Professional Documents
Culture Documents
1. BIODATA
A. Identitas ibu / suami :
1. Initial :
2. Umur :
3. Suku :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Lamanya menikah :
8. Alamat :
C. Riwayat Keluarga
1. Riwayat penyakit menular :
2. Riwayat penyakit keturunan *( Lampiran genogram )
3. Pengaruh lingkungan psikososial serumah ( genogram )
Genogram
D. Riwayat Reproduksi
1. Riwayat haid
a. Menerche :
b. Siklus haid
c. Durasi haid :
d. Perlangsungan haid :
Dismenore :
Polimenore:
Oligimenore :
Menometroragia :
Amenore :
2. Riwayat Obsetric
a. Kehamilan, persalinan dan nifas lalu :
b. Riwayat Ginekologi :
c. Riwayat Keluarga Berencana :
Laboratorium
Tanggal:
Tanggal:
Tanggal:
V. Pengobatan
IVFD RL
Analisa Data
DIAGNOSA EVALUA
NO TGL TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN SI