PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD Nama Usia Tanggal masuk No.

Reg Pendidikan Alamat Pekerjaan Nama istri Usia Summary of data base ( Status Present) Identitas : Tn. S, 44 tahun. Anamnesis : 1. RPS keluhan utama : batuk campur darah 1 minggu banyaknya + 1 cangkir Keluhan penyerta : sesak napas sejak 2 minggu, nyeri dada sebelah kanan 1 minggu. Demam, Mual, Berat badan turun, Kesemutan & lemah pada kedua tungkai 2. RPD : 3 kali MRS karena sesak & batuk (tidak campur : Tn.S : 44 tahun : 14 Agustus 2013 : 18 79 32 : SMP : Sukodadi, Kabuh, Jombang : tukang batu : Ny. M : 39 tahun Clue and Cue Laki laki, 44 tahun Hemoptoe Chest pain Dyspnea kronis progresif Nausea Riwayat MRS sejak 5 tahun yll, karena sesak Berat badan turun Riwayat merokok Hemithorax dextra : Lebih Problem list 1. Hemoptisis 2. Dyspnea 3. Chest pain Initial Diagnosis 1. Karsinoma Paru Diagnosis 1. Thorax Xray 2. Darah lengkap 3. RFT 4. LFT 5. Pemeriksaan neurologis 6. Biopsi 7. CT Scan paru 8. Tumor marker Planning Terapi Monitoring Edukasi Oksigenasi 1. vital sign 1. Diagnosis Inj. 2. Gejala 2. Penjelasan Aminophili dyspnea, mengenai n batuk tindakan yg Inj campur dilakukan Dexametha darah pemasangan son 3x1 3. Keluhan oksigen nasal gram nyeri dada 3. Hubungan Inj. & mual antara Ceftriaxon penyakit yg 2x 1 gram dialami sekarang 4. Kemungkinan komplikasi yg terjadi 5. Program terapi yang mungkin dilakukan 6. Prognosis

1. 2. 3.

4.

PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD darah) 3. R.Sos : Riwayat merokok sejak usia belasan (stop 5 tahun yll) Keadaan umum : tampak sesak Keadaan Umum : Tampak sesak A-/I-/C-/D+ VITAL SIGNS: TD 110/80, n 86x, RR 30 x, suhu 36.8oC INSPEKSI : Hemithorax kanan lebih besar PALPASI : Fremitus << pada hemithorax kanan PERKUSI : Hemithorax dextra : redup mulai dari ICS 2 AUSKULTASI: Hemithorax dextra : Suara napas menurun cembung Fremitus turun Perkusi redup Suara napas menurun