ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA (EIP)

DEFINICIN
La enfermedad Inflamatoria Plvica (E.I.P.) comprende las alteraciones inflamatorias e infecciosas que afectan los rganos genitales situados en la pelvis menor. Incluye combinaciones de cervicitis, endometritis, salpingitis, anexitis y pelviperitonitis, as como abscesos tubo ovricos.

IMPORTANCIA DEL CUADRO

Es ms frecuente en mujeres de 15 25 aos. Su importancia radica no slo en la morbilidad aguda, sino en su capacidad de producir secuelas como esterilidad, gestacin ectpica, recidivas y dolor abdominal crnico.

ETIOLOGA
La EIP es la complicacin ms transmisin sexual bacterianas. frecuente de las enfermedades de

Suele ser polimicrobiana. Los patgenos ms frecuentes son: Neisseria Gonorrhoeae y Chlamydia Trachomatis, Aerobios (Estreptococos del grupo B, Escherichia coli, Gardenella vaginalis, Mycoplasma hominis), anaerobios (Peptoestreptococos, Bacteroides), y un 5% de los casos patgenos respiratorios (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes). Las bacterias pueden acceder a la porcin superior del aparato genital por diseminacin de rganos adyacentes infectados (apendicitis, diverticulitis), por diseminacin hematgena de focos distantes (tuberculosis) y fundamentalmente por diseminacin ascendente transuterina. Los factores de riesgo principales son: Edad inferior a 25 aos. Mltiples compaeros sexuales. ETS. No utilizacin de mtodos de barrera. Historia previa de EIP. Historia de vaginosis cervicitis. Dispositivos intrauterinos, solo tiene relacin con la EIP en los 3 meses posteriores a la insercin por la manipulacin. Abortos. Instrumentacin uterina, ciruga cervical. Trmino de embarazo.

CLASIFICACIN
La clasificacin clnica se basa fundamentalmente en el grado evolutivo de la enfermedad, en la sintomatologa y en los datos recogidos en la exploracin. Podemos diferenciar cuatro estadios: Estadio Estadio Estadio Estadio I: Salpingitis aguda sin pelviperitonitis. II: Salpingitis aguda con pelviperitonitis. III: Salpingitis con formacin de abscesos tuboovricos. IV: Rotura de absceso.

CLNICA
La EIP puede cursar con los siguientes sntomas: Dolor abdominal bajo (95%), y su intensidad vara de totalmente ausente (EIP silente) a muy intenso en cuadros con un componente peritoneal importante. Aumento del flujo vaginal, flujo de caractersticas anormales (74%). Sangrado anormal (intermestrual, poscoital) (45%). Sntomas urinarios (35%), como disuria y polaquiuria. Sntomas digestivos (14%), como nauseas, vmitos, diarrea,... Es posible la ausencia de sntomas. Y en ella podemos encontrar estos signos: Dolor a la movilizacin del cuello, dolor anexial en la exploracin vaginal bimanual (99%). En el examen con espculo observamos cervicitis y descarga endocervical purulenta (74%). Fiebre (> 38 C) (< 47%). Masa plvica: sugiere absceso tuboovrico (ATO). Signos de peritonitis.

DIAGNSTICO
El diagnstico clnico es con frecuencia dificultoso por la poca especificidad y sensibilidad de la historia clnica y los estuios de laboratorio, sin embargo el retraso en el diagnstico y tratamiento puede producir secuelas importantes. Ante la sospecha de EIP debemos realizar: Hemograma y bioqumica general, con determinacin de VSG y PCR. Test de embarazo en orina o HCG srica. Tomas vaginales y endocervicales para deteccin de gonococo y clamidias.

 Ecografa, sobre todo en su forma transvaginal, ya que se obtendr informacin sobre la existencia o no de abscesos tuboovricos. La laparoscopia es el nico mtodo fiable para el diagnstico, que permite una visin directa y la toma de cultivos. Se reserva en casos seleccionados (diagnstico dudoso o fracaso del tratamiento). Biopsia endometrial con cnula de aspiracin para cultivo microbiolgico y diagnstico anatomopatolgico. Serologa completa. El diagnstico clnico se basa en los criterios de Hager modificados por la SEGO. Se requiere la presencia de todos los criterios mayores y de al menos uno menor.

CRITERIOS MAYORES
Dolor en abdomen inferior. Dolor a la movilizacin del cervix. Dolor anexial a la exploracin abdominal. Historia de actividad sexual en los ltimos meses. Ecografa no sugestiva de otra patologa.

CRITERIOS MENORES
Temperatura > 38C Leucocitosis >10500 /l. VSG elevada. GRAM de exudado intracervical con diplococos intracelulares (gonococo), cultivo positivo para N.Gonorrhoeae o C.Trachomatis.

CRITERIOS DE INGRESO
Requieren ingreso hospitalario las pacientes con EIP en estadio II, III y IV, y en estadio I cuando concurra alguna de las siguientes circunstancias: Falta de respuesta a la antibioterapia despus de 48 h. Sospecha de incumplimiento teraputico. Temperatura > 38C. Diagnstico incierto. Riesgo quirrgico. Nauseas y/o vmitos. Intolerancia oral. Embarazo. Signos de reaccin peritoneal alta.

Sospecha de pioslpinx, absceso ovrico o tuboovrico. Prepber o adolescente. Gran inters en mantener la fertilidad.

TRATAMIENTO
Ante la sospecha de EIP se debe instaurar tratamiento antimicrobiano emprico. Debe realizarse precozmente para prevenir las secuelas que pueden producirse incluso en casos de infeccin leve.

TRATAMIENTO DOMICILIARIO
En las pacientes con estadio I sin criterios de ingreso hospitalario se prescribir tratamiento ambulatorio con: Rgimen A: Ceftriazona 250 mg IM(dosis nica) o Cefixima 400 mg via oral dosis nica + Doxiciclina 100 mg/12 h. durante 14 das. Rgimen B: Levofloxacino 500mg/24 h. va oral + Metronidazol 500 mg/12h. Va oral durante 14 das. Rgimen C: Moxifloxacino 400 mg/24 h. via oral durante 14 dias

Las pacientes que no respondan al tratamiento antibitico ambulatorio en 48 h. deben ser hospitalizadas para confirmar el diagnstico y realizar terapia parenteral.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Rgimen A: Cefepime 2 gr/12 h. o Ceftriaxona 2 gr/24 h. iv. + Doxiciclina 100 mg/12 h. iv. o via oral Rgimen B:

Gentamicina 240 mg/24 h. iv. + Clindamicina 900 mg/8 h. iv. Hasta defervescencia y mejoria clinica, despues continuar con doxiciclina 100 mg/12 h via oral o Clindamicina 450 mg/8 h via oral hasta completar 14 dias Este rgimen debe administrarse hasta 48 paciente muestra mejora clnica evidente. horas despus de que la

En caso de presencia de DIU es preciso la extraccin y cultivo del mismo. Si existe absceso mayor de 8 cm. o en estadio IV se proceder al drenaje quirrgico. En ocasiones, es necesaria la histerectoma y la anexectoma. Las parejas sexuales de las pacientes con EIP deben ser estudiadas y tratadas si han mantenido relaciones en los 2 meses previo a la aparicin de sntomas de EIP con 2 gr. de Azitromicina en dosis nica vo. o Ceftriaxona 250mg im. en dosis nica y Doxiciclina 100mg/12 horas vo. 7 das.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse un diagnstico diferencial con: Enfermedades urolgicas: ITU, clico reno ureteral. Enfermedades ginecolgicas y obsttricas: amenaza de aborto, embarazo ectpico, rotura o torsin de un quiste de ovario, endometriosis, plipos neoplasias ginecolgicas, sndrome adherencial por ciruga previa. Enfermedades digestivas: GEA, apendicitis, enfermedad diverticular, colecistitis, intestino irritable, etc.

EMBARAZO ECTPICO

APENDICITIS

ANEXITIS

DOLOR

NASEAS Y VMITOS

Punzante continuo lateral o molestia antes de la rotura. Ocasionalmente antes y frecuentes tras la rotura Atraso y metrorragia. Anomala menstrual. Spotting No fiebre. Pulso normal y taquicardia tras la rotura Dolor especfico unilateral que aumenta con los movimientos del cervix..Masa dolorosa anexial o en Douglas Leucos< 15.000 o normal. Anemia intensa ,si rotura. VSG ligeramente elevada. hCG positiva

HEMORRAGIA VAGINAL

Epigstrico y luego en fosa ilaca derecha. Blumberg + Frecuentes. Preceden a la localizacin en FID Sin relacin con menstruacin

Usualmente bilateral con o sin rebote. A veces disuria. A veces

ROTURA QUISTE FOLICULAR O LTEO Unilateral progresando a generalizado. Rara vez

ABORTO UTERINO

Clico central rtmico hipogstrico

Rara vez

Hipermenorrea o metrorragia

PULSO Y TEMPERATURA

Febrcula o fiebre tras dolor. Pulso rpido No masa anexial. Dolor al tacto rectal alto, derecha.

Fiebre. Taquicardia en relacin con fiebre Dolor bilateral en los movimientos del cerviz. Empastamiento. Masa si hidro o piosalpinx

EXPLORACIN GENITAL

Atraso menstrual y luego hemorragia. A veces dismenorrea No fiebre. Pulso normal, salvo hemorragia importante Sensibilidad en el ovario afecto. No masas. tero duro, no engrosado

Amenorrea, seguida de spotting y luego metrorragia No fiebre. S, en el aborto provocado

Cervix entreabierto. tero ligeramente engrosado e irregularmente blando, sensible si infeccin.

HALLAZGOS DE LABORATORIO

Leucos aumentados con desviacin izquierda. Serie roja normal. VSG ligeramente elevada. hCG negativa

Leucocitosis. Serie roja normal. VSG elevada. hCG negativa.

Leucos normales. Serie roja normal o baja. VSG normal. hCG negativa o positiva, si embarazo

Leucos< 15.000 > 15.000, si infectado. Serie roja normal. VSG elevada. hCG positiva

ECOGRAFA

tero vaco o pseudosaco. Masa completa anexial o saco extrauterino. Lquido en Douglas o hemoperitoneo si rotura

tero y anejos normales

tero vaco o molde endometrial. Masa compleja anexial bilateral

tero normal. Endometrio engrasado. Ovario engrosado y posible quiste roto. Lquido en Douglas

tero ocupado con saco ovular o restos abortivos. Anejos normales. Cuerpo o quiste lteo.