Lic.

Mariana Torre
CECSATI UCC Hospital Municipal Necochea - Argentina

 Comportamiento general y aspecto Conversacin Carcter y afectividad Contenido del pensamiento Capacidad intelectual Orientacin Memoria Discernimiento, juicio y capacidad de planteo

Componentes
Despertar Tronco Cerebral SARA
Apertura Ocular

Contenido Hemisferios cerebrales

Vigilia

Orientacin Memoria Juicio Lenguaje Conocimiento

Letargia Obnubilacin Estupor Coma

 Mejor respuesta ocular (1 - 4)

Abre los ojos espontneamente (4) Abre los ojos al habla (3) Abre los ojos al dolor (2) Ninguna apertura ocular (1)

Mejor respuesta verbal (1 - 5)

Orientada (5) Confusa [desorientada] (4) Inapropiada [maldecir, gritos] (3) Sonidos incomprensibles (2) Ninguna (1)

 Motora (6 - 1)
Sigue rdenes (6) Localiza el dolor [intencionado] (5) Flexin Normal [retirada] (4) Flexin Anormal [decorticacin] (3) Extensin [decerebracin] (2) Ninguna (1)

 Cuando hacerla?
asegurada la va area descartada la patologa toraco-abdominal estabilizada la circulacin

Se debe aclarar en qu condiciones se hicieron las mediciones iniciales:

en la admisin postresuscitacin bajo efecto de opioides y sedantes otras situaciones

 Puntaje de 1 al pte. intubado Puntaje de 1 si la apertura ocular no es valorable Aclarar en el registro: T (Tubo traqueal), NV (ap. ocular no valorable) Siempre registrar los tres componentes por separado
23.6 % de las calificaciones de la GCS son inapropiadas
llenado incompleto de los registros en urgencias efecto de sedantes participacin de alteraciones coexistentes shock o complicaciones pulmonares

 Estmulo nociceptivo central

Lbulo de la oreja Presin en el trapecio (hombro)

 Estmulos centrales nociceptivos

Presin de la apfisis mastoidea Presin supra-orbital Aspiracin

 Presin de la matriz de la ua Pinchazo

METABLICO
PUPILAS REFLEJOS A LA LUZ Y CILIOESPINAL PRESENTES

ESTRUCTURAL
LA AUSENCIA DE REFLEJOS PUPILARES ES INDICADOR POSICIN NO CONJUGADA SIGNOS FOCALES, ASTERIXIS UNILATERAL

RESPIRACIN MOVIMIENTOS OCULARES MOTOR

ALTERACIN POCO ESPECFICA POSICIN CONJUGADA SIGNOS ANORMALES: TEMBLOR, MIOCLONO, ASTERIXIS BILATERAL. PUEDE HABER SIGNOS FOCALES

Simetra Tamao Reactividad Reflejo consensual

DIENCFALO O HEMISFERIOS

MESENCFALOPONTINA PONTINA MEDIO O INFERIOR BULBO ROSTRAL

BULBAR

Mesencfalo-puente superior
Coma
Hiperventilacin neurognica central Pupilas intermedias y fijas Pruebas de tronco disminuidas o desconjugadas Rigidez de descerebracin

Hemisferios cerebrales
Disminucin del nivel de conciencia Respiracin de Cheyne Stokes Pupilas miticas Localiza al dolor Pruebas de tronco normales

Diencfalo tardo
Disminucin del nivel de conciencia Respiracin de Cheyne Stokes Pupilas miticas Rigidez de decorticacin Pruebas de tronco normales Hipertensin Taquicardia

Puente inferior, bulbo superior

Coma Pupilas medias fijas Mirada desconjugada

Bulbo inferior
Apnea Pupilas dilatadas Hipotensin Bradicardia

Respiracin atxica Prdida del reflejo corneal Flaccidez o respuestas flexoras MMII Hipertensin y bradicardia

Conjugada / Disconjugada

 ptico (II) visin

Pupilas aferentes Campos visuales

REFLEJO OCULOCEFLICO

UNION BULBOPROTUBERANCIAL

REFLEJO OCULOVESTIBULAR

UNION BULBOPROTUBERANCIAL

 Trigmino (V)
Movimiento de la mandbula

Sensibilidad Facial

REFLEJO CORNEANO

 Facial (VII)
Movimiento facial Apertura ocular Crnea

Acstico (VIII)
Audicin Vestibular equilibrio

 Glosofaringeo (IX)
Sensorial gusto Motriz movimiento de la faringe

Nervio vago (X)

Motriz cuerdas vocales Sensorial paladar, laringe, trquea, visceral

REFLEJO NAUSEOSO

REFLEJO TUSGENO

 Espinal (XI)
Inervacin del msculo esternocleidomastoideo Movimientos del hombro Rotacin de la cabeza

Hipogloso (XII)
Movimientos de la lengua

 Valorar motilidad activa y voluntaria Valorar la fuerza de los grupos musculares Valorar movilidad pasiva: tono muscular Coordinacin muscular o taxia Reflejos Movimientos involuntarios

 Fuerza Motriz
5. Contraccin normal. 4. Un poco de debilidad. Contraccin activa contra resistencia y gravedad. 3. Contraccin activa contra gravedad, no contra resistencia. 2. Movimientos activo slo si la gravedad es eliminada. 1. Fasciculaciones o intento de contraccin. 0 . Ningn movimiento ni contraccin.

 Desvo Pronador

C B A

Valor Absoluto

Curva de pulso

Reactividad

vascular

PIC
Curva lenta

Amplitud de pulso

TAM

PIC

PPC

80-100 mmHg

0 15 mmHg

> 60 mmHg

PPC

80 ROSNER Y McGRAW 70
BTF 2000

60
RIESGO DE MUERTE

BTF 2003 PELIGRO

50

40

 PPC baja es potencialmente nociva No se sabe cul es la PPC ptima para cada paciente Aumentos artificiales de la PPC han mostrado ser perjudiciales y pueden empeorar el pronstico La PPC ptima vara de paciente en paciente y en el tiempo en el mismo paciente La PPC ptima todava no puede ser adoptada como estndar de atencin Objetivo PPC en TEC: Guas BTF: 50 -70 mmHg.

P1 P1

Onda percusin, representa el latido arterial P2 P2de> P3 P3 > sistlico transmitido, siendo el ms alto de los 6 mmHg.tres picos. Los otros dos componentes son P2 ONDA EN TIEMPO u onda tidal y P3 u onda dcrota REAL

28 mmHg.-

Si la compliance es baja, la amplitud de P2 y P3 iguala o supera a P1, indicando que los mecanismo de compensacin de P1P1 < P2 aumento P3 P2 < P3 de volumen intracraneano estn agotados aunque la PIC sea NORMAL

6 mmHg.-

EVENTOS CCLICOS

EVENTOS NO CCLICOS

ONDA A ONDA B ONDA C

PIC ONDAS LENTAS

ESTMULOS EXTERNOS INCREMENTOS TRANSITORIOS

ONDA Ondas Tipo A DE TRAZADO LENTO

Consiste en elevaciones rpidas e importantes de la PIC entre 5 - 20 min. de duracin. Informan baja compliance cerebral. Se debera a una cascada vasodilatadora inicial y terminara con un respuesta tipo Cushing que generara una cascada vasoconstrictora ONDAS A

15 mmHg.-

ONDAS A

Ondas B

Onda de trazado lento

35 mmHg.-

Ondas Tipo B Aumento cclico de la PIC con una frecuencia de 0,5 - 2 min. Informan de baja compliance cerebral. Se debera a vasodilatacin/vasoconstriccin intermitente de las pequeas arteriolas

 La AP aumenta a medida que aumenta la PIC (Cushing, 1902). La AP puede aumentar antes que aumente la PIC. Relacion componente pulstil componente respiratorio

INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING. Brian North. Book: Head Injury. Reilly, Bullock. 1997, London. ISBN 0 412 58540 5

Sistema de presin Cero en el Monroe

Altura del drenaje de LCR: 15 cmH2O

Sin altura se vacan los ventrculos

 Se puede monitorizar y drenar simultneamente con un

catter de Fibra ptica Intraventricular
Sistema Cerrado Clamp = cerrado al drenaje de LCR Sistema Abierto Monro-Kellie + tubuladuras + cmara de drenaje

Monro-Kellie = cerebro + sangre + LCR

 Si el objetivo es medir PIC se debe dejar cerrado al drenaje y mantener midiendo PIC. Drenar solo si sube (setear alarmas) Si el objetivo es drenar una hidrocefalia se deja abierto generalmente. Frente a movimientos o cambios de posicin del paciente, se deber cerrar el sistema y posteriormente recalibrar. Cada vez que la cabecera sube o baja el sistema sube o baja El sistema no transmite presin si tiene aire
Grille, Costa., Biestro, Wajskopf. Rev Med Urug 2007; 23: 50-55

 Capelina No pegar a las sbanas

 Busque el escape si nota exceso de humedad Guarde una muestra (apsito) para demostrar la prdida Si fuga el conector, clampee proximal al paciente Preprese para asistir el cierre del rea en riesgo.

 La salida del aire en la bolsa de drenaje est mojada o cerrada Hay detritos en el tubo Estn todos los clamps/llaves de tres vas abiertos? Inyectar segn protocolos de cada hospital pero nunca ms de 1cc Ventrculos pequeos El catter est desplazado

Cuidados de Enfermera en el Cerebral Isqumico:

Ataque

Escala NIHSS y administracin de fibrinolticos

Lic Mariana Torre UCC Hospital Municipal Necochea CECSATI

En la Argentina, cada 4 minutos una persona sufre un ataque cerebral isqumico

Isqumico o Infarto Cerebral (88%)

Cardioemblicos (20%)

De grandes vasos (20%)

De pequeos vasos (25%)

STROKE

Criptogticos (30%)

Hemorragia cerebral espontnea

Hemorrgico (12%)

Hemorragia subaracnoidea Hemorragia por MAV

TROMBTICO 60% Evolucin temporal Deficiencias habituales Factores predisponentes

Progresin vacilante En ocasiones, mejora breve Infartos corticales Insuficiencia cardaca Hipercolesterolemia Hipertensin Tabaquismo Diabetes

EMBLICO 30%
Abrupto, deficiencia mxima desde el comienzo En ocasiones mejora significativa Infartos corticales

Vejez Etnia caucsica Fibrilacin auricular Catteres arteriales Estenosis mitral Cateterismo cardaco Catter venoso central Endocarditis Comunicacin interauricular Dilatacin del VI
Infarto de miocardio reciente TVP /TEP

Antecedentes

AIT frecuente Amaurosis fugaz Oclusin de la arteria central de la retina Tromboltico temprano Endarterectoma electiva

Tratamiento

Antitrombtico

 ABC Historia de comorbilidades Diagnstico diferencial

M E D I C S
Migraa Epilepsia

Diseccin artica
Intoxicacin o Infeccin

Contusin o trauma
Sodio, electrolitos, glucemia.

7 D para el manejo del ataque cerebral

Deteccin Despacho Delivery (Transporte) Door (Arribo y urgente triage en Emergencias) Datos Decisin Droga

Discapacidad
La 8va D

 Cada 1000 pacientes tratados con t-PA dentro de las 3 hs, 140 pacientes evitan la muerte y dependencia. En el caso de pacientes tratados con STK por IAM, por cada 1000 tratados, se evitan 50 muertes.

Avances:
Prevencin Tratamiento Rehabilitacin

La terapia fibrinoltica puede limitar la extensin del dao neurolgico del ataque cerebral y mejorar la evolucin

PERO VENTANA TERAPUTICA LIMITADA

Falla en el reconocimiento temprano de la enfermedad

No hay apuro, es un paciente con ACV

< 10 % de los pacientes con ACV isqumico son elegibles para fibrinolticos

Solo la mitad de las vctimas de ACV son llevados al hospital por un SME

Escala NIH
1a 1b 1c 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 Estado de conciencia Orientacin Obediencia a rdenes sencillas Mirada conjugada Campos visuales Paresia facial Fuerza MSD Fuerza MSI Fuerza MID Fuerza MII Ataxia Sensibilidad Lenguaje Disartria Atencin

0 a 5 dficit mnimo 5 a 15 dficit moderado Ms de 15 dficit severo

(Puntajes mayores de 22 se correlacionan con infartos muy extensos)

Atencin inicial en el hospital < 45 minutos

Lectura de TAC Definicin criterios inclusin / exclusin para tratamiento con fibrinolticos.

Imgenes

Signos tempranos de infarto cerebral:

Hipodensidad de la sustancia gris o blanca Obliteracin de los surcos corticales Oscurecimiento de los ganglios de la base Prdida de la cisura insular

Tratamiento Fibrinoltico

Estudio NINDS: demostr que la trombolisis IV con rt-PA, mejora el pronstico, cuando se administra a dosis de 0.9 mg/Kg en las primeras 3 horas del inicio de los sntomas en pacientes cuidadosamente seleccionados. La administracin de rt-PA evita la mortalidad o la dependencia a los 3 meses en 130 de cada 1000 pacientes tratados.

Tratamiento Fibrinoltico
Ventana de reperfusin
En junio de 1996 (septiembre 1999 en Argentina), la FDA basados en los resultados del estudio NINDS aprueba el uso de fibrinolticos intravenosos (rtPA) dentro de las tres primeras horas del Stroke. Estudios europeos (ECASS I y II) con ventana mayor a tres horas fueron negativos para el endpoint primario. Un reanlisis de los estudios muestra que los resultados hubieran sido positivos, si la seleccin de los objetivos de eficacia primaria hubieran sido diferentes. Un metanlisis realizado sobre la eficacia del rtPA dentro de las 3 4.5 horas muestra un efecto positivo a favor del rtPA.

Tratamiento Fibrinoltico
Beneficios y complicaciones
El uso de rTPA est asociado con un incremento de la proporcin de pacientes con recuperacin completa de un 12%. Alrededor de un tercio de los tratados mejoran a incapacidad mnima o nula. Limitaciones: la pequea ventana teraputica hace que pocos sean los pacientes que se benefician de este tratamiento(< 3% en USA).

Transformacin hemorrgica NINDS 6.4% vs 0.6% con placebo (NINDS). Sin aumento de la mortalidad 4.6% de 1135 pacientes tratados en 60 centros de Canad Metaanlisis con 15 estudios de series de casos (2639 pacientes) 5,2%

Tratamiento Fibrinoltico

Se recomienda la administracin intravenosa de rtPA para pacientes con ataque cerebral isqumico que no presenten contraindicaciones:
Dentro de 3 a 4,5 horas del comienzo de los sntomas (Clase Ib)

Entre las 3 y 6 horas del comienzo de los sntomas (Clase indeterminada)

La fibrinolisis intraarterial dentro de las 3 y 6 horas del comienzo de los sntomas puede ser beneficioso en pacientes con oclusin de la arteria cerebral media (Clase Ib)

Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke; Stroke 2007;38;1655-1711

Tratamiento Fibrinoltico
Checklist Criterios de Inclusin

Mayor de 18 aos Diagnstico clnico de ataque cerebral isqumico que produce un dficit neurolgico mensurable. Tiempo de inicio de los sntomas bien establecido a < 180 minutos (3 horas) antes del tratamiento.

Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke; Stroke 2007;38;1655-1711

Tratamiento Fibrinoltico
Checklist Criterios de Exclusin
Evidencia de hemorragia intracraneal en la TC sin contraste realizada antes del tratamiento. Elevada sospecha de HSA an con TAC normal. La TAC muestra infarto multilobular (reas de hipodensidad que cubren ms de un tercio del hemisferio cerebral). Antecedentes de hemorragia intracraneal. Hipertensin no controlada: PAS > 185 mmHg o PAD > 110 mmHg. Malformacin arteriovenosa, aneurisma o neoplasia conocida. Convulsin presenciada al comienzo del ataque cerebral. Hemorragia interna activa o traumatismo agudo.
Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke; Stroke 2007;38;1655-1711

Tratamiento Fibrinoltico
Checklist Criterios de Exclusin
Ditesis hemorrgica aguda que incluye pero que no se limita a: Plaquetas < 100.000 mm3 Recibi heparina dentro de las 48 h y TTPa elevado. Administracin actual de anticoagulantes que causan aumento del RIN >1.7 o TPT >15 s Perodo inferior a tres meses tras una ciruga intracraneal, trauma o ACV previo. Puncin arterial en una zona no comprimible dentro de los 7 das previos.

Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke; Stroke 2007;38;1655-1711

Tratamiento Fibrinoltico
Precauciones / Contraindicaciones relativas

Los sntomas de ataque cerebral son leves o mejoran rpidamente. Dentro de 14 das de una ciruga mayor o traumatismo grave Hemorragia GI o urinaria reciente (21 das) IAM reciente (3 meses) Pericarditis post IAM Valores anormales de glucemia (<50 o >400 mg/dL)
Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke; Stroke 2007;38;1655-1711

Tipo y dosis de Fibrinoltico

rtPA dosis total 0.9 mg/kg (dosis mxima 90 mg) 10% de la dosis en bolo el resto en infusin de una hora
RECOMENDACIONES:
Ingresar el paciente a Unidad de Cuidados Crticos Evitar vas arteriales y punciones centrales durante las siguientes 24 horas. Control estricto y no invasivo de la TA, tratar cifras mayores a 185/110 mmHg. Evitar uso de anticoagulantes y antiagregantes durante las siguientes 24 horas. Profilaxis de TVP por medios fsicos.

Control de TAC a las 24 horas y en cualquier momento que se detecte deterioro neurolgico
Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke; Stroke 2007;38;1655-1711

Manejo de la hipertensin
Evitar la administracin de agentes hipotensores a menos que la TAS >220 mmHg o TAD > 120 mmHg

En pacientes candidatos a fibrinolticos mantener la TAS < 185 mmHg o TAD < 110 mmHg

Evitar descenso brusco de la presin arterial

Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke; Stroke 2007;38;1655-1711

Manejo de la hipertensin
Durante la administracin de rtPA control c/15 min. Y durante las prximas 2 horas.

Cada 30 min. durante las prximas 6 horas

Cada hora durante las prximas 16 horas

Comprehensive Overview of Nursing and Interdisciplinary Care of the Acute Ischemic Stroke Patient: A Scientific Statement From the American Heart Association; Stroke 2009;40;2911-2944

www.sati.org.ar/enfermeria