Universidad Veracruzana Facultad de Medicina

lcera Pptica
Gastroenterologa

Definicin lcera Pptica

Defecto de la mucosa gastrointestinal
Que se extiende a travs de la muscular mucosa

Persiste en funcin de la actividad cido pptica en el jugo gstrico

Causas y Asociaciones
Helicobacter Pylori Aine Estrs Otras

Hipersecrecin cida

Otras infecciones

Gastrinoma (sndrome Zollinger-Ellison) Mastocitosis Citomegalovirus Herpes simple tipo I

Insuficiencia vascular Radioterapia / quimioterapia

Fisiopatologa
H.Pylori AINE ZE HSV-1? Tabaquismo? Estrs?
cido - Pepsina

Alteracin de los mecanismos de defensa / reparacin de la mucosa

LCERA

Defensa de la Mucosa
Primera lnea
Moco / bicarbonato
Impide la difusin de H+ / neutralizacin

Segunda lnea

Hidrofobicidad de la mucosa

Defensas intrnsecas clulas epiteliales

Barrera apical Expulsin H+ retrodifundidos Mecanismos antioxidantes

Tercera lnea

Flujo sanguneo de la mucosa

Elimina H+ Aporta energa

Reparacin de la Mucosa
Primera lnea
Restitucin

Segunda lnea Tercera lnea

Sellado de brechas por desplazamiento de clulas

Proliferacin clulas epiteliales

Incremento replicacin celular

Curacin heridas agudas

Formacin tejido granulacin Angiognesis Remodelamiento membrana basal

Anomalas de la Secrecin cida en Relacin con Helicobacter Pylori

Infeccin aguda
Infeccin crnica
Hipoclorhidria Hipergastrinemia basal Hipergastrinemia tras estmulo con comida de prueba Aumento de la respuesta a la infusin de pptido liberador de gastrina (GRP) Hiperpepsinogenemia I

Estos cambios desaparecen tras la erradicacin Helicobacter se asocia con casi todas las anomalas descritas de la secrecin cida

Tabaco y lcera Pptica

Riesgo desarrollar lcera gstrica y duodenal Correlacin con la cantidad de cigarrillos Cicatrizacin ms lenta Recurrencias ms frecuentes Riesgo complicaciones y necesidad de ciruga Tasa de mortalidad por enfermedad ulcerosa
Slo factor de riesgo antes de la erradicacin del Helicobacter Pylori

Dieta, Alcohol y lcera Pptica

No existen datos epidemiolgicos ni experimentales slidos que demuestren alguna relacin entre la dieta, consumo de alcohol, o el caf con la lcera pptica

Epidemiologa
Prevalencia
1-6 %
H. Pylori positivos

Incidencia
1 % por ao

Epidemiologa
Edad
Prevalencia H. Pylori con edad Ingesta AINE con edad Tabaquismo en jvenes Ambos por igual (hace aos hombres)

Sexo

Regin, raza, nivel social

Prevalencia y patogenicidad cepas H. Pylori Factores genticos del husped Aine Tabaquismo

Manifestaciones Clnicas
Sntoma
Dolor abdominal
Fisiopatologa desconocida

Caracterstica
Epigstrico, no irradiado Postprandial tardo Alivia ingesta y alcalinos A veces nocturno Secundario al dolor Estenosis pilrica Auto inducidos

Vmitos

Prdida de peso
Complicaciones

Pero 20 % tienen ganancia

Debut 1020 % casos

Sensibilidad de la Historia Ulcerosa

El sndrome ulceroso tpico no es patognomnico de la lcera pptica
50 % presentan sntomas atpicos 1-3 % pueden ser silentes 10-20% debutan con complicacin No permite establecer diagnstico diferencial con otros procesos

Sensibilidad baja: 30 %

Historia Natural
Enfermedad crnica
Exacerbaciones y remisiones Duracin 10-15 aos o toda la vida 80 % recidiva al ao en lcera duodenal Algo menos recidiva la lcera gstrica Hemorragia Perforacin / penetracin Estenosis pilrica Infeccin persistente de Helicobacter Pylori Ingesta de AINE

Complicaciones

Favorecen la recidiva

Localizacin y Tipos de lcera Pptica

Prxima a la zona secretora de cido Bulbo duodenal
Gstrica

4 veces ms frecuente que gstrica > 90 % asociadas a Helicobacter Pylori

60-80 % asociada a H. Pylori Antral

Saco herniario

Incisura Tipos I y II (asociada a UD) Tipos segn Prepilrica Johnson Tipos III a y III b (asociada a UD)

lceras Atpicas
lceras gigantes
> 2 cm duodenal y > 3 cm gstrica Complicaciones frecuentes Asociadas con consumo de AINE Mayor riesgo de carcinoma Dolor tras la ingesta y vmitos Gastrinoma Gastrinoma Aine

lceras pilricas

lceras postbulbares lceras mltiples

Diagnstico Diferencial
Trastornos funcionales
Dispepsia funcional Sndrome del intestino irritable

Dispepsia inducida por frmacos Cncer gstrico Enfermedad de Crohn Infecciones

Citomegalovirus Herpes simple tipo I Tuberculosis gstrica y duodenal

Otras: cualquier causa de dolor abdominal

Pruebas Diagnsticas
Analtica rutina
Hematimetra Bioqumica: funcin heptica, renal, calcio Identificacin crter ulceroso Cambios secundarios Diferencial benigno / maligno Diferencial benigno / maligno

Radiologa gastrointestinal baritada

Endoscopia digestiva alta

Deteccin Helicobacter Pylori

Radiologa Gastrointestinal Baritada

Identificacin crter ulceroso
Cambios secundarios Maligno

Bario dentro de un nicho redondo/oval Lnea radiolcida que rodea crter (S. Hampton) Pliegues lisos simtricos irradiados hacia crter Deformidades (espasmo, edema, cicatrizacin)

lcera dentro de masa Pliegues interrumpidos, fusionados, nodulares Defectos de llenado irregulares

lcera gstrica Curvadura menor

Endoscopia Digestiva Alta

lcera benigna
Bordes redondeados, regulares, lisos Base lisa y aplanada

lcera maligna
Masa ulcerada que protruye Bordes irregulares, nodulares Pliegues nodulares, fusionados, interrumpidos

Endoscopia Digestiva Alta

lcera gstrica
5 % malignas tienen aspecto benigno Biopsia obligatoria Control endoscpico hasta cicatrizacin
Endoscopia + biopsia: sensibilidad 98 % Al finalizar tratamiento (4-8 semanas)

Toma de biopsias
De la lesin
Test de ureasa

Deteccin estado Helicobacter Pylori

Gstrica: siempre Duodenal: si datos de malignidad

lcera gstrica en incisura

lcera gstrica en incisura

lcera duodenal

lcera gstrica gigante

lcera gstrica maligna

Endoscopia vs Radiologa
Tcnica Endoscopia Radiologa

Sensibilidad Especificidad

90 % 90 %

85 % Doble 80 % Contraste

Mayor exactitud diagnstica Mejor tolerancia Obtencin muestras Menor riesgo? Caractersticas Control lcera gstrica Menor coste? Teraputica

Alternativas Teraputicas
Tratamiento mdico
Anticidos Antisecretores
Control sntomas no cicatrizacin dosis habitual Antagonistas H2 Inhibidores de la bomba de protones

Tratamiento quirrgico

Erradicacin Helicobacter Pylori

Reservado para las complicaciones Vagotoma con o sin reseccin gstrica

Tasas Cicatrizacin
Antagonistas H2
80-85 % 90-92 % 70-75 % 80-85 % 4 semanas 8 semanas 4 semanas 8 semanas

IBP
92-96 % Duodenal > 95 % 85 % > 95 %

Gstrica

Estrategias de Tratamiento
Asociada a infeccin por H. Pylori
Asociada al consumo de AINE No asociada a H. Pylori ni AINE

Asociada a Infeccin por H. Pylori

Erradicacin
Por si sola altsima tasa cicatrizacin Si complicaciones previas mantener antisecretor hasta confirmar erradicacin Tratamiento de los brotes Tratamiento continuo

Fracaso erradicacin

Complicaciones ulcerosas previas Enfermedades asociadas graves Necesidad tratamiento anticoagulante Necesidad tratamiento con AINE Tres o ms brotes sintomticos anuales Fracaso del tratamiento intermitente

Asociada al Consumo de AINE

Se puede interrumpir consumo AINE
Erradicacin H. Pylori Tratamiento convencional Gastroproteccin si reintroduccin AINE

No se puede interrumpir consumo AINE

Tratamiento convencional
IBP

Confirmar por endoscopia cicatrizacin

Sea cual sea la localizacin

No Asociada a H. Pylori ni AINE

< 5 % duodenales, < 15 % gstricas Descartar enfermedades subyacentes Brote agudo
Antisecretores

Tratamiento mantenimiento
Segn circunstancias previamente sealadas

lcera Refractaria
No cicatrizacin despus de tratamiento
Causas
8 semanas (duodenal) 12 semanas (gstrica)

Falta de cumplimiento Consumo continuado de AINE Tabaquismo Efecto antisecretor insuficiente

Dosis no suficiente Hipersecrecin

Tratamiento

Eliminar las causas IBP dosis doble

Complicaciones
Hemorragia por lcera pptica
Incidencia: 86 casos / 100.000 54 % hemorragias digestivas 25 % ulcerosos en algn momento de la evolucin Rotura yemas vasculares del tejido de granulacin Rotura de una vaso sanguneo Clnica Tratamiento
Hematemesis - melenas Mdico: mantenimiento situacin hemodinmica Endoscpico: tcnicas hemostticas Quirrgico: si fracaso medidas endoscpicas

Complicaciones
Penetracin
25 % duodenales y 15 % gstricas Clnica
Dolor irradiado a espalda Prdida del ritmo del dolor Disminucin alivio por ingesta / alcalinos

Diagnstico certeza: ciruga o necropsia Radiologa o endoscopia no permiten confirmarlo No cambios en el tratamiento mdico

Complicaciones
Perforacin
Penetra todas las capas y alcanza cavidad peritoneal 5 % de los ulcerosos 90 % cara anterior bulbar 30 % primera manifestacin de la enfermedad Clnica Radiologa: neumoperitoneo Tratamiento: quirrgico Mortalidad en relacin con tardanza tratamiento
Dolor epigstrico muy intenso, brusco Contractura abdominal

Complicaciones
Estenosis pilrica
Cicatrizacin y retraccin lcera pilrica o duodenal <5% Clnica: plenitud, nuseas, vmitos Tratamiento
Mdico: de la lcera Endoscpico: dilatacin Quirrgico: derivaciones