TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu, ______________________________________CPF n._____________________ Carteira de Identidade (ou Passaporte) n.____________________ , declaro que recebi do ESF Santa Rosa a ttulo de EMPRSTIMO o(s) seguinte(s) equipamento(s), de acordo com as quantidades, especificaes e condies anotadas no verso desse Termo. O referido(s) equipamento(s) dever(o) retornar ao ESF Santa Rosa at a data definida nesse documento. Em caso de avaria ou problema de funcionamento, o IBP dever ser imediatamente notificado, ficando o conserto sob a responsabilidade de quem tomou o equipamento emprestado. Em caso de perda, extravio ou roubo, imediatamente dever ser providenciado Boletim de Ocorrncia na Delegacia mais prxima e notificado o IBP. Dados adicionais: Endereo: Telefone: Endereo eletrnico:

Local e data

_____________________________________________________________________ Assinatura