ANAMNESIS PENYAKIT SISTEM GASTROENTEROHEPATOLOGI

Prof. dr. Hj. Habibah Hanum Nasution, Sp.PD.K(Psikosomatik) Kontributor Blok Sistem Gastroenterohepatologi Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara

ANAMNESIS PENYAKIT SISTEM GASTROENTEROHEPATOLOGI Merupakan bagian dari keterampilan komunikasi, berdasarkan pada 7 area kompetensi pada Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK). Tujuan : Melatih mahasiswa (semester 5), mengaplikasikan dasar-dasar keterampilan komunikasi dokter-pasien yang telah dipelajari di Blok ICT dan Blok Biomedik, ke dalam contoh kasus simulasi penyakit gastroenterohepatologi. Mahasiswa memahami kerangka anamnesis penyakit sistem gastroenterohepatologi. Melatih cara-cara menggali informasi yang didapatkan dari anamnesis, secara deskriptif dan kronologis.

Dasar Keterampilan Komunikasi Dokter-Pasien Dilakukan dengan sikap dokter yang profesional dalam menghadapi pasien. Menggunakan bahasa (Indonesia), yang baik dan benar. Menggunakan tutur bahasa yang sopan.

KERANGKA ANAMNESIS PENYAKIT SISTEM GASTROENTEROHEPATOLOGI

Anamnesis Pribadi. Anamnesis Keluhan Utama. Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang. Anamnesis Organ & Sistem. Anamnesis Riwayat Penyakit Terdahulu. Anamnesis Riwayat Pribadi. Anamnesis Riwayat Penyakit Keluarga. Anamnesis Sosial Ekonomi. Anamnesis Gizi.

Anamnesis Pribadi
Merupakan data identitas pasien. Berkaitan dengan data epidemiologi, atau insidensi suatu penyakit. Misalnya mengenai umur, penyakit tukak lambung dan tukak duodenum memiliki insidensi yang tinggi pada kelompok usia > 45 tahun. Insidensi penyakit sistem gastroenterohepatologi dapat juga dipengaruhi oleh jenis kelamin. Misalnya kasus kolesistitis yang lebih banyak diderita pasien berjenis kelamin wanita terutama dengan kegemukan dibandingkan pria, atau pada kasus tumor gaster yang lebih banyak diderita pasien pria daripada wanita dengan perbandingan 2:1.

Keluhan Utama
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien sehingga dirinya datang berobat. Untuk menentukan keluhan utama, dokter harus menanyakan apa keluhan yang dirasakan paling mengganggu saat ini, yang menyebabkan pasien datang berobat. Dalam penulisan keluhan utama harus ditanyakan sudah berapa lama pasien mengalami keluhan tersebut. Misalnya nyeri ulu hati sejak 5 hari yang lalu, atau mencret-mencret sejak seminggu yang lalu.

Beberapa Keluhan Utama Penyakit Sistem Gastroenterohepatologi

Nyeri abdomen. Diare. Sulit buang air besar (konstipasi). Buang air besar berdarah. Mual dan muntah. Muntah darah (hematemesis). Sulit menelan (disfagia). Kembung (meteorismus). Nafsu makan

Nyeri Abdomen
Merupakan keluhan penyakit gastroenterohepatologi yang terbanyak. Tipe nyeri abdomen : Nyeri viseral abdomen. Disebabkan oleh rangsang mekanik seperti regangan atau spasme, atau kimiawi akibat proses inflamasi atau iskemia. Nyeri seperti terbakar, dapat bersifat kolik sesuai dengan gerakan peristaltik organ, dan samar batas lokasinya. Nyeri peritoneum parietal. Disebabkan inflamasi pada peritonem parietal. Bersifat tajam (sangat nyeri), karena banyaknya syaraf sensoris pada peritoneum parietal, menetap atau konstan, dan lokasinya lebih jelas.

Nyeri Abdomen
Nyeri alih (reffered pain). Nyeri dirasakan pada abdomen, akibat adanya proses pada organ tubuh yang lain. Misalnya nyeri akibat pneumonia, emboli paru, atau infark miokardium yang dapat menjalar ke abdomen. Kelainan-kelainan pada abdomen dapat juga menimbulkan nyeri alih pada daerah tubuh lain. Misalnya penjalaran nyeri pada kolelitiasis ke pundak (subskapula), dan daerah bahu kanan, atau nyeri alih pankreatitis ke daerah punggung.

Nyeri Abdomen

Beberapa Lokasi Nyeri Abdomen & Penjalarannya

Etiologi Nyeri Abdomen

Nyeri Abdomen

Nyeri Abdominal Nyeri Ekstra Abdominal

Etiologi Nyeri Abdomen

Etiologi nyeri abdominal : Gangguan motilitas : sindrom dispepsia fungsional, gastritis antrum (psikosomatik), atau pada irritable bowel syndrome. Gangguan vaskuler : iskemia atau infark intestinal. Regangan kapsula organ : hepatitis, kista ovarium, dan pielonefritis. Obstruksi visceral : kasus ileus obstruksi, kolik bilier, atau kolik renal karena adanya batu. Kelainan mukosa viscer : tukak peptik, esofagitis, kolitis infeksi, gastritis, dan inflammatory bowel disease. Inflamasi peritoneum parietal : peritonitis, appendisitis, pankreatitis, dan kolesistitis.

Etiologi Nyeri Abdomen

Etiologi nyeri ekstra abdominal : Dermatomuskuloskeletal (Herpes,Trauma,Muskuloskeletal). Jantung (Iskemia jantung,Infark jantung). Paru (Pleuritis,Emboli paru,Pneumonia, Infark paru).

Lokasi Nyeri Abdomen

Empat Kuadran Abdomen

Sembilan Regio Abdomen

Etiologi Nyeri Abdomen

Nyeri Epigastrium Gastritis, ulkus ventrikuli, karsinoma ventrikuli, dispepsia, pankreatitis, Ca pankreas, atau infark miokardium. Nyeri hipokondrium kanan Kolesistitis,Kolelitiasis, kolangitis, hepatitis, pankreatitis, karsinoma pankreas, dan nyeri miokardium. Nyeri hipokondrium kiri Kelainan pada limpa, ulkus peptikum, pneumonia, emboli paru, dan nyeri miokardium.

Etiologi Nyeri Abdomen

Nyeri periumbilikalis Pankreatitis,Ca pankreas, obstruksi usus, aneurisma aorta, dan gejala awal appendisitis. Nyeri lumbal Batu ginjal, pielonefritis, batu ureter, abses perinefrik, dan Ca kolon. Nyeri inguinal dan suprapubik Kelainan pada kolon, appendisitis pada regio inguinalis kanan (titik Mc Burney), divertikulosis, salpingitis, sistitis, kista ovarium,prostatitis dan kehamilan ektopik terganggu.

Lokasi Nyeri Abdomen

Beberapa Lokasi Nyeri Abdomen

Lokasi Titik Mc Burney

Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang Penyakit Sistem Gastroenterohepatologi

Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang

OLDCART

OPQRST

Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit Sistem Gastroenterohepatologi

Riwayat penyakit yang pernah dideritanya sejak masih kanak-kanak sampai dewasa, yang mungkin mempunyai hubungan dengan penyakit yang dialami pasien saat ini Misalnya pada sindrom dispepsia dapat ditanyakan ada tidaknya riwayat penyakit lambung, penyakit kuning (hepatitis), diabetes mellitus, atau riwayat penyakit kandung empedu, yang merupakan beberapa faktor predisposisinya. Contoh lainnya adalah penggalian informasi mengenai ada tidaknya riwayat penyakit kuning (hepatitis) pada kasus sirosis hati.

Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit Sistem Gastroenterohepatologi

Pada anak-anak sering tonsilitis kronis, karies pada gigi,OMP (focal infeksi) dewasa cenderung menderita Penyakit Jantung Rematik, Sindroma Nefrotik

Anamnesis Organ & Sistem

Untuk melihat ada tidaknya hubungan antara keluhan atau gejala klinis, dengan organ tubuh tertentu yang belum didapat pada anamnesis keluhan utama, penyakit sekarang, ataupun pada anamnesis penyakit terdahulu. Anamnesis organ & sistem, dilakukan secara sistematis, dengan menanyakan keluhan yang mungkin ditemukan pada organ atau bagian tubuh, dimulai dari kepala,leher, toraks, abdomen, genitalia, anorectal hingga ekstremitas atas dan bawah.

Anamnesis Riwayat Pribadi Penyakit Sistem Gastroenterohepatologi

Dokter menggali informasi mengenai kebiasaan hidup pasien yang mungkin memiliki hubungan (faktor predisposisi), dengan penyakit sistem gastroenterohepato -logi yang dideritanya Misalnya kebiasaan merokok, yang dapat meningkatkan resiko timbulnya penyakit gastritis akut atau kronik, tukak duodenum, dan tukak lambung. Contoh lainnya adalah kebiasaan minum alkohol/tuak yang merupakan salah satu pencetus terjadinya sirosis hati, atau pankreatitis. Penggunaan jamu-jamuan yang dapat mencetuskan penyakit hepatitis. Kebiasaan makan makanan yang pedas dan asam, tidak sarapan pagi cenderung mencetuskan gastritis

Anamnesis Riwayat Pribadi Penyakit Sistem Gastroenterohepatologi Berisi pertanyaan-pertanyaan : Apakah sebelumnya pasien sudah menggunakan obat obatan untuk mengobati penyakitnya atau belum. Apakah pasien berobat ke tenaga medis atau mengobati sendiri. Apa nama obat yang digunakan. Bagaimana pemakaian obat. Apakah efek obat dirasakan menghilangkan gejala penyakit atau tidak. Penggunaan NAPZA (misal : ganja) Beberapa penyakit sistem gastroenterohepato logi dapat dicetuskan oleh pemakaian obat obatan tertentu dalam jangka panjang. Misalnya pemakaian obat-obatan anti inflamasi non steroid (OAINS), steroid, dan analgetik dapat meningkatkan resiko timbulnya gastritis akut atau kronik, dan tukak lambung.

Anamnesis Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit yang pernah diderita keluarga dekat pasien, seperti penyakit keturunan, atau penyakit yang dapat menular secara kontak langsung bila daya tahan tubuh melemah. Beberapa penyakit gastroenterohepato logi memiliki kecendrungan untuk diturunkan secara genetik (garis keturunan vertikal), misalnya : Tukak lambung. Karsinoma lambung.

Anamnesis Riwayat Sosial Ekonomi Penyakit Sistem Gastroenterohepatologi

Keadaaan keluarga pasien : Kondisi rumah tangga Kondisi rumah Pekerjaan Penghasilan Lingkungan atau daerah sekitar tempat tinggal pasien Misalnya penyakit infeksi saluran pencernaan seperti disentri, atau kolera sering ditemukan pada pasien tingkat sosial ekonomi rendah, dengan tingkat kesadaran tentang pola hidup sehat yang juga rendah.

Anamnesis Gizi
Dokter menanyakan pada pasien tentang makanan yang dikonsumsi setiap hari, seberapa banyak porsinya, serta frekuensi makan. Dapat ditanyakan juga, apakah penderita merasa berat badannya berkurang, bertambah, atau tetap. Untuk mencari hubungan antara makanan yang dikonsumsi, dengan penyakit sistem gastroenterohepatologi yang diderita oleh pasien.

Contoh Data Klinis Simulasi Kasus Kolesistitis Akut Pasien umumnya wanita, gemuk, rentang usia di atas 40 tahun. Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas, dan ulu hati Keluhan Tambahan : Demam (biasanya tidak terlalu tinggi), mual dan muntah (frekuensi tidak terlalu sering, atau < 5 kali). Diagnosis banding yang dapat difikirkan : Kolangitis. Hepatitis. Abses hati.

 Tukak lambung. Tukak duodenum. Pankreatitis akut. Karsinoma pankreas. Infark miokardium. Onset : nyeri perut kanan atas yang timbul mendadak. Character : Bersifat kolik (intermitten, atau hilang timbul), lama kelamaan dapat menetap. Sangat nyeri, seperti ditusuk-tusuk. Saat serangan, rasa nyeri pada perut kanan atas dapat berlangsung cukup lama hingga 60 menit tanpa mereda.

Contoh Data Klinis Simulasi Kasus Kolesistitis Akut Radiation : nyeri dirasakan pertama kali muncul pada perut bagian atas, kemudian menjalar ke pundak (subskapula), atau bahu kanan. Provoking Factor : serangan nyeri dapat terjadi setelah pasien makan dalam jumlah yang banyak, terutama makanan yang berlemak.

Contoh Data Klinis Simulasi Kasus Kolesistitis Akut

Lokasi Nyeri Kolesistitis Akut & Penjalarannya

Contoh Data Klinis Simulasi Kasus Kolesistitis Akut Aggravating Factor, rasa nyeri dapat bertambah bila pasien bergerak, batuk, atau bila daerah abdomen yang terasa nyeri ditekan. Anamnesis Riwayat Penyakit Terdahulu : Riwayat nyeri perut kanan atas yang menjalar ke pundak atau bahu kanan sebelumnya (kolik bilier) (+) Penyebab utama adalah kolelitiasis (90%).

 Anamnesis Organ : Dapat ditanyakan ada tidaknya keluhan perubahan warna kulit dan mata menjadi kekuningan (ikterus), untuk menyingkirkan diagnosis banding kolangitis (trias Charcots), dan hepatitis pada fase ikterik. Pada kolesistitis dapat juga terjadi ikterus, namun gejala ini tidak dominan (20% dari kasus).

Contoh Data Klinis Simulasi Kasus Kolesistitis Akut

Anamnesis Riwayat Pribadi : Kebiasaan-kebiasaan hidup pasien yang yang berhubungan dengan penyakit kolesistitis akut yang dialaminya. Riwayat sering mengkonsumsi makanan yang berlemak. Makan makanan berlemak dapat meningkatkan resiko terjadinya penyakit kolesistitis dan kolelitiasis. Anamnesis Riwayat Pengobatan :

 Berisi pertanyaan tentang ada tidaknya riwayat penggunaan obat obatan dalam jangka waktu lama, yang dapat mencetuskan timbulnya keluhan nyeri pada ulu hati terutama jenis OAINS, misalnya piroksikam, atau ibuprofen, untuk membantu menyingkirkan diagnosis banding tukak lambung, atau tukak duodenum. Anamnesis Gizi, Ditanyakan tentang ada tidaknya penurunan berat badan pasien secara drastis, untuk menyingkirkan diagnosis banding kasus keganasan seperti karsinoma pankreas atau karsinoma lambung.