KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS HASANUDDIN
KAMPUS TAMALANREA
Jl.Perintis Kemerdekaan Km.10 Makassar 90245
Telepon(0411)586200,584200 Faximile.(0411)585188

Formulir Registrsi Ulang Mahasiswa Baru Tahun Akademik 2013/2014 A.Data Pribadi
Nama Lengkap No Test/Peserta Jalur Penerimaan Program Studi Tempat,Tanggal lahir Kabupaten,Provinsi Tempat Lahir Jenis Kelamin Alamat Makassar atau Sekitarnya Alamat Daerah Kabupaten, Provinsi, Kode Pos No.Telp/Hp Kewarganegaraan Jumlah Saudara AAN ARDIANSYAH 1138208842 SBMPTN PETERNAKAN DESA LARA KEC. BAEBUNTA, 23-09-1993 Kabupaten Luwu Utara, Sulawesi Selatan Laki - laki Agama: ISLAM ASRAMA POLISI POLSEK PALANGGA GOWA DESA LARA KEC. BAEBUNTA Kabupaten Luwu Utara; Sulawesi Selatan; 92965 000 / 085396914765 INDONESIA kakak 3 & adik 1 MIDO / CAKKA 082347373459 Ayah: TAMAT SD Ibu: TAMAT SD Ayah : PETANI/NELAYAN & Ibu : PETANI/NELAYAN DESA LARA KEC. BAEBUNTA Rp. 1.000.001 - Rp. 5.000.000

B.Data Orang Tua

Nama Ayah/Ibu No Tlp/Hp.Orang Tua Pendidikan Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Alamat Orang Tua Penghasilan Total Orang Tua per Bulan

C.Data Pendidikan SLTA

Nama SLTA SMAN 2 Baebunta Kabupaten,Provinsi SLTA Kabupaten Luwu Utara , Sulawesi Selatan Jurusan SLTA SMA IPA Program: Reguler Tahun Masuk SLTA 2008 Tahun Lulus : 2011 Ujian Nasional Jumlah Mata Pelajaran: 6 & Total Nilai: 48 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISIKAN DALAM BORANG PENDAFTARAN ELEKTRONIK INI ADALAH BENAR. SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI PEMBATALAN SEBAGAI MAHASISWA UNIVERSITAS HASANUDDIN APABILA MELANGGAR PERNYATAAN INI Makassar, 2013-07-24 07:39:27 Mahasiswa

Kode Signature

AAN ARDIANSYAH ccecbaea17-23987