a. Ecotomografía abdominal: útil para demostrar colelitiasis, colecistitis
aguda, dilatación de la vía biliar, sospecha fundamentada de
coledocolitiasis. Limitación: obesidad, meteorismo.
b. TAC abdominal: útil para evaluar páncreas, tumores periampulares,
diseminaciones.
c. Colangioresonancia: excelente rendimiento, no disponible en HUAP.

3. Invasivos
a. ERCP: permite diagnosticar lesiones obstructivas, papilotomía
endoscópica, biopsias por cepillado, canulación del colédoco. Puede ser
terapéutica o paliativa (extracción de cálculos en coledocolitiasis o insta-
lación de prótesis en tumores inoperables), además de drenar la vía biliar
y eventualmente instalar drenajes nasobilares transitorios en colangitis.
b. CTPH: casi abandonada en la actualidad, puede ser alternativa para
estudio o paliación en lesiones altas de la vía biliar o en tumores de
Klatskin.

4.- DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ICTERICIAS


OBSTRUCTIVAS MÁS FRECUENTES
1. Coledocolitiasis
Historia biliar o cirugía biliar previa, ictericia frecuentemente oscilante,
ocasionalmente vómitos o fiebre moderados, dolor epigástrico. Imágenes con
probable colelitiasis (si vesícula in situ), dilatación de vía biliar extrahepática y
sospecha de coledocolitiasis en ecotomografía.

Tratamiento
a. con vesícula in situ: cirugía abierta: colecistectomía + coledocostomía +
colangiografía operatoria.
b. en colecistectomizado: papilotomía endoscópica + extracción de cálcu-
los. Si fracasa o no está disponible, cirugía abierta: coledocostomía +
colangiografía operatoria.
c. ante cirugía abierta, panlitiasis y bajo riesgo operatorio, considerar deri-
vación biliodigestiva.

2. Colangitis
Historia biliar o cirugía biliar previa, ictericia progresiva, dolor, vómitos,
fiebre alta y tendencia al shock y sepsis. Leucocitosis y desviación a izquierda en
hemograma. Ecotomografía: dilatación de la vía biliar, signos de obstrucción distal,
ocasionalmente abscesos hepáticos. ERCP permite tratar o paliar el cuadro.

Tratamiento
Antibióticos precoces: gentamicina + quemicetina o metronidazol.
Igual enfoque que en la coledocolitiasis, sólo más urgente y más probable-
mente cirugía abierta. Si se dispone, se debe intentar papilotomía endoscópica y
extracción de cálculos o bien, ante gravedad extrema, inestabilidad o patología
agregada, drenaje endoscópico (sonda nasobiliar, prótesis transitoria), a la espera
de mejoría de condiciones generales para solución definitiva endoscópica o abier-
ta. Si fracasa o no está disponible endoscopía antes de 6 horas: coledocostomía.
131
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
3. Neoplasias periampulares
Ictericia silenciosa y progresiva, compromiso del estado general,
ocasionalmente masa palpable (vesícula hidrópica: Courvoissier-Terrier), anemia
y VHS alta en hemograma. Ecotomografía: dilatación de la vía biliar y obstrucción
distal, confirmada con TAC abdominal que permite objetivizar el tumor y estudiar
eventual diseminación. ERCP confirma el diagnóstico, y permite eventual biopsia
por cepillado o prótesis paliativa.

Tratamiento
a. resecables: cirugía abierta (resecciones pancreaticoduodenales).
b. irresecables: prótesis endoscópica paliativa. Si fracasa, cirugía abierta:
coledocostomía, derivación biliodigestiva o doble derivación (bilioyeyuno
+ gastroyeyunoanastomosis), según hallazgos anatómicos.

4. Colecistitis aguda + compresión extrínseca


Historia biliar o colelitiasis conocida, dolor y masa palpable en HD y
ecotomografía con vesícula muy distendida que sugiere compresión extrínseca del
colédoco por el bacinete.

Tratamiento
Cirugía abierta: colecistectomía + colangiografía operatoria.

5. Pancreatitis aguda
Antecedente biliar o etílico, dolor en faja, vómitos profusos, inestabilidad
hemodinámica, Mayo-Robson (+), leucocitosis en hemograma. Ecotomografía y/
o TAC abdominal con inflamación pancreática y signos de compresión del colédoco
intrapancreático.

Tratamiento
Tratamiento médico + papilotomía endoscópica precoz (antes de 48 hrs.).
Cirugía abierta sólo ante complicaciones documentadas.
Ante hallazgo operatorio por error diagnóstico: colecistostomía +
colangiografía operatoria + instalación de SNY.

6. Estenosis benignas
Antecedentes de cirugía biliar, ictericia progresiva. Ecotomografía puede
mostrar dilatación de la vía biliar pre-estenótica. Colangiografía endoscópica
confirma el diagnóstico pudiendo ser terapéutica.

Tratamiento
Según ubicación y extensión se puede dilatar e instalar prótesis por vía
endoscópica, o bien, cirugía abierta: derivaciones biliodigestivas, idealmente hepático
o siniestroyeyunoanastomosis con asa desfuncionalizada.

7. Yatrogenia de la vía biliar


Antecedentes de cirugía biliar reciente e ictericia progresiva, signología
peritoneal en casos de biliperitoneo. Ecotomografía puede mostrar estenosis u
obstrucción biliar y sospecha de biliperitoneo. ERCP confirma el diagnóstico.

132
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
Tratamiento
Según lesión, puede ser endoscópico (prótesis) o cirugía abierta: hepático o
siniestroyeyunoanastomosis con asa desfuncionalizada.

8. Parasitosis
a. Hidatidosis: antecedente epidemiológico (contacto con perros, regiones
endémicas), reacciones séricas e imágenes (Eco, TAC, ERCP).
b. Distomatosis: antecedente epidemiológico (ingesta de berros), reaccio-
nes séricas e imágenes (Eco, TAC).

Tratamiento
a. Hidatidosis: tratamiento médico + cirugía según ubicación de quistes:
quistectomia total o subtotal o cistoyeyunoanastemosis +
coledocostomía y eventual colecistectomía.
b. Distomatosis: tratamiento médico + papilotomía endoscópica o bien
cirugía abierta: colecistectomía + coledocostomía.

5.- CONCLUSIONES
Pacientes que deben ingresar al HUAP por ictericia obstructiva:
1. Con compromiso del estado general, dolor rebelde, fiebre alta, inestabi-
lidad hemodinámica, deshidratación, hiperemesis.
2. Con masa abdominal sensible sugerente de colecistitis aguda o sospecha
de pancreatitis aguda.
3. Con evolución rápidamente progresiva o causante de consultas repeti-
das en urgencia.
Las ictericias obstructivas silenciosas, poco sintomáticas, sin compromiso
hemodinámico ni séptico deben ser derivadas para su estudio y tratamiento
electivo.
En paciente hospitalizado debe iniciarse tratamiento con:
- régimen 0.
- SNG.
- hidratación parenteral
- analgésicos
- antibióticos según gravedad
- exámenes de laboratorio: HUGOP, pruebas hepáticas, ELP, GSA,
amilasemia, ECG.
- imágenes según cuadro: ecotomografía, TAC abdominal.
- ERCP dependiendo de normas señaladas y disponibilidad, gravedad del
paciente, estudio de imágenes y respuesta al tratamiento.
- CIRUGÍA según lo planteado.

133
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

1.- DEFINICIÓN
Cuadro clínico secundario a impedimento mecánico al tránsito normal de
contenido intestinal.

2.- CLASIFICACIÓN
Según el nivel anatómico se dividen en obstrucción intestinal (OI):
a. Altas (OIA): desde el píloro a la válvula ileocecal.
b. Bajas (OIB): desde la válvula ileocecal al margen anal.

3.- ETIOLOGÍA
Las causas más frecuentes son:
a. OIA:
- Hernias complicadas.
- Bridas o adherencias postoperatorias.
- Íleo biliar.
- Compresiones extrínsecas.
- Lesiones inflamatorias.
- Hernias internas.
- Invaginaciones y vólvulos de delgado.
- Bezoares.
- Neoplasias.
b. OIB:
- Cáncer de intestino grueso.
- Complicaciones de megacolon: vólvulos y fecaloma.
- Enfermedad diverticular complicada.
- Vólvulo de ciego.
- Hernias complicadas.
- Bridas o adherencias postoperatorias.
- Cuerpos extraños.
- Compresiones extrínsecas.

4. CUADRO CLÍNICO
Varía de acuerdo a la causa, localización de la obstrucción, tiempo de
evolución, condición previa del paciente y magnitud del daño tisular.

A. Anamnesis
Los síntomas más frecuentes son dolor abdominal de tipo cólico, vómitos
de retención repetidos, distensión abdominal y ausencia o disminución severa de
expulsión de heces o gases por vía anal.
Menos frecuentes pero importantes son la anorexia y compromiso del
estado general previos, trastornos del hábito digestivo, deposiciones con cambios
en su aspecto (“acintadas”), sangramiento digestivo (melena o proctorragia), o
antecedentes de tratamientos radiantes sobre el abdomen.

B. Examen físico
Debe ser completo, con especial énfasis en detección de cicatrices de
laparotomías, masas herniarias, masas intraabdominales.
134
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Tacto rectal de rutina para evaluar tumores rectales, cuerpos extraños,
impactación fecal, presencia de sangre o deposiciones en la ampolla rectal.
La signología más frecuente es la distensión abdominal, masas herniarias
irreductibles, auscultación abdominal con hiperperistaltismo (ruidos de tonalidad
alta), silencio o bazuqueo, ocasionalmente signos de irritación peritoneal.
Evaluar estado nutricional, presencia de fiebre, anemia, ictericia: pueden
orientar a la causa.

5.- EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO


Generales
Exámenes de rutina, agregando electrolitos plasmáticos, pruebas hepáticas,
pH y gases arteriales, y electrocardiograma.

Imagenología
La radiología de abdomen simple es la base de la confirmación diagnóstica y
generalmente es suficiente para decidir la conducta. Debe ser tomada en posición
de pie y, si no es posible, en decúbito dorsal con proyección lateral. Permite
evidenciar:
- Distensión de asas de delgado o colon.
- Niveles hidroaéreos con ausencia de aire a distal.
- Aerobilia.
- Neumoperitoneo.
- Objetos radiopacos: cálculos biliares, cuerpos extraños, fecalomas.
- Abdomen “blanco”: en OIA con abundante líquido en asas.
En casos excepcionales, si el cuadro clínico lo permite y ante dudas
diagnósticas pueden usarse:
- Ecotomografía y TAC abdominal: pueden orientar a precisión de causas
y compresiones extrínsecas.
- Endoscopía digestiva baja: diagnóstica y eventualmente terapéutica en
vólvulos de sigmoides.
- Enema baritada y tránsito intestinal: pueden usarse excepcionalmente
en casos de “suboclusión” (OI incompleta).

6.- DIAGNÓSTICO
Es fundamentalmente clínico, basado en anamnesis minuciosa, examen físico
completo, exámenes de laboratorio básicos y si es necesario radiología simple de
abdomen.
Es importante considerar:
a) El dolor cólico, los vómitos biliosos y la detención del tránsito digestivo
son más frecuentes en la OIA.
b) Historia biliar, colelitiasis previa, ictericia o melena recientes o actuales
y signos de obstrucción intestinal completa o intermitente orientan a
íleo biliar.
c) El dolor en hemiabdomen inferior, gran distensión abdominal y los vó-
mitos fecaloideos son más frecuentes en la OIB.
d) La distensión que sigue el marco colónico, en ocasiones asimétrica, orienta
a OIB.
135
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
7.- TRATAMIENTO
Siempre quirúrgico, con medidas médicas previas en apoyo de la cirugía:
- Régimen cero.
- SNG.
- Hidratación parenteral. Corregir alteraciones electrolíticas.
- Precauciones para estabilizar patologías asociadas siempre que no retar-
den la cirugía.
El tratamiento quirúrgico está orientado a corregir el cuadro obstructivo,
pudiendo posponerse según la gravedad, cirugía innecesaria en urgencia (ejemplo:
reparaciones herniarias complejas).
En OIA, en general permite resecciones y anastomosis primaria en casos de
necrosis de asa. Si la necrosis está a menos de 10 cm de la válvula ileocecal hay que
considerar resección y ostomías, o bien anastomosis primaria con cecostomía y
sonda pasada en forma retrógrada a través de la válvula ileocecal, descompresiva
o ileoascendo anastomosis.
En OIB, en casos de necrosis, está indicado resección y ostomías. En torsión
de sigmoides, sin evidencia clínica de compromiso vascular de la pared del colon
está indicada la destorsión endoscópica y ante el fracaso o comprobación de
necrosis de la mucosa, debe efectuarse la operación de Hartmann. En caso de
fecaloma está indicada la proctoclisis y la cirugía sólo ante un fracaso.

136
FASCITIS NECROTIZANTE

1.- DEFINICIÓN
La Fascitis Necrotizante es un proceso infeccioso rápidamente progresivo
del tejido celular subcutáneo y la fascia subyacente, acompañado de toxicidad
sistémica grave.

2.- CUADRO CLÍNICO


Eritema caliente y sensible de progresión muy veloz, a veces con crepitación,
que se asocia a compromiso del estado general, fiebre, taquicardia e hipotensión.
Cuando se drena espontánea o quirúrgicamente, fluye líquido serosanguinolento
con olor a carne descompuesta.
Es más frecuente en pacientes diabéticos, alcohólicos, e inmunodeprimidos,
pero puede presentarse como una complicación quirúrgica en relación a la herida
operatoria.
El pronóstico es más severo cuando se acompaña de shock séptico precoz
y en mayores de 60 años.

3.- ETIOLOGÍA
Se reconocen 2 tipos: las polimicrobianas, donde se asocian anaerobios y
Gram negativos; y la fascitis producida por el estreptococo beta hemolítico grupo A.

4.- DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es CLÍNICO y en ningún caso debe esperarse el apoyo de
laboratorio para iniciar el tratamiento.
Al margen de lo anterior, la imagenología puede localizar gas en los tejidos
y eventualmente darnos el diagnóstico o demostrar que los límites de la lesión son
más extensos que lo que la clínica señala.
El laboratorio convencional aunque no aporta al diagnóstico, nos da índices
de gravedad y de manejo médico cuando se comprueba hipoxia o cetoacidosis.

5.- TRATAMIENTO
El tratamiento es quirúrgico, debiendo resecarse todos los tejidos
comprometidos, vale decir la fascia, el tejido subcutáneo y la piel, no limitándose
sólo a incisiones o colocación de drenajes. Es obligatoria la toma de cultivos
corrientes y para anaerobios.
Dada la mortalidad que conlleva, el equipo quirúrgico debe estar conformado
por un ayudante primero, como mínimo.
A las 24 hrs., o antes si el compromiso local o general lo ameritan, debe
efectuarse un nuevo aseo quirúrgico en los mismos términos.
El tratamiento antibiótico se inicia de inmediato con un esquema (*)
triasociado :
1. Penicilina 5 millones cada 6 hrs. por eventual estreptococo grupo A.
2. Quemicetina 1 gramo cada 6 hrs. para cubrir anaerobios.
3. Gentamicina 3 a 4 mgr por kilo de peso en una dosis e.v. diaria, para
combatir Gram negativos. De existir nitrógeno ureico elevado se indica-
rá Cefotaximo 1 gramo cada 8 hrs.

137
FASCITIS NECROTIZANTE
La terapia con oxígeno en cámara hiperbárica debe considerarse, cuando no
ha habido respuesta al tratamiento señalado, para lo cual debe contactarse a los
centros que en Santiago disponen de ella.
(*) Esquema adoptado de acuerdo a revisiones trimestrales de nuestra flora
microbiana.

ENFERMEDAD DE FOURNIER
1.- DEFINCIÓN
Es una grave infección necrotizante del periné, asociado a importante
compromiso sistémico.

2.- CUADRO CLÍNICO


Lesión inflamatoria negruzca, no siempre dolorosa, de la región perineal
que puede comprometer escroto o labios mayores, a veces con drenaje espontáneo
de secreción pútrida.
Habitualmente se presenta en diabéticos, alcohólicos y en pacientes
abandonados. En otros países se describe con frecuencia en portadores de HIV.

3.- ETIOLOGÍA
Es producido por flora multibacteriana asociándose Gram negativos con
anaerobios.
La puerta de entrada de la infección no es fácil de precisar, pueden ser de
origen anorectal, urinario o los llamados idiopáticos cuando no es posible aclararlo.

4.- DIAGNÓSTICO
Es clínico, el examen físico nos permite hacerlo, pero sólo el examen bajo
anestesia y la exploración quirúrgica nos darán la extensión de la necrosis y
ocasionalmente su origen.
El laboratorio es importante sólo para el control de los parámetros
metabólicos alterados.

5.- TRATAMIENTO
1. Quirúrgico en los mismos términos que se normaron para la Fascitis
Necrotizante.
2. Antibióticos triasociados igual que en fascitis.
3. La colostomía derivativa es una indicación aún en controversia y, por
agregar morbilidad a un paciente de por sí grave, no recomendamos su
uso, a menos que exista incontinencia anal o contaminación fecal
inmanejable.
4. La cistostomía suprapúbica tiene indicación sólo cuando lesiones uretrales
han sido la causa del Fournier.
5. El aporte de alimentación suplementaria por vía parenteral o enteral
debe considerarse siempre, por tratarse de pacientes desnutridos,
inmunodeprimidos con catabolismo aumentado por el cuadro séptico.

138
PIE DIABÉTICO SÉPTICO

1.- INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN


Se define el Pie Diabético (PD) como una alteración clínica de base
etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglicemia frecuente y prolongada
en la que, con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático,
puede producir lesión y ulceración del pie, con o sin infección agregada.

2.- FISIOPATOLOGÍA
Múltiples factores actúan en la instauración del PD:
- Factor básico o inicial: los niveles plasmáticos de glicemia, en cifras
superiores a 130 miligramos y mantenidos durante un periodo de tiem-
po, constituyen la base fisiopatológica de los factores Primarios y Se-
cundarios.
- Factores Primarios: neuropatía, microangiopatía, macroangiopatía.
- Factores Secundarios: hemáticos, inmunitarios y dérmicos.

3.- CLÍNICA
Se establecen cinco formas o grados clínicos:
a) PD sin lesión trófica
Denominado pie de riesgo, enfermo con DM que presenta algún tipo,
por mínimo que sea, de neuro, artro, dermo, o vasculopatía.
b) Úlcera neuropática
Definida como la existencia de ulceración en un punto de presión o
deformación del pie, presenta tres localizaciones prevalentes: primer y
quinto metatarsiano, y calcáneo en su extremo posterior. Son ulceraciones
de forma redondeada, callosidad periulcerosa e indoloras. La perfusión
arterial es correcta, con existencia de pulsos tibiales.
c) Artropatía neuropática
Clínicamente se manifiesta por existir fracturas espontáneas,
radiológicamente se objetiva reacción perióstica y osteolisis. En su fase
más avanzada o final, da lugar a una artropatía global (Charcot), que se
define por la existencia de subluxación plantar del tarso y pérdida de la
concavidad medial del pie causada por el desplazamiento de la articula-
ción calcáneo-astragalina, asociada o no a la luxación tarsometatarsal.
Tiene una alta prevalencia de úlcera asociada.
d) Úlcera neuro-isquémica
Necrosis inicialmente seca y habitualmente de localización latero-digital,
que suele progresar de forma rápida a húmeda y supurativa si existe
infección sobreagregada. Generalmente los pulsos están abolidos y exis-
te una neuropatía previa asociada.
e) Pie Diabético Infectado y/o Séptico
Clínicamente es posible distinguir tres formas, que pueden cursar suce-
sivamente, pero también simultáneas:
Celulitis Superficial: en un porcentaje superior al 90% - 95% está
causada por un único germen patógeno Gram positivo, que generalmen-
te es el estafilococo aureus o el estreptococo. Puede cursar de forma
autolimitada, o progresar a formas más extensas en función de la preva-
lencia de los factores predisponentes.

139
PIE DIABÉTICO SÉPTICO
Infección Necrotizante: afecta a tejidos blandos, y es polimicrobiana.
Cuando se forman abscesos, el proceso puede extenderse a los
compartimentos plantares. Los gérmenes más frecuentemente aislados
son Gram negativos: E. Coli, Proteus, Klebsiella y Enterobacter. La
necrosis o gangrena digital es una forma evolucionada, y se produce por
trombosis arteriovenosa a nivel digital ocasionada por la linfangitis.
Osteomelitis: su localización más frecuente es en los 1°, 2° y 5° ortejo.
Puede cursar de forma sintomática, pero no es infrecuente que falten los
síntomas y signos inflamatorios, siendo a menudo difícil de establecer su
diagnóstico diferencial con artropatía no séptica.
En todas las formas de presentación, es necesario una evaluación clínica
vascular completa.

4.- GRADACIÓN DE LAS LESIONES


Se debe utilizar la escala de Wagner, que valora la gravedad de la lesión en
función de la profundidad de la úlcera, del grado de infección y de gangrena.
Grado 0: pie clínicamente normal, pero al que un grado variable de neuropatía
y la presencia de deformidades óseas lo sitúa como Pie de Riesgo.
Grado 1: existencia de úlcera superficial, que no afecta aún el tejido celular
subcutáneo. Celulitis superficial.
Grado 2: úlcera profunda no complicada, que afecta a tendón, hueso o
cápsula, pero con ausencia de osteomelitis.
Grado 3: úlcera profunda, complicada, con manifestación infecciosa, abs-
cesos y/o osteomelitis.
Grado 4: gangrena necrotizante limitada (digital, antepié, talón).
Grado 5: gangrena extensa.
A nivel del Servicio de Urgencia, los grados 4 y 5 deben ser hospitalizados,
y el grado 3 sólo si existe descompensación metabólica, no susceptible de corregir
en el box de atención.

5.- LABORATORIO Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS


Exámenes específicos estipulados en las normas del paciente portador de
una DM, los que deben complementarse con los siguientes procedimientos:
- Estudio de señal Doppler, curvas velocimétricas, medición de presiones
segmentarias e índice tobillo/brazo con valores inferiores a 0,5 indican
participación de macroangiopatía. En el paciente diabético la posibilidad
de que este índice sea normal en presencia de patología es elevada a causa
de la calcificación de la capa media arterial. Por esta razón es necesario
complementar estos exámenes con EcoDoppler Color.
- Radiología simple del pie, en proyecciones oblicua y anteroposterior.
- Finalmente, el estudio angiográfico está indicado cuando se plantea el
tratamiento revascularizador.

6.- TRATAMIENTO
El PD debe ser clasificado de acuerdo con los grados según la escala de
Wagner, valorando además la presencia y grado de isquemia, existencia de toxicidad
sistémica, grado de control de la glicemia, en función de aproximarse a un pronóstico
y terapéutica racionales.
- Medidas generales: la terapéutica en el PD debe enfocarse en una
doble intencionalidad: adopción de medidas comunes a todos los esta-

140
PIE DIABÉTICO SÉPTICO
dios, y medidas concretas en cada uno de ellos. La descompensación
metabólica es una de las primeras consecuencias de la infección aguda y
a menudo resulta complejo compensar, no sólo la glicemia sino también
otros aspectos metabólicos si no se controla la infección.
- Medidas concretas: es prioritario realizar una exploración vascular
para confirmar o descartar arteriopatía asociada a PD, de acuerdo a lo
señalado en el punto cinco. En el grado 3 se realiza aseo quirúrgico con
debridamiento, drenaje de abscesos y retiro de tejido desvitalizado y
necrótico, sea cual sea la situación de perfusión del pie. Con mayor
razón esto es válido para los grados 4 y 5, en que el aseo quirúrgico va
asociado a un tipo de amputación según el compromiso de la extremidad.
- Antibioterapia: debe realizarse lo más precoz posible, previa toma de
muestra para germen aeróbicos y anaeróbicos (secreción, tejido) reali-
zándose cultivo y antibiograma. La flora habitual prevalente en proce-
sos profundos es mixta, por lo tanto, el esquema propuesto sin identifi-
cación bacteriana es de dos antibióticos de primera línea (penicilina más
gentamicina o cloxacilina más gentamicina, etc.) y en los días posteriores
adecuar tratamiento al conocer los gérmenes.
- Revascularización: Si se confirma la insuficiencia arterial y realizados
los pasos previos, debe irse lo más precoz posible a la arteriografía, para
identificar objetivamente que la extremidad es susceptible de
revascularización. No existe una diferencia sustancial entre la indica-
ción, tácticas y técnicas de revascularización en el paciente isquémico
diabético del no diabético, pero es necesario para el control del proceso
infeccioso y cicatrización del PD una muy pronta revascularización. Si
no es posible la angiografia, una vez controlado el proceso séptico, el
paciente debe ser trasladado a su hospital base.
- Amputación: de carácter mayor o menor, constituye la fase terminal de
PD, en un porcentaje que va desde el 30 al 50% de los diabéticos que han
evolucionado a isquemia crítica. En pies bien perfundidos, se considera
válido cualquier nivel de amputación, siempre que sea funcional (han
demostrado funcionalidad la amputación digital y transmetatarsiana).
Debe procederse a la amputación mayor de entrada en aquellas extremi-
dades con isquemia crítica y/o gangrena en las que ha fracasado el trata-
miento farmacológico, y los parámetros hemodinámicos y angiográficos
indiquen que no existe ninguna posibilidad de proceder a la
revascularización.

141
SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE
URGENCIA

Las urgencias urológicas son de consulta frecuente en los Servicios de


Urgencia. Se han agrupado según el factor etiopatogénico principal en: infecciosas,
obstructivas y vasculares.

1.- INFECCIOSAS
A.-INFECCIÓN URINARIA
Se denomina infección urinaria a todo proceso inflamatorio de las vías
urinarias o de sus glándulas anexas.
La causa que activa esta afección es generalmente bacteriana. La incidencia
tiene variaciones según el sexo y las diferentes etapas de la vida.
La patogenia de las infecciones urinarias puede ser por vía ascendente, que
es la forma más frecuente, por diseminación hematógena, diseminación linfática y
extensión directa desde otros órganos.
Las infecciones agudas habitualmente son producidas por sólo un agente;
en cambio, las crónicas involucran 2 o más agentes, en particular los pacientes
con vejiga neurogénica, fístulas enterovesicales o sondas a permanencia. Los
gérmenes habitualmente involucrados son E. coli, proteus, klebsiella.
El tratamiento dependerá: de la precocidad del diagnóstico, de la selección
adecuada del antibiótico, de la vía de administración, de la corrección de factores
agravantes o que determinan obstrucción de la vía urinaria.

Clasificación según:
- Agente: ITU inespecífica/específica
- Temporalidad: Aguda/crónica
- Lugar: Extrahospitalaria/nosocomial
- Anatómicas del sistema excretor: No complicada/complicada
- Evolución clínica: ITU primoinfección, persistente,
recurrente
- Localización:
Riñón Pielonefritis (aguda y crónica)
Pionefrosis, abscesos renales (supuración renal)
Vejiga Cistitis (aguda y crónica)
Próstata Prostatitis (aguda y crónica)
Uretra Uretritis (aguda y crónica)

1.- Infecciones Renales


Pielonefritis aguda (PNA). Clínicamente, se presenta con dolor, fiebre, disuria,
poliaquiuria, sensibilidad en la fosa renal. El dolor se ubica en el ángulo costovertebral
y la fiebre es generalmente mayor de 38°. Leucocitosis en el hemograma.
El diagnóstico diferencial se debe hacer con cólico renal o ureteral, lumbago,
pancreatitis y neumonía.
Lo inicial y fundamental para su manejo es determinar si corresponde a
PNA no complicada, complicada o si presenta shock séptico.
142
SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA
A.-PNA no complicada. Corresponden a este grupo las mujeres con PNA
que consultan por primera vez, y que no tienen historia previa de
anormalidad estructural de la vía urinaria, ni metabólica, ni de la inmuni-
dad y que no presentan signos de shock séptico.
Manejo
Ambulatorio.
Indicar sedimento urinario y urocultivo. Luego iniciar tratamiento antibió-
tico.
Primera elección. Quinolonas: ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas,
norfloxacino 400 mg cada 12 horas.
Control en su consultorio antes de 72 horas, para adecuar antibióticoterapia
según resultado del cultivo.

B.-PNA complicada. Corresponden a pacientes que presenta PNA con


cualquiera de las siguientes condiciones:
1.- Hombre.
2.- Mujer, que consulta luego de 72 horas de iniciado el tratamiento antibió-
tico adecuado y de persistencia de su sintomatología, o embarazada.
3.- Anormalidades estructurales: obstrucción de la vía urinaria, cálculos
renales o ureterales, abscesos renales o vesicales, quistes infectados,
drenajes externos, catéteres urinarios, tubos de nefrostomía, drenajes
internos, procedimientos de derivación urinaria, vejiga neurogénica, An-
tecedente de reflujo vesico-ureteral, fístulas urinarias.
4.- Anormalidades metabólicas y hormonales: diabetes mellitus, insufi-
ciencia renal, malacoplaquia, cirrosis biliar primaria.
5.- Respuesta del huésped alterada: transplantados, neutropenia, síndromes
de inmunodeficiencia congénitos o adquiridos.
6.- Patógenos inusuales: bacterias multiresistentes (incluyendo Pseudomona
aeruginosa), hongos.
7.- Complicaciones: Absceso renal y perinefrítico, pielonefritis
enfisematosa, pionefrosis.
Manejo
Hospitalización, idealmente solicitar traslado a servicio de urología corres-
pondiente.
Manejo hidroelectrolítico.
Antibiótico endovenoso.
Primera elección: cefalosporina de 3ra generación: ceftriaxone 1 gr c/
12 hr. ev
Alternativas: cefalosporina de segunda generación: cefuroximo 1 gr c/ 12
hr. en forma endovenosa.
Carbapenémicos: Imipenen 1 gr c/8 hr. ev.
Mantener antibióticos según urocultivo y respuesta terapéutica.
Estudio de Imágenes: ecografía renal y vesical o TAC renal, para determi-
nar la existencia de un factor obstructivo y determinar complicaciones tales
como pionefrosis, abscesos renales o perirrenales, que requieren de urgen-
cia drenaje interno y/o externo.
Tratamiento quirúrgico
Abscesos: drenaje abierto o percutáneo.
Pionefrosis: nefrostomía abierta, percutánea o drenaje interno (catéter do-
ble J).
Si se pudiese solucionar la causa de la complicación (cálculos, estenosis) se
143
SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA
podrá hacer en el mismo tiempo quirúrgico, si las condiciones locales y
generales lo permiten. En centro especializado.

C.-Urosepsis. Corresponde a los pacientes que presenten cuadro clínico


compatible de PNA y signos de shock séptico.
Manejo
Hospitalizar en forma inmediata en la unidad de cuidados intermedios o
intensivos, de acuerdo a la gravedad del paciente.
Monitorización invasiva y apoyo de drogas vasoactivas según lo determi-
ne el médico internista.
Antibiótico y estudio imagenológico: similar a una PNA complicada.
La Pielonefritis Aguda en embarazadas se considera como una forma com-
plicada, por las alteraciones metabólicas propias del embarazo y se debe
derivar a una Unidad Obstétrica para su hospitalización. Requiere
monitorización fetal y manejo antibiótico de la madre.

2.- Infecciones Vesicales


Cistitis: Se presenta clínicamente con poliaquiuria, nicturia, pujo, tenesmo
vesical, urgencia miccional. La orina suele ser turbia o hematúrica y de mal olor,
habitualmente se presentan sin fiebre.
- Diagnóstico diferencial: uretritis, cérvico-vaginitis, apendicitis aguda,
cólico ureteral, cistitis no infecciosas, cáncer vesical.
- Para su manejo se debe considerar si corresponde a cistitis no compli-
cada, complicada o recurrente.

A.- Cistitis no complicada: corresponden a este grupo las cistitis en mu-


jeres que no presentan ninguna anomalía anatómica o funcional.
Manejo
Ambulatorio.
Se indica examen de orina completa y urocultivo.
Tratamiento con antibiótico por 3 a 5 días.
Primera elección: antisépticos urinarios: nitrofurantoina 500 mg c/12, ácido
pipemídico 400 mg c/12 hrs.
Alternativas: Cefalosporinas primera generación, cefradina 500 mg c/8
hrs. cefadroxilo 500 mg c/ 12 hrs.
Quinolonas: ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs., norfloxaciono 400 mg c/12 hrs.
Control en su consultorio.

B.- Cistitis complicada: corresponden a este grupo las cistitis que pre-
sentan alguna anomalía estructural o funcional, en que la eficacia de los
antimicrobianos disminuye. Estas condiciones corresponden a: presen-
cia de cálculos vesicales, obstrucción de salida del flujo urinario,
disfunción en la micción (vejiga neurogénica), anormalidades anatómi-
cas secundarias, cirugía previa o de origen congénito, sonda a permanen-
cia o enfermedades que predisponen a la infección como diabetes
mellitus.
Manejo
Ambulatorio.
Tratamiento antibiótico por 7 a 14 días.
Primera elección: Quinolonas: ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs. norfloxacino
400 mg c/12 hrs.
Derivar a un servicio de urología para estudio y manejo definitivo.
144
SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA
C.-Cistitis recurrente. Cistitis con 2 o más episodios en 6 meses, o bien
3 o más en 1 año.
Manejo
Ambulatorio.
Tratamiento antibiótico por 14 días.
Primera elección: antisépticos urinarios: nitrofurantoína 500 mg c/12 hrs.,
ácido pipemídico 400 mg c/12 hrs.
Alternativas: cefalosporinas primera generación: cefradina 500 mg c/8 hrs.,
cefadroxilo 500 mg c/ 12 hrs.
Quinolonas: ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs., norfloxacino 400 mg c/12 hrs.
Derivar a urología para estudio.

3.- Infecciosas Prostáticas


Prostatitis aguda:
El cuadro se caracteriza por molestias perineales y rectales, fiebre y moles-
tias urinarias tales como disuria terminal, poliaquiuria, pujo y tenesmo vesical,
dolor en la eyaculación. Al tacto rectal próstata dolorosa y si es fluctuante se
debe sospechar absceso prostático, que puede ir asociado a retención de orina
completa.
Diagnóstico diferencial: abscesos perianales, diverticulitis aguda.
Manejo
Ambulatorio.
Tratamiento antibiótico por 30 días.
Quinolonas: ciprofloxacino 500 mg c/12 o norfloxacino 400 mg c/12 hrs. vo.
Doxiciclina 100 mg. c/12 hrs. vo.
Complicaciones
- Retención de orina completa.
- Absceso.
Manejo
Hospitalización.
Cistostomía.
Ecografía prostática transabdominal o transrectal.
Tratamiento antibiótico por 30 días o bien hasta que los parámetros clíni-
cos y del hemograma hayan mejorado.
Cuando requiere drenaje quirúrgico: abordaje perineal o bien con resección
transuretral de la próstata por especialista.
En caso de shock séptico:
Hospitalizar en forma inmediata en la unidad de cuidados intensivos.
Monitorización invasiva y apoyo de drogas vasoactivas según lo determi-
ne el médico internista.
Antibiótico endovenoso (cefalosporina de tercera generación ev).
Manejo del absceso o retención de orina completa en forma descrita
previamente.

4.- Infecciosas Uretrales


Uretritis:
Se presentan con ardor o dolor miccional, secreción purulenta o mucosa de
acuerdo al agente etiológico. Las bacterias más frecuentes son la Neisseria gonorrheae,
Clamydia trachomatis y Ureaplasma urealiticum.
145
SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA
Manejo
Ambulatorio.
Solicitar examen de secreción uretral.
Iniciar tratamiento antibiótico, después de tomada la muestra.
- Ciprofloxacino 1 gr en dosis única.
- Doxiciclina 100 mg c/12 hrs. por 7 a 10 días.
- Azitromicina 1 gr en dosis única.
Tratamiento de la pareja, con el mismo esquema.

Complicaciones Severas:
A.- Urinoma o Flegmón Urinoso. Se caracteriza por una inflamación del periné,
que puede comprometer el escroto, y se debe a una extravasación uretral de orina,
habitualmente por manipulación instrumental o cirugía uretral previa.
Manejo
Hospitalización.
Antibióticos: Ceftriaxone 1 gr c/ 12 hrs. ev. Gentamicina 3-5 mg/día ev.
Drenaje quirúrgico en pabellón y cistostomía de protección.
Derivar a urología para tratamiento definitivo.

B.- Gangrena de Fournier (Fascitis Necrotizante). Se refiere al proceso


infeccioso y gangrenoso de los genitales externos y del periné. Se origina a partir
de una infección perirrectal, urinaria o cutánea.
Ver norma específica.

B.- INFECCIONES TESTICULARES

1.- Orquiepididimitis: Corresponde a la infección que afecta al epidídimo


y/o al testículo. Afecta con más frecuencia al epidídimo, y en forma tardía afecta
el testículo. Se produce por distintas causas: la primera es por causa de uretritis,
enfermedades de transmisión sexual, N. gonorrhoeae y C. trachomatis. La segun-
da se relaciona con las ITU y las prostatitis y se debe principalmente a
enterobacterias y también se trasmiten patógenos de la uretra o la próstata secun-
dario a la instrumentación o bien a la cirugía prostática. La tercera causa, aunque
muy poco frecuente, es orquiepididimitis por TBC urinaria.
Cuadro clínico
Dolor testicular intenso, que se puede irradiar al cordón espermático. Puede
presentar fiebre. Se palpa el epididímo muy sensible y aumentado de tamaño,
pudiéndose diferenciar del testículo. Luego de avanzado el proceso forman una
masa indistinguible. En el caso de que la causa sea una prostatitis, esta se encuen-
tra sensible al tacto rectal. En las epididimitis que son de origen tuberculoso, el
cordón se encuentra arrosariado, suele haber induración de la próstata y la vesícula
ipsilateral indurada y no presentan fiebre, ni dolor.
Laboratorio: En el hemograma un cuadro de leucocitosis con desviación a
izquierda y si la causa es una ITU, el sedimento y el urocultivo se encuentran
alterados. En caso que la causa sea TBC se puede aislar de los cultivos de orina. Si
es por uretritis, se puede aislar el germen del exudado uretral.
Complicaciones
Las complicaciones agudas de las epididimitis inespecíficas, secundaria a
gérmenes piógenos, produce abscesos epididimarios, y orquitis secundaria; pueden
evolucionar con abscesos testiculares.
Diagnóstico diferencial: tumores testiculares, torsión testicular y de hidátide.
146
SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA
Manejo
Ambulatorio.
El tratamiento consiste en tratamiento antibiótico que dependerá de la etio-
logía.
· Gonorrea: los antibióticos de elección son: ciprofloxacino, doxiciclina,
tetraciclina, habitualmente por tiempos prolongados de 2 semanas a 1
mes.
· Uretritis no gonocócica, las alternativas son: doxiciclina, tetraciclina y
eritromicina, por tiempo prolongado (2 semanas a 1 mes).
· ITU o Prostatitis: Ciprofloxacino o cotrimoxazol por un mes.
· Tuberculosis. Se trata en forma habitual como la TBC urinaria. En caso
de que no exista mejoría evolucionado a una forma crónica, se puede
requerir la excisión quirúrgica.

En el caso de complicaciones (absceso o necrosis)


Hospitalizar.
Abscesos epididimarios o testiculares: drenaje quirúrgico.
En casos de necrosis epidídimo o testículo: requiere epididimectomía u
orquiectomía.

2.- OBSTRUCTIVAS

A.- OBSTRUCCIONES RENALES-URETERALES


Cólico renal
El cólico renal es la consulta más frecuente de patología urinaria en los
Servicios de Urgencia. La causa más frecuente es litiasis. Otras causas poco
frecuentes son los coágulos y la necrosis papilar.
Diagnóstico diferencial con: apendicitis, colecistitis y obstrucción intestinal.

Cuadro clínico
Se presenta clásicamente con dolor cólico de inicio brusco en el ángulo
costovertebral, o bien en el flanco. Se puede irradiar a testículo o labios mayores,
frecuentemente asociado a hematuria macroscópica o microscópica. El paciente
habitualmente está intranquilo. Frente a duda diagnóstica puede solicitarse ecografía
renal, al igual que en fracaso de terapia analgésica o sospecha de complicaciones.

Manejo
Uso de espasmolíticos endovenosos o antiinflamatorios endovenosos:
ketoprofeno 100 ó 200 mg.. por 1 ó 2 veces o diclofenaco 50 mg.
Si la sintomatología persiste, usar morfina 5 mg ev o bien petidina 1 ampolla
disuelta en 10 cc. de suero fisiológico, inyectar 1/3 de la solución.
Indicaciones al alta: líquidos abundantes, espasmolíticos y/o antiinflamatorios vo.
Calor local.
Control en su consultorio.
Se debe hospitalizar cuando:
1.- Se encuentra asociado a fiebre sobre 38° C.
2.- Dolor no controlado.
3.- Presenta insuficiencia renal.
4.- Está asociado a hidroureteronefrosis.
5.- El paciente es monorreno.
147
SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA
B.- OBSTRUCCIONES VESICALES-URETRALES
Se presentan clínicamente como retención de orina completa o intermitente.
La etiología es variable: la más frecuente, adenoma de próstata, cáncer de próstata,
litiasis vesical o uretral, estenosis uretral, prostatitis.
Ver sección V.-

3.- VASCULARES

A.- TESTICULARES
Torsión testicular. La torsión testicular, aunque es un cuadro poco
frecuente, es grave, ya que con frecuencia lleva a la necrosis testicular. Es más
frecuente en pacientes de la primera y segunda década.
La torsión, que habitualmente es de 180 a 360 grados, en relación a su eje,
permite una vitalidad testicular de sólo 6 horas. Por lo que en este caso una
consulta y un manejo precoz es fundamental para la conservación del testículo.
Clínicamente se presenta como un dolor testicular de comienzo brusco,
persistente e intenso. En el examen físico se aprecia: el testículo ascendido,
edematoso y sensible.
Diagnóstico diferencial: orquiepididimitis, torsión de hidátide de Morgagni,
hernia inguinal o crural, cólico ureteral.
Manejo
Hospitalización.
EcoDoppler, si es posible y no retarda la terapia.
Si se confirma el diagnóstico o persiste alto índice de sospecha: exploración
quirúrgica.
Teste vital: destorsión y orquidopexia.
Gangrena testicular: orquiectomía simple.

B.- PENEANAS
1. Parafimosis
Se denomina parafimosis a la retención del prepucio por sobre el surco
coronal del glande, habitualmente por un prepucio fimótico o bien, que se inflama.
Se produce con mayor frecuencia en los niños. Este proceso produce una
obstrucción del drenaje venoso y linfático, produciendo edema del prepucio y del
glande con dolor importante. La parafimosis puede complicarse con estrangulación
y necrosis de glande.
Manejo
Retracción manual del prepucio o prepucioplastía.
Técnica de prepucioplastía:
Pintar con povidona el área genital.
Infiltración la base del pene con lidocaína al 2%.
Sección del prepucio en la zona estenosante, en forma longitudinal, con
bisturí.
Sutura en forma transversal con catgut cromado a puntos separados.
Cobertura con apósito.
Se debe derivar al servicio de urología para realizar la circuncisión en forma
definitiva.
Complicaciones:
Necrosis del glande:
- Hospitalizar.
- Derivar a urología urgente para manejo quirúrgico.
148
SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA
2. Priapismo
Se refiere a la erección patológica. Es un cuadro poco frecuente, aunque
genera mucha ansiedad por parte del paciente. Existen 2 grupos: el de bajo flujo (o
isquémico), en que se produce una estasia venosa a nivel de los cuerpos cavernosos,
lo que lleva a anoxia del tejido cavernoso, dejando como secuela fibrosis del
músculo liso de éste y clínicamente disfunción eréctil; el otro grupo lo constituyen
los de alto flujo (o no isquémico), que son excepcionales, secundarios a una fístula
traumática arterio-sinusoidal, siendo de mejor pronóstico, no requiere una
intervención precoz. Es manejo del especialista. Dentro de las causas del priapismo
de bajo flujo se encuentran: leucemia, anemia falciforme, uso de anticoagulantes,
embolias grasas, uso de papaverina o prostaglandina E1, uso de trazodona
(antidepresivo serotoninérgico) y de etiología desconocida.
Cuadro clínico
Es una erección patológica, dolorosa, que se prolonga por más de 6 horas
y que no está relacionado con el estímulo sexual. Al examen físico sólo se encuentran
erectos los cuerpos cavernosos.
Manejo
Punción y lavado con aminas simpatomiméticas: fenilefrina (10 mg en 100
ml), que es el fármaco de elección o adrenalina (1 mg en 1000 cc).
Si no mejora o tiene recidiva después de 24 horas: Shunt Caverno-esponjoso
proximal o distal.

HEMATURIA
La hematuria es un signo frecuente de consulta en urología .
Respecto a la hematuria y su relación con la edad, es importante considerar
que, preferentemente en los pacientes menores de 50 años, ésta se asocia a litiasis,
infecciones urinarias y tuberculosis. En los pacientes mayores de 50 años, se
asocia preferentemente a neoplasias del aparato urinario.
De este modo, una hematuria macroscópica, persistente o intermitente e
indolora es altamente sugerente de neoplasia, por lo que su estudio debe ser
exhaustivo.
Otro punto importante ante una hematuria es identificar, prevenir y tratar
las complicaciones. La más frecuente es la obstrucción vesical por coágulos,
produciendo retención de orina. Otra complicación poco frecuente es la anemia y
más raramente el shock hipovolémico.
Cuando la orina se tiñe de color rojo y hay eliminación de coágulos, el
diagnóstico de hematuria no ofrece dudas. Sin embargo, hay otras causas, con las
que se debe hacer un diagnóstico diferencial, que se deben sospechar y descartar
cuando la orina se encuentra con alteraciones del color. Entre las más frecuentes se
encuentra la ingesta de algunos medicamentos (laxantes con fenoftaleina,
rifampicina, fenazopiridina), coluria y orina concentrada. Ante la sospecha de
hematuria se debe hacer un estudio microscópico de la orina, para certificar el
diagnóstico.
Se debe diferenciar en el hombre la uretrorragia (hemorragia uretral) que
produce una eliminación de sangre sin ritmo urinario, pudiendo teñir la orina en el
inicio del chorro.

Tratamiento
Ambulatorio.
Ingesta de líquidos abundantes.
Interconsulta al servicio de urología para estudio.
149
SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA
Se deben hospitalizar
Hematurias masivas que produzcan:
- Retención de orina.
- Inestabilidad hemodinámica o anemia.
Tratamiento
Sonda de 3 vías (n° 18 ó 20).
Irrigación con solución fisiológica de 15 a 20 litros por día.
Reposición de volumen en caso de inestabilidad hemodinámica.
Transfusión ante la presencia de anemia aguda.

RETENCIÓN DE ORINA

Es la imposibilidad de emitir la orina parcial o totalmente. Puede ser aguda


o crónica.
Afecta principalmente a pacientes de la tercera edad. Las más frecuentes
son las de origen crónico, y entre ellas las de causa orgánica, producidas por
obstrucciones al paso de la orina a nivel prostático o en la uretra.
Las afecciones más corrientes que producen este síntoma son el adenoma y
el cáncer prostático; otras menos frecuentes son cálculos localizados en la uretra
o el cuello vesical, estenosis uretrales y las estrecheces de cuello vesical postcirugía
prostática. Estos obstáculos se producen en forma progresiva hasta obstruir el
conducto urinario completamente.
También puede ser producida por causas funcionales, por afecciones
neurológicas, que pueden ser de origen central o periférica (la más frecuente por
neuropatía diabética), lo que determina un baja contractilidad del detrusor.
Las causas también pueden ser agudas, en caso de traumatismos uretrales
y vesicales y también, aunque con menos frecuencia, en procesos inflamatorios
agudos de la próstata, en especial en forma abscedada, y por abscesos o flegmones
periuretrales. Otra situación en que se presenta este cuadro es en los pacientes
postoperados que han recibido anestesia regional.

Tratamiento
Extracción de orina, por medio de sondajes, dejando sonda a permanencia.
Cistostomía, cuando la estrechez es infranqueable o cuando está contraindicada la
introducción de catéteres en la uretra, por ejemplo, en los procesos inflamatorios
uretrales o periuretrales, o en traumatismos de la uretra especialmente en la posterior
por fractura de pelvis.
Una vez resuelta la urgencia de la retención urinaria se debe derivar al
servicio de urología, que le corresponda, para estudio y tratamiento de la causa en
forma definitiva.
En caso de que la causa de la retención sea un cálculo retenido en la uretra,
si se presenta en la fosa navicular, se anestesia el pene localmente y se extrae con
pinzas; si es más proximal, cistostomía y derivar a urología.

Procedimientos
a.- Cistostomía
Objetivo:
Extraer la orina en presencia de un cuadro de retención de orina comple-
ta, habiendo fallado el cateterismo vesical por sonda, o estando contra-
indicado.
150
SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA
Equipo:
Povidona. Gasa. Guantes. Paño perforado. Lidocaína 2%. Jeringa 10 ml.
Cistofix (R). Recolector de orina. Lino. Aguja traumática. Apósito.
Responsable de la ejecución:
Médico Cirujano de Turno.
Técnica.
Comprobar la presencia de retención de orina completa (anamnesis,
examen físico).
Se realiza aseo de arrastre con solución de povidona jabonosa en la
región suprapúbica.
Se anestesia en forma local, justo por sobre el pubis con lidocaína al 2%,
aspirando y aplicándola en forma de abanico y profundizándose pro-
gresivamente, hasta llegar a la vejiga.
Se arma el equipo de cistofix, incisión de la piel y se punciona justo
sobre el pubis, hasta obtener la salida de orina, se avanza la sonda unos
5 cm más, y se retira el mandril metálico. Se conecta el recolector de
orina y se fija el catéter a la piel con un punto de lino. Se cubre la zona
con un apósito.

b.- Cateterismo vesical


Objetivo:
Extraer la orina en casos que se ha presentado una retención de orina
completa.
Monitorización de diuresis en pacientes graves.
Técnica:
Se realiza aseo general de arrastre, con solución jabonosa antiséptica
inmediatamente antes de realizar el procedimiento. Se debe usar técnica
aséptica estricta con uso de guantes estériles, paño perforado estéril y
el material a usar estéril.
La técnica en hombre: se tracciona el pene, luego lubricante antiséptico
por el meato uretral 2 ml; luego se le aplica a la sonda Foley y se
introduce. Una vez que sale orina, se toma muestra estéril de ésta y se
infla el balón, se cierra el circuito con el recolector.
Se debe mantener siempre un circuito cerrado y permeable entre el
sistema recolector y el catéter.
Una vez instalada la sonda Foley a permanencia, la auxiliar de enferme-
ría debe realizar aseo genital prolijo cada 8 horas con agua por arrastre.
Si no se logra con s. Foley debe utilizarse sonda nélaton o semirrígida.
Se cambiará el catéter urinario ante la obstrucción de la sonda, imposible
de permeabilizar.

En caso de irrigación vesical


Supervisión del flujo de irrigación en forma constante.
El cambio del matraz debe ser realizado en forma aséptica y rápida.
Llevar recuento estricto de ingresos y egresos vesicales para evaluar la
diuresis del paciente.
Se debe realizar fijación externa del circuito de la sonda para evitar
tracciones del catéter. La sonda debe rotar cada 12 horas para evitar la
maceración de la piel y úlceras de apoyo.
151
SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA
Norma para el cuidado de sonda vesical permanente
Las sondas deben ser insertadas y mantenidas sólo por personal califi-
cado.
Las sondas deben ser insertadas con técnica aséptica estricta.
Deben realizarse aseos perineales tres veces al día por arrastre.
Cuando se utiliza un sistema de drenaje cerrado estéril, es obligatorio
mantenerlo cerrado, no debe desconectarse la sonda del tubo de drenaje,
excepto cuando es necesaria la irrigación por obstrucción. Se debe usar
técnica aséptica estéril en estas circunstancias.
Debe mantenerse el flujo hacia abajo, no obstruido. La sonda debe estar
siempre por debajo del nivel de la vejiga, y la bolsa debe vaciarse cada 6
horas.
Los sistemas de drenaje estériles cerrados que han sido abiertos o tienen
filtraciones deben ser reemplazados de inmediato.
No es necesario el reemplazo de las sondas permanentes, a menos que
exista infección, se palpen grumos o el sistema se encuentre obstruido.
Los cultivos de orina de los pacientes cateterizados se tomarán por
punción del extremo distal de la sonda Foley, previa desinfección de la
zona por 30 segundos con solución de alcohol al 96%.
Las sondas siliconadas no deben puncionarse. En aquellas sondas que
presenten un dispositivo especial para puncionar las muestras de orina
se obtendrán de allí, previa pincelación de la zona con solución de
alcohol al 96% por 30 segundos.
La bolsa recolectora no tocará el suelo, si ello ocurriera, la enfermera a
cargo deberá cambiarla.

152
COMPROMISO DE CONCIENCIA

1.- DEFINICIÓN
Se define el compromiso de conciencia como una disminución de la capacidad
mental para responder adecuadamente a estímulos ambientales.
Una persona normal debería responder atingentemente a lo que se le
pregunta, estar orientada y atenta.
Debe considerarse la eventualidad de que el enfermo, estando conciente, no
reaccione a estímulos ambientales, ya sea porque presente una enfermedad
psiquiátrica o por parálisis generalizada. Esta última situación puede verse en
lesiones de base de puente (Ej.: isquemia), polineuropatías motoras (Ej.: G. Barré),
bloqueo de placa neuromuscular (Ej.: crisis miasténica). En estos casos la presencia
de sutiles movimientos a la orden (Ej.: movimiento de ojos) permitirá sospecharlo.

2.- GRADOS DE COMPROMISO DE CONCIENCIA


1.- Confusión mental: paciente distraído, bradipsíquico, desorientado. A
veces, se acompaña de agitación psicomotora. La atención puede eva-
luarse con la “inversión de series automáticas” (Ej.: decir los días de la
semana en directa y luego en inversa).
2.- Sopor: se agrega dificultad para mantener la vigilancia.
3.- Coma: no logra despertar a pesar de estímulos intensos.
Para uniformar criterios, es conveniente expresar el grado de compromiso de
conciencia según la Escala de Glasgow. Es de suma importancia consignar en la
Ficha Clínica el estado de conciencia dado que permitirá evaluar la evolución del
paciente.

3.- CAUSAS DEL COMPROMISO DE CONCIENCIA


1.- Metabólicas: hipoglicemia, uremia, insuficiencia hepática, cetoacidosis,
deshidratación, hipoxia, hipotensión arterial, hiponatremia.
2.- Tóxicas: drogas, productos químicos.
3.- Lesiones cerebrales focales: vascular, tumoral.
4.- Infecciosa: infección del sistema nervioso central o sistémica.
5.- Abstinencia de drogas: alcohol, benzodiazepinas.
6.- Epilepsia: estado postictal o status de ausencia o parcial complejo.
7.- Traumáticas.
8.- Encefalopatía hipertensiva.
9.- Otros: migraña vértebro-basilar.

4.- ANAMNESIS
A familiares, dirigida a pesquisar las causas previamente mencionadas: forma
y tiempo de instalación, enfermedades previas, uso de drogas, etc.
Debe consignarse claramente en la hoja de ingreso, dado que en muchas
ocasiones no será posible entrevistar nuevamente a los acompañantes.

5.- EXAMEN FÍSICO


Dirigido a buscar la etiología.
Signos de focalización neurológica orientan a lesión cerebral focal, aunque
ocasionalmente, cuadros metabólicos pueden también focalizar (Ej.: hipoglicemia,
hiponatremia, insuficiencia hepática).
153
COMPROMISO DE CONCIENCIA
Edema de papila o hemorragias del fondo de ojo orientan a causa
primariamente neurológica del coma.
Signos meningeos (Ej.: meningitis, hemorragia intracraneana).
Signos de disfunción orgánica sistémica (Ej.: cianosis, hipotensión, ictericia,
disnea, etc.).

6.- EXÁMENES DE LABORATORIO

a.- De rutina a todos los pacientes: hemoglucotest, hemograma, VHS,


glicemia, BUN, creatinina, electrolitos plasmáticos, pruebas hepáticas,
protrombina, gases en sangre arterial, calcemia.
b.- En casos seleccionados:
- TAC cerebral: antecedente de trauma, sospecha de lesión cerebral
focal o hemorragia subaracnoidea.
- Toxilab: en caso de sospecha de uso de drogas.
- Electroencefalograma: en caso de antecedente de epilepsia o presen-
cia de movimientos estereotipados o automatismos. En el HUAP no
contamos con este examen.
- Punción lumbar: en caso de fiebre, signos meningeos o causa no
precisada del compromiso de conciencia. Si el paciente está en coma,
tiene signos de focalización neurológica, o edema de papila, debe
diferirse la PL hasta contar con una TAC cerebral.

7.- MANEJO INMEDIATO


1.- Vía aérea permeable y mantención de ventilación. Requieren tubo
endotraqueal pacientes en Glasgow menor a 9 o aquellos con ausencia de
reflejo faríngeo o tusígeno.
2.- Vía venosa permeable con suero glucosalino y tiamina (1 amp. cada 500
cc).
3.- Reposición de glucosa en caso de hipoglicemia. Si no contamos con
hemoglucotest, administrar 50 cc de glucosa al 50% a todo paciente cuya
etiología no sea evidente.
4.- Reponer volumen o dopamina en caso de colapso circulatorio.
5.- Flumazenil (Lanexat) 0,3 mg ev en caso de sospecha de intoxicación por
benzodiazepinas. Puede repetirse en un minuto si no hay respuesta.
6.- Ningún paciente debe darse de alta mientras presente algún grado de
compromiso de conciencia.
7.- Deben ser evaluados por neurocirugía todos aquellos casos en que se
planteen dudas con respecto a la causa del compromiso de conciencia o
el origen de éste sea primariamente neurológico.

154
COMPROMISO DE CONCIENCIA
ESCALA DE COMA DE GLASGOW

APERTURA DE OJOS PUNTAJE


Espontánea 4
A la voz 3
Al dolor 2
Nula 1

RESPUESTA VERBAL
Orientado 5
Confuso 4
Inapropiado 3
Incomprensible 2
Nula 1

RESPUESTA MOTORA
Obedece órdenes 6
Localiza el dolor 5
Retira al dolor 4
Flexión anormal 3
Extensión anormal 2
Nula 1

Debe consignarse los puntajes para cada ítem, además de la suma total.

155
ESTADO CONVULSIVO

1.- INTRODUCCIÓN
Se define como la convulsión continua por más de 5 minutos o la presencia
de 3 convulsiones en una hora.
Del manejo eficaz y oportuno dependerá principalmente su pronóstico, el
cual es de aproximadamente un 20% de mortalidad y un 5% de secuela cognitiva
o motora.
Los factores pronósticos más relevantes sobre los que podemos intervenir
son la duración del status y el tratamiento adecuado de la causa que lo provoca.
La causa más frecuente es una epilepsia previa descompensada (generalmente
por abandono de tratamiento).
Otras causas son accidentes vasculares, metabólicas, tumores, infecciones,
tóxicos, traumáticas y por abstinencia de drogas. En un 10% de los casos no se
encuentra la causa.

2.- TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES


En nuestro medio contamos con diazepam en ampollas de 10 mg. Debe
usarse una ampolla endovenosa, la que puede repetirse en 10 minutos en caso
necesario. Algunos pacientes pueden presentar un paro respiratorio transitorio
por benzodiazepinas endovenosas, por lo que debe disponerse de un ambú a
mano. La duración del efecto del diazepam es de 20 minutos. Dado que la carga
oral de fenitoína demora alrededor de 6 horas en hacer efecto, es conveniente dejar
una infusión de 50 mg de diazepam en 500 cc de suero fisiológico a la dosis mínima
útil (alrededor de 5 mg o 50 cc/hora). Simultáneamente, por sonda nasogástrica,
administrar 1.400 mg de fenitoína.
Si persisten las convulsiones, se debe asociar fenobarbital 600 mg endovenoso
en 20 minutos. Repetir la dosis en caso necesario, con paciente intubado. Si aún el
paciente persistiera con convulsiones se requiere una inducción anestésica con
pentobarbital, bajo respirador mecánico (bolo de 10 mg/Kg y mantención de 1-2 /
mg/Kg/Hora).
Las dosis de mantención son de 300 mg/día para fenitoína y 200 mg/día
para fenobarbital.

3.- MEDIDAS GENERALES


- Hospitalizar, idealmente en UTI.
- Vía aérea permeable, con intubación endotraqueal en los casos señala-
dos.
- Suero glucosado 10% con tiamina.
- Sondas nasogástrica y vesical.
- Mantención estricta de presión arterial, equilibrio hidroelectrolítico y
ácido base.
- Tratar la hipertermia (enfriamiento externo, acetominofeno y barbitúri-
cos).
- Tratar la rabdomiolisis (suero fisiológico vigoroso, diuréticos y alcalinizar
la orina con bicarbonato).

156
ESTADO CONVULSIVO
4.- IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CAUSA
En este punto es fundamental la historia de ingreso (antecedente de epilepsia
u otra enfermedad del sistema nervioso central; cefalea, fiebre o alteración cognitiva
previa a la crisis; drogas, alcohol, enfermedad hepática, renal, endocrina o tumoral
asociada).
Debe solicitarse un estudio metabólico completo (especialmente descartar
hipo o hiperglicemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia, uremia).
Si aún persiste la duda acerca de la etiología, complementar estudio con una
TAC cerebral, examen toxicológico o punción lumbar.
Todo paciente en Estado Convulsivo debe ser evaluado por neurólogo o
neurocirujano.

157
MENINGITIS AGUDA

1.- INTRODUCCIÓN
La meningitis aguda es una patología relativamente infrecuente en nuestro
medio. Cuando es de origen bacteriano, tiene una mortalidad aproximada de un
25%, en los casos tratados. La precocidad con que se inicie el tratamiento es un
factor pronóstico importante.
Debe pensarse en este diagnóstico en pacientes que presenten, en forma
aguda, a lo menos dos de los siguientes síntomas o signos: 1) Cefalea, 2) Fiebre, 3)
Compromiso de conciencia (desde obnubilación a coma), 4) Rigidez de nuca, 5)
Contacto de meningitis meningocócica.

2.- DIAGNÓSTICO
El pilar diagnóstico es la punción lumbar (PL), en que debe solicitarse
citoquímico, Gram y cultivo. Es deseable contar con una prueba de látex, pero no
se hace en el HUAP.
La PL debe hacerse ante la sospecha clínica, en forma inmediata. Sólo en
caso de papiledema, coma, signos neurológicos focales o status epiléptico, debe
diferirse hasta haber descartado un proceso expansivo intracraneano mediante una
TAC cerebral. Contraindicaciones para realizar una PL son: proceso expansivo
intracraneano, diátesis hemorrágica o infección local en el sitio de punción. En
cualquiera de estos casos, el tratamiento debe iniciarse de inmediato, luego de
tomar hemocultivos.
En la meningitis bacteriana aguda, el LCR es de aspecto purulento, con
pleocitosis de predominio polimorfonuclear (habitualmente mayor de 1.000 x
mL), glucorraquia baja (menor a 50% de la glicemia) y proteínas elevadas (> 150
mg%). El Gram tiene un 80% de rendimiento.

3.- TRATAMIENTO DE LA MENINGITIS BACTERIANA


Los gérmenes extrahospitalarios más frecuentes son el meningococo y el
neumococo.
El tratamiento a germen desconocido es con cefotaxima 2 gr cada 4 hrs. ev o
ceftriaxona 2 gr cada 12 hrs. ev. Una vez llegado el informe bacteriológico puede
ser necesario cambiar a algún esquema más específico.
En la meningitis meningocócica se requiere aislamiento respiratorio a lo
menos por 48 hrs. y notificación telefónica inmediata a la Unidad de Epidemiología
del Servicio de Salud. Los contactos deben recibir quimioprofilaxis con rifampicina
600 mg cada 12 hrs. por 2 días. Se define como “contacto” a todo individuo que ha
dormido, a lo menos una noche, bajo el mismo techo que el enfermo desde los 7
días previos a la aparición de los primeros síntomas. También se consideran
contactos los residentes de instituciones cerradas (ej.: hogares, cárceles, regimientos)
y salas cuna, que conviven estrechamente con el paciente.

4.- MENINGITIS Y ENCEFALITIS VIRAL


Se caracterizan por un LCR con pleocitosis linfocítica, glucorraquia normal
(mayor al 50% de la glicemia) y ausencia de bacterias u hongos al frotis.
La meningitis viral habitualmente es de curso benigno y tratamiento
sintomático.

158
MENINGITIS AGUDA
Cuando hay signos de compromiso encefálico como alteración de conciencia,
neuroconductual u otros, con una TAC cerebral que descarta otras causas, estamos
frente a una encefalitis viral, cuya etiología más frecuente es el Herpes simple tipo 1.
La encefalitis herpética, sin tratamiento, tiene una mortalidad y
morbilidad severa (mayor a un 70%), por lo que debe iniciarse prontamente el
tratamiento con aciclovir 10 mg/Kg/dosis ev cada 8 hrs.

159
ACCIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

1.- DEFINICIÓN
El accidente vascular encefálico (AVE) corresponde al daño agudo encefálico
de origen vascular. Cuando el déficit neurológico dura menos de 24 horas, se
denomina Ataque Isquémico Transitorio (TIA).
Los AVEs pueden ser isquémicos o hemorrágicos, cuya clasificación
dependerá principalmente de la TAC cerebral.
En el caso de ser isquémico (TAC normal o con lesión hipointensa), las
etiologías más frecuentes son la aterotrombótica, cardioembólica y mecanismo
lacunar (por hipertensión crónica, tabaquismo o diabetes). Otras causas menos
frecuentes son la vasculitis (Ej.: drogas, enf. del mesénquima), migraña,
hipercoagulabilidad, etc. El tratamiento etiológico consiste en antiarrítmicos,
corticoides, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios u otros, de acuerdo a la
causa.
La mayoría de los AVEs hemorrágicos (hiperintensos a la TAC) son de
etiología hipertensiva, pero también pueden ser secundarios a malformaciones
vasculares, angiopatía amiloidea, vasculitis, tumores, discoagulopatías u otros. El
tratamiento etiológico dependerá de la causa (cirugía, corticoides, factores de
coagulación, radioterapia, etc.).
En el manejo actual del accidente vascular cerebral, la rapidez con que se
llega al diagnóstico etiológico es de fundamental importancia para el tratamiento
oportuno y dirigido a la causa específica.
En el Servicio de Urgencia puede obtenerse información anamnéstica y
semiológica valiosísima, que dirigirá todo el posterior estudio de laboratorio. La
ausencia de esta información implicará, en la mayoría de los casos, un costo en
salud para el paciente y de recursos para la institución.

2.- SOSPECHA DE ACCIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO


En todo déficit neurológico focalizado de inicio agudo. Tener presente que
un cuadro similar también puede estar dado por trastornos metabólicos
(Ej.:hipoglicemia, hipopotasemia, hiponatremia, etc.), parálisis postconvulsiva
(Todd), migraña acompañada, hematomas subdurales y otros.

3.- INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN


- Todo AVE en fase aguda (primeros tres días de evolución). En los casos
de mayor tiempo, la decisión de hospitalización dependerá de la evalua-
ción del neurocirujano de turno.
- AVE en evolución (con déficit neurológico no estabilizado).
- TIA a repetición (más de un episodio en una semana).
- TIA con fuente embólica evidente (Ej. arritmia cardíaca, valvulopatía,
soplo carotídeo).

4.- ANTECEDENTES IMPORTANTES A CONSIGNAR


EN HISTORIA DE INGRESO
- Antecedentes neurológicos previos (crisis isquémicas transitorias, AVEs
previos, epilepsia, demencia).
- Estado neurológico basal (autovalente, requiere ayuda para actividades
de la vida diaria, postrado).
160
ACCIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
- Factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, arritmias, diabe-
tes, tabaco, dislipidemia, drogas, cardiopatías, alcohol).
- Perfil de instalación del déficit actual (en cuánto tiempo), incluyendo la
fecha y hora de inicio.
- Examen neurológico inicial, incluyendo estado mental, pares craneales,
examen motor y sensitivo.
- Examen físico general, con énfasis en examen cardíaco y carotídeo.

5.- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE INGRESO


- Hemoglucotest inmediato.
- Sangre: glicemia, uremia, hemograma con plaquetas, VHS, electrolitos,
TTPA, tiempo de protrombina.
- TAC cerebral sin contraste.
- Electrocardiograma.
- Rx tórax.

6.- INDICACIONES DE INGRESO


- Semisentado 40°.
- Régimen cero.
- Suero fisiológico = 2.000 cc/24 hrs.
- Administrar tiamina (vit. B1) en caso de sospecha de alcoholismo o
compromiso de conciencia (1 amp. cada 500 cc de suero).
- Antiácidos (prevención de úlceras de estrés).
- Evitar hipertensión arterial >180 mmHg sistólica o >120 mmHg diastólica
(preferir inhibidores de la enzima convertidora como enalapril).
- Aspirina 300 mg/día en AVE oclusivo.
- Anticonvulsivantes sólo en caso de crisis. Carga: Fenitoína 5 mg/Kg de
peso (por sonda nasoenteral) cada 30 minutos, por 3 veces (total = 15
mg/Kg). Mantención: 300 mg/día.
- Control seriado según la Escala de Coma de Glasgow.
- Evaluación por neurólogo o neurocirujano junto con el cardiólogo para
determinar focos embolígenos.

7.- INDICACIONES DE REEVALUACIÓN URGENTE POR


NEUROLOGÍA O NEUROCIRUGÍA
- Progresión del déficit neurológico o compromiso de conciencia.
- Aparición de signos de hipertensión endocraneana (cefalea, vómitos,
edema de papila).
- Aparición de convulsiones.

8.- HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTÁNEA


Corresponde a la extravasación de sangre al espacio subaracnoideo,
habitualmente secundaria a la ruptura de un aneurisma sacular.
La sospecha es por un cuadro de intensa cefalea de instalación brusca.
Puede acompañarse de algún grado de compromiso de conciencia, signos meningeos
o focalización neurológica.
El diagnóstico se hace por la TAC cerebral o, en caso de ésta ser negativa,
una punción lumbar que muestra el líquido cefalorraquídeo hemorrágico.
Estos pacientes deben derivarse urgente a un centro de mayor complejidad
(Ej.: Instituto de Neurocirugía) para el diagnóstico y manejo precoz de la causa.

161
DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA

La diabetes es una enfermedad crónica, con alteración fundamentalmente (pero


no exclusiva) del metabolismo de los hidratos de carbono, que puede
descompensarse en el sentido de elevar las cifras de glicemia -constituyendo los
cuadros de CETOACIDOSIS DIABÉTICA GRAVE y COMA HIPEROSMO-
LAR NO CETÓSICO o en el sentido de disminuir los niveles de glicemia, cuadro
de HIPOGLICEMIA.

1.- CETOACIDOSIS DIABÉTICA GRAVE


A. Definición
La cetoacidosis diabética grave constituye la descompensación metabólica más
severa de la diabetes, que se acompaña de un aumento en la formación de cuerpos
cetónicos y requiere terapia urgente con insulina e hidratación parenteral.
Entre los factores desencadenantes de una cetoacidosis se encuentran:
1. la falta de insulina:
por una suspensión voluntaria
por una dosis insuficiente
por diabetes ignorada
2. infección grave
3. estrés médico y/o quirúrgico:
infarto agudo al miocardio
accidente vascular encefálico
cirugía
pancreatitis
embarazo

B. Clínica
Todo diabético, cualquiera sea su edad o tratamiento, puede presentar una
cetoacidosis.
En la anamnesis destaca el cuadro de poliuria y polidipsia, la baja de peso
depende del tiempo de latencia del cuadro. Son frecuentes las naúseas, los vómitos
y el dolor abdominal. Es fundamental definir si hay o no factores desencadenantes
que determinen tomas de conducta específicas en el momento del tratamiento.
En el examen físico encontraremos deshidratación, oliguria y a veces shock.
La acidosis metabólica origina el aliento cetónico y la respiración profunda
(respiración de Kussmaul). El estado de conciencia es variable, puede ir de la
lucidez al coma, y se relaciona con el nivel de glicemia y con la osmolaridad, más
que con la acidosis.

C. Laboratorio
Son fundamentales la glicemia y la cetonemia, medidas incluso por métodos
rápidos (cintas reactivas: HGT).
El valor de la glicemia es muy variable (entre 300 y 600 mg/dl, rara vez
alcanza los 1.000 mg/dl) y tiene escaso valor pronóstico. A la vez, una hiperglicemia
aislada no es sinónimo de cetoacidosis. Durante el tratamiento la glicemia debe
medirse, por métodos rápidos, cada 2 horas.
La cetonemia elevada, por sí sola, es un elemento diagnóstico, encontrándose
valores entre 50 y 300 mg/dl.

162
DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA
La glucosuria y la cetonuria siempre están presentes en cantidad variable,
ayudan al diagnóstico pero no traducen severidad del cuadro, ya que no existe
paralelismo entre cetonemia y cetonuria.
Los gases arteriales ponen el sello a la acidosis con una disminución del pH
arterial generalmente inferior a 7,25 y un valor de bicarbonato menor de 15 mEq/
lt. La disminución del bicarbonato es secundaria a la presencia de cuerpos cetónicos;
tampoco tiene un valor pronóstico como parámetro aislado.
Los electrolitos plasmáticos pueden inicialmente no reflejar la depleción de
agua y sales. Al inicio el sodio puede estar normal o bajo y el potasio normal o
alto, pero siempre la evolución será hacia el déficit de potasio, que es la alteración
fundamental y la que deriva en otras complicaciones. Durante la evolución y el
tratamiento de la cetoacidosis el control de electrolitos debe ser frecuente.
Otros exámenes, tales como el nitrógeno ureico, hemograma, creatinina y también
las imágenes, no son pilares del diagnóstico, pero sí útiles en la evolución.

D. Diagnóstico
Cuadro clínico y antecedentes.
Confirmación dada por el laboratorio.

E. Diagnóstico diferencial
Debido fundamentalmente al compromiso de conciencia:
Hipoglicemia.
Accidente vascular encefálico.
Insuficiencia renal.
Insuficiencia hepática.
Coma hiperosmolar no cetósico.

F. Tratamiento
Medidas generales
1. Hospitalización.
2. Buscar factor descompensante con cultivos, radiografía de tórax, ecografía
abdominal, según los elementos clínicos disponibles. Tratar el factor
descompensante.

Medidas específicas
1. Insulinoterapia:
Se recomienda usar el esquema de «minidosis» en base a insulina de
acción rápida. Las ventajas de este esquema son la seguridad, la efectividad,
la facilidad de manejo y la menor incidencia de complicaciones.
Dosis Inicial: 5 u i.v. + 5 u i.m, cualquiera sea la glicemia de ingreso.
Dosis cada hora: 5 u i.m, hasta lograr HGT cercanos a 250 mg/dl.
Los HGT se realizan cada dos horas. Si el primer control de HGT es
mayor o igual al examen de inicio, pueden aumentarse las dosis a 10 u i.v.
y 10 u i.m, o bien, pasar todo a la vía i.v, ya que este resultado de HGT
estaría hablando de una gran deshidratación, que hace inefectiva la vía i.m.
Dosis de mantención: Entre 8 y 20 u sc. de insulina cristalina cada 6
horas, según controles de HGT. Después de lograr un control metabólico
aceptable y estable durante 48 horas, debe pasarse a insulina de acción
prolongada por lo menos por 24 horas. El tratamiento posterior depen-
derá del tipo de diabetes que estemos tratando.
163
DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA
La compensación metabólica se logra en promedio entre 4 y 6 horas de
iniciado el tratamiento, siempre y cuando el factor descompensante lo
tengamos diagnosticado y controlado.
2. Hidratación:
Suero fisiológico 1.000 cc. en la primera hora, luego 1.000 cc. cada 2-3
horas, hasta lograr glicemias cercanas a 250 mg/dl. Cuando se logra el
objetivo, seguir con soluciones glucosadas al 5% 1.000 cc. cada 8 horas
en las primeras 24 horas.
3. Electrolitos:
La reposición de potasio comienza a partir del 2do. suero. Para la
administración de potasio en cetoacidosis se recomienda el siguiente
esquema, recordando siempre que 1 gr de KCl es igual a 13 mEq de K.
a. Si el K es > a 2,5 mEq/lt. indicar 1gr de KCl/hora.
La concentración no debe superar los 2 gr/lt.
b. Si el K es < a 2,5 mEq/lt indicar 3 gr de KCl/hora.
La concentración no debe superar los 4 gr/lt.
Controlar antes de haber completado 50-100 mEq.
El potasio debe controlarse cada 2-3 horas.
4. Bicarbonato de sodio:
Indicado sólo cuando el pH es inferior a 7,1. Para su reposición se
recomienda la siguiente fórmula, considerando que el bicarbonato normal
es igual a 26 mEq/Lt y que sólo debe corregirse un 50% del déficit:
Déficit: (peso actual x 0.4) x (bicarbonato deseado-bicarbonato medido).

G. Tratamiento de mantención
Transcurrido un tiempo prudente -con un paciente conciente y sin vómitos-
y comprobada la tolerancia oral con agua, iniciar la alimentación oral repartiendo
la cantidad total de hidratos de carbono en 4 comidas cada 6 horas, que se consumirán
30 minutos después de colocada la insulina cristalina, la que a su vez, también se
definirá con el control de HGT cada 6 horas.
Pasadas 48 horas de estabilidad, cambiar a insulina lenta en cantidad igual a
la suma de las dosis de insulina cristalina del día previo; en esta etapa es necesario
indicar los hidratos de carbono repartidos en 4 comidas y 2 colaciones.
Con respecto a la cantidad de hidratos de carbono, corresponde al 50-55% de las
calorías totales que requiera un individuo según su peso, actividad y estado
sistémico en general.
La conducta posterior, en cuanto a uso de insulina y/o hipoglicemiantes
orales, dependerá del tipo de diabetes, del paciente y de su estado nutricional.
Con respecto a las hiperglicemias aisladas que no van asociadas a un cuadro
de cetoacidosis, no tienen indicación de hospitalización como tampoco tienen
indicación de mejorar el estado metabólico en forma aguda usando insulina en box.
Sin embargo, en la atención de urgencia es fundamental:
1. A través de la anamnesis, saber si la hiperglicemia se mantiene en el
tiempo -característica habitual de diabéticos obesos que no hacen régi-
men- y que por tanto no constituye una emergencia y no es necesario
tratar sino educar (adhesión al régimen y al tratamiento farmacológico).
Debe insistirse en el control con su médico tratante.
2. Descartar algún cuadro infeccioso intercurrente que esté provocando la
descompensación no cetósica. En este caso es necesario iniciar el estu-
dio y el tratamiento del factor descompensante. Se debe insistir en la
educación y en el control con el médico tratante.
164
DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA
2.- COMA HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO
A. Definición
Complicación metabólica aguda de la Diabetes Mellitus, de elevada
mortalidad y que se presenta casi exclusivamente en los diabéticos 2, de edad
media o avanzada; caracterizado por importantes hiperglicemias, hiperosmolaridad
y ausencia de cetoacidosis.
Entre los factores desencadenantes de un coma hiperosmolar se encuentran:
1. Desconocimiento de la enfermedad. Causa más frecuente.
2. Largos períodos sin tratamiento.
3. Infecciones graves.
4. Drogas hiperglicemiantes: corticoides, diuréticos.
5. Accidente vascular cerebral.
Este síndrome también puede observarse en pacientes no diabéticos en
condiciones tales como: diabetes insípida, trastornos del Sistema Nervioso Central,
alimentación enteral con mezclas hiperproteicas, hemorragias gastrointestinales,
quemaduras extensas, infusión de grandes volúmenes de glucosa y manitol,
peritoneodiálisis y hemodiálisis con soluciones hiperosmolares.

B. Clínica
Dado que estos pacientes no desarrollan cetosis, la fase de precoma es
prolongada y durante días o semanas presentan poliuria y polidipsia crecientes,
síntomas relacionados con la hiperosmolaridad. Son frecuentes las náuseas, vómitos
y dolor abdominal. El compromiso sensorial varía desde la obnubilación hasta el
coma profundo, también relacionados con la deshidratación neuronal y
estrechamente ligado al pronóstico.
En el examen físico destacan: deshidratación severa, hipotensión y muchas
veces shock, respiración superficial no cetósica. Además de la depresión sensorial,
existen distintas alteraciones neurológicas como convulsiones, hemiparesias, afasias,
hemianopsias, nistagmus o fasciculaciones, todas las cuales desaparecen con el
tratamiento lentamente.
Se observan frecuentemente, y también derivado del estado hiperosmolar,
trombosis venosa profunda y coagulación intravascular diseminada, las que
empeoran el pronóstico.

C. Laboratorio
Existen 4 hechos fundamentales:
La hiperglicemia sobrepasa los 600 mg/dl y muchas veces supera los 1.000
mg/dl.
La glucosuria es marcada.
La osmolaridad plasmática supera siempre los 320 mOsm/l y puede llegar
a valores superiores a 400 mOsm/l. La osmolaridad plasmática puede calcularse
con la siguiente fórmula:
Osm/l = 2 x ( Na + K mEq/l ) + Glicemia mg/dl + N. Ureico mg/dl
18 2,8
No existe cetoacidosis, pero puede haber una acidosis metabólica por
lacticidemia o por uremia prerrenal.
Además podemos encontrar hematocrito elevado, uremia prerrenal por
deshidratación y leucocitosis marcada. Las cifras iniciales de sodio y potasio no
reflejan la verdadera depleción de electrolitos; la evolución siempre es hacia el
déficit real e importante de potasio.
165
DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA
D. Tratamiento
El coma hiperglicémico hiperosmolar siempre significa una emergencia grave
que obliga a hospitalizar al paciente. Las medidas terapéuticas generales son
semejantes a las empleadas en la cetoacidosis diabética.
Con respecto a las medidas específicas, también usaremos el «esquema de
minidosis», haciendo notar que ante la presencia de schock es factible que debamos
priorizar la vía endovenosa exclusiva. La compensación metabólica en estos casos
demora más, entre 6 y 8 horas, ya que las glicemias de ingreso son más elevadas.
La administración de potasio sigue las mismas reglas que en la cetoacidosis.
La hidratación debe ser enérgica pero cuidadosa, requiere necesariamente la
medición de la presión venosa central pues generalmente se trata de pacientes
añosos, susceptibles de sobrehidratación y falla cardíaca. Se recomienda el uso de
solución salina al 4,5 g/l. También el primer suero debe pasarse en una hora,
siguiendo con un litro cada 2 hrs. siempre según el grado de reserva cardíaca y
llegando hasta HGT alrededor de 250 mg/dl, momento en que la solución salina se
cambia por un suero glucosado. Debe corregirse la mitad del déficit de agua en las
primeras 12 horas, y la otra mitad en las 24 horas siguientes. Para calcular el déficit
de agua, sugerimos la siguiente fórmula:

Volumen de agua
corporal normal = 0,6 x peso corporal normal

Volumen de agua
corporal real = Sodio sérico normal x Volumen de agua corporal normal
Sodio medido

Déficit de agua = Volumen de agua corporal normal - Volumen de agua corporal real

Considerando que esta patología es propia de pacientes de edad avanzada y


la posibilidad cierta de hacer trombosis, es necesario el uso de heparina profiláctica
y muchas veces el uso de haparina a dosis plena.
El tratamiento de mantención es semejante al usado en la cetoacidosis. La
mayoría de los pacientes se logran controlar posteriormente con régimen exclusivo
o con la incorporación de hipoglicemiantes orales.

3.- HIPOGLICEMIA
A. Definición
Cuadro clínico que aparece con glicemias inferiores a 50 mg/dl y que cede
con la administración de glucosa vía oral o endovenosa.
Entre las causas de hipoglicemia tenemos:
1. Relacionadas con la diabetes:
- falta de colación
- ejercicio sin precaución
- dosis excesiva de insulina
- hipoglicemiante mal indicado
- falla renal
2. No relacionadas con la diabetes:
- insuficiencia cardíaca
- insuficiencia hepática
- embarazo
166
DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA
B. Clínica
La hipoglicemia se manifiesta por 2 tipos de síntomas: los adrenérgicos y
los neuroglucopénicos.
1. Síntomas adrenérgicos o neurovegetativos: se deben a la liberación de
catecolaminas, entre ellos tenemos: sudoración fría, hipotermia, palidez,
temblor de extremidades, palpitaciones. A veces arritmias, hipertensión
sistólica y angina. La estimulación del núcleo bulbar del neumogástrico
provoca: sensación de hambre, náuseas y vómitos.
2. Signos neuroglucopénicos: dependen de la sensibilidad variable a la falta
de glucosa que tienen las distintas estructuras cerebrales; esto determina
3 tipos de manifestaciones:
a.- Malestar general: caracterizado por astenia importante, psíquica y
física, ansiedad, irritabilidad, dificultad de concentración, cefalea, sen-
sación de debilidad en las piernas y parestesias, hormigueos en la
boca y en los dedos, cefalea, somnolencia, rara vez vértigo y lipoti-
mia.
b.- Alteraciones de la esfera psiquiátrica: confusión aguda tipo pseudo-
ebriedad, agitación, cambios de humor, trastornos de personalidad
con comportamiento delictual y alucinaciones.
c.- Alteraciones neurológicas: inicialmente síntomas menores como alte-
raciones visuales, del lenguaje y de la marcha. En la medida que
progresa la hipoglicemia podemos tener crisis convulsivas localiza-
das o generalizadas, hemiparesias, hemiplejias, hasta llegar al coma.

C. Tratamiento
Hipoglicemia insulínica:
Se debe administrar azúcar u otro hidrato de carbono de absorción rápida
por vía oral si el paciente está conciente: 15 a 20 gr de azúcar (1 cucharada grande
disuelta en un vaso de agua). Puede repetirse si es necesario.
Si el paciente está inconciente debe administrarse infusión de glucosa i.v.:
40 ml de suero glucosado al 30% rápido. Duplicar la dosis si no hay respuesta
inmediata.
(Precaución: Muchas veces se administran cantidades exageradas de glucosa,
que aumentan la hiperglicemia que habitualmente se observa luego de una
hipoglicemia.)
En forma excepcional la hipoglicemia no responde a la administración de
glucosa; se puede utilizar hidrocortisona.
Una vez recuperada la hipoglicemia, el paciente debe ingerir una colación
extra de 25 gr de hidratos de carbono de absorción lenta. Debe investigarse la
causa de la hipoglicemia (ejercicio no programado o extenuante, falta de colación
entre las más frecuentes). Si no hay causa aparente, debe reducirse la dosis de
insulina correspondiente.
Las hipoglicemias por insulina no requieren hospitalización, excepto que
no se recuperen con el tratamiento de urgencia. Es prudente la hospitalización en
los casos de intento de suicidio, independiente de la respuesta al tratamiento
inicial.

Hipoglicemia por hipoglicemiantes orales:


Independiente del estado de conciencia, el tratamiento inicial consiste en
administrar 40 a 80 ml de solución glucosada al 30% i.v. rápida, seguido de un
167
DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA
suero glucosado al 10% de mantención durante 24 a 48 horas, manteniendo glicemias
entre 150-200 mg/dl que aseguren la no repetición de la hipoglicemia. (La
clorpropamida puede alcanzar una vida media hasta de 72 horas).
Deben estudiarse y corregirse los factores causales. Debe reevaluarse la
indicación y dosis del medicamento empleado.
Todas las hipoglicemias por hipoglicemiantes orales deben hospitalizarse,
sin considerar el estado de conciencia que tenga el paciente al momento de la
consulta y sin considerar el hipoglicemiante usado.

D. Tratamiento de Mantención
Transcurrido un tiempo prudente –con un paciente conciente y sin vómitos–
y comprobada la tolerancia oral con agua, iniciar la alimentación oral repartiendo
la cantidad total de hidratos de carbono en 4 comidas cada 6 horas, que se consumirán
30 minutos después de colocada la insulina cristalina, la que a su vez, también se
definirá con el control de HGT cada 6 horas.
Pasadas 48 horas de estabilidad, cambiar a insulina lenta en cantidad igual a
la suma de las dosis de insulina cristalina del día previo; en esta etapa es necesario
indicar los hidratos de carbono repartidos en 4 comidas y 2 colaciones.
Con respecto a la cantidad de hidratos de carbono, corresponde al 50-55%
de las calorías totales que requiera un individuo según su peso, actividad y estado
sistémico en general.
La conducta posterior, en cuanto al uso de insulina y/o hipoglicemiantes
orales, dependerá del tipo de diabetes del paciente y de su estado nutricional.

168
SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO
TRAUMÁTICO

INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN
La cavidad pleural que es un espacio virtual, puede ser ocupado por líquidos
de distintas naturaleza lo que se conoce como DERRAME PLEURAL, o por aire
lo que se denomina NEUMOTÓRAX.

I.- DERRAME PLEURAL


1.- INTRODUCCIÓN
La cavidad pleural contiene 7 a 14 ml de fluido, normalmente.
La acumulación de líquido pleural puede ocurrir por las siguientes causas:
1. Aumento de la gradiente de presión hidrostática.
2. Disminución de la presión hidrostática.
3. Aumento de la permeabilidad por inflamación pleural o pulmonar.
4. Filtración de líquido desde el abdomen o por causa iatrogénica, como
infusión de soluciones cristaloides en cavidad pleural por migración de
catéter venoso central.
5. Disminución de la remoción de líquido por obstrucción del drenaje
linfático.
Las causas más frecuentes de derrame pleural son:
1. Insuficiencia cardiaca congestiva.
2. Infeccioso (derrame pleural paraneumónico, tuberculosis, absceso
subfrénico).
3. Cirrosis hepática.
4. Síndrome nefrótico.
5. Hipoalbuminemia.
6. Neoplásica.
7. Colagenopatía.
Una vez sospechada clínicamente la presencia de derrame pleural, éste debe
ser corroborado con una Rx de tórax. Al respecto, debemos saber lo siguiente:
- Las posiciones debieran ser idealmente AP y LATERAL.
- 175 ml opacifican seno costofrénico lateral.
- Si el derrame llega hasta la 4° costilla por anterior, la cantidad aproxima-
da es de 1.000cc.
- En decúbito, el derrame se va hacia posterior pudiendo dar una imagen
de opacificación difusa del pulmón, pero con buena visualización de los
vasos pulmonares.

2.- ESTUDIO DEL LÍQUIDO PLEURAL


Indicaciones
Como principio general, todo derrame debiera ser puncionado.
En insuficiencia cardíaca podría observarse, excepto si se presenta como:
- Derrame pleural unilateral izquierdo.
- Derrame pleural bilateral de distinto tamaño.
- Evidencia de pleuresía.
- Paciente febril.
- Silueta cardíaca normal a la Rx de tórax.
169
SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones absolutas, sólo relativas, como por ejemplo:
- Alteraciones severas de la coagulación.
- Pequeña cantidad de líquido.
- Ventilación mecánica con uso de PEEP.
- Infección activa en la zona puncionable.

Técnica
Anestesia local. Raramente se requiere del uso de atropina, sedación o
analgesia previo al procedimiento.
La Rx de tórax confirma el derrame, al igual que la ecografía pleural, a
realizar en casos seleccionados, que junto al examen físico debieran guiar la
selección del sitio para puncionar. La aguja debe insertarse 1 ó 2 EIC más abajo
de donde la percusión se pone mate y en la mitad de la distancia entre la columna
vertebral y la línea axilar posterior por sobre el borde superior de la costilla.
Se debe aseptisar la zona previamente, infiltrar el periostio de la costilla y
la pleura parietal con lidocaína al 1%. Luego se extrae el líquido con una jeringa que
contenga 1 ml de heparina en concentración 1:1000 para prevenir que coágulos
dificulten la extracción y apreciación del líquido.

Complicaciones
Las complicaciones potenciales incluyen:
- Dolor en el sitio de punción.
- Hemorragia (hematoma, hemotórax, o hemoperitoneo).
- Neumotórax.
- Empiema.
- Infección de tejidos blandos.
- Punción de hígado o bazo.
- Eventos vaso vagales.
- Siembra de células tumorales por el trayecto de la aguja de punción.
- Efectos adversos a la lidocaína.
El neumotórax ocurre hasta en un 30% de los casos, usualmente pequeño y
que puede ser observado.
Rx de tórax de control de rutina no está indicada.

3.- ANÁLISIS QUÍMICO DEL LÍQUIDO PLEURAL


En el líquido pleural se pueden determinar una serie de variables que nos
permiten acercarnos al diagnóstico o certificarlo, como por ejemplo, la cantidad de
proteína, LDH, ph, glucosa, amilasa y células mesoteliales.
La determinación de proteína en el líquido pleural permite clasificarlos en
transudado o exudado como un primer paso para orientarse hacia la etiología de
éste. Para definirlo como tal, debe cumplir con determinadas características. Es
así como el exudado debe reunir al menos uno de los siguientes criterios (criterios
de Light modificados):
a) Relación de proteína pleural/sérica > 0,50.
b) LDH pleural/sérica > 0,6 o LDH pleural > 45% del límite mayor normal
sérica.
c) Colesterol pleural > 45 mg/dl.

170
SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO
CAUSAS DE DERRAME PLEURAL DE TIPO EXUDADO
INFECCIOSAS Neumonía bacteriana.
Pleuresía tuberculosa.
Absceso subfrénico.
Ruptura esofágica espontánea.

NEOPLASIAS Carcinoma.
Linfoma.
Mesotelioma.

CONECTIVOPATÍA Pleuritis lúpica.


Pleuresía reumatológica.
DESÓRDENES
INFLAMATORIOS Pancreatitis.
Embolismo pulmonar.
Pleuresía urémica.
SDRA.

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL DE TIPO TRANSUDADO


DERRAMES SIEMPRE Insuficiencia cardíaca congestiva.
TRANSUDADOS Cirrosis hepática.
Síndrome nefrótico.
Hipoalbuminemia.
Atelectasias.

EXUDADOS CLÁSICOS
QUE PUEDEN SER
TRANSUDADOS Neoplasias.
Embolía pulmonar.
Sarcoidosis
Derrame pleural hipotiroídeo.

OTRAS VARIABLES TAMBIÉN NOS SUGIEREN CIERTAS PATOLOGÍAS


Proteína pleural y LDH TBC tiene casi siempre proteínas > 4,0/dl.
Mieloma múltiple tiene proteínas pl. entre 7,0 y
8,0 g/dl.
LDH >1.000 UI/L es característica de empiema,
pleuresía reumatológica y a veces se observan
con neoplasias.

Glucosa pleural Los exudados y transudados tienen glucosa en


líquido pleural similar al plasmático.
Glucosa < 60 mg/dl o la relación < 0,5 se presenta
en los siguientes exudados:
- Pleuresía tuberculosa.
- Empiema.
- Derrame neoplásico.
- Pleuresía reumatoídea.
- Pleuritis lúpica.
- Ruptura esofágica.
171
SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO
Ph pleural Ph pleural <7,30 se presenta en las mismas
patologías con glucosa baja en el líquido.
El ph normal del líquido es aproximadamente 7,60.

Amilasa pleural Un nivel de amilasa pleural mayor al límite normal


alto plasmático o una relación pleural/plasmática
>1,0, sugiere las siguientes patologías:
- Pancreatitis aguda.
- Derrame pleural de pancreatitis crónica.
- Ruptura esofágica.
- Neoplasia.

Recuento celular y fórmula


diferencial El recuento casi nunca es diagnóstico.
Los cuadros agudos tienen recuento elevado y de
predominio polimorfonuclear.
Los cuadros de TBC, linfoma, neoplasias,
sarcoidosis o quilotórax tienen predominio de
linfocitos.
Eosinofilia pleural Definido como eosinófilos del líquido pleural > al
10% del total de células nucleadas, sugieren
proceso benigno generalmente y el diagnóstico
diferencial se hace con:
- Neumotórax.
- Hemotórax.
- Infarto pulmonar.
- Drogas.
- Asbestosis con derrame pleural.

Células mesoteliales En pequeña cantidad son normales.


Si en los líquidos con características de exudados,
el recuento es > a 5% de células mesoteliales, es
poco probable que sea TBC.

DIAGNÓSTICOS QUE PUEDEN ESTABLECERSE DEFINITIVAMENTE


POR ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PLEURAL

ENFERMEDAD EXÁMENES DIAGNÓSTICOS EN


LÍQUIDO PLEURAL

Empiema Observación (Pus, Olor Pútrido); Cultivo (+)


Neoplasia Citología (+)
Pleuritis lúpica Células Le(+); Ana >1 en líquido pleural
Pleuresía tuberculosa Baciloscopía (+); Cultivo(+)
Ruptura esofágica Amilasas elevadas;Ph bajo en líquido pleural
Pleuresía micótica Tinción (+) para hongos
Quilotórax Triglicéridos >110 mg/dl
Hemotórax Hematocrito pleural/sérico > 0,5
Urinotórax Creatinina pleural/sérica > 1,0
172
SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO
El estudio del líquido junto con la clínica da diagnóstico en el 75% de los
pacientes.
Un 25% puede no ser interpretado posterior a la punción; la mayoría de
éstos son exudados.
Algunos derrames se resuelven espontáneamente, siendo variable el tiempo
de resolución como por ejemplo:
- Embolía pulmonar: 5-7 días sin infarto; 7-14 días con infarto en Rx.
- Derrame pleural no complicado: 1 o 2 semanas.
- Derrame pleural benigno por asbestosis, pleuresía reumatoídea, pleuri-
tis por radioterapia: meses.
- Pleuresía tuberculosa: 6 semanas a 4 meses.
- Síndrome de injuria post cirugía cardíaca: varias semanas.
- Postcirugía abdominal: pocos días.
- Los derrames pleurales carcinomatosos no se resuelven nunca espontá-
neamente.

4.- SEGUIMIENTO DEL DERRAME PLEURAL DE DIFÍCIL


DIAGNÓSTICO
En estos casos pueden realizarse los siguientes procedimientos diagnósticos:

A.- ECOTOMOGRAFÍA PLEURAL


- Permite identificar derrames pleurales pequeños y los puede diferenciar
entre libres y loculados.
- Sirve de guía para punción diagnóstica o terapéutica.
- Puede diferenciar entre derrames loculados y masas sólidas.
- Las características intrínsecas de un derrame pueden ser también identi-
ficadas por este procedimiento.

B.- TOMOGRAFÍA COMPUTADA


- Logra distinguir las tres fases distintas de un empiema.
- Puede distinguir entre derrame pleural y masa pulmonar.
- Visualiza bien pequeños neumotórax que no se definen claramente en la
Rx de tórax, sobretodo en decúbito.
- Determina claramente parénquima pulmonar bajo un derrame extenso,
que en la Rx de tórax se proyecta borrosamente.
- Permite medición del grosor de la pleura y caracterizar eventuales masas
pleurales.
- La utilización de este recurso permite definir conductas.

C.- BIOPSIA PLEURAL PERCUTÁNEA

D.- TORACOSCOPÍA

E.- BRONCOSCOPÍA

F.- BIOPSIA PLEURAL ABIERTA O POR VIDEOTORACOSCOPÍA

173
SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO
CLASIFICACIÓN Y MANEJO DEL DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO

CARACTERÍSTICAS MANEJO
CARACTERÍSTICAS MANEJO
No Significativo Pequeño No se punciona.
Grosor <1 cm Rx Lateral Antibióticos
Típico Grosor >1 cm Rx lateral Sólo antibióticos.
Ph > 7,20 Vigilancia médica.
Glucosa >40 mg/dl
LDH <1.000UI/L
Gram y cultivos negativos
Complicación incierta No loculado Antibióticos.
Ph entre 7,0 y 7,20 Toracocentesis seriada
Glucosa >40 mg/dl
LDH >1.000 UI/L
Gram y cultivos negativos
Complicado simple Ph <7,0 Antibióticos.
Glucosa<40 mg/dl Pleurostomía.
LDH>10000UI/L
Gram y cultivos positivos.
No loculado.
No purulento.
Complicado complejo Ph<7.0 Pleurostomía.
Glucosa<40mgg7dl Antibióticos.
Gram y cultivos positivos. Decorticación si falla lo
Líquido sin aspecto purulento. anterior.
Multiloculado
Empiema simple Líquido purulento Antibióticos
Uniloculado Pleurostomía
Decorticación si no se
resuelve

Empiema complejo Líquido purulento. Antibióticos.


Múltiples loculaciones. Pleurostomías varias.
Decorticación frecuente por
falla de lo anterior.

En los derrames complicados complejos, empiema simple y complicado se


puede colocar estreptokinasa o uroquinasa intrapleural. No hay experiencia al
respecto en HUAP.

5.- ENFRENTAMIENTO DE UN DERRAME PLEURAL


METASTÁSICO
1. Tratamiento del primario susceptible a tratamiento sistémico.
2. Si persiste derrame a pesar de lo anterior y es sintomático, realizar
pleurocentesis evacuadora, eventual pleurodesis o derivarlo.
3. Si el derrame es asintomático, sólo observación.

6.- ¿CUÁNDO SE DEBERÍA HOSPITALIZAR A UN PACIENTE CON


DERRAME PLEURAL EN UN SERVICIO DE URGENCIA?
- Si el derrame se acompaña de una neumonía.
- Si el derrame se presenta en un diabético febril.
- Si el derrame es masivo y desvía el mediastino.
- Si el derrame se acompaña de dificultad respiratoria (polipnea, cianosis).
- Si el derrame se acompaña de compromiso hemodinámico (TEP).

174
SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO

II.- NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO


Se define como la acumulación de aire en la cavidad pleural.

Espontáneo Primario - Se produce en pulmón sano.


- Preferentemente en el hombre.
- Frecuentemente estos accidentes se originan en
reposo, secundarios a la ruptura de pequeñas
vesículas subpleurales, situadas en los vértices
pulmonares.

Espontáneo Secundario - Se origina como complicación de una enfermedad


preexistente (necrosis de metástasis pulmonares,
LCFA, asma severa, neumonía por Pneumocystis
carinii).
- Después del primer neumotórax, existe un 10% de
posibilidad de recurrencia.
Después del segundo neumotórax, ésta aumenta a
un 40%.

CLÍNICA
Anamnesis Dolor pleurítico de inicio brusco y/o disnea

Examen físico Puede ser (-) en neumotórax pequeño o presentar


disminución del murmullo vesicular con
hipersonoridad a la percusión.
Si es masivo y a tensión, la dificultad respiratoria
puede ser severa e incluso fatal.
Puede presentar cianosis de acuerdo a la cuantía de él.
Si es pequeño, también puede desarrollar falla
respiratoria si se presenta en un pulmón muy
deteriorado.

RADIOLOGÍA Rx Tórax: debe ser idealmente espiratoria y de pie


porque se facilita la detección de neumotórax
pequeños. Si debe realizarse Rx en decúbito supino,
hay que recordar que el aire pleural con frecuencia no
se acumula en el vértice pulmonar, sino tiende a hacerlo
en el receso subpulmonar y a lo largo del borde
anterointerno del mediastino.

TRATAMIENTO
Depende de varios factores :
- de la intensidad de los síntomas y de las alteraciones funcionales que produce,
especialmente la hipoxemia.
- del volumen del neumotórax.
- de su evolución.

175
SINDROME DE OCUPACION PLEURAL NO TRAUMÁTICO

- Paciente sano, asintomático Reposo relativo.


Neumotórax < 15% sin aumento Oxígeno.
en control Rx. a las 24 hrs. Ejercicios respiratorios.

- Paciente con Neumotórax > 15% Pleurostomía clásica.


o con aumento en el control Rx. No agregar aspiración de rutina, salvo
si no hay reexpanción adecuada.
Producida la expansión pulmonar a la
Rx. y si no se observa pérdida de aire
por 24 hrs., se procede al retiro del
drenaje.

- Neumotórax persistente. Si a pesar de las medidas anteriores,


continúa la pérdida de aire por más
de 4 días o no se logra la expansión
pulmonar, se debe considerar cirugía.
Con el tratamiento antes mencionado, un 70% cura sin secuelas, mientras
que el 30% restante experimenta un segundo episodio. En estas circunstancias
debe indicarse la cirugía. Esta también puede ser la conducta luego de un primer
episodio, en sujetos con actividades de riesgo como piloto de avión, andinista,
buzo.

176
HEMOPTISIS
1.- DEFINICIÓN
Se define HEMOPTISIS a la eliminación de sangre por la boca, generalmente
acompañada de tos, proveniente del tracto respiratorio.

2.- CLASIFICACIÓN
Con fines prácticos para el manejo de la hemoptisis es necesario clasificar a
los pacientes de acuerdo a la cuantía del sangramiento en:
1.- Pacientes con hemoptisis leve:
Son aquellos pacientes que presentan desde expectoración hemoptoica
hasta una eliminación menor de 100 ml de sangre en 24 horas.
2.- Pacientes con hemoptisis moderada:
Son aquellos pacientes que tienen hemoptisis entre 100 ml y 400 ml de
sangre en 24 horas.
3.- Pacientes con hemoptisis masiva:
Son aquellos pacientes que eliminan más de 400 ml de sangre en 24
horas.
Es importante señalar que la mortalidad en la hemoptisis masiva no sólo
tiene relación con la cantidad de sangre eliminada en 24 horas, sino también, con la
velocidad de sangramiento. Así la mortalidad de una hemoptisis de 600 ml en 4
horas es aproximadamente 70 %.

3.- ETIOLOGÍA
Las causas más frecuentes de hemoptisis son:
- Bronquitis crónicas.
- Bronquiectasias.
- Tuberculosis pulmonar.
- Cáncer bronquial.
- Tromboembolismo pulmonar.
- Estenosis mitral.
- Sindrome de Goodpasteur.
- Granulomatosis de Wegener.
- Trauma torácico.
- Cuerpo extraño.
- Quiste hidatídico pulmonar.
- Infecciones micóticas, aspergilosis.

4.- HEMOPTISIS LEVE


Lo fundamental en estos casos es tratar de determinar:
La causa de la hemoptisis.
El sitio de sangramiento.
Cuantía y velocidad de sangramiento.

1. Anamnesis dirigida
a.- Hacer el diagnóstico diferencial con:
Sangramiento nasal o bucofaríngeo.
Hematemesis.
177
HEMOPTISIS
En un gran número de pacientes esto es posible con una buena anamnesis
y examen físico.
b.- Interrogar sobre antecedentes de fumador, tos, Expectoración crónica,
mucosa y/o mucopurulenta (bronquitis crónica) uso de broncodilatadores
en tableta o en inhaladores. Lo que sangra en las hemoptisis por bronqui-
tis crónicas son los vasos superficiales de la mucosa bronquial.
c.- Establecer si hay antecedentes de tuberculosis pulmonar actual o anti-
gua. Es muy frecuente que la TBC pulmonar deje como secuela
Bronquiectasias.
d.- En la Estenosis Mitral está generalmente el antecedente de enfermedad
reumática. En estos casos de hemoptisis lo que sangra son las venas
bronquiales.
e.- Si coexiste la hemoptisis leve con cuadro agudo de tos y expectoración
purulenta sugiere bronquitis aguda.
f.- Si la hemoptisis coexiste con expectoración pútrida se debe pensar en
absceso pulmonar o quiste hidatídico infectado o complicado.
g.- Si hay antecedentes de hemoptisis recidivante se debe pensar en TBC
y/o bronquiectasia.
h.- En caso de expectoración hemoptoica (a veces sangre roja o algo oscura)
sin causa aparente en sujeto fumador mayor de 40 años debe sospecharse
carcinoma broncogénico.
i.- Si hay hemoptisis seguida de dolor pleurítico y disnea es sugestivo de
tromboembolismo pulmonar.
j.- Una historia previa de enfermedad renal y de hemoptisis debe hacer
pensar en un síndrome de Goodpasteur o granulomatosis de Wegener.
k.- Si hay hemoptisis con síndrome febril y expectoración purulenta o
hemática, se debe pensar en neumonia.

2. Examen físico completo

3. Exámenes de apoyo diagnóstico


Se debe efectuar siempre.
- Baciloscopia de urgencia.
- Radiografía de tórax.
- Saturometría.

La Baciloscopía es un examen fácil de efectuar, barato y que puede certificar


el diagnóstico etiológico.
La radiografía de tórax es patológica en aproximadamente el 60 a 80% de los
casos de hemoptisis.

4. Tratamiento
La labor del médico en box de urgencia frente a un paciente con hemoptisis leve (de
menos de 100 ml en 24 horas) es tratar de precisar su cuantía y establecer un
diagnóstico probable.
1.- Reposo.
2.- Si hay tos importante, codeína 15 mg c/8 horas o codeína al 1 % 15 gotas
c/8 horas.
3.- Si hay signos de infección bronquial, ampicilina 500 mg c/6 horas o
amoxicilina.
178
HEMOPTISIS
4.- Interconsulta al consultorio o medicina interna del hospital correspon-
diente.
5.- Indicación de Hospitalización en Hemoptisis leve:
- Tromboembolismo pulmonar.
- Cuerpo extraño.
- Saturación de oxígeno menor de 90% o radiografía con infiltración
alveolar.
- Patrón de sangramiento recurrente, 25 ml por día.
- Frecuencia respiratoria > 30 min.

5.- HEMOPTISIS MODERADA


En estos pacientes el volumen de la hemoptisis es mayor (entre 100 ml y
400 ml en 24 horas).
Lo fundamental en estos casos es tratar de determinar:
1.- La causa de la hemoptisis.
2.- Establecer el sitio de sangramiento.
3.- Medir la repercusión de la hemoptisis sobre el intercambio gaseoso.
Las causas más frecuentes de hemoptisis moderada son la tuberculosis y la
bronquiectasia. Cuando existe aspergilosis parasitaria de cavidades, pueden sangrar
hasta en un 78% de los enfermos.

1. Establecer el sitio de sangramiento


Ayudan a establecer el sitio de sangramiento, en especial, la radiografía de
tórax y la fibrobroncoscopía (se efectuará sólo a pacientes hospitalizados). Con
radiografía de tórax y broncoscopía, en 50% de los enfermos no es posible establecer
el diagnóstico por lo que se requiere TAC de tórax, que es de mayor rendimiento.

2. Determinar la repercusión de la hemoptisis sobre el intercambio


gaseoso
Es posible realizarlo con un examen físico cuidadoso y con un examen de
gases en sangre arterial o saturometría.

3. Examen físico completo

4. Gasometría arterial
Es un examen esencial en estos pacientes, pues permite evaluar objetivamente
el intercambio gaseoso. Si la saturación de oxígeno es del 90% o mayor respirando
aire ambiental, traduce un intercambio gaseoso aceptable.

5. Tratamiento
El paciente debe ser, idealmente, trasladado al Hospital del Tórax o a su
hospital correspondiente, previa coordinación y aceptación por el residente.

Condiciones para el traslado


1.-Ambulancia.
2.- Oxígeno por bigotera o máscara según lo requiera de acuerdo a la satura-
ción de oxígeno .
3.- Semisentado, recostado sobre el hemitórax afectado.

179
HEMOPTISIS
4.- No dar sedante de tos si ésta no es muy molesta o si el sangramiento es
importante por el peligro de aspiración.
5.- Vía venosa periférica .

Si no es posible el traslado se hospitalizará transitoriamente en el Servicio


de Medicina hasta lograr éste.
El manejo inicial debe estar orientado a precisar el diagnóstico etiológico,
con Rx de tórax, fibrobroncoscopia y TAC si fuese necesario. Las medidas
terapéuticas iniciales son similares a las señaladas en las condiciones de traslado y
evitar KNTR.

6.- HEMOPTISIS MASIVA


Esta hemoptisis, al igual que las moderadas, se originan en el sistema bronquial
arterial sistémico. Las anastomosis entre las arterias bronquiales terminales y las
arterias pulmonares precapilares son los principales lugares donde se generan.
La bronquiectasia y la tuberculosis pulmonar son las causas más frecuentes, junto
a las aspergilosis parasitaria.

Tratamiento
1.- Oxigenoterapia.
2.- Hospitalización en UTI o Unidad de Cuidado Intermedio.
3.- Broncoscopía de urgencia, antes de 4 horas.
4.- Rx AP y lateral de tórax.
5.- TAC de tórax.
6.- Interconsulta a cirujano de turno y/o cirujano torácico.
7.- Vía venosa periférica (2) con reposición de volumen.
8.- Si el paciente está en condiciones, traslado al hospital correspondiente
previa coordinación con residente de turno.

180
NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS
1.- INTRODUCCIÓN
Las enfermedades respiratorias son una de las causas más frecuentes de
consultas en la atención primaria, servicios de urgencia y SAPUS, aumentando en
períodos invernales.
En los adultos mayores, la neumonia es la tercera causa específica de muerte.
Su gravedad está definida por factores de riesgo conocidos, los que
determinarán su tratamiento y el lugar donde realizarlo.
Es necesario mencionar que los pacientes que consultan en urgencia, en
muchas ocasiones vienen ya con tratamiento antibiótico que no ha logrado la
mejoría del cuadro, lo cual hace al paciente de mayor riesgo.
La forma de presentación de la neumonia es muy variable, sobre todo en
pacientes de edad, por lo que debe existir un alto índice de sospecha por parte del
médico.

2.- DEFINICIÓN
Es un proceso infeccioso de comienzo agudo, que cursa con inflamación del
parénquima pulmonar, comprometiendo los espacios alveolar y/o el tejido
intersticial.

3.- ETIOLOGÍA
El cuadro puede deberse a la acción de uno o varios agentes etiológicos
simultáneos.
Algunos antecedentes clínicos pueden orientar hacia el diagnóstico
etiológico, siendo ello de utilidad para el inicio del tratamiento antibiótico.

4.- CLÍNICA

A. Anamnesis
Debe sospecharse neumonia en un paciente con cuadro febril, tos seca o
productiva, que puede acompañarse de aumento de la frecuencia respiratoria y/o
dolor torácico con tope inspiratorio.

Es importante consignar la forma de presentación del cuadro:


- Inicio brusco, tos productiva, fiebre alta y dolor pleural con tope inspiratorio
es característico de las neumonias llamadas “típicas” y que son usualmente
neumocócicas.
- Inicio insidioso, tos irritativa, febrículas y síntomas extrapulmonares cons-
tituye la forma más frecuente de presentación de las llamadas neumonias
“atípicas” causadas por microorganismos tipo mycoplasma, chlamydia,
legionella y virus.

B. Examen físico
Fiebre (en los ancianos menos frecuente).
Taquipnea, taquicardia.
Compromiso del estado general.
Compromiso de conciencia.
Síndrome de condensación.
181
NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS
5.- LABORATORIO Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Rx tórax
Placa frontal y lateral es indispensable.
Define la extensión y eventual presencia de complicaciones
(neumotórax, derrame, cavitaciones, masas).
Controla la evolución y la resolución.
Clasifica a las neumonias en:
- Neumonia del espacio aéreo distal.
- Bronconeumonia.
- Neumonia intersticial.
- Neumonia necrotizante.
- Absceso pulmonar.
- Neumonitis necrotizante o supurativa.

Hemograma/VHS
Orienta hacia el componente séptico expresándose tanto con una leucocitosis
o leucopenia, asociada a una velocidad de sedimentación elevada.

Gases arteriales
Define la falla respiratoria (PaO2 < a 60 mm hg), orienta a la cantidad de
oxígeno suplementario requerido y su eventual necesidad de ventilación mecánica.
La saturometría es un parámetro de medición más rápido, no invasivo y que
permite conocer la existencia de hipoxemia expresada como valores de saturometría
< a 90% y el seguimiento de la terapia con oxígeno.

Expectoración
Su valor es mayor cuando no se ha usado antibióticos y solamente debe
efectuarse en paciente hospitalizado.
La muestra debe ser producto de tos profunda y debe tener aspecto
purulento.
Debe ser transportada rápidamente y recibida en el laboratorio para su
procesamiento (no más de 15 minutos desde su obtención).
Se seleccionan para cultivo aquellas muestras en que a la tinción de Gram
presentan > 25 PMN y < 10 células epiteliales por campo. El cultivo debe ser
cuantitativo (criterios de Murray).
Su sensibilidad y especificidad son bajas.
La obtención de la muestra no debe retrasar el inicio del tratamiento
antibiótico.

Estudio del líquido pleural


En todo paciente con neumonia que se acompaña de derrame pleural debe
hacerse una punción pleural diagnóstica con estudio citoquímico, ph, y cultivo
con antibiograma.

6.- CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN


Recordar siempre:
- Que estos criterios son sólo orientadores.
- Que no tienen igual valor predictivo.
- Que a mayor número de criterios mayor gravedad.
182
NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS
1. Edad superior a 60 años: Debe valorarse la edad fisiológica más que
la cronológica.
2. Presencia de comorbilidad:
- EPOC.
- Bronquiectasias.
- Diabetes Mellitus.
- Insuficiencia renal, hepática, cardíaca.
- Antecedentes de aspiración hacia la vía aérea.
- Alteración del sensorio.
- Esplenectomizados.
- Alcohólicos.
- Desnutridos.
- Inmunodeficiencia.

3. Alteración del examen físico (parámetros capaces de predecir un


curso complicado o una mayor morbilidad y/o mortalidad):
- Taquipnea > 30 rpm.
- Hipotensión(< 90/60 ).
- Alteración del sensorio.
- Evidencia de enfermedad infecciosa metastásica.

4. Exámenes de laboratorio que se asocian a gravedad


- Leucocitos <4000 o > 30000.
- Creatinina >1,2 mg/dl o nitrógeno ureico >20 mg/dl.
- Hipoxemia < 60 mmhg. Hipercapnia > 50 mmhg respirando aire ambiental.
- Acidosis metabólica.
- Coagulopatía.
- Alteraciones Rx:
- compromiso multilobar.
- presencia de excavaciones.
- aumento de infiltrados.
- derrame pleural.

7.- TRATAMIENTO
Sobre la base de los siguientes criterios: edad, presencia de comorbilidad,
necesidad de hospitalización y gravedad de la neumonia, se definen cuatro grupos
de pacientes que orientarán al tratamiento empírico inicial.

183
NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS
CUADRO
CUADRO RESUMENDE
RESUMEN DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO EMPÍRICO
EMPÍRICOINICIAL DE LA NEUMONÍA
INICIAL DE LA NEUMONIA
EXTRAHOSPITALARIA EXTRAHOSPITALARIA
EN PACIENTES EN PACIENTES INMUNOCOMPETENTES
INMUNOCOMPETENTES
GRUPO GÉRMENES TRATAMIENTO
PROBABLES
1.Neumonia en pacientes con 60 S. pneumoniae Nuevos macrólidosi
años o menos, sin comorbilidad M. pneumoniae o
y que puede tratarse Virus respiratorios Eritromicina 500 mg vo c/6
ambulatoriamente. C. pneumoniae hrs. X 10 días.
H. influenzae o
Amoxicilina 500 mg vo c/8 hrs.
x 10 días
o
Penicilina sódica 2 mill c/12
hrs. x 7 días
Si se sospecha mycoplasma o
chlamydias se sugiere 14 días
de tto.
2.Neumonia en paciente >60 S. pneumoniae Amoxicilina + Inhibidores de
años o con comorbilidad y que H. influenzae b-lactamasa (500 mg) 1 comp.
puede tratarse ambulatoriamente Bacilos Gram. negativos c/8 hrs. x 10 días.ii
S. áureas o
Virus respiratorios Céfalosporinas de 2° gen.500
mg c/12 hrs. vo x 10 días.
Macrólidos nuevos.
3.Paciente de cualquier edad con S. pneumoniae Ceftriaxona 1 gr ev c/24 hrs.
neumonia que requiere H. influenzae Si se sospecha gérmenes
tratamiento hospitalizado (no en Polimicrobianos atípicos agregar:
UTI). (incluidos anaerobios) Eritromicina 1 gr ev c/8 hrs.
Legionella u otro macrólido de nueva
S.aureus generación.
C. pneumoniae En diabético, agregar
Virus respiratorios Cloxacilina 8-12 grm/día.
En sospecha de anaerobios,
agregar Clindamicina ev 600
mg c/8 hrs.
Duración del tto: 10-14 días. Si
la evolución es favorable pasar
a vía oral al 4° día.
4.Paciente con neumonia grave S. pneumoniae Ceftriaxona 2 gr ev c/24 hrs. +
que requiere hospitalización en Bacilos Gram. negativos Eritromicina 1 gr ev c/8 hrs.
UTI. M. pneumoniae Agregar otros antibióticos
Legionella sp según condiciones señaladas en
Virus respiratorios grupo 3.
Duración del tto: 14-21 días.

i
Claritromicina: 500 mg c/12 hrs. x 10 días o Azitromicina 500 mg c/24 hrs. x 6 días.
ii
Amoxicilina + ácido Clavulánico o Ampicilina + Sulbactam.

CONSIDERACIONES GENERALES
A menos que haya un gran deterioro clínico, no debe cambiarse la terapia antibiótica en las
primeras 72 hrs.
Siempre cubrir neumococo.

184
PARO CARDIORRESPIRATORIO
1.- INTRODUCCIÓN
El paro cardiorrespiratorio es la máxima emergencia que el profesional médico
enfrenta, porque representa riesgo inminente de muerte.
El objetivo de la reanimación es restituir la función cardíaca en el más breve
plazo posible y evitar las complicaciones.

2.- DEFINICIÓN
El paro cardíaco se define como el cese de la actividad mecánica efectiva del
corazón. Sin embargo, esta definición no lo diferencia de la muerte, lo que resulta
fundamental para la toma de decisiones.
Para considerar un paro cardíaco como tal es necesario que ello ocurra en el
contexto de posible recuperación. El verdadero paro cardíaco es inesperado,
brusco, habitualmente en pacientes que están cursando una enfermedad estimada
recuperable. Debe haber una convicción razonable de que la calidad de vida ulterior
sea aceptable.
En ocasiones no es nada fácil diferenciar paro cardíaco y muerte. Ninguna
definición puede sustituir juicio, experiencia clínica y ética profesional.

3.- DIAGNÓSTICO
Es clínico, fundado en la pérdida de la conciencia, ausencia de pulso central
y/o latido cardíaco efectivo, apnea o respiración agónica.
La forma electrocardiográfica del paro cardíaco es importante conocerla
pero no debe demorar el inicio de las maniobras de reanimación. Una vez hecho el
diagnóstico de paro cardíaco debe pedirse ayuda para constituir el equipo de
trabajo que debe ser conformado por el primer ayudante, un internista y equipo de
enfermería.

4.- TRATAMIENTO
Simultáneamente a avisar y solicitar ayuda, debe iniciarse de inmediato el
tratamiento básico del paro cardíaco.
Los objetivos del tratamiento son dos:
1.- Generar un flujo sanguíneo cerebral que permita la viabilidad de este
parénquima.
2.- Restituir a la brevedad la función mecánica cardíaca.

Tratamiento básico del paro cardíaco: ABCD.


A. Vía aérea permeable
Asegurar la permeabilidad de la vía aérea superior mediante la inspección y
luego el posicionamiento de la cabeza en hiperextensión, excepto en la sospecha
de lesión cervical.

B. Ventilación a presión positiva


Técnica de elección en el medio intrahospitalario, es con cánula Mayo, máscara
de goma, bolsa tipo ambú y suplemento de oxígeno, 12 a 15 litros por minuto.

C. Masaje cardíaco externo


Consiste en la aplicación cerrada, rítmica y coordinada de compresión torácica,
aplicando presión manual sobre la mitad inferior del esternón del paciente, localizado
éste último en decúbito dorsal sobre una superficie rígida (suelo, camilla, tabla).
185
PARO CARDIORRESPIRATORIO
Se usan ambas manos, colocadas una sobre la otra, con el talón de la mano
ubicado en posición inferior, se comprime el tórax del paciente. Debe considerarse
que para optimizar la técnica, el operador debe situar sus hombros verticalmente
sobre el sitio de compresión, manteniendo los codos extendidos y rígidos. Si la
fuerza no se ejerce en línea recta hacia abajo, la compresión será menos eficaz y el
operador se agotará rápidamente.
Frecuencia de compresiones: 100 por minuto.
Amplitud de compresiones: Aproximadamente 1/3 del diámetro
anteroposterior del tórax del paciente. Efectuada cada compresión se debe aflojar
toda presión sobre el tórax para que este retome su posición normal. La relación
compresión/relajación es de 1:1.
Coordinación: Se debe coordinar ventilación con las compresiones. Si la
reanimación la efectúa un operador, la relación compresión/ventilación es 15:2; si
es con dos operadores la relación es 5:1.

D. Instalar un monitor-desfibrilador
Conectado al paciente para establecer el ritmo cardíaco existente, tan pronto
como sea posible, pues ello definirá acciones y orientará la elección de drogas en
la siguiente fase. Se considera aceptable desfibrilar a “ciegas” (esto es sin tener
confirmación electrocardiográfica) si el contexto clínico del paro cardíaco apunta
en esa dirección. Incluso hay autores que sostienen que cuando hay una presunción
clínica fundada de evento coronario agudo debe intentarse la desfibrilación de
inmediato, obviados los pasos B y C de la técnica de Reanimación. Es experiencia
clínica no infrecuente haber asistido a episodios de fibrilación ventricular que
siendo prontamente resueltos no requieran asistencia ventilatoria o masaje cardíaco
externo, con cabal recuperación de la conciencia en segundos.
Una vez instituido el tratamiento básico del paro cardíaco debe iniciarse el
tratamiento avanzado, que fundamentalmente agrega dos aspectos.
Primero, intubación orotraqueal, técnica que debe ser manejada con habilidad
y rapidez por quien lo intenta.
La intubación en manos expertas no debería significar la interrupción del
masaje cardíaco por más de 10 segundos, si se excede este tiempo debe reanudarse
el tratamiento básico: ventilación con máscara ambú, oxígeno y masaje cardíaco
externo y solicitar el concurso de un anestesiólogo.
Se sugiere, para no provocar mayor hipoxemia al paciente, que el operador
que intenta la intubación lo haga en apnea para que su propia necesidad de ventilar
le haga evidente la del paciente y no exceda los plazos prudenciales.
Una vez intubado el paciente debe ser ventilado con bolsa tipo ambú y
oxígeno al 100%, o si se dispone, de un artefacto de ventilación asistida.
Adicionalmente el tubo orotraqueal puede usarse como vía de administración
de algunos fármacos (Adrenalina, Atropina, Lidocaína).
El segundo paso adicional es la habilitación de, al menos, una vía venosa
periférica, para la administración de fluidos, fármacos, toma de exámenes.
Una vez que el paciente recibe masaje cardíaco externo efectivo, ventilación
a presión positiva por tubo orotraqueal con oxígeno al 100%, se dispone de
monitoreo electrocardiográfico continuo y vía venosa permeable, se puede
considerar que recibe tratamiento de Reanimación Avanzada apropiado.
Aun así, en las mejores manos el flujo sanguíneo cerebral no excederá el 30%
del valor normal. Por lo mismo, el paso siguiente es restituir la función de la bomba
cardíaca.
186
PARO CARDIORRESPIRATORIO
Cuando el paro cardíaco es debido a fibrilación ventricular se debe tratar
ésta con descarga eléctrica no sincronizada, habitualmente en la secuencia de 200,
200 a 300 y 360 Joules. De mostrarse refractaria deberá usarse adicionalmente
drogas según el contexto clínico del caso. No debemos olvidar que alteraciones
hidroelectrolíticas y ácido-base pueden conducir a fibrilación ventricular refractaria.
La taquicardia ventricular habitualmente degenera en fibrilación ventricular.
Si ello no ocurre, la taquicardia ventricular debe ser cardiovertida en forma
sincronizada.
Los paros en asistolía, bradicardia extrema y disociación electromecánica
no requieren descargas eléctricas. El eje de su tratamiento, luego de instituida la
Reanimación Avanzada, es el uso apropiado de drogas y/o marcapaso.

5.- MONITOREO
Es esencial que durante un paro cardíaco se vigile de cerca y frecuentemente:
1.- Pulso (Carotídeo y Femoral). Permite evaluar la efectividad del masa-
je cardíaco al palpar la onda de presión generada durante las Maniobras
de Reanimación. Es la única forma aceptable de evaluar el masaje cardía-
co o la actividad cardíaca espontánea, especialmente cuando ésta recién
se reinicia.
2.- Posición del tubo orotraqueal. Éste puede desplazarse fácilmente.
Asegurarse también de la efectividad y simetría de la ventilación.
3.- Ritmo Cardíaco. Mediante un monitor-desfibrilador electro-
cardiográfico. Permite el diagnóstico de las diversas formas eléctricas de
paro cardíaco y orienta hacia su tratamiento.
La sola presencia de complejos eléctricos de aspecto normal no es indi-
cación de cesar las Maniobras de Reanimación, tampoco la presencia de
complejos QRS, secundarios al masaje cardíaco, garantiza que éste sea
efectivo o satisfactorio.
La saturación de la hemoglobina, el electrocardiograma, la PCO2 espirada,
los GSA y ácido-base, etc., no son necesarios durante el paro cardíaco y
en general el tiempo y atención que demandan se sustraen al apropiado
manejo de él. Sí tienen gran utilidad una vez restablecida la circulación
espontánea.

6.- DROGAS A USAR EN EL PARO CARDÍACO


A. Adrenalina:
Es la más importante. Básicamente es un poderoso beta, y en menor grado,
alfa estimulante.
Incrementa la respuesta inotrópica y cronotrópica cardíaca, aumenta la
presión arterial media, produce un aumento del flujo sanguíneo cerebral y
miocárdico, produce vasocontricción periférica.
PRESENTACIÓN: Ampollas de 1 ml = 1 mg.
DOSIS: 1 mg ev en bolo. Se puede repetir c/3-5 minutos. Alternativamente
se puede usar la vía orotraqueal.

B. Lidocaína:
Se usa en casos de taquicardia ventricular, fibrilación ventricular refractaria.
PRESENTACIÓN: Ampollas de 10 ml = 200 mg.
DOSIS: 1- 1,5 mg/Kg ev en bolo.
187
PARO CARDIORRESPIRATORIO
No olvidar que sus efectos se ven disminuidos por la acidosis, los trastornos
electrolíticos, la hipoxemia, etc. Está contraindicado en el bloqueo aurículo-
ventricular avanzado con escape ventricular (conduciría al paciente a la asistolía).

C. Sulfato de Magnesio:
Indicado en episodios de taquicardia ventricular polimorfa (“torcida de
puntas”), sospecha de hipomagnesemia (uso crónico de diuréticos), fibrilación
ventricular refractaria.
PRESENTACIÓN: Matraz 2/3 M = 250 cc.
DOSIS: 1 mg/Kg.

D. Isoprotenerol:
(Isuprel). Uso controversial, en todo caso requiere un cuidadoso juicio
clínico y experiencia. No es droga de primera línea.
PRESENTACIÓN: Ampolla 5 ml = 1 mg.

E. Otras drogas:
Morfina, Noradrenalina, Dopamina, Dobutamina, Amrinona, Aminofilina,
Amioradona, etc., no se usan hoy en el paro cardíaco.

7.- CONDUCTA A SEGUIR UNA VEZ SUPERADO


EL PARO CARDÍACO
Una vez restituida la circulación espontánea deberá hacerse todo esfuerzo
necesario para estabilizar al paciente y evitar recidivas del paro cardíaco (corregir
hipoxemia, hipercapnia, acidosis, trastornos electrolíticos, hipovolemia).
Todo paciente que ha superado un paro cardíaco, una vez estable, debiera
trasladarse a una unidad de terapia intensiva y observarse por al menos 24 horas,
excepción hecha de aquellos que inicialmente requieran otro procedimiento urgente.

8.- INDICACIONES DE CESE DE MANIOBRAS


Una vez restablecida la circulación espontánea no es necesario continuar
con las maniobras, pero hay que estar seguro de ello, es decir, debe haber claramente
actividad cardíaca mecánica.
La decisión de detener las maniobras por fracaso o falta de respuesta es
compleja pues involucra aspectos éticos, humanos y técnicos. Sin embargo, parece
legítimo abandonar los intentos de reanimación cuando hay consenso entre los
médicos acerca del fracaso de las maniobras.
La experiencia señala que si la circulación espontánea no se ha restituido a
los 30 minutos o si la presión parcial de CO2 espirado está bajo 10 mmHg, las
posibilidades de sobrevida son escasísimas. El nivel de conciencia no es buen
índice porque todo paciente en paro cardíaco la pierde, y aún superado el episodio
puede tomar desde segundos hasta varios días recuperarla en grado variable,
dependiendo de la edad, el tiempo del paro, la causa, la enfermedad subyacente,
etc. El tamaño pupilar y su reactividad a la luz son pobres indicadores de
recuperabilidad neurológica, especialmente si se ha usado Adrenalina en la
reanimación.
El test de Apnea, de naturaleza fundamentalmente clínica, de acuerdo a la
legislación chilena permite hacer diagnóstico de muerte cerebral, pero conviene
hacerlo en condiciones controladas bajo supervisión del intensivista.
188
PARO CARDIORRESPIRATORIO
ALGORITMO PARO CARDIORRESPIRATORIO

DIAGNÓSTICO
Pérdida de Conciencia
Ausencia de Pulso Central o latido cardíaco
Apnea o Respiración agónica

!
RESUCITACIÓN BÁSICA
A. Asegurar Vía Aérea Permeable
B. Ventilación asistida
C. Masaje Cardíaco externo
D. Conección a Monitor Desfibrilador

!
RESUCITACIÓN AVANZADA
Intubación Orotraqueal
Instalación de Vía venosa
Identificación del ritmo cardíaco

Fibrilación Asistolía o TV Polimorfa Torsión de Punta Taquicardia Actividad eléctrica


Ventricular Bradicardia Ventricular sin pulso
extrema Monomorfa (disociación EM)

! ! ! ! ! !
Desfibrilación Marcapaso QT normal QT largo Cardioversión Buscar y tratar
200 transcutáneo sincronizada causas reversibles
200-300 Hipovolemia
360 Joules Hipoxemia
Acidosis Hipo/
Hiperkalemia
! ! ! ! ! Hipotermia
FV Recurrente Adrenalina 1 mg. Tratar Isquemia Corregir 100-200-300-300 J Tamponamiento
(buscar y tratar IV electrolitos cardíaco
causas Repetir cada 3 – 5’ Neumotorax a
reversibles) tensión
Tromboembolismo
pulmonar Infarto
! ! ! ! ! miocárdico
Adrenalina 1 mg. Atropina 1 mg iv Corregir Mg TV recurrente
Adrenalina
iv en bolo, 1repetir
mg. iv Repetir cada 3 –5’ electrolitos
en bolo,
c/ 3 arepetir
5’ o, c/3
aVasopresina
5’ o, 40 U
Vasopresina 40 U
IV dosis única
IV dosis única ! !
Drogas:
MPT Amiodarona !
! ! ! ! Lidocaína Drogas:
Adrenalina 1 mg
Reiniciar Considerar cese Drogas: Drogas: ev en bolo.
desfibrilación de las maniobras Amiodarana Isuprel ! Repetir c/3-5’
1 x 360 J. de resucitación Lidocaína Lidocaína Cardioversión
sincronizada

! ! !
Considerar uso Cardioversión Atropina 1 mg iv
de Anti Arrítmicos. sincronizada (si la frecuencia
Amiodarona, es baja) repetir
Lidocaína, c / 3 – 5’
Magnesio,
Procainamida

!
Reiniciar
Desfifrilación

189
INTUBACIÓN TRAQUEAL

1.- IMPLEMENTACIÓN DEL LUGAR DONDE SE REALIZARÁ


LA INTUBACIÓN TRAQUEAL
Objetivo: La adecuada implementación del equipo de intubación
endotraqueal, tiene por objeto la inmediata disposición por parte del médico
ejecutante de la técnica, de todos los elementos necesarios para realizar un
procedimiento expedito y seguro para el paciente.

2.- ELEMENTOS NECESARIOS EN EL EQUIPO DE


INTUBACIÓN TRAQUEAL
1.- Tubos endotraqueales: deben ser transparentes para descartar la pre-
sencia de cuerpos extraños en su interior y deben constar de un cuff
inflable denominado “de alto volumen y baja presión”.
2.- Laringoscopio: que funcione adecuadamente. La enfermera del servicio
debe chequear su funcionamiento semanalmente, y solucionar proble-
mas habituales como la carga de las pilas o la vigencia de la ampolleta.
Debe contar con a lo menos 3 hojas curvas de diferente tamaño.
3.- Mascarillas de ventilación: Se debe contar con mascarillas de ventila-
ción adaptables a la bolsa de ventilación o Ambú.
Estas mascarillas deben tener las siguientes características:
1.- Poseer un reborde de goma inflable que se adapte a la cara del paciente.
2.- Ser transparentes en su centro, para poder visualizar el contenido
que eventualmente puede salir de la boca del paciente (vómito,
secreciones, etc.).
3.- Para nuestra población se debe contar con los tamaños 2, 3 y 4.
4.- Bolsa de ventilación: esta bolsa es la denominada Ambú, y debe po-
seer una conexión para la fuente de oxígeno.
5.- Fuente de oxígeno: debe contar con un flujómetro y una botella
humedificadora, y naturalmente deben existir conexiones que lleven el
oxígeno desde la fuente al ambú o al tubo T de conexión.
6.- Cánulas de Mayo: deben encontrarse disponibles tamaños 2, 3, 4 y 5,
y debe existir al menos una de cada tamaño.
7.- Fuente de aspiración: debe contar con mangueras no colapsables de un
largo suficiente para llegar a nivel de la cabeza del paciente.
8.- Cánulas de aspiración: transparentes y con orificio lateral para modu-
lar la fuerza de aspiración.
Deben encontrarse en envoltorio estéril, pero el manejo de ellas en forma
estéril es sólo necesario cuando se aspiran secreciones desde la vía aérea
del paciente, no así cuando se aspira la orofaringe.
9.- Guantes de procedimiento: persigue proteger al médico de las
secreciones del paciente. No es necesario realizar la intubación
endotraqueal con guantes estériles, ya que en su acceso a la vía aérea el
tubo debe pasar por una cavidad contaminada como es la boca y la
orofaringe.
10.- Guantes estériles: Se deben usar cada vez que se aspire secreciones
directamente de la vía aérea del paciente a través del tubo endotraqueal.
190
INTUBACIÓN TRAQUEAL
11.- Conductor de tubo endotraqueal: guía metálica gruesa, recubierta de
una envoltura plástica y moldeable que permite dar una determinada
forma a la curva del tubo endotraqueal. No se debe usar siempre, sino
sólo cuando la curva natural del tubo no permite acceder a una laringe
ubicada en forma anterior.
12.- Lubricante: que permita introducir y retirar el conductor fácilmente
del interior del tubo. Habitualmente se usa Lidocaína gel.
13.- Tela adhesiva: para fijar el tubo endotraqueal una vez posicionado.
14.- Cintas de género: para fijar el tubo en pacientes que eliminan muchas
secreciones por la boca o en pacientes con barba.
15.- Pinza de Maggil: para dirigir el tubo hacia la glotis, especialmente en
la intubación nasotraqueal.

3.- REALIZACIÓN DEL ACTO DE INTUBACIÓN TRAQUEAL


Depende en gran parte del criterio clínico y la experiencia del operador.
El procedimiento de intubación debe ser realizado por el médico responsable
de la sala en que se encuentra el paciente, de manera tal que todos los médicos que
eventualmente pueden ser requeridos para intubar un paciente deben mantenerse
adecuadamente entrenados, y conocer las normas de la Institución al respecto.
1.- Indicaciones de intubación traqueal:
a.- Protección de la vía aérea.
b.- Mantenimiento de la vía aérea permeable.
c.- Higiene pulmonar.
d.- Aplicación de ventilación con presión positiva.
e.- Mantenimiento de una oxigenación adecuada.
- FiO2 requerida mayor a 60% (uso de ventilación mecánica).
- Uso de presión positiva de final de espiración.
2.- Algunas sugerencias que pueden ser de vital ayuda son:
a.- Siempre revise el adecuado funcionamiento de su equipo antes de proce-
der a intubar. Sobre todo si planea inducir hipnosis a su paciente:
- Revise que su laringoscopio funcione y tenga la hoja adecuada.
- Compruebe la indemnidad del cuff y de la válvula de inflado del tubo.
- Revise el poder de succión de su aspiración y si cuenta con sondas
adecuadas.
- Cerciórese de contar con cánulas de Mayo de tamaño adecuado.
- Compruebe el adecuado funcionamiento de su ambú.
- Compruebe que exista una máscara de ventilación de tamaño adecua-
do para la cara del paciente.
- Verifique la existencia de una fuente de O2 cercana y habilitada.
- Idealmente el paciente debe tener una vía venosa permeable.
b.- Si ha decidido intubar por vía nasotraqueal lubrique el tubo con lidocaína
gel e idealmente utilice un vasoconstrictor nasal para evitar el sangrado
de la fosa correspondiente.
c.- Asegúrese de contar con su Pinza de Maggil.
d.- Preoxigene a su paciente con mascarilla, ya que le proporcionará un
mayor rango de seguridad y de tiempo para proceder con la laringoscopía.
e.- No introduzca en forma excesiva el tubo en la tráquea. Cuando intuba
bajo laringoscopía directa, la mejor posición del tubo en la tráquea es
cuando el extremo superior del cuff queda inmediatamente inferior a las
cuerdas vocales.
191
INTUBACIÓN TRAQUEAL
f.- Utilice guantes de procedimiento, para protegerse de las secreciones del
paciente.
g.- En la intubación vigil, utilice anteojos protectores para evitar el contacto
de las secreciones del paciente con sus conjuntivas.
h.- Evite tocar el extremo anterior del tubo (el que quedará en la tráquea del
paciente) con sus manos, para evitar contaminaciones anexas al ya obli-
gado paso del tubo por la boca.
i.- En caso de intubación difícil no dude en pedir ayuda.
j.- En caso de duda respecto a la adecuada instalación del tubo en la trá-
quea, recuerde que el signo patognomónico de buena ubicación es la
existencia de una curva capnográfica satisfactoria.. Todos los otros sig-
nos pueden llevar a error. Si no tiene capnografía, verifique la ubicación
del tubo observando la expansión torácica y comprobando la presencia
de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
k.- Finalmente recuerde que el objetivo final no es la intubación a como dé
lugar sino el manejo de la vía aérea del paciente. La vía aérea se puede
manejar de varias otras maneras que no implican forzosamente intubación
(ventilación con mascarilla, uso de máscara laríngea, ventilación jet, etc.).
Si bien todas estas técnicas tienen el potencial riesgo de la aspiración de
contenido gástrico, pues no sellan la vía aérea, enfrentados a una vía aérea difícil
pueden constituirse en una medida salvadora para el paciente.

3.- Pacientes con riesgo de aspiración de contenido gástrico


1.- Estómago lleno:
Menos de 8 hrs. de ayuno para sólidos (incluye leche).
Menos de 4 hrs. de ayuno para líquidos transparentes.
2.- Paciente traumatizado.
3.- Patología intraabdominal: obstrucción intestinal, peritonitis.
4.- Gastroparesia: fármacos, diabetes, uremia, infección.
5.- Enfermedad esofágica: reflujo gastroesofágico, trastornos de motilidad.
6.- Embarazo.
7.- Obesidad.
8.- Ingestión incierta de alimentos sólidos o líquidos.

4.- Alternativas terapéuticas ante el riesgo de aspiración de contenido


gástrico
Enfrentado a esta situación, el operador, idealmente, debe ser el anestesista
de turno.
a.- Intubación vigil.
b.- Intubación en secuencia rápida o crush: la intubación en secuencia rápida
está indicada en todo paciente con sospecha o certeza de estómago lleno,
salvo cuando por motivos de ahorro de tiempo sea mejor intubar en
forma inmediata y sin el uso de hipnóticos y/o relajantes musculares (ej.:
paro cardiorrespiratorio) Prácticamente todos los pacientes que son
intubados en el Servicio de Urgencia caen en la categoría de estómago
lleno, por lo cual la técnica abajo descrita debe ser conocida por todos los
médicos de la institución. Sus pasos son:
192
INTUBACIÓN TRAQUEAL
1.- Utilización de un bloqueador H2: con el objetivo de elevar el Ph gástrico,
maniobra que disminuye los efectos deletéreos del contenido aspirado.
Se puede utilizar Ranitidina o Famotidina endovenosa. Esta última tiene
la ventaja de ser más potente y tener una latencia más corta.
Esta medida se utiliza sólo si existe el tiempo necesario.
2.- Utilización de un acelerador del vaciamiento gástrico: con el objetivo de
disminuir el volumen gástrico remanente y aumentar la contracción del
esfínter gastroesofágico.
Se puede utilizar Metoclopramida o Domperidona endovenosa.
Esta medida también se utiliza sólo si existe tiempo suficiente.
3.- Utilización de un antiácido directo no particulado: tiene la ventaja que su
efecto es instantáneo, pero la desventaja de aumentar el contenido gástrico,
pues se requieren volúmenes superiores a los 25 cc.
No se puede utilizar cualquier antiácido pues los particulados producen tanto
daño en la mucosa respiratoria como el contenido ácido del estómago.
El antiácido no particulado presente en el mercado es el citrato de sodio.
4.- Uso de una sonda nasogástrica para vaciar el estómago: su utilización es
controversial, puesto que si bien disminuye el contenido gástrico, ya sea
por vaciamiento directo o por inducción de vómito, nunca se puede estar
seguro que el vaciamiento fue completo.
Por otro lado, hay quienes señalan que una sonda nasogástrica hace
incompetente el enfinter gastroesofágico.
5.- Preoxigenación del paciente con mascarilla: tiene por objeto que el pa-
ciente tolere sin desaturar el período de apnea al que será sometido
durante la inducción.
6.- Inducción de hipnosis en forma endovenosa rápida: para disminuir al
mínimo el tiempo entre la pérdida de la conciencia y de los reflejos y el
momento en que se sella la vía aérea. Para ello se administra el hipnótico
(Tiopenthal, Etomidato, Propofol o Ketalar) a la máxima rapidez que
permita la vía venosa.
7.- Utilización de un bloqueador neuromuscular de latencia corta: persigue el
mismo objetivo. Para ello, existen en el mercado dos relajantes musculares
útiles en la actualidad: Succinilcolina, (1,5 mg/kg de peso) cuyo uso requie-
re de la precurarización con una pequeña dosis de un relajante muscular no
depolarizante 3 a 4 minutos antes (ej.: 3 a 5 mg de Tracrium), o Rocuronio
(0,6 mg/kg de peso), caso en el cual se puede invertir la secuencia, es decir
administrar el hipnótico después del relajante muscular.
De este modo se obtienen tiempos de latencia de aproximadamente 45
seg. para la Succinicolina y de 60 seg. para el Rocuronio.
Durante este período de latencia no se ventila al paciente con presión
positiva para evitar distenderle el estómago.
8.- Uso de compresión cricoidea durante el período de latencia: durante el
instante en que el paciente permanezca inconsciente y sin protección de
la vía aérea, en espera de la acción del relajante muscular, se presiona el
cricoides contra los cuerpos vertebrales cervicales, ocluyendo el esófago
para disminuir el riesgo de regurgitación. Esta compresión sólo se retira
una vez que se ha comprobado la buena ubicación del tubo endotraqueal
en la vía aérea, y se ha inflado el cuff.

193
INTUBACIÓN TRAQUEAL
4.- SUGERENCIAS DE ENFRENTAMIENTO A UNA
VÍA AÉREA DIFÍCIL
Existen diferentes alternativas quirúrgicas y no quirúrgicas que pueden
resolver el problema de la vía aérea difícil:
1.- Ventilación con mascarilla.
2.- Máscara laríngea.
3.- Intubación retrógrada (usando una guía introducida por transcricoídeo).
4.- Intubación por transiluminación.
5.- Intubación usando fibrobroncoscopía.
6.- Ventilación jet transcricoídea.
7.- Cricotiroidotomía.
8.- Traqueostomía.
Las técnicas de colocación de una máscara laríngea, intubación retrógrada,
por transiluminación y fibrobroncoscopía deben ser efectuadas por el anestesista
de turno.
La elección de alguna de estas técnicas depende del criterio clínico del
operador, de su experiencia en el uso de los diferentes elementos, de la disponibilidad
de dichos elementos en el hospital y de la premura con que se debe actuar de
acuerdo al estado clínico del paciente.
En la página siguiente se expone el Algoritmo de la Vía Aérea Problemática
elaborado por la American Society of Anesthesiologists, que es una buena
aproximación al enfrentamiento de esta situación complicada.

194
195
ARRITMIAS
NORMAS DEL BOX CONVERTIDOR
El objetivo del box convertidor es el monitoreo y control de las arritmias a
objeto de evaluar el estado clínico del paciente, intentar cardioversión farmacológica
en caso de estar indicada y derivar al paciente en forma ambulatoria al cardiólogo.
Si es necesario hospitalizar al enfermo, debe intentarse una estabilización inicial.

NO REQUIEREN DE BOX CONVERTIDOR


- Bradicardias sinusales asintomáticas.
- Bloqueos AV de 1°, 2° ó 3° grado asintomáticos.
- Fibrilación auricular crónica estable (FC= 60-100 x min).
- Flutter auricular crónico bloqueado (FC= 60-100 x min).
- Taquicardia sinusal.
- Extrasistolía supraventricular o ventricular aislada.

AL INGRESAR AL BOX
1.- Asegurar vía aérea permeable.
2.- Administrar oxígeno, si está clínicamente indicado.
3.- Obtener vía venosa permeable.
4.- Monitoreo de ritmo y frecuencia cardíaca, presión arterial, oximetría de
pulso y ECG de 12 derivaciones.
5.- Obtener anamnesis:
- presencia de angor, disnea o síncope.
- antecedentes cardíacos, pulmonares, renales, endocrinopatías.
- uso, abuso de drogas.
- exposición a sustancias tóxicas.
6.- Realizar examen físico:
- Evalúe estado hemodinámico: presión arterial, perfusión periférica,
estado de conciencia.
- Evalúe elementos de insuficiencia cardíaca.

1.- BRADICARDIA
Absoluta = FC < 60 lpm
o
Relativa = FC menor que la
esperada en relación a la condición
basal o causa
!
¿Síntomas o Signos serios
debidos a la bradicardia?
No ! Sí

! !
Bloqueo AV 2ª grado tipo II Secuencia de Terapia
o - atropina 0,5 - 1,0 mg iv
Bloqueo AV de tercer grado - MP transcutáneo si hay
Sí - dopamina 5 - 20 µg/k/minuto
No ! - adrenalina 2 - 10 µg/minuto
! !
Observe Prepare MP transvenoso si
desarrolla síntomas, use MP
transcutáneo hasta instalr
SMPT

196
ARRITMIAS
A considerar:
- Si el paciente tiene síntomas y signos serios, asegúrese de que éstos
están relacionados con la bradicardia.
- Las manifestaciones clínicas incluyen:
Síntomas: angina, disnea, disminución del nivel de conciencia.
Signos: hipotensión, shock, congestión pulmonar, falla cardíaca
congestiva.
- Si el paciente está sintomático (ej.: Stokes Adams) no retarde la
instalación del MP transcutáneo esperando tener una vía venosa o el
efecto de la atropina.
- Los corazones transplantados no responden a atropina. Use MP
transitorio, catecolaminas o ambos.
- Atropina puede darse en dosis repetidas cada 3-5 minutos hasta un
total de 0,03-0,04 mg/kg .
- Nunca trate la combinación bloqueo AV de tercer grado y latidos de
escape ventriculares con lidocaína.
- Cuando use el MP transcutáneo verifique la tolerancia del paciente y
la captura ventricular. Si es necesario use analgesia y sedación.

2.- TAQUICARDIA

EVALÚE AL PACIENTE
¿estable / inestable?
¿síntomas / signos graves?
¿taquicardia sintomática?

! !

ESTABLE INESTABLE
Identifique uno de 4 Frecuencia cardíaca
tipos de taquicardia rápida como causa
de síntomas
Prepare para
Cardioversión
inmediata
!
! ! ! !
Fibrilación auricular Taquicardia a Taqicardia a Taquicardia
Flutter auricular complejo Angosto complejo Ancho ventricular
estable mono / polimorfa

197
ARRITMIAS
FIBRILACIÓN / FLUTTERAURICULAR
Evalúe si el paciente está inestable, si tiene función cardiaca deprimida, si
hay presencia del sindrome Wolf Parkinson Whitte y determine la duración de la
arritmia, mayor o menor de 48 horas, para decidir conducta terapéutica.
Al paciente inestable trátelo rápido.
Decida si la meta es convertir a ritmo sinusal o controlar la respuesta
ventricular y la necesidad de anticoagular.
Propósitos:

Controlar la frecuencia sinusal Convertir a ritmo sinusal

FE normal FE < 40% o ICC < 48 horas > 48 horas


Verapamilo Digoxina o CVE anticoagular x 3
propanolol Amiodarona amiodarona o semanas + CVE
(sólo uno) flecainide (sólo uno) o
CVE precoz: con
propafenona heparina
por BIC + ETE y
TACO por 4 semanas
más

FE < 40% o ICC


% CVE o amiodarona anticoagulación
seguido de CVE

BIC: bomba infusión contínua


FE: fracción de eyección
CVE: cardioversión eléctrica
ETE: ecocardiograma transesofágico
TACO: tratamiento anticoagulante oral
ICC: insuficiencia cardíaca congestiva
En el sindrome de Wolf Parkinson Whitte con fibrilación auricular o flutter auricular utilizar de
elección cardioversión eléctrica y como antiarrítmico: amiodarona.
Contraindicados: adenosina, verapamilo, propanolol, digoxina.

198
ARRITMIAS
TAQUICARDIA A COMPLEJO ANGOSTO
Intente establecer un diagnóstico más específico:
- realice ECG de 12 derivaciones
- historia clínica completa
- utilice maniobras vagales
Evalúe presencia de:
- Taquicardia paroxística supraventricular
- Taquicardia auricular ectópica
- Taquicardia auricular multifocal
- Taquicardia de la unión o juncional

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR DE COMPLEJO ANGOSTO

MANIOBRAS VAGALES

!
ADENOSINA

!
VERAPAMILO

!
DIGOXINA
PROPANOL
DILITIAZEM

#
!
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
SINCRONIZADA

TAQUICARDIA A COMPLEJO
ANCHO

FUNCIÓN CARDÍACA FRACCIÓN DE


PRESERVADA EYECCIÓN < 40%
INSUFICIENCIA
CARDÍACA CLÍNICA
!

! !
CV ELÉCTRICA CV ELÉCTRICA
O O
PROCAINAMIDA AMIODARONA
O
AMIODARONA

199
ARRITMIAS
TAQUICARDIA VENTRICULAR ESTABLE MONOMORFA O
POLIMORFA

!
& !

TV PUEDE IR DIRECTO A TV
MONOMORFA CARDIOVERSIÓN POLIMORFA
ELÉCTRICA

Función normal FE baja QT normal QT largo

! ! !
Amiodarona o QT normal QT largo: sugiere Torción de
Lidocaína · trate la isquemia Punta
(sólo uno) · corregir electrolitos · corregir electrolitos
Drogas:
Drogas: solo una · magnesio
· lidocaína o · sobreestimulación
· amiodarona o con MPT
· propanolol o · isoproterenol
- sotalol* / procainamida* · fenitoína
- lidocaína

Función cardíaca
deprimida !
Amiodarona
· 150 mg IV sobre 10 minutos
o
"
Lidocaína
· 0,5 a 0,75 mg/kg IV en bolo
entonces use
CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA
NOTAS
1.- MPT: marcapasos transitorio.
2.- *Drogas no disponibles.
3.- Corregir electrolitos, en especial hipokalemia e hipomagnesemia.

ANTIARRÍTMICOS
VERAPAMILO
Ampolla de 5 mg / 2 ml. Diluir en 5-10 ml.

- Indicación: droga alternativa (después de adenosina) para finalizar TPSV


con QRS angosto, con presión arterial y función ventricular adecuada.
- Dosis:
- 2,5 a 5 mg i.v. durante 1 a 2 minutos diluido a 10 ml.
- Efectos terapéuticos máximos a los 3-5 minutos.
- Si la TPSV persiste, 5 a 10 mg i.v. 15 a 30 minutos después de la
primera dosis.
- En ancianos o cuando la presión arterial es limítrofe administrar en no
menos de 3 a 4 minutos y en dosis menores (2-4 mg).
- Si presión arterial es limítrofe puede utilizar previo a verapamilo,
cloruro de calcio 2-4 mg/kg peso o gluconato de calcio 5-8 ml (ampo-
lla al 10%/10 cc.).
200
ARRITMIAS
- Contraindicaciónes:
- Shock.
- Taquicardia con complejo QRS ancho.
- Fibrilación/flutter auricular en el Sd. Wolf Parkinson White.
- Taquicardia ventricular.
- Insuficiencia Cardiaca grave.
- EPA: excepto que la TPSV sea causa desencadenante del edema
pulmonar.
- Enfermedad del Nódulo Sinusal o Bloqueo AV en ausencia de
marcapaso funcionante.
- Precaución:
En pacientes con betabloqueo oral tener extrema precaución (bloqueos,
hipotensión).
Utilizar sólo en arritmias supraventriculares de complejo angosto o de
origen supraventricular conocido.
- Puede agravar falla ventricular izquierda en pacientes con disfunción
previa.
- En caso de hipotensión postverapamilo:
Colocar en posición de Trendelemburg.
Aportar volumen.
Administrar cloruro de calcio 0,5-1 gramo i.v lento o
gluconato de calcio 5-8 ml i.v lento (10 minutos).

ADENOSINA
Ampolla de 6 mg.

- Indicación: droga de elección para la mayoría de las taquicardias


paroxísticas supraventriculares a complejo angosto estables.
- Dosis:
- 6 mg i.v en 1 a 3 segundos, seguida con rapidez por un bolo de 20 ml
de solución fisiológica.
- si no hay respuesta en 1 a 2 minutos, doble la dosis a 12 mg i.v.
- Contraindicaciónes:
- uso crónico de dipiridamol: potencia efectos de adenosina.
- uso crónico de teofilinas: bloquea acción de adenosina.
- uso de carbamazepina: prolonga efectos.
- no aconsejable en taquicardias a complejo ancho de origen incierto y
en taquicardias por sobredosis de drogas.
- Precauciones:
- Efectos colaterales frecuentes pero transitorios como rubor facial,
disnea o angina, corto período de asistolía, ectopía ventricular.
- En pacientes propensos a bradicardia o con defectos de conducción
AV que no tienen marcapasos funcionante.

CEDILANID
Ampolla de 0,4 mg / ml.

- Indicación:
- control de frecuencia ventricular en la fibrilación y flutter auricular.
201
ARRITMIAS
- Dosis:
- 0,4 mg diluido en 10 ml de sol. fisiológica.
- efecto se aprecia a los 20 minutos a 2 horas.
- efecto máximo 1,5 a 3 horas después.
- Precauciones:
- la cardioversión eléctrica puede ser peligrosa en presencia de digital.
- no usar en el Sd. Wolf Parkinson White con fibrilación auricular
rápida.

AMIODARONA
Ampolla de 150 mg/3 ml.

- Indicación:
Arritmias ventriculares
- paro cardiaco por fibrilación ventricular/ taquicardia ventricular re-
fractaria a desfibrilación y adrenalina.
- taquicardia ventricular polimorfa, taquicardia a complejo ancho de
origen incierto.
- taquicardia ventricular estable.

Arritmias supraventriculares
- control de frecuencia ventricular en arritmias auriculares rápidas
(fibrilación auricular, flutter auricular).
- cardioversión farmacológica de la fibrilación auricular.
- aceptable para controlar la taquicardia auricular multifocal o ectópica.

- Dosis:
Infusión rápida
- bolo de 5 mg / kg i.v.
- 150 mg i.v. diluido en 20 ml en 10 minutos (15 mg por
minuto).
Puede repetir cada 10 minutos si es necesario.

Infusión lenta
- 360 mg en 6 horas (1 mg / min).

Mantención
- 540 mg en 18 horas (0,5 mg/min).

En el paro cardiaco:
- 300 mg iv en bolo. Puede repetir 150 mg en 3-5 minutos.

- Precauciones :
- la administración rápida en bolo puede provocar hipotensión severa
en pacientes con disfunción ventricular (inótropo negativo y
vasodilatador).
- evitar su uso en pacientes con disfunción tiroidea.
- efecto proarrítmico.
202
ARRITMIAS
LIDOCAÍNA
Ampolla al 2%/10 ml = 200 mg.
Ampolla al 2% /5 ml = 100 mg.

- Indicaciones:
- paro cardiaco por FV/TV refractario a descargas y adrenalina.
- taquicardia ventricular estable.
- taquicardia a complejo ancho.
- prevención de recurrencia de FV /TV.

- Dosis:
En el paro cardiaco:
- 1 a 1,5 mg/kg peso iv.
- dosis adicional 0,5 a 0,75 mg/kg. repetir en 3 a 5 minutos.
- dosis máxima total 3 mg/kg.
- por tubo orotraqueal: 2 a 4 mg/kg diluído en 10 ml.

En TV estable, taquicardia a complejo ancho:


- bolo de 1 a 1,5 mg/kg iv.
- después de 5 a 10 minutos repetir bolo de 0,5 mg/kg peso iv.
- dosis máxima en bolo: 3 mg/kg peso.
- mantención: 2 a 4 mg/minuto (1 gramo en 250 cc de SG 5% a 30-60
ml/hora).

- Precauciones:
- reducir dosis en un 50% en > 70 años o con bajo débito hepático
(IAM, shock, IC).
- neurotoxicidad: somnolencia, desorientación, ' agudeza auditiva,
parestesias, temblor muscular, convulsiones.
- depresión miocárdica: en pacientes con disfunción VI.
- bloqueo AV en pacientes con trastornos de la conducción en dosis
elevadas.

ATROPINA
Ampolla de 1 mg/ml.

- Indicaciones:
- Bradicardia sinusal sintomática (absoluta o relativa).
- Bloqueo AV a nivel nodal.
- Paro cardíaco en asistolía, bradisistólico o actividad eléctrica sin pul-
so (después de epinefrina).

- Dosis:
Sin paro cardiaco (bradicardia):
- 0,5 a 1 mg iv. Repetir con intervalos de 3 a 5 minutos.
Dosis máxima 2 a 3 mg IV (0,03-0,04 mg/kg peso).
Con paro cardiaco bradisistólico:
- 1 mg i.v cada 3-5 minutos si persiste asistolía. (0,04 mg/
kg es la dosis vagolítica máxima).
- Por TOT: 2 a 2,5 mg diluido en 10 cc de SF o agua estéril.
203
ARRITMIAS
- Precauciones:
- Dosis < 0,5 mg i.v pueden provocar bradicardia paradójica.
- No es efectiva en bloqueo AV infranodal (de 2° grado Mobitz II) y
BAVC con QRS ancho, puede provocar disminución paradójica de la
frecuencia cardíaca.
- Dosis excesiva: sindrome anticolinérgico (delirio, taquicardia, piel
roja caliente, ataxia, visión borrosa).
- Con precaución en isquemia miocárdica e hipoxia.
- Evite en bradicardia por hipotermia.

- Contraindicaciones:
- Glaucoma.
- Sindrome prostático.

SULFATO DE MAGNESIO
Ampolla al 25% en 5 cc (1,25 gramos por ampolla).
- Indicaciones:
- Tratamiento de elección en torsión de punta con pulso.
- Paro cardiaco con deficiencia de magnesio conocida o sospechada
(sospechar en uso crónico de diuréticos, desnutridos, alcohólicos).
- Eclampsia.
- Fibrilación ventricular refractaria post lidocaína y amiodarona.

- Dosis:
- Torsión de punta no en paro: 1 a 2 gramos (4 a 8 ml de SO4 Mg al
25%) diluido en 50-100 ml de SG5% i.v. en 5 a 60 min.
Continuar con 0,5 a 1 gramo/hora iv (titular dosis hasta controlar la
torción).
- Paro cardíaco: 1 a 2 gramos en 10 ml SG5% en bolo i.v.
- Deficiencia demostrada de Mg: infusión de 0,5 a 1 gramo por hora.
- Eclampsia: 2 a 4 gramos (8 a 16 ml de SO4Mg al 25%) diluido en 50
cc de SG 5% a pasar en 30 minutos, seguir con 1 gr/hora (20 gr de
SO4Mg en 1 lt de SG 5%).
- Precaución:
- Efectos secundarios (sobre todo con administración muy rápida)
incluyen: rubicundez, diaforesis, bradicardia leve e hipotensión.

PASOS PARA LA DESFIBRILACIÓN


1.- Encender equipo.
2.- Seleccionar nivel a 200 joules.
3.- Colocar selector de derivaciones en palas o derivación I, II, III si se
emplea monitor.
4.- Coloque gel a las palas.
5.- Coloque las palas en el paciente: esternón/apex, con selector en palas
permite rápida lectura del ritmo cardíaco.
6.- Mire la pantalla ® FV/TV.
7.- Presione botón de carga sobre la pala del apex.
8.- Avise que va a descargar (3 veces).

204
ARRITMIAS
9.- Aplique 12 kilos de presión en ambas palas.
10.- Presione los 2 botones de descarga al mismo tiempo.
11.- Revise la pantalla del monitor sin retirar las palas del tórax, ni ventilar,
ni masajear, ni buscar pulso.
12.- Recargue con 200 a 300 joules mientras observa el monitor ® si persis-
te FV/TV desfibrile en serie (200 a 300 y 360 joules).
13.- Si observa un ritmo que no corresponde a FV retire las palas del tórax
y busque pulso.
14.- Los parches de TNT con cubierta de aluminio pueden provocar un arco
eléctrico ¡retírelos!
15.- Si el enfermo tiene un desfibrilador implantable o un marcapasos no
coloque las paletas encima de la fuente o generador.
16.- El desfibrilador implantable descarga en 20 a 30 segundos. Si está
fibrilando y el desfibrilador implantable no está haciendo una descarga
(tocar al paciente) desfibrile.
17.- No es el fármaco el que desfibrila sino la descarga de corriente eléctrica.
18.- Las descargas eléctricas en presencia de asistolía pueden eliminar cual-
quier posibilidad de regresar a la actividad cardíaca espontánea.
19.- Frente a FV refractaria o recurrente: revisar RCP, vía aérea, ventilación
y administración correcta de fármacos.
20.- Si una taquicardia rápida precede a una refibrilación puede existir exce-
so de adrenalina.
21.- Si una bradicardia sinusal o un bloqueo AV precede a una refibrilación:
atropina, marcapaso externo.

MARCAPASO EXTERNO
A. Indicaciones
- Bradicardia con compromiso hemodinámico y sin respuesta a drogas.
- Bradicardia extrema sin pulso o asistolía: sólo si se instala en los prime-
ros 10 minutos del inicio del paro.
- Se usa como un puente hasta que el paciente se traslada a UTI y se
instala un marcapasos transvenoso.

B. Contraindicaciones
- Hipotermia grave.
- Paro cardíaco bradisistólico de más de 20 minutos de duración.

C. Característica
- El corazón es estimulado con electrodos cutáneos de aplicación externa
que liberan un impulso eléctrico.
- La corriente media requerida para la captura es de 50 a 100 miliamperios.
- Para corrientes de 50 ma o más se necesita analgesia y sedación (opiáceos
+ benzodiazepinas).

D. Seleccionar
1.- Modo: de demanda o frecuencia fija (asincrónico).
2.- Frecuencia cardíaca: de 30 a 180 latidos por minuto.
3.- Salida de corriente: de 0 a 200 miliamperes.

205
ARRITMIAS
E. Técnica
1.- Electrodo anterior a la izquierda del esternón y centrado lo más cerca
posible del choque de la punta cardíaca.
2.- Electrodo posterior directamente detrás del electrodo anterior, a la iz-
quierda de la columna vertebral.
3.- Exceso de vello corporal: cortar, no rasurar (evitar cortes en la piel).
4.- En el paro cardíaco bradisistólico llevar la corriente al máximo y luego ir
bajando si se logra la captura.
5.- En la bradicardia sin paro aumentar la salida de corriente lentamente
desde el mínimo hasta que se logre la captura.
6.- La captura eléctrica suele caracterizarse por ensanchamiento del com-
plejo QRS y, en especial, por una onda T ancha. A veces, solo un cambio
en la morfología del QRS-T indica la captura.
7.- No confunda el postpotencial ancho y borroso que sigue a la espiga del
marcapasos con la captura eléctrica.
8.- El único signo seguro de captura eléctrica es la presencia de un segmento
ST y onda T constantes después de cada espiga.
9.- Explore la respuesta hemodinámica al marcapasos: pulso, presión arterial
en la carótida o femoral derecha para evitar confusiones entre las con-
tracciones musculares causada por la estimulación y el pulso.
10.-Mantenga el MP a un nivel de salida 10% por encima del umbral de
captura eléctrica inicial.

F. Fallas en la captura
1.- Mala colocación de electrodos.
2.- Tórax en tonel y grandes cantidades de aire intratorácico.
3.- Derrame pericárdico severo o taponamiento.

G. Complicaciones del marcapaso externo


1.- Incapacidad para reconocer una FV subyacente tratable.
2.- Pasar inadvertido que el marcapasos no está capturando.
3.- Producción de arritmias o FV: poco probable porque la corriente necesa-
ria para producir FV puede ser más intensa que la salida de los MP
externos.

MANIOBRAS VAGALES

- Valsalva.
- Masaje del seno carotídeo:
Masaje del seno carotídeo derecho por 5-10”, puede repetirse con pau-
sas breves.
Contraindicado con soplo carotídeo o antecedente de enfermedad vascular
(AVE, TIA).
No utilizar en ancianos.
Nunca masaje bilateral.
- Induccion de tos, reflejo nauseoso.
- Posición en cuclillas.
- Masaje ocular: contraindicación absoluta.

206
ARRITMIAS

CRISIS HIPERTENSIVA
1.- INTRODUCCIÓN
Corresponde al súbito y severo aumento de la presión arterial que puede
causar un agudo y rápido compromiso de sistemas vitales tales como: Sistema
Nervioso Central, Cardiovascular y Renal. Su reconocimiento y manejo precoz
son fundamentales en el pronóstico de estos pacientes, que en su mayoría son
hipertensos conocidos, mal controlados o subtratados.

2.- ETIOLOGÍA
20% a 50% tienen causa identificable.
- HTA esencial mal controlada, la más común.
- HTA renovascular.
- Nefropatía.
- Drogas: cocaína, anfetaminas, AINES.
- SNC: TEC, AVE.
- Vasculitis.

3.- CLASIFICACIÓN

A. EMERGENCIA Y URGENCIA HIPERTENSIVA


1.- Emergencia hipertensiva: rápido compromiso de la función de órga-
nos vitales. En general la PAD es > 120 mmHg. El tratamiento requiere
inmediata reducción en la presión arterial con el uso de drogas
parenterales.
Síndromes clínicos más habituales:
- Encefalopatía hipertensiva.
- Accidente vascular encefálico.
- Insuficiencia cardíaca congestiva.
- Isquemia miocárdica.
- Disección aórtica aguda.
- Hipertensión maligna.

2.- Urgencia hipertensiva: marcada elevación en la presión arterial PAD


> 120 mmHg, sin evidencias de daño agudo y progresivo de órganos
vitales, con síntomas mínimos o inexistentes. El riesgo no es inmediato,
la presión puede ser controlada en forma gradual, con medicación oral, y
en forma ambulatoria.

B. EMERGENCIA HIPERTENSIVA
1.- Anamnesis:
- Presencia de síntomas tales como náuseas, vómitos, disnea, dolor
precordial, cefalea, visión borrosa, dolor abdominal, compromiso del
sensorio, oliguria.
- Velocidad de instalación de síntomas de uno o más días.
- Antecedentes: Hipertensión previa. Medicamentos en uso. Drogas
adictivas (cocaína), antidepresivos tricíclicos, anticonceptivos ora-
les, agentes sicotrópicos, antiinflamatorios no esteroidales.
- Tabaco: riesgo mayor de progresión a hipertensión maligna.

207
CRISIS HIPERTENSIVA
2.- Examen físico:
- Signos vitales: presión arterial tomada en 2 extremidades y al menos
por 2 veces separadas por 15 minutos. El nivel de presión arterial no
diferencia emergencia de urgencia.
- SNC: estado de conciencia, signos de déficit focal, convulsiones.
- Examen cardiopulmonar: signos de insuficiencia cardíaca o bajo débi-
to (ver norma de insuficiencia cardíaca aguda).
- Vascular: déficit de pulsos, soplos.
- Fondo de ojo: edema de papilas, exudados .

3.- Exámenes de Apoyo diagnóstico:


Cuando hay sospecha de complicaciones y está indicada la hospitalización.
- Hto. Hb: hemólisis.
- Bun, Glicemia: nefropatía, diabetes mellitus, o hipoglicemia como
causa de sopor.
- Sedimento de orina: hematuria, proteinuria.
- Electrocardiograma: signos isquémicos, cambios de S-T u onda T.
- Radiografía de tórax: edema pulmonar agudo.
- TAC cerebral: eventualmente si hay signos o síntomas neurológicos.
La ejecución de estos exámenes no debe demorar el inicio del trata-
miento.

4.- Tratamiento
- Identificar condición que provoca la emergencia.
- En el servicio de urgencia, luego de confirmar la emergencia e iniciar
primeras medidas, el paciente deberá:
Ingresar a UTI, para reducción controlada e inmediata de presión
arterial con drogas e.v.
Las medidas iniciales en box de urgencia, incluyen:
Vía aérea permeable.
Respiración, incluyendo oxigenoterapia.
Circulación, vías venosas periféricas.
Congestión, uso cauteloso de furosemida e.v.; NTG. s.l., morfina.
Isquemia, NTG e.v. aspirina, betabloqueadores.
Hipertensión, debe ser manejada con drogas e.v. y llegar a una
reducción de la PAM < 25 % en 6 a 12 horas.

C. URGENCIA HIPERTENSIVA
- Constituyen la mayoría de los casos de crisis hipertensivas.
- Habitualmente hipertensos mal controlados.
- La urgencia suele manejarse con drogas vía oral y no requerir hospitali-
zación.
- A veces la sedación o restitución de terapia habitual suele bastar.
- La PAM no debe reducirse más allá de un 15 a 20%.
- Debe usarse dosis iniciales bajas en especial en pacientes coronarios,
con enfermedades cerebrovasculares, en tratamiento antihipertensivo o
hipovolémicos.
- La monitorización del paciente debe ser al menos por 4 a 6 horas.
- Obtenida estabilización, alta con tratamiento.
208
CRISIS HIPERTENSIVA
Tratamiento
- Captopril: vía oral comienza a actuar a los 15-30 minutos. Rara vez
produce hipotensión, excepto en pacientes hipovolémicos. Dosis:
6,25-25 mg c/6 horas. Evitar en insuficientes renales.
- Furosemida: vía oral, o e.v., en pacientes sin hipovolemia.
- Bloqueadores de canales de calcio de rápida acción, ej. Felodipino.
- Ansiolíticos, opcional.

209
INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA
Clínicamente puede manifestarse en diversas formas, desde la disnea de
inicio súbito hasta el shock cardiogénico.
Su etiología suele ser muy variada, siendo más prevalentes la cardiopatía
coronaria y la hipertensiva. Los factores precipitantes son aun más numerosos,
no obstante debe enfatizarse en aquellos más frecuentes e importantes tales como
isquemia, arritmias, alza tensional, entre otros .
El enfrentamiento diagnóstico en la urgencia contempla además de la
anamnesis y exámen físico, el apoyo del laboratorio con: a) exámenes de apoyo
diagnóstico: Hto., glicemia, uremia, electrolitos plasmáticos, gases arteriales si se
ha descartado necesidad de anticoagulación o trombolíticos; b) exámenes de
apoyo etiológico: electrocardiograma y radiografía de tórax, ideal ecocardiografía.

1.- CLÍNICA

A. Anamnesis:
Disnea de rápida instalación, autolimitada o persistente, acentuándose en el
tiempo, asociada a ortopnea. Disnea paroxística nocturna, tos a veces con
expectoración rosada y espumosa, nicturia y fatigabilidad.

B. Examen físico:
Paciente con apremio respiratorio, en posición ortopnoica. Cianosis central
y periférica, ingurgitación yugular, a veces con reflujo hepatoyugular en insuficiencia
cardíaca global.
Edema periférico, llene capilar enlentecido. El examen cardíaco puede revelar
desplazamiento del apex, presencia de 3er ó 4to ruido con galope, soplos cardíacos
sistólicos en apex u otro foco ó diastólicos asociados o no a frémitos o frotes
pericárdicos.
La auscultación pulmonar muestra signos congestivos, con crepitaciones,
de predominio inspiratorio, sibilancias o signos de derrame pleural.

2.- EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO:


Electrocardiograma y radiografía de tórax. La gasometría idealmente debe
ser reemplazada por saturometría por la eventualidad de usar tratamiento
anticoagulante o trombolítico.

3.- PATOLOGÍA DE BASE:


Debe intentar precisarse, esencialmente porque muchas de ellas requieren
manejo precoz en la urgencia u otra unidad de derivación.
1.- Síndrome coronario agudo: consultan por dolor precordial opresivo con
o sin irradiación de minutos u horas de duración, asociado a disnea,
angustia y diaforesis. El ECG revela cambios del S-T (ver normas).
Onda T (-) u onda Q patológica. Las enzimas cardíacas son de utilidad
tardía.
2.- Cardiopatía hipertensiva: por antecedentes y/o cifras de presión arterial.
Signos al ECG de hipertrofia y sobrecarga de V l.
3.- Valvulopatías: por antecedentes y/o presencia de soplos valvulares.
Recordar asociación con arritmias, en particular con fibrilación auricular.
210
INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA
4.- Miocardiopatía: por antecedentes y/o examen físico con signos de
cardiomegalia e insuficiencia cardíaca y evaluación radiológica. ECG no
específico, aunque habitualmente alteraciones de la conducción
intraventricular y bajo voltaje.

4.- FACTORES DESENCADENANTES:


Los más frecuentes
- Arritmias, taquiarritmias, bradiarritmias
- Anemia.
- Infección.
- Falta de adherencia al tratamiento.
- Fármacos, alcohol.
- Tirotoxicosis.

5.- EXCLUSIÓN DE OTRAS CAUSAS


La identificación y manejo debe ser inmediato.
- Neumotórax a tensión: disnea y a veces dolor torácico de inicio súbito,
tos, gran apremio respiratorio.
- Embolía pulmonar: antecedentes de riesgo, taquipnea de brusca instala-
ción a veces con dolor pleurítico, hipotensión, signos de shock.
Rx de tórax con pulmones limpios, atelectasia o derrame. ECG con
signos de sobrecarga derecha.
- Taponamiento cardíaco: hipotensión, ingurgitación yugular, pulmones
limpios (Rx).
- Crisis bronquial obstructiva: antecedentes, examen clínico, Rx de tórax.
- Edema pulmonar no cardiogénico: se caracteriza por escasa disnea más
bien taquipnea, Hipoxemia (< 60 mm Hg) e imágenes radiológicas de
relleno alveolar difuso y periférico. Son múltiples las causas que ac-
tuando por vía inhalatoria (tóxicos) o circulatoria (sepsis) desencadenan
esta respuesta pulmonar inflamatoria. Su diferenciación y manejo re-
quiere ser efectuada en Unidad de Tratamiento Intensivo.
- Crisis de pánico: disnea o ansiedad de inicio súbito de corta duración
(15-30 minutos) y recurrente (3 ó más episodios) al mes. Se asocia a
síntomas adrenérgicos como palpitaciones, angina y otros, asociados a
hiperventilación, mareos, calambres. La mayoría son mujeres jóvenes y
hasta un 40% tiene prolapso de válvula mitral: click + soplo sistólico.

6.- TRATAMIENTO
Depende de la hemodinamia:
- Paciente HIPOTENSO con PAS < 100 mmHg debe ingresar de inmedia-
to a UTI. En la urgencia debe procurarse: dos vías venosas, vía aérea
permeable, oxigenoterapia, exámenes de urgencia. La ejecución de estas
medidas no debe demorar el traslado.
- Paciente NO HIPOTENSO (PAS > 100 mm Hg):
- Semisentado.
- Vía aérea permeable.
- Oxigenoterapia: preferir mascarilla. Descartar EBOC por retención de
CO2.
- Vías venosas periféricas: al menos dos vías.
211
INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA
- Nitroglicerina sl: 0,4 mg cada 5 minutos. Descartar anemia, AVE en
evolución.
- Nitroglicerina e.v.: inicio en la urgencia. EPA en crisis hipertensiva:
solución glucosada 5% 250 cc+ 50 mg de nitroglicerina, a razón de 0,3-
0,5 gamas x Kg xminuto.
- Diuréticos: furosemida e.v., 20 a 40 mg., efecto venodilatador precoz.
- Morfina: 2-3 mg e.v., repetir a los 5 minutos. Evitar en EBOC, depre-
sión respiratoria.
- Manejo inicial de arritmias: bradiarritmias, atropina 0,5 a 2 mg e.v.
Taquiarritmias, fármacos específicos de acuerdo al tipo de arritmia (ver
normas en el manejo de arritmias). La cardioversión eléctrica es la alter-
nativa cuando hay compromiso hemodinámico.

7.- SÍNTESIS
La mayoría de las veces el edema pulmonar se estabiliza sin necesidad de
procedimientos invasivos cuando se presenta con normotensión.
El tiempo prudente para evaluar efectividad de medidas es de 30-60 minutos.
De no haber respuesta debe considerarse traslado a unidad de mayor complejidad.
El edema agudo de pulmón es una condición crítica de máxima inestabilidad
cardiovascular, de modo que a pesar de respuesta satisfactoria inicial, el paciente
debe hospitalizarse.

8.- TRATAMIENTO ETIOLÓGICO


Es de máxima urgencia en:
- Infarto agudo del miocardio: ver normas. Iniciar traslado a UTI.
- Emergencia hipertensiva: ver normas. Traslado a UTI.
- Disección aórtica: confirmación y manejo requiere de ingreso a UTI.
- Taquiarritmias: de acuerdo al tipo específico y hemodinamia, fármacos
y/o CVE.
- Bradiarritmias: atropina y/o SMPT ( UTI ).

212
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
1.- INTRODUCCIÓN
Es una de las 3 presentaciones clásicas del síndrome coronario agudo, junto
al Angor inestable y IAM no Q. Se produce por la erosión o rotura de una placa de
ateroma intracoronario que genera la formación de un trombo oclusivo.

2.- PRESENTACIÓN CLÍNICA


Clásicamente se manifiesta por dolor retroesternal opresivo, de intensidad
creciente que puede irradiarse al hombro y brazo izquierdo, cuello y mandíbula, de
más de 20 minutos de duración, y que no se alivia con el reposo o la nitroglicerina
sl. En ocasiones hay ausencia de dolor, o éste es de escasa intensidad, lo que ocurre
con frecuencia en diabéticos, ancianos o hipertensos.
Puede haber síntomas asociados, como sudoración, disnea, fatigabilidad,
palpitaciones, náuseas y vómitos.
El examen físico es importante para ayudar a descartar otras patologías,
evaluar el riesgo y estimar la evolución del paciente.

El diagnóstico diferencial debe incluir:


a.- Embolía pulmonar: donde el dolor puede ser de tipo pleurítico, es de
inicio súbito y se acompaña de taquipnea, con pulmones no congestivos
y radiológicamente limpios.
b.- Disección aórtica: dolor torácico de inicio súbito, de máxima intensi-
dad al comienzo e irradiado al dorso. La extensión proximal de la disec-
ción (tipo A) puede comprometer el ostium de la coronaria derecha
(IAM inferior). La radiografía de tórax puede revelar ensanchamiento
mediastínico.
c.- Pericarditis: dolor de comienzo insidioso que se acentúa con el decúbi-
to y se alivia al sentarse o levantarse. Las alteraciones del ECG son más
difusas (supradesnivel ST) con descenso del P- R, y onda T picuda.
d.- Miocarditis: dolor de comienzo insidioso asociado a síndrome febril.
Cambios ECG no específicos.
e.- Otros: cuadros abdominales agudos, supramesocólicos.

3.- EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO


ECG:
Elevación del segmento S-T de 1 ó más mm en 2 ó más derivaciones
contiguas asociadas o no a descensos de S-T recíprocas. Nuevo bloqueo completo
de rama izquierda asociado a dolor típico.

Enzimas cardíacas:
a.-CK, CK-MB: por su elevación tardía (4-6 horas) no influyen en el
diagnóstico inicial y por tanto en conducta terapéutica. Más bien sirven como
criterio de reperfusión y de severidad de la necrosis.
b.-Troponinas: Si bien más precoces (3-6 hrs) son igualmente no útiles en el
diagnóstico de ingreso.
Estratificación de riesgo: orienta en la conducta terapéutica y en el
pronóstico. Los parámetros pronósticos son edad, presión arterial sistólica,
frecuencia cardíaca, clasificación de Killip y localización del infarto.
213
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
4.- CLASIFICACIÓN DE KILLIP:
Killip l : Sin evidencias de insuficiencia cardíaca.
Killip ll : Crépitos, ingurgitación yugular, 3º ruido con galope.
Killip lll : Edema pulmonar agudo.
Killip IV : Shock cardiogénico.

5.- TERAPIA
Medidas inmediatas en la urgencia (idealmente en forma simultánea).
1.- ECG de 12 derivaciones.
2.- Monitorización ECG: ideal monitor desfibrilador con marcapaso ex-
terno.
3.- Instalación de 2 vías venosas periféricas.
4.- Manejo del dolor.
a.- Nitritos: vía sublingual (0,4 mg) si la PAS > 90 mm Hg., repetir hasta
3 veces cada 5 minutos. Puede instaurarse Nitroglicerina e.v (50 mg
en 250 cc de suero glucosado 5%) a razón de 10 a 30 gamas x minuto
(3 cc equivalen a 10 gamas).
b.- Morfina: vía ev: 3-5 mg a administración lenta. Puede repetirse
cada 5 minutos, hasta 20 mg. total.
5.- Control de complicaciones iniciales:
Arritmias:
a.- Bradicardia: atropina 0,5 a 1 mg ev cada 5 minutos hasta un total de 2 mg.
b.- Fibrilación ventricular: desfibrilación y manejo del PCR, según norma.
c.- Fibrilación auricular: CVE, según norma.
Hipertensión: uso de nitroglicerina ev ya indicado.
Hipotensión: inicialmente con volumen mientras se procura traslado a
UTI.
6.- Oxigenoterapia con naricera o ventimask evitando altas dosis en pacien-
tes con EBOC.
7.- Aspirina: de administración inmediata 100-250 mg de aspirina no
recubierta, masticar y tragar. Otros antiagregantes plaquetarios como
Ticlopidina (500 mg) ó Clopidogrel (300 mg) se deben usar sólo en caso
de alergia a la aspirina.

En la Unidad Coronaria:
1.- Exámenes de urgencia: ELP, enzimas cardíacas, glicemia, HTO, BUN.
Evitar gasometría arterial por uso potencial de trombolíticos.
2.- Terapia de reperfusión, trombolíticos o PTCA primaria de acuerdo a
tiempo de evolución, disponibilidad, condiciones del paciente y en
Unidad Coronaria.
3.- Terapia coadyuvante:
- Betabloqueadores.
- Inhibidor de la ECA.
- Heparinas u otros antitrombínicos.
- Sedantes.

214
ANGOR INESTABLE E INFARTO SIN ELEVACIÓN
DE S-T (no Q)

1.- INTRODUCCIÓN
Al igual que el IAM con supradesnivel de S–T, comparten los mismos
mecanismos etiopatogénicos, fisuración de placa ATE en un vaso coronario con
formación de trombo. No obstante, por tratarse de un fenómeno dinámico, da
lugar a variadas formas de presentación, severidad y pronóstico.
Esto ha derivado en varias clasificaciones, siendo la clasificación de
Braumwald la de mayor uso universal.

- Clase l: angina de reciente comienzo/acelerada.


- Clase ll: angina de reposo subaguda, sin eventos en las últimas 48 horas.
- Clase lll: angina de reposo agudo, eventos en las últimas 48 hrs.

No obstante, existen además otros factores de riesgo pronóstico que deben


ser considerados al momento de definir conducta, como por ejemplo:
- Duración del dolor (> 20 minutos), signos de insuficiencia cardíaca
hipotensión, cambios electrocardiográficos.
- Enfermedad coronaria previa, edad (> 65 años), uso de aspirina, mayor
número de factores de riesgo. Últimamente, como factor de riesgo inde-
pendiente, presencia de Troponinas elevadas (ó PCR).

2.- CUADRO CLÍNICO


Las características del dolor anginoso son de valor diagnóstico y pronóstico.
Su presentación en reposo, en las últimas horas, prolongado y asociado a signos
de falla cardíaca, confiere peor pronóstico. La diferenciación inicial entre Angor
inestable y IAM no Q no es posible hasta después de las 6 horas, cuando se
observa elevación de CK - total y CK - MB en el infarto.

3.- LABORATORIO
EKG: hallazgos frecuentes son, depresión del segmento S-T, inversión de
la onda T y elevación transitoria del S-T (10 %). Sin embargo, 20 % de los casos
tienen un EKG normal.
Enzimas cardíacas: confirman necrosis. El inicio es tardío, 4 - 6 horas y el
peak entre 12 y 24 horas.
Troponinas: también tardías 3-6 horas y, como fue comentado, tienen
importante valor pronóstico.

4.- TERAPIA
General: oxigenoterapia igual a IAM y vías venosas. Las metas son la
rápida instauración de la terapia antiplaquetaria, antitrombótica y el alivio del
dolor isquémico.
a.- Terapia antiplaquetaria
- Aspirina: todos los estudios avalan su uso y estiman una reducción
del orden del 50% en la incidencia de muerte o infarto no fatal. Dosis
inicial 325 mg no recubierta, luego entre 75 - 325 mg al día.

215
ANGOR INESTABLE E INFARTO SIN ELEVACIÓN DE S-T (no Q)
- Ticlopidona o Clopidogrel: más potentes inhibidores de la agrega-
ción plaquetaria, pero de inicio aun más tardías. En la actualidad, no
tiene beneficio el asociar el Clopidogrel a aspirina.

b.- Terapia antitrombínica

- Heparinas: hoy existen 2 alternativas: 1) La Heparina convencional


(no fraccionada) de uso endovenoso con bolo inicial de 60-70 Ul Kg
y luego infusión continua, según norma, y 2) Heparina de bajo peso
molecular: la de mayor uso es la Enoxaparina en dosis de 1 mg x K g
sc cada 12 horas.

c.- Terapia antianginosa

- Nitroglicerina de inicio sub lingual (0,4 mg). Si el dolor persiste debe


instaurarse NTG ev a dosis iniciales de 10-20 gamas x minuto (250
cc de suero glucosado al 5% + 50 mg NTG) aumentando 10 gamas
cada 5 minutos hasta aliviar el dolor.
- Betabloqueadores. La meta: 50-60 latidos por minuto .
Ideal uso de betabloqueadores cardioselectivos: Atenolol 25-50 mg/
día ó, en su defecto, Propanolol 20-40 mg cada 8 horas. No usar en
broncoespasmo actual, bradicardia sinusal (< 50 x’), shock
cardiogénico, bloqueo AV avanzado, insuficiencia cardíaca congestiva
e hipotensión.
- Antagonistas de glicoproteínas llB - lllA de las plaquetas:
Hoy son indicación en aquellos cuadros de moderado y alto riesgo y
en procedimientos intervencionales, angioplastía + Stent.

216
SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO
1.- INTRODUCCIÓN
El sindrome de obstrucción bronquial es una condición común a
enfermedades tales como asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), secuela de TBC, neumoconiosis, tromboembolismo pulmonar y
fenómenos de hiperreactividad relacionados a cuadros infecciosos respiratorios.
De las enfermedades anteriores, las más frecuentes corresponden a asma
bronquial y EPOC, cuya diferenciación a veces no es fácil en su presentación
clínica. El cuadro obstructivo puede ceder espontáneamente o con tratamiento
broncodilatador. Al realizar una espirometría se aprecia reversabilidad completa
en el caso del asma.

2.- DEFINICIÓN
La exacerbación de un cuadro obstructivo bronquial se caracteriza por:
1.- Aparición o aumento de la intensidad de los síntomas por sobre lo
basal: sensación de pecho apretado, tos, expectoración, silbidos.
2.- Mala respuesta al tratamiento broncodilatador habitual.
3.- La forma de presentación puede ser brusca o gradual.
4.- El desencadenante puede ser conocido ( ej.: exposición a alergenos,
infecciones respiratorias, descompensación cardíaca, neumotórax,
aspiración de contenido gástrico, interrupción del tratamiento ), o
desconocido.
5. - Ser potencialmente fatal.

3.- OBJETIVO DEL MANEJO EN URGENCIA


1.- Reconocimiento precoz de la gravedad de la crisis obstructiva.
2.- Corregir la hipoxemia.
3.- Broncodilatación rápida y eficaz.
4.- Iniciar un tratamiento con corticoides sistémicos para el manejo del
componente inflamatorio del cuadro obstructivo.
5.- Decidir el alta o la hospitalización en sala o UTI, según criterios
establecidos.

4.- CLÍNICA
Anamnesis
Es de suma importancia consignar los siguientes antecedentes:
1.- Características de la disnea: aparece al caminar, hablar o en reposo.
2.- Dificultad en el lenguaje: logra emitir frases, sólo palabras entrecortadas
o no logra hablar.
3.- Velocidad de instalación de los síntomas y probables causas de
descompensación.
4.- Características de la expectoración y su cambio en relación con el esputo
habitual.
5.- Respuesta al uso de broncodilatador.
6.- Consultas previas en la última semana por este cuadro, en urgencia.
7.- Medicamentos en uso: cuáles, desde cuándo, necesidad de aumento en la
frecuencia de uso del inhalador, uso de corticoides sistémicos, abandono
de tratamiento.
8.- Presencia de enfermedades concomitantes.
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SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO
Examen físico
Los parámetros que deben ser destacados por ser orientadores de grave-
dad son:
1.- Signos vitales:
a. Pulso > 120 lpm.
b. Frecuencia respiratoria > 30 rpm.
c. Pulso paradójico: caída de la presión arterial sistólica > 15 mmhg en
inspiración.
2.- Compromiso de conciencia.
3.- Presencia de disnea.
4.- Uso de musculatura accesoria.
5.- Presencia de sibilancias o abolición del murmullo vesicular.
6.- Signos sugerentes de corazón pulmonar descompensado (yugulares
ingurgitadas, edema periférico, cianosis).
7.- Presencia de trombosis venosa profunda.
8.- Shock.
9.- Cianosis.

Evaluación funcional
1.- Medición del flujo espiratorio máximo (PEF: peak espiratory flow).
2.- Medición de la saturación de O2 por oxímetro de pulso.

5.- EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO


(Esta evaluación no debe retrasar el inicio del tratamiento)
1.- Rx de tórax frente a la sospecha de neumonia, neumotórax o insuficiencia
cardíaca descompensada.
2.- Gases arteriales en los pacientes que saturan menos de 90% , que tienen
un PEF < al 50% del teórico al ingreso, otras evidencias clínicas de crisis
severa y a aquellos que no responden al tratamiento.

6.- TRATAMIENTO
Oxígeno
Administrarlo por naricera 2 a 3 l/min o por máscara de Venturi, si se
requiere dar una concentración de oxígeno conocida (ej.: EPOC) buscando una
saturación de oxígeno > a 90%.
Broncodilatadores
Se utilizan broncodilatadores del grupo agonista beta adrenérgicos como,
por ejemplo, el Salbutamol. Este puede ser administrado por inhaladores
presurizados con máscara espaciadora o a través de nebulizadores ( de preferencia
en pacientes añosos, demasiado disneicos, con mala cooperación o comprometidos
de conciencia).
Las dosis adecuadas son:
a) Inhalador presurizado = 4 a 6 inhalaciones o puffs (0,1 ml o 100 ug/
puff) durante 20 minutos y repetir por tres veces en la primera hora.
b) Nebulizador = 0,5 a 1 ml de la solución (5 ug/ml) en 3 ml de suero
fisiológico con un flujo alto de aire comprimido (6 lts.) o de oxígeno, que
puede repetirse por tres veces en la primera hora.

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SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO
Corticoides
Pueden utilizarse en forma oral o sistémica.
Su empleo es obligatorio, ya que reduce el componente inflamatorio
responsable de la obstrucción.
Su acción es tardía.
Dosis: Prednisona 30 a 60 mg. oral o Hidrocortisona 200 mg ev.
Anticolinérgicos
Se agregan en casos en que no se logra una buena respuesta con el uso de
simpáticomiméticos B2 estimulantes.
Tendría mayor efecto en los pacientes con EPOC.
El fármaco utilizado es el Bromuro de Ipatropio. El más utilizado es el
Berodual ( aunque éste es una mezcla de Fenoterol (B2) con ipatropio).
Dosis de 0,5 a 1 ml de solución en 3 ml de suero fisiológico que se puede
repetir tres veces en la primera hora.
Teofilina
El uso de Aminofilina es controvertido porque agregaría poco al efecto
broncodilatador ejercido por el B2 adrenérgico.
Se acepta en casos refractarios a la terapia anterior.
Dosis: 5 mg/kg en bolo a pasar en 15 minutos. (Si no lo estaba recibiendo. Si
ya lo usaba como parte de su tratamiento, debe indicarse sólo 0,5 mg/kg.).
Adrenalina
Simpáticomimético de uso subcutáneo que sólo puede ser utilizado en
casos de mala respuesta a la anterior terapia (debido a sus efectos colaterales
adversos, sobre todo en los mayores de 45 años). Contraindicado en pacientes
cardiópatas, hipertensos o con taquicardia mayor a 120 lpm.
Antibióticos
Deben usarse cuando se sospecha una infección bacteriana como causa
descompensante (expectoración purulenta, rinorrea purulenta, fiebre, cuadro de
varios días de evolución, usuario habitual de corticoides sistémicos o neumonía en
la Rx.).
De elección es un macrólido, idealmente Claritromicina o Azitromicina.

7.- REEVALUACIÓN
Se reevalúa al paciente a la hora. Esta acción debe investigar la mejoría
subjetiva y objetiva basado en los parámetros de gravedad y el PEF. La estabilidad
debe mantenerse durante una hora antes de ser dado de alta.
Si en este control no se ha logrado la mejoría esperada, deberá repetirse igual
tratamiento y reevaluar en la siguiente hora,

8.- CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN


1. Crisis severa o en riesgo vital al ingreso:
Compromiso de conciencia.
Bradicardia o hipotensión.
Tórax silencioso, cianosis.
PEF < 30% del teórico.
2. Presencia de complicaciones pulmonares ( neumonia, neumotórax, TEP)
o extrapulmonares (angor, arritmias, insuficienecia cardíaca
descompensada, diabetes descompensada).

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SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO
9.- CRITERIOS PARA DEFINIR EL ALTA DEL SERVICIO
DE URGENCIA
Se considera lo siguiente:
- Buena respuesta sintomática.
- Recuperación del flujo espiratorio máximo a valores sobre el 70% del
valor teórico o con el mejor teórico del individuo.
- Estabilidad en la respuesta por al menos 60 min.

10.-INDICACIONES AL ALTA
A todos los pacientes deben darse las siguientes indicaciones:
1.- Agregar o aumentar el corticoide en aerosol al doble de su dosis habitual.
2.- Prednisona: 30 a 60 mg. oral, administrada en una dosis matinal, por al
menos 7 días, excepto en crisis leves.
3.- Broncodilatadores en aerosol y con aerocámara idealmente. Por ejem-
plo: Salbutamol 2 inhalaciones cada 4 horas.
4.- Control con médico tratante en las próximas 24 a 48 hrs.
5.- Asegurarse que el paciente tenga buena técnica inhalatoria.
6.- Uso de antibiótico según criterio clínico y sospecha de infección
bacteriana.
7.-Indicaciones individuales y por escrito.

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