EJEMPLOS CON CASOS CLINICOS DE PROBLEMAS DE APRENDIZAJE

Pablo Cazau
Los casos presentados se refieren a escolares que presuntamente tienen problemas de aprendizaje. En cada caso se presenta el caso clnico, luego se indica el registro multiaxial, y finalmente se hacen algunos comentarios adicionales.

CASO CLINICO NUMERO 1 Marina tiene 9 aos, cursa 4 grado en una escuela pblica de la provincia de Buenos Aires, y es derivada por la obra social al Servicio de Psicopedagoga del Hospital H. Se le administraron los test de Rorschach, Bender y Wisc, los que no indicaron presencia de trastornos de la personalidad ni retraso mental. Su inteligencia es acorde a su edad. Padece una otitis crnica que la obliga a seguir un tratamiento en una institucin que queda lejos de su hogar, lo que hace que, segn su madre, deba faltar a la escuela en forma seguida. El tratamiento fue interrumpido varias veces porque no podan llegar por problemas de transporte. Marina vive con sus padres y una hermana mayor en Adrogu, y son de condicin humilde. Viven en un barrio donde presuntamente habitan delincuentes, que mantienen amenazados a los dems habitantes, toda gente trabajadora. Su padre est actualmente desempleado y goza de un subsidio muy exiguo, y la madre ayuda al sostn del hogar trabajando como empleada domstica. Marina es muy tmida y, segn cuenta la madre, le cuesta mucho relacionarse con los dems alumnos. Marina dice sentirse inferior a ellos, y que esto le produce a veces angustia. El motivo por el cual consulta la madre es el "cuaderno desastroso" de su hija y su dificultad para hacer las tareas de la escuela en el hogar. Advertida por la maestra acerca de que iba a repetir de grado, la madre pidi ayuda a la obra social y la derivaron a una psicopedagoga de un servicio hospitalario. Los cuadernos de Marina revelaron errores de ortografa, y serias fallas en la organizacin gramatical de las oraciones. Los escritos al dictado revelan letra poco clara, y no respeto a los renglones. Se queja y sufre porque no puede hacer un cuaderno 'limpio' como el de sus compaeros, de idntica edad, escolaridad e inteligencia, segn la maestra. Algunos de sus compaeritos la 'cargan' y tienden a segregarla del grupo, lo que la hace sufrir an ms. Desde hace tres meses se encuentra bajo tratamiento psicopedaggico, y la nia, aunque an no ha logrado mejorar significativamente su cuaderno, se lleva mejor con sus compaeras y hasta se ha hecho muy amiga de una de ellas. El problema de Marina haba comenzado a comienzos de ao, y, segn cuenta su madre, cuando a su padre lo echaron del empleo porque cerr la empresa donde trabajaba como oficial albail.

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 1 Eje I: Trastorno de la expresin escrita Eje II: Sin diagnstico Eje III: Otitis crnica Eje IV: Conflictos con compaeros de clase. Conflictos con vecinos. Ayuda socioeconmica insuficiente. Falta de transporte hasta los servicios asistenciales. Eje V: 55 (ao anterior). 62 (actual).

CASO CLINICO NUMERO 2 Roco tiene 10 aos y 3 meses. Cuenta su madre que curs la primaria hasta el ao pasado en la escuela de su pueblo natal, y que ahora que se mudaron empez quinto grado en una escuela

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municipal de Buenos Aires. Roco tiene otros dos hermanos varones menores que ella, que concurren a la misma escuela. A los treinta das de haber empezado las clases, fue derivada al servicio de psicopedagoga del distrito, informando la maestra que la nia habla y lee mal: "se come las s finales, usa una letra por otra", etc. La madre refiere que Roco siempre fue as, y con su esposo pensaban que ya se le iba a pasar cuando creciera ms, porque lo mismo le haba sucedido a otra nia que haban conocido. La maestra seala que esta dificultad de Roco para hablar hace que tambin lea mal, aunque escribe relativamente bien y comprende gran parte de lo que lee. Su dificultad para hablar la hace sentir mal en la escuela por no poder hacerse entender con sus compaeras, y algunas veces su madre la sorprendi llorando en silencio. Fue revisada por un neurlogo hace dos aos y est perfectamente normal. En el servicio de psicopedagoga se le hizo un test de inteligencia, dando como resultado un CI = 62, y se consider que su problema de habla no poda ser adjudicado a este bajo CI. Este CI permite explicar sus dificultades para la comprensin de problemas de aritmtica y de historias. Roco es una nia fsicamente sana, y su madre cuenta que la mudanza parece haberle molestado bastante porque no va a la escuela con el mismo gusto que antes y aora siempre sus antiguas compaeras. Sin embargo, se hizo muy amiga de una vecinita que vive en la otra cuadra, y a quien va a visitar todas las tardes.

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 2 Eje I: Trastorno fonolgico Eje II: Retraso mental Eje III: Sin diagnstico Eje IV: Cambio de hogar Eje V: 60 (actual)

CASO CLINICO NUMERO 3 Nicols abandon la escuela hace dos aos, tiene actualmente 12 aos y vive con su madre y sus hermanos. La madre trabaja todo el da y no tiene tiempo de acompaar a su hijo a la escuela. Sus problemas de conducta comenzaron aproximadamente en la poca en que sus padres se separan de hecho, hace un ao y medio, acontecimiento que oblig a la madre a trabajar an ms y a desatender a sus hijos. Su madre lo ha mandado junto a su to materno para que lo ayudara en su tarea y para aprender con l el oficio de zapatero. Sin embargo, Nicols no concurre siempre con su to, y se queda en la calle con una barrita. La familia de Nicols pertenece al nivel de clase media baja, y vive en un barrio humilde del conurbano, aunque no se trata de una "villa". Los padres de los otros nios le han dicho varias veces que Nicols se pelea muy a menudo y "matonea" a algunos chicos, a algunos de los cuales incluso les ha pegado con una piedra. Tambin, lo han visto en varias ocasiones rompiendo el cristal de los automviles para hurtar cualquier objeto que vea adentro. Esto ha provocado diversos entredichos con los vecinos, y la madre dice que ya no sabe ms que hacer y que por eso lo llev al hospital, derivndoselo al servicio de pediatra, desde donde lo derivaron a una psicloga. La madre refieren que el nio nunca tuvo problemas mdicos, y cuenta que la maestra le haba dicho que, aunque posea una buena inteligencia, Nicols tena, adems de mala conducta, serias dificultades para sumar cifras de dos dgitos, y que cuando lea en voz alta reemplazaba unas letras por otras y no pronunciaba otras, llegando por momentos a ser ininteligible su discurso. Por estos motivos corra un serio riesgo de repetir de grado, aunque su desercin escolar nada tuvo que ver con estas dificultades.

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 3 Eje I: Trastorno disocial

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Eje II: Sin diagnstico Eje III: Sin diagnstico Eje IV: Perturbacin familiar por separacin Eje V: 48 CASO CLINICO NUMERO 4 Consulta en noviembre de 1984, a los 2 aos y 9 meses, derivado por psicloga por falta de desarrollo del lenguaje, conducta hiperactiva y agresiva. Segn relatan los padres, Gustavo comenz con tales sntomas a partir del ao y medio, coincidiendo con el nacimiento de una prima y el embarazo de la madre; aceptan que era un beb hiperactivo. Padre con secuela de poliomielitis. Nacido de embarazo y parto normales, neonato normal. Camin a los 16 meses y an no controlaba esfnteres y slo balbuceaba algunos monoslabos o sonidos ininteligibles. Examen neurolgico normal, RX crneo normal, fondo de ojo normal. EEG normal. Potenciales evocados auditivos normales. Haba sido medicado por neurlogo con CMZ que le produjo efecto paradjico. Por su conducta, falta de lenguaje y dificultades ldicas, la impresin de la psicloga era la de un nio psictico; sin embargo, durante nuestra consulta el nio se comport ms como una DCM. Dada la sospecha de la profesional derivante, no se instituy medicacin. A los 3 aos y 2 meses controla esfnteres y desarrolla un lenguaje gestual. La sugerencia de apoyo fonitrico es postergada por la psicoterapeuta de cabecera. Comienza jardn de 3 aos, donde segn informe docente, se produce una correcta integracin. Las deficiencias permanecen en el lenguaje y se hace evidente en el examen neurolgico la torpeza motriz, mientras la hiperactividad disminuye levemente. En 1986 comienza con fonoaudiloga quien considera el retraso de lenguaje como simple, con buen pronstico; sin embargo, en ese ao, se hacen evidentes sus dificultades en el jardn, con severos problemas de atencin y motricidad. Pensando en un DCM, es medicado con Deanol. En 1987, cursa nuevamente en grupo de 4 aos, su grafismo y lenguaje van mejorando. Aunque este ltimo pase al diagnstico fonoaudiolgico de retardo simple, impresiona como un dficit de programacin fonolgica de tipo cortical. Sigue en psicoterapia y se sugiere apoyo psicopedaggico. En 1988 comienza preescolar; en abril, a raz de un comentario de la madre, se hace evidente lo que hasta el momento era un secreto celosamente custodiado: la existencia de otros retardos en la familia. Se solicita un estudio gentico que informa la fragilidad del cromosoma X. Observando el rbol genealgico de la familia, se advierte lo aleatorio de la distribucin del retardo, con afectaciones mentales variables, todos varones. En este caso la transmisin parece originarse va abuelo materno, lo que indica la confusa forma de aparicin de este sndrome. Este rbol est inconcluso, ya que se procura efectuar los estudios genticos a los familiares directos e indirectos a fin de terminar de develar este secreto tan celosa y injustificadamente guardado. El nio sigue mejorando lentamente en su hiperactividad, atencin, motricidad y lenguaje. Efecta psicoterapia, fonoaudiologa y psicopedagoga. Es promovido a 1 grado, buscndose en estos momentos la escuela adecuada para l.

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 4 Eje I: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Trastorno fonolgico (no es debido a retardo mental pues luego progresa) Eje II: Retardo mental. Eje III: Ninguno. Eje IV: Sin datos. Eje V: EEAG=0
COMENTARIOS DEL CASO CLINICO NUMERO 4.- Tallis presenta este cuadro como retardo mental. "La variabilidad de la presentacin del cuadro puede ilustrarse en la historia de Gustavo con sntomas iniciales de afectacin del

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lenguaje, y conductas psicticas, para aparecer luego como una DCM (Disfuncin Cerebral Mnima), con conductas hiperkinticas y nivel mental discretamente afectado. Fuente: Tallis J. y Soprano A., "Neuropediatra, neuropsicologa y aprendizaje", Nueva Visin, Bs. As., 1991.

CASO CLINICO NUMERO 5 Luis es un nio sin antecedentes personales significativos, cuyo padre es un epilptico que presenta crisis tnico-clnicas generalizadas y de ausencias. Tanto la ta paterna como el abuelo, son epilpticos tipo G. Mal. Consulta en agosto de 1983, a los 9 aos, por un estado de ausencia por el cual es internado en nuestro servicio. Su enfermedad comenz a los dos aos de vida, y sus ataques nunca fueron totalmente suprimidos. Recibi Etosuximida y Clonazepam. Cercano a la consulta le haban indicado Fenobarbital (FB), lo que aparentemente haba precipitado la crisis de status. Se suspende el FB y se deja con Etosuximida y Acido valproico (AV) cediendo el estado de ausencia. Se mantiene esta medicacin y sus crisis van en disminucin de cuatro a cinco accesos diarios hasta su total desaparicin al cabo de 8 meses de tratamiento. Los EEG muestran descargas tpicas de punta-onda durante la hiperventilacin hasta un ao despus de la desaparicin de las crisis clnicas, aunque no pueden descartarse pequeas ausencias no detectadas por padres y docentes. Los dosajes de Etosuximida y AV se encuentran en rangos teraputicos. En el periodo de desaparicin de las crisis, cursando 4 grado, un informe docente indica elementos de compromiso de aprendizaje y emocionales: "aprendizaje regular, a veces casi deficiente con bajo rendimiento. Es un nio muy distrado que lo perjudica considerablemente. Relacin cordial con sus compaeros, muy tmido, llora cuando se le sealan sus errores". La normalizacin del EEG, lograda en 5 grado, coincide con un mejoramiento de su rendimiento escolar; en este momento se suspende el AV. En 6 y 7 grado no hay crisis y hay buen aprendizaje. En 1987 comienza escuela industrial con 3 aos sin crisis clnicas y 2 de EEG normales. Luego de un buen comienzo, en junio se produce un deterioro del rendimiento que coincide con la separacin de los padres y la reaparicin de las descargas de punta-onda tpicas durante la hiperventilacin, sin aparentes manifestaciones clnicas. Repite el ao. En marzo de 1988, con la reconstitucin de la pareja, vuelven a la consulta, se reemplaza la Etosuximida por el AV. El ltimo control se realiza en agosto de 1988, no presentaba ausencias, el rendimiento escolar era satisfactorio y el EGG slo mostraba ondas lentas durante la hiperventilacin.

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 5 Eje I: Sin datos. Eje II: Ninguno. Eje III: Epilepsia.(Petit Mal) Eje IV: Perturbacin familiar por separacin. Eje V: EEAG=0.
COMENTARIOS DEL CASO CLINICO NUMERO 5.- Tallis presenta este cuadro como epilepsia. "La discusin se plantea no en cuanto a la presencia de trastornos atencionales durante las crisis de ausencia, sino de la persistencia de los mismos fuera de ellas, ya sea por descargas de punta-onda sub-clnicas o por inhibiciones secundarias de procesos relacionados con la atencin. La historia clnica muestra lo intrincado de esta discusin. No existen dudas de que mientras este nio tena crisis frecuentes o status de ausencia, sus dificultades de aprendizaje eran correlacionables con una alteracin atencional producto de su enfermedad: esto es sealado por la docente, aunque su informe tambin indica la presencia de una constitucin emocional alterada. No est claro si

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la cada posterior en su rendimiento es por ausencias no detectadas, por las crisis elctricas o por los trastornos emocionales, producto de la ruptura de la pareja parental, aunque tampoco podemos descartar que esta alteracin emocional precipite la reagudizacin del EEG. Iguales interrogantes nos plantea la recuperacin de su aprendizaje: es la medicacin, el mejoramiento del EEG o la reconstitucin de la pareja?, y cul es la influencia de sta ltima en la mejora de la enfermedad? Como vemos en esta historia, y en otras, es necesario un enfoque global del nio y su entorno antes de adjudicar los problemas a aspectos especficos de la enfermedad. Por otro lado, nuestra casustica nos muestra que la mayora de los pacientes con Petit Mal bien controlados tienen un aprendizaje satisfactorio". Fuente: Tallis J. y Soprano A., "Neuropediatra, neuropsicologa y aprendizaje", Nueva Visin, Bs. As., 1991.

CASO CLINICO NUMERO 6 Jos Manuel es un nio de once aos y nueve meses que viene a la consulta porque lleva dos cursos de retraso. Empez la escolaridad a los cinco aos en un colegio bilingue donde tuvo dificultades para aprender a leer. A los siete aos era un estudiante slo muy corriente. Entonces padeci un cuadro coreico que le mantuvo en cama tres meses y que evolucion en forma crnica. Los movimientos coreicos, segn los padres, evolucionaron en forma de tics crnicos, de los que existen muchos antecedentes familiares. En la actualidad el nio tiene el mximo problema con las matemticas y est acomplejado. Sus aficiones son pintar, dibujar, leer cosas de historia, la mineraloga, etc. Sus conocimientos humanistas contrastan con su dificultad para las matemticas. De carcter, es un nio adaptado al ambiente familiar, quizs un poco agresivo. Tiene pocos amigos para su edad, "pues se retira antes que buscarlos", y se siente ms a gusto con las personas mayores. Es hijo nico. Se cri muy sano hasta el corea. Siempre ha sido torpe para las actividades psicomotrices; en la actualidad an invierte palabras y slabas. Es, como el padre, zurdo. Los padres son ambos pintores y, como artistas, le han dado una educacin liberal. El padre se identifica con el hijo porque, adems de zurdo, se considera lento en aprender las cosas; para las matemticas fue un verdadero desastre. "Luego he aprendido en siete das lo que no he aprendido en siete aos". Jos Manuel es muy aficionado al dibujo y la pintura, donde muestra resultados brillantes. A la exploracin psicolgica encontramos un nio colaborador. Su expresin verbal es poco fluida; carece de ritmo y habla como a golpes. Hace mltiples tics que se acentan cuando tratamos temas conflictivos o tiene que realizar tareas que requieren concentracin. Respecto de sus fracasos escolares, acentan sus dificultades en matemticas y su mala relacin con los profesores, de todo lo cual se siente muy culpabilizado. Lo que menos le gusta son las matemticas y el lenguaje. Narra sueos de contenido francamente persecutorio. Su comportamiento es muy inestable. Sus dibujos resultan equilibrados y de una gran calidad artstica. En sus proyecciones destaca una relacin castrante con la figura materna y dificultades identificatorias con la paterna. En el WISC obtiene un cociente intelectual total de 115, con 101 en el verbal y 124 en el manipulativo. Se aprecia una dificultad para expresarse en el terreno verbal. Sus puntaciones inferiores son la "comprensin", "aritmtica", y "claves", existiendo grandes discrepancias de hasta 13 puntos entre los diversos subtests. En las pruebas psiconeurolgicas, el Bender estima una maduracin visomotora, an lenta, adecuada a su edad. Las pruebas de lateralidad de Galifret-Granjon, an dentro de los lmites del ambidextrismo, estiman un predominio zurdo de ojo y mano, y un predominio diestro de pie. En la prueba de orientacin espacial de Piaget-Head encuentra dificultades de reconocimiento de la posicin que entre s guardan los objetos en el espacio, invirtiendo la posicin izquierda-derecha. Las pruebas de ritmo de Mira-Stamback no muestran alteraciones. El Rorschach aprecia una actitud intratensiva, racionalizante, oposicionista y conflictos psicolgicos con las figuras parentales. Todo ello unido a un yo fuerte con una buena capacidad de adaptacin.

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 6 Eje I: Trastorno de la lectura, del clculo y de la expresin escrita. Eje II: Ninguno.

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Eje III: Corea. Eje IV: Sin informacin. Eje V: EEAG=60.

COMENTARIOS DEL CASO CLINICO NUMERO 6.- Comenta Monedero: "Aqu podemos ver un nio con dificultades en el colegio prcticamente desde su ingreso a la escolaridad. El papel jugado por el corea es difcil de delimitar, aunque seguramente es secundario. Existen dificultades en el rea del lenguaje, de la coordinacin motriz -inestabilidad y tics-, de la lateralidad y un fracaso, adems de en aritmtica, en claves, que estara relacionado con la memoria visual inmediata y la rapidez motriz. Existen tambin problemticas emocionales que, acentuando todas esas disfunciones, parecen provocar un rechazo de la escolaridad. El nio trata de huir del mundo escolar, que tanto valora lo verbal, para refugiarse en el mundo de su casa, en el que impera lo figurativo. No hay que olvidar la incidencia familiar de ciertos sntomas". Fuente: Monedero C., "Psicopatologa evolutiva", Labor Universitaria, Barcelona, 1982.

CASO CLINICO NUMERO 7 Macarena tiene siete aos y diez meses y viene a la consulta por rendimiento escolar insuficiente. Los padres la describen como una nia normal, quizs algo infantil para su edad. Presenta una enuresis nocturna primaria, y, de tiempo en tiempo, tics. Naci de un embarazo de 8 meses y pes 2500 g. Las pautas psicomotrices se desarrollaron con normalidad. Cuando tena tres aos naci la hermana que le sigue: reaccion con celos, envidia y actitudes agresivas. En el colegio dicen que tiene algunos signos de dislexia. Va peor en ingls, aunque antes era en lo que iba mejor, y en redaccin. Si los padres la obligan a fijarse lo hace mejor. De todas formas, su retraso escolar parece que es en casi todo. Es una nia muy sobreprotegida y egocntrica que le ha costado mucho adaptarse a la escolaridad. Los padres acentan que la nia muestra una gran inteligencia para la vida, lo que contrasta con su torpe escolaridad. La madre es una personalidad inestable que ha estado en tratamiento antidepresivo y vive con mucha angustia la anorexia de otro de sus hijos. A la exploracin psicolgica encontramos una nia sintnica y activa, que se muestra adecuada a la situacin, si bien algo infantil para su edad. El lenguaje est correctamente desarrollado y la lectura es correcta para su edad. La escritura muestra signos disgrficos como inversiones direccionales y cambios fonticos. Su coordinacin motriz es correcta, pero se desorganiza cuando escribe ms rpidamente. Los tics que tiene en la nariz los explica diciendo que lo hace porque le pica la nariz y por no rascarse. Sus dibujos resultan bien estructurados y proporcionados para su edad, no aprecindose, en sus proyecciones, elementos conflictivos. En las pruebas proyectivas -Duss, Tres Deseos y CAT-Hproyecta su rivalidad fraterna, la vivencia de prdida o de vaco interior y las ansias de compensacin. El WISC estima un cociente intelectual total de 108, con un 109 en la escala verbal y un 104 en la manipulativa. Sus puntaciones ms altas son en "semejnzas", de las que pueden deducirse una capacidad de razonamiento lgico-abstracto de un nivel de diez aos, y las ms bajas en "figuras incompletas", que la sitan en un nivel de seis aos, lo que podra estar apuntando hacia la existencia de un problema perceptivo, de concentracin y atencin. En las pruebas psiconeurolgicas se estima un ambidextrismo y una lateralidad cruzada ojo-mano -Galifret-Granjon-. Su orientacin derecha-izquierda -Piaget-Head- est ligeramente por debajo de su edad. Su rapidez motriz es superior a los lmites medios de sus edad y las pruebas de ritmo -MiraStamback- muestran irregularidades en cuanto a excesiva rapidez y brusquedad. El Bender la sita en el lmite infeior del intervalo medio de su edad, correspondiendo a una maduracin visomotora de seis aos y seis meses. En el Rorschach aparece un nivel intelectual medio y algunos conflictos en relacin a la figura materna.

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 7 Eje I: Trastornos en la escritura Eje II: Ninguno

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EjeIII: Enuresis nocturna primaria Eje IV: Nia sobreprotegida en el ambiente familiar Eje V: EEAG=0
COMENTARIOS DEL CASO CLINICO NUMERO 7.- Comenta Monedero: "El caso de Macarena parece adecuarse al diagnstico de disgrafia. Sus cocientes intelectuales verbal y manipulativo son anlogos, pero existen discrepancias entre los subtests que nos orientan a dificultades perceptivas. Las pruebas psiconeurolgicas tambin sealan una inmadurez. Existen tambin dificultades de control psicomotriz, como muestran sus tics. Lo mismo que en el caso anterior, existe toda una conflictiva que coadyuda en el establecimiento del cuadro". Fuente: Monedero C., "Psicopatologa evolutiva", Labor Universitaria, Barcelona, 1982.

CASO CLINICO NUMERO 8 Federico tiene diez aos y cuatro meses y viene a la consulta por alteraciones del lenguaje y rendimiento escolar insuficiente. Desarroll el lenguaje con mucho retraso. Hacia los cinco aos empez a tener dificultades para romper a hablar. A seis aos ya lea bien, pero siempre ha sido muy torpe para la escritura y el dibujo. Las cosas manuales se le dan muy mal y se pone muy contento cuando obtiene algn resultado de este terreno. Los padres lo describen como un nio independiente, irascible y, en general, bien adaptado al ambiente familiar y escolar. Parece que sufri anoxia de parto. Tuvo enuresis diurna hasta los cinco aos y nocturna hasta los siete. Estuvo en tratamiento de reeducacin de la dislexia. En el colegio saca mejores notas en matemticas y peores en ciencias naturales y lenguaje. A la exploracin psicolgica encontramos un nio que se muestra simptico, sonriente y colaborador. En el lenguaje presenta detenciones tnico-clnicas, que interrumpen el curso del mismo; en ocasiones las detenciones son tan intensas que tenemos dificultad para comprender lo que dice. Se trata de un tartamudeo. Su expresin verbal es, sin embargo, correcta desde el punto de vista fontico y gramatical. En la escritura se observa una falta de coordinacin, restos de un cuadro disgrfico. Su nivel de lectura es adecuado a su edad. No manifiesta temticas psicolgicas conflictivas, a no ser las que le crean sus dificultades de lenguaje. Los dibujos que realiza son muy infantiles para su edad y poco coordinados. En la familia de Corman se aprecian rasgos de tipo obsesivo y perfeccionista. Los que se relacionan mejor, segn sus proyecciones, son el padre y el hijo. Proyecta, asimismo, temores en relacin a la figura materna, la cual, en otro dibujo, pone sin brazos. Los conflictos con la figura materna parecen confirmarse tambin en las fbulas de Duss y el CAT-H. Vivencia a su madre como no prestndole el apoyo emocional que reclama, lo que da lugar a vivencias agresivas y autodestructivas. En el WISC presenta un cociente intelectual de 82, con una puntuacin en el verbal de 88 y en el manipulativo de 79. En un anlisis interpruebas se aprecian diferencias significativas, oscilando sus niveles de realizacin entre los 6 y los 14 aos. Su mejor puntuacin es en "aritmtica" y las peores, ya por debajo de la media, en "informacin", "vocabulario", "historietas" y "rompecabezas". En esta ltima prueba, que mide memoria de formas, orientacin y estructuracin espaciales, sus rendimientos se corresponden con los seis aos. Sus dificultades de lenguaje le colocan en una situacin conflictiva ante las pruebas verbales, aprecindose signos de inseguridad, ansiedad y negativismo. Su lentitud y torpeza psicomotriz a la hora de organizar las pruebas en un tiempo limitado influyen sin duda negativamente en los resultados de la escala manipulativa. La Escala General de Raven lo situ en el percentil 50. En las pruebas psiconeurolgicas encontramos una maduracin visomotriz adecuada a su edad -Bender-; una orientacin derecha-izquierda -Piaget-Head- correspondiente a un nivel de nueve aos, consecuencia de una deficiente lateralizacin del esquema corporal que no llega a ser compensada intelectualmente; en las pruebas de lateralidad -Galifret-Granjon- se aprecia un ambidextrismo ojo-

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mano y un predominio diestro en miembros inferiores con una gran torpeza; sus movimientos, dentro de la categora de los ambidextros, se corresponden con los 7 aos; en las pruebas de ritmo -MiraStamback- se estima un nivel correspondiente a los 7 aos. Las pruebas psicomotrices -Pic-Vayer- ofrecen un nivel de 8 aos en coordinacin manual, siendo ms precisa la realizacin con la mano izquierda que con la derecha. La coordinacin dinmica general se sita, igualmente, en un nivel de 8 aos. En control postural y equilibracin puede alcanzar un nivel de 9 aos; sin embargo, realiza con dificultad el nivel de 8 aos, ya que este nivel requiere el mantenerse en la punta de los pies. El Rorschach muestra una inhibicin neurtica del pensamiento y tendencia a evadirse en fantasas. Su tipo vivencial es coartado y su adaptacin al medio est muy reducida. Existen tambin rasgos de tipo depresivo, inseguridad y angustia.

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 8 Eje I: Tartamudeo Eje II: Ninguno EjeIII: Ninguno Eje IV: Sin informacin Eje V: EEAG=0
COMENTARIOS DEL CASO CLINICO NUMERO 8.- Comenta Monedero: "Federico presenta una rica sintomatologa. Encontramos alteraciones en el rea verbal -tartamudeo- y psicomotrices lo suficientemente importantes como para justificar sus dificultades escolares. El cociente intelectual estimado por el WISC no responde a sus verdaderas posibilidades intelectuales, pues tanto sus dificultades verbales como manipulativas aumentan mucho su tiempo de realizacin; de ah que en otra prueba como el Raven,en que est limitada la incidencia de estos factores, su puntuacin sea media. El tartamudeo, como en este caso, suele coincidir con una mala lateralizacin, organizacin espacial y deficiente sentido del ritmo. Sus mejores rendimientos en matemticas se reflejan claramente en las pruebas. Las bajas puntuaciones en "informacin" y "vocabulario" responden, sin duda, tanto a sus dificultades verbales como a las vivencias conflictivas implicadas en todo proceso de comunicacin. Las bajas puntuaciones en "historietas" y "rompecabezas", adems de su deficiente comprensin de situaciones sociales, ponen en evidencia su imperfecta organizacin espacial. Tanto las pruebas psiconeurolgicas como las psicomotrices reflejan llamativamente las alteraciones de organizacin espacial, psicomotriz y del ritmo, que justifican el cuadro disgrfico y la torpeza motriz que siempre mostr. El cuadro, como totalidad, podra ser diagnosticado de disfuncin cerebral mnima, pues aunque no conocemos la existencia de ningn insulto cerebral cierto, existen antecedentes compatibles con l y, sobre todo, la sintomatologa encontrada es la propia de un nio con dao cerebral. Tambin existe toda una conflictiva emocional, no sabemos si condicionante de algunos aspectos del cuadro o slo resultante de l, que hace disminur an ms los rendimientos del nio". Fuente: Monedero C., "Psicopatologa evolutiva", Labor Universitaria, Barcelona, 1982.

CASO CLINICO NUMERO 9 Fernando es un nio que tiene siete aos y diez meses, que viene a la consulta por trastornos de conducta y rendimiento escolar insuficiente. Los padres lo describen como una personalidad inestable, egocntrica e inadaptada. Desde siempre ha manifestado cierto retraso intelectual, aunque, al mismo tiempo, sorprende por sus observaciones agudas o impropias de su edad. Con los otros nios se relaciona mal porque no acepta sus normas de juego. Con las personas mayores es afectuoso y siempre ha mostrado predileccin por el padre. El embarazo y el parto fueron normales. Hacia los siete meses empez con un cuadro grave de bronquitis que tard un ao en curar. Hasta los tres aos, en que le operaron de anginas, slo coma

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leche y galletas. Aunque a los 9 meses se mantena en pie, no anduvo hasta los 16 meses, porque, segn dicen los padres, tena miedo a los golpes que se daba. Las primeras palabras aparecieron a los dos aos pero slo hasta los cuatro no dijo frases completas. No ha aprobado el primero de EGB. La madre se considera una personalidad normal aunque, como tiene cinco hijos, pierde frecuentemente la paciencia. El padre es una personalidad muy autocontrolada, que se angustia mucho por los problemas que le plantean los hijos. A la exploracin psicolgica encontramos un nio inestable, que habla espontneamente y pretende llevar l la iniciativa. Su sintona emocional, aunque cambiante, es buena y con rasgos hipomanacos. Se deprime y angustia fcilmente cuando encuentra dificultades para realizar una tarea. Se aprecia una perseveracin en los temas que trata y su comportamiento general, an con rasgos de oportuna agudeza, no puede ser calificado de inteligente. El lenguaje est correctamente desarrollado y la lectura es adecuada a su edad. En la escritura se aprecian mltiples signos disgrficos, como inversiones, unin de palabras, combinacin de maysculas y minsculas, y, en general, una gran falta de coordinacin y uniformidad. En los dibujos se aprecia tambin una pobre coordinacin y desproporcin. Valorado como prueba de inteligencia, estima una edad mental de cinco aos y nueve meses. En las Fbulas de Duss proyecta sus deseos de ser atendido, la dificultad de elaborar la rivalidad fraterna y las ansias de compensar sus sentimientos de abandono, los cuales se hacen ms evidentes en el CAT-H. En el WISC obtiene un cociente intelectual total de 81, con un 90 en el verbal y un 75 en el manipulativo. Su bajo rendimiento en las pruebas manipulativas parece deberse a una escasa coordinacin visomotriz y una inadecuada organizacin perceptiva. En "cubos" y "claves" sus puntuaciones se corresponden aproximadamente con los cinco aos. En "informacin" y "vocabulario" obtiene puntuaciones propias de su edad. En las pruebas psiconeurolgicas se aprecian diversas alteraciones. En el Bender obtiene una puntuacin correspondiente a la maduracin visomotriz de un nio de 5 aos y medio. Existen signos de impulsividad y ansiedad, as como indicadores de una posible lesin cerebral. En las pruebas de lateralidad de Galifret-Granjon muestra un ndice de predominio manual dentro de los lmites de la zurdera, con un predominio ocular diestro, poseyendo, por lo tanto, una lateralidad cruzada. A nivel de los miembros inferiores el predominio es diestro. En la batera de orientacin derecha-ziquierda de Piaget-Head obtiene una puntuacin propia de los 6 aos sin discrepancias dentro de las diversas subpruebas. El registro electroencefalogrfico fue normal. En el Rorschach se encuentra un tipo de personalidad con un bajo nivel de estructuracin y control, que impide un mejor contacto cion el mundo exterior, con predominio de mecanismos hipomanacos y factores de inestabilidad.

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 9 Eje I: Disgrafia Eje II: Ninguno EjeIII: Posible lesin cerebral Eje IV: Conflictos con sus compaeros. Eje V: EEAG=0
COMENTARIOS DEL CASO CLINICO NUMERO 9.- Comenta Monedero: "Este caso cabe dentro del diagnstico de disfuncin cerebral mnima, y muestra un desarrollo deficiente del lenguaje y las funciones psicomotrices. En la actualidad los resultados son ms bajos en las reas manipulativas y psiconeurolgicas, lo que se traduce en una dificultad para la escritura y el dibujo. La relativamente alta puntuacin de los tests verbales hace que los padres acenten su "agudeza" en este terreno. Su dficit verbal parece haber sido compensado en gran parte, y tanto su expresin lingustica como su capacidad de lectura no parecen aparentemente alteradas. Las alteraciones de conducta de este nio hacen que el medio escolar rechace an ms su integracin". Fuente: Monedero C., "Psicopatologa evolutiva", Labor Universitaria, Barcelona, 1982.

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CASO CLINICO NUMERO 10 Daniel est prximo a cumplir 17 aos cuando llega a la consulta debido a que ha repetido cuarto ao y no tiene buen rendimiento en los estudios. Se fue en seis materias a diciembre y en dos a marzo. En diciembre aprueba solamente una, con lo cual acumula siete para marzo. Desaprueba las dos primeras, y no rinde las restantes porque ya repeta el ao. Respecto de su historia escolar, durante la primaria fue un alumno regular. En 4, 5 y 6 se llev materias a marzo, especialmente de Lengua. En primero, segundo y tercer ao de la secundaria se fue en muchas materias, y siempre tuvo que rendir previas. Daniel refiere que las materias que ms le gustan son las que "no hay que estudiar", como matemticas, fsica o qumica, porque las entiende en la clase. No le gustan en cambio historia, lengua, literatura, instruccin cvica, etc., en las que tiene mayores dificultades. Su padres se separaron hace unos tres aos. Con el padre se fueron a vivir sus dos hermanos mayores que estudian y trabajan (una mujer de 24 aos y un varn de 22). Daniel se fue a vivir con su madre a la casa de la abuela materna. Debido a que Daniel no se llevaba bien con su abuela, la madre decidi alquilar un departamento, donde viven ella y Daniel desde hace dos aos y medio. La madre es hija nica y tiene instruccin universitaria; el padre tiene secundaria. Ambos tienen actualmente pareja, aunque la madre no convive con la suya. Las pruebas de diagnstico operatorio revelan que Daniel alcanz el pensamiento formal, aunque presenta problemas para fundamentar verbalmente las respuestas por dificultades en el lenguaje (vocabulario pobre, problemas de sintaxis, errores en la conjugacin verbal, etc.). El Weschler dio como resultados un CI = 111 (96 en la escala verbal y 119 en la escala de ejecucin). Datos significativos de su historia.- La madre queda embarazada de su hijo Daniel cuando atravesaba una situacin econmica difcil y deba atender a su padre con cncer, quien se muere a los cinco meses de embarazo. En el contexto de estas dificultades nace Daniel, siendo muy bien recibido. El nio no fue buscado pero s fue aceptado y no hubo en ningn momento dudas en tenerlo o no. El parto fue normal, aunque la madre refiere que naci "medio morado" pero sali rpido de la situacin gracias a la oportuna intervencin mdica. Daniel fue siempre alrgico. A la edad de un ao y medio tuvo neumona, y desde entonces presenta dificultades respiratorias (broncoespasmos y fatiga). Cuando ingresa en el jardn de infantes no tiene dificultades en adaptarse, siendo muy querido por ser muy sociable. Segn le dijeron a la madre, estaba un poco inmaduro para ingresar a primer grado, pese a lo cual lo hicieron comenzar. Precisamente en primer grado aparecen dificultades, y es derivado para un diagnstico psicopedaggico. No repiti pero "pas raspando". Los estudios neurolgicos no revelaron nada aunque, segn la madre, le hablaron de cierto grado de inmadurez. Le recomendaron un tratamiento pero lo dej porque a los 2 o 3 meses se produjeron mejoras. Sigui bien hasta cuarto grado, en que comienza a tener que rendir exmenes. Siempre tuvo una maestra particular. Le cost aprender a leer y sus dificultades aparecieron siempre en el rea de Lengua. Nunca tuvo problemas de integracin social en la escuela, era muy charlatn aunque, segn la maestra, algo distrado y renuente a hacer las tareas.

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 10 Eje I: Trastorno de clculo Eje II: Ningn diagnstico Eje III: Ningn diagnstico Eje IV: Nuevo matrimonio de uno de los padres. Abuso fsico

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Eje V: EEAG = 65.

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