LAPORAN KASUS I

ESOTROPIA AKUT E.C PARESIS NERVUS VI (ABDUCENS)

R.Armand Budi Prasetya H1A 007 052

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2013
1 |Case Presentation Esotropia akut e.c Paresis Nervus VI

BAB I PENDAHULUAN Strabismus adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penyimpangan abnormal dari letak satu mata terhadap mata yang lainnya,sehingga garis penglihatan tidak paralel dan pada waktu yang sama, kedua mata tidak tertuju pada benda yang sama. Strabismus yang terjadi pada kondisi penglihatan binokular disebut strabismus manifest,heterotropia, atau tropia. Sedangkan deviasi yang hanya muncul setelah penglihatan binokular terganggu (mis. Dengan penutupan salah satu mata) disebut strabismus laten, heteroforia, atau foria. Secara umum strabismus dapat diklasifikasikan menjadi 2, esotropia dan eksotropia. Perkiraan Prevalensi strabismus pada populasi umum adalah sekitar 2- 5 %, beberapa penelitian menunjukkan bahwa kasus esotropia (juling ke dalam) terjadi sekitar 3-5 kali lebih banyak daripada eksotropia(juling ke luar). Prevalensi strabismus di Amerika, umur 1-3 tahun (1,9%), umur 4-54 tahun (3,3%), dan umur 55-75 tahun (6,1%). Faktor risiko dari strabismus itu sendiri ada 3, yaitu riwayat keluarga, kelainan refraksi (hiperopia ekstrem), dan kondisi-kondisi medis tertentu (down syndrome,trauma,stroke,cerebral palsy,dll)

2 |Case Presentation Esotropia akut e.c Paresis Nervus VI

BAB II LAPORAN KASUS 1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Suku Alamat Tanggal Pemeriksaan 2. Anamnesis A. Keluhan Utama: Penglihatan Ganda B. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan penglihatannya menjadi ganda secara tiba-tiba sejak 3 minggu yang lalu. Keluhan ini baru pertama kali dialami oleh pasien dan keluhan ini tidak pernah dialami pasien sejak ia kecil. Selain itu pasien juga mengeluh pandangannya terasa kabur dan bola mata kanan terlihat bergulir ke arah dalam. Sebelumnya pasien mengatakan kedua bola matanya masih simetris. Penglihatan double biasanya hanya dirasakan pasien jika melihat jauh dengan kedua mata. Selain itu pasien juga mengeluhkan mata kanannya terasa berat. Nyeri (-) Gatal (-), Merah (-), berair (-), silau (-), riwayat trauma (-), riwayat pemakaian kacamata (-). C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit mata Pasien mengaku belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
3 |Case Presentation Esotropia akut e.c Paresis Nervus VI

: Ny. Sahni : 36 tahun : Perempuan : Petani : Islam : Sasak : Desa Sedau : 27 Agustus 2013

Riwayat HT (-) DM (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarganya yang mengalami hal serupa dengan pasien. E. Riwayat Alergi Riwayat alergi obat (-). F. Riwayat Pengobatan . 3. Pemeriksaan Fisik A. Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran/GCS Tekanan darah Nadi Frekuensi Napas Suhu C. Status Lokalis Visus Pin Hole Tes Hirschberg & Kirmsky Gerakan bola mata OD 6/9 sc 6/6 Esotropia 30 Terbatas OS 6/7 sc 6/6 normal Ke segala arah : Baik : Compos mentis / E4V5M6 : 110/80 mmHg : 88 kali/menit : 22 kali/menit : 36 O C Pasien pernah berobat karena keluhan yang sama ke puskemas namun tidak ada perubahan.

B. Pemeriksaan Tanda Vital

Lapang Pandang Cover/Uncover Bilik mata depan

Menyempit Esotropia sde

normal normal Dalam, hifema (-)

4 |Case Presentation Esotropia akut e.c Paresis Nervus VI

Palpebra superior

Edema (-) Hiperemia (-) Pseudoptosis (-) entropion (-) ektropion (-) Edema (-) Hiperemia (-) entropion (-) ektropion (-) 10 mm hiperemia (-) sikatrik (-) hiperemia (-) sikatrik (-) injeksi konjungtiva (-) injeksi siliar (-) massa (-) edema (-) Cembung Jernih Licin (-) Warna coklat, regular Bentuk Bulat Refleks Direk (+) Refleks Indirek (+) Jernih, Iris Shadow (-), Subluksasi (-), Luksasi (-) 5/5,5 Konversi : 17,3 Kesan Normal

Edema (-) Hiperemia (-) Pseudoptosis (-) entropion (-) ektropion (-) Edema (-) Hiperemia (-) entropion (-) ektropion (-) 10 mm Hiperemia (-) sikatrik (-) hiperemia (-) sikatrik (-) injeksi konjungtiva (-) injeksi siliar (-) massa (-) edema (-) Cembung Jernih Licin (-) Warna coklat, regular Bentuk Bulat Refleks Direk (+) Refleks Indirek (+) Jernih, Iris Shadow (-), Subluksasi (-), Luksasi (-) 6/5,5 Konversi : 14,6 Kesan Normal

Palpebra inferior

Fissura Palpebra Konjungtiva Palpebra Superior Konjungtiva Palpebra Inferior Konjungtiva Bulbi

Kornea (Bentuk) (Kejernihan) (Permukaan) (Benda Asing) Iris Pupil Lensa

Tonometri Schiotz (Skala/beban) Funduskopi

5 |Case Presentation Esotropia akut e.c Paresis Nervus VI

4.

Foto Mata Pasien

6 |Case Presentation Esotropia akut e.c Paresis Nervus VI

BAB III IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISA KASUS 1. Identifikasi Masalah Berdasarkan data medis pasien diatas, ditemukan beberapa permasalahan. Adapun permasalahan medis yang terdapat pada pasien adalah: SUBJECTIVE a. Pengelihatan ganda b. Bola mata kanan bergulir ke dalam c. Hanya melihat ganda jika melihat jauh dengan kedua mata d. Terjadi secara tiba-tiba OBJECTIVE a. Pemeriksaan status lokalis pada mata kanan didapatkan : 2. Lapang pandang menyempit dan gerakan bola mata terbatas

Analisa Kasus A. Penglihatan Ganda Penglihatan ganda pada pasien ini terjadi karena mata pasien yang juling, sehingga bayangan benda yang dilihat pasien tidak jatuh tepat di kedua fovea, sehingga terjadi objek yang sama terlihat di dua tempat (diplopia). Karena diplopia ini juga lah yang menyebabkan penglihatan pasien menjadi kabur. B. Bola mata kanan bergulir ke dalam Untuk mempertahankan posisi bola mata tepat di tengah,dipengaruhi oleh 6 otot ekstraokular yang berperan dalam

mengatur posisi mata dalam tiga sumbu rotasi. Kerja primer suatu otot adalah efek utama yang ditimbulkan pada rotasi mata, efek yang lebih kecil disebut efek sekunder atau tersier. Otot Kerja Primer
7 |Case Presentation Esotropia akut e.c Paresis Nervus VI

Kerja Sekunder

Rektus Lateralis Rektus Medialis Rektus Superior Rektus Inferior Oblique Superior Oblique Inferior

Abduksi Aduksi Elevasi Depresi Intorsi Ekstorsi

Tidak ada Tidak ada Aduksi, intorsi Aduksi, ekstorsi Depresi ,abduksi Elevasi, abduksi

Nerve Supply N. III N. IV N.VI RM,RS,RI, OB Oblique Superior Rektus lateral

Pada pasien didapatkan kelainan bola mata kanan yang bergulir ke arah dalam (nasal), yang kemungkinan terjadi akibat adanya kelemahan salah satu otot ekstaokuler dimana dalam kasus ini terjadi kelemahan otot
8 |Case Presentation Esotropia akut e.c Paresis Nervus VI

Rektus Lateralis dextra sehingga menyebabkan pasien tidak

dapat

melakukan gerakan abduksi dan mempertahankan posisinya sehingga bola mata tertarik oleh otot yang kerjanya berlawanan (rektus medialis) sehingga menyebabkan bola mata pasien bergulir ke arah dalam/nasal. Sehingga kemungkinan juga terjadi gangguan pada saraf yang menginervasi otot tersebut yaitu N.VI(abducens) C. Terjadi secara tiba-tiba dan hanya melihat ganda jika melihat jauh dengan kedua mata. Esotropia yang terjadi secara tiba-tiba/esotropia akut umumnya terjadi pada anak umur > 6 tahun, remaja dan orang dewasa. Beberapa tanda dan gejala klinis yang dapat menyebabkan esotropia akut adalah sebagai berikut : I. II. III. IV. V. Heteroporia yang dekompensasi Late-onset acomodative esotropia Nervus abducens/lateral rectus palsy Divergence paralysis/insuficiency Acute acquired esotropia

Masing-masing perbedaan gejala klinis penyebab di atas, bisa dilihat pada tabel dibawah :

9 |Case Presentation Esotropia akut e.c Paresis Nervus VI

Dari tabel di atas, dapat disimpulkan bahwa pasien ini negalami esotropia akut yang disebabkan karena nervus abducens/lateral rectus palsy karena dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien ini ditemukan, onset yang tiba-tiba, hanya melihat ganda(diplopia) pada saat melihat
10 | C a s e P r e s e n t a t i o n E s o t r o p i a a k u t e . c Paresis Nervus VI

jauh,restriksi gerakan abduksi hanya pada satu mata saja yaitu mata kanan, yang menjurus kepada esotropia yang disebabkan oleh adanya paresis pada nervus VI(abducens). Sedangkan, untuk mengetahui yang menyebabkan paresis nervus VI itu sendiri masih perlu digali lagi, baik melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Berikut beberapa penyebab yang dapat menyebabkan esotropia akut.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien, pasien mengaku tidak pernah mengalami terjatuh, mengalami benturan atau pukulan di kepalanya, sehingga kemungkinan penyebab oleh karena trauma kepala dapat disingkirkan. Untuk kemungkinan penyebab lain, perlu dievaluasi lagi agar dapat mengetahui penyebab sebenarnya.

D. Hasil pemeriksaan status lokalis pada mata kanan

11 | C a s e P r e s e n t a t i o n E s o t r o p i a a k u t e . c Paresis Nervus VI

Gerakan bola mata kanan yang terbatas disertai dengan tes lapang pandang yang menyempit, kemungkinan terjadi akibat paresis atau restriksi kerja pada salah satu atau lebih otot ekstraokular. Dimana dalam hal ini yang mengalami gangguan adalah otot rektus lateralis dextra. E. Assessment Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, tanda dan gejala yang terdapat pada pasien mengarahkan pada esotropia akut yang disebabkan oleh adanya paresis nervus. Diagnosa ini dipilih karena pada pasien ditemukan usia dewasa, sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan yang sama saat kecil. Onset terjadi secara tiba-tiba, penglihatan ganda(diplopia), mata juling ke dalam(esotropia), pemeriksaan fisik didapatkan kemungkinan adanya paresis otot ekstraokular rektus lateralis dextra yang diinervasi oleh nervus abducens. Untuk penyebab paresis nervus abducens itu sendiri masih perlu digali lagi. Diagnosis Kerja: Esotropia Akut e.c Paresis Nervus VI

F. Planning USG CT-Scan Dan Pemeriksaan penunjang lain

(untuk mengetahui underlying cause dari paresis N.VI itu sendiri)

12 | C a s e P r e s e n t a t i o n E s o t r o p i a a k u t e . c Paresis Nervus VI

A. Tatalaksana Tujuan terapi adalah untuk membantu pasien sedekat mungkin mencapai penglihatan binokular normal di segala arah dan jarak Tergantung tipe strabismus dan penyebabnya tatalaksana Therapy, Surgery,atau bahkan Botolinum toxin (Botox) pasien bisa

bervariasi bisa menggunakan Eye Patch, Glasses/Contacts, Prisms, Vision

13 | C a s e P r e s e n t a t i o n E s o t r o p i a a k u t e . c Paresis Nervus VI

Bersambung ke tabel di bawah :

14 | C a s e P r e s e n t a t i o n E s o t r o p i a a k u t e . c Paresis Nervus VI

15 | C a s e P r e s e n t a t i o n E s o t r o p i a a k u t e . c Paresis Nervus VI

G. KIE - Pasien diberikan informasi bahwa, pasien harus rajin melatih otot matanya yang lemah.

H. Prognosis Prognosis umumnya baik

16 | C a s e P r e s e n t a t i o n E s o t r o p i a a k u t e . c Paresis Nervus VI

BAB IV RINGKASAN AKHIR

Pasien datang dengan keluhan penglihatannya menjadi ganda secara tiba-tiba sejak 3 minggu yang lalu. Keluhan ini baru pertama kali dialami oleh pasien dan keluhan ini tidak pernah dialami pasien sejak ia kecil. Selain itu pasien juga mengeluh pandangannya terasa kabur dan bola mata kanan terlihat bergulir ke arah dalam. Sebelumnya pasien mengatakan kedua bola matanya masih simetris. Penglihatan double biasanya hanya dirasakan pasien jika melihat jauh dengan kedua mata. Selain itu pasien juga mengeluhkan mata kanannya terasa berat. Nyeri (-) Gatal (-), Merah (-), berair (-), silau (-), riwayat trauma (-), riwayat HT dan DM (-). Pada pemeriksaan fisik, visus OD 6/9 sc (PH(6/6), OS 6/7 sc (PH(6/6)), terdapat penyempitan lapang pandang pada OD dan gerakan bola mata yang terbatas . berdasarkan hasil dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tadi pasien ini dapat didiagnosis dengan Esotropia Akut et causa Paresis Nervus VI.

17 | C a s e P r e s e n t a t i o n E s o t r o p i a a k u t e . c Paresis Nervus VI

DAFTAR PUSTAKA

1. Iljas, S. 2007. Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2. Perdami.2006. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum & Mahasiswa Kedokteran, Perdami 3. Riordan, Paul dkk. 2010. Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum, Jakarta; EGC 4. Bradford C. Basic Ophtalmology. 8th Edition. San Fransisco-American Academy of opthalmology. 2004. 5. Gerhand K.Lang. Basic Ophtalmology. 2nd Edition. Germany : Theime. 2004 6. American Optometric Association. Care of the patient with : Strabismus Esotropia dan Exotropia. 2011

18 | C a s e P r e s e n t a t i o n E s o t r o p i a a k u t e . c Paresis Nervus VI