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©2009 Neuroscienze.netJournal of Neuroscience, Psychology and Cognitive Science
On-line date: 2009-06-17
Il neglect e la consapevolezza dello spazio
di Mario Bonato
Keywords:
Neglect, Spazio, Test, Alzheimer
Immaginate di perdere improvvisamente la consapevolezza di quello che accade in una parte dellospazio che vi circonda. Questo è quello che accade nei pazienti con neglect. Chiamata neglect daltermine inglese, l'eminegligenza spaziale è una delle patologie più frequentemente riscontrate dopoun danno cerebrale e consiste in un deficit della consapevolezza spaziale. Nella maggior parte deicasi questo deficit si ha in seguito a lesione del lobulo inferiore del lobo parietale destro, e inseguito a questa il paziente trascura (neglige) di conseguenza lo spazio sinistro. La lesione puòessere causata da un ictus che interessi l'arteria cerebrale media, da un tumore o da una lesionetraumatica in sede parietale. Ci sono però anche dei casi, seppur rari, di neglect da lesione frontaleo temporale destra. Anche una lesione sinistra può causare questa patologia, alcuni studiaddirittura sostengono che in fase acuta post-stroke ci sia una uguale incidenza di neglect da ictusdestro o sinistro. Il minor numero di pazienti stabilizzati con neglect e lesione sinistra sarebbegiustificato dal fatto che il neglect da lesione sinistra ha una remissione spontanea e molto rapida.Recenti studi hanno inoltre riportato casi di neglect in pazienti negli stadi avanzati della malattia diAlzheimer, dimostrando la possibilità di insorgenza anche da un contesto di degenerazioneglobalizzata e non solo da lesioni focali. Esistono tre tipi di neglect, per quelle che sonoprobabilmente le fondamentali rappresentazioni dello spazio; solitamente queste tre forme sipresentano assieme ma in alcuni pazienti dissociano. Il
neglect dello spazio personale
impedisce alpaziente la consapevolezza dell'emisoma controlesionale. Pazienti che presentano questa patologiaallo stato puro dimenticheranno di vestirsi, lavarsi e pettinarsi nella metà del corpo contolesionale.Il
neglect dello spazio peripersonale
riguarda quello spazio "attorno" al corpo delimitato daimovimenti di raggiungimento. Si tratta dunque di una sorta di "guscio" che, nei pazienti conneglect, non arriva alla consapevolezza per la metà controlesionale, tanto che questi ignorano glioggetti presenti sulla parte sinistra di un tavolo al quale sono seduti, oppure non mangiano dalla
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parte sinistra del piatto. Il
neglect dello spazio extrapersonale
riguarda lo spazio più lontano,ovvero quello che esiste oltre il "guscio". Il paziente affetto da questa patologia allo stato puro nonriconoscerà oggetti o persone alla propria sinistra. È estremamente importante sottolinearecome il neglect sia un insieme di deficit che non riguardano i livelli bassi dell'elaborazionedell'informazione, ovvero l'informazione dalla retina arriva fino alla corteccia e ai livelli superiori ,dove viene trattata senza però raggiungere il livello della coscienza. Questo ci è noto da numerosiesperimenti in cui i pazienti mostrano che, pur non essendo coscienti dell'informazione presentataa sinistra al tempo stesso questa informazione è presente ed in alcuni casi può essere utilizzataimplicitamente per compiti ulteriori. Un esempio potrebbe essere quello dei pazienti con dislessiada neglect (Làdavas, Paladini e Cubelli, 1993). Essi sono dislessici perché non riescono a leggerele prime lettere delle parole, dal momento che si trovano a sinistra. Ebbene, presentando delleparole semanticamente relate, pur non riuscendo a leggerle i pazienti dimostravano gli effetti difacilitazione alla risposta caratteristici dei soggetti normali. Questo ad indicare che l'elaborazioneimplicita degli stimoli arriva, nei pazienti con neglect, fino al livello semantico. Questa patologiacausa grossi deficit anche al livello rappresentazionale: se si chiede ad un paziente di disegnare unvolto o un fiore spesso questi omette la parte a sinistra. In un famoso studio Bisiach (1978) fecedescrivere a memoria ad un paziente la Piazza del Duomo a Milano. Quando il pazienteimmaginava di essere rivolto faccia al Duomo descriveva solo una metà della piazza mentrequando immaginava di essere rivolto schiena al Duomo descriveva l'altra metà della piazza. Unrecente studio (Zorzi, Priftis e Umiltà, 2002) ha trovato un interessante fenomeno che riguarda lalinea mentale numerica, che da alcune evidenze sperimentali sembra orientata da sinistra a destra.Chiedendo ai pazienti quale fosse il numero che stava al centro di un determinato intervallo, questirispondevano spostando sistematicamente il giudizio verso i numeri più grandi (estremità destradella linea). Ad esempio, se veniva chiesto quale numero fosse intermedio tra l'1 e il 9 questipazienti potevano rispondere: "7". Oltre alle classiche prove di disegno libero e di copia, numerosisono i test utilizzati per la valutazione del neglect. Alcuni dei più noti sono la bisezione di linee,quello di cancellazione di segmenti, quello di cancellazione di lettere. Nella bisezione di linee ipazienti spostano il giudizio notevolmente a destra rispetto ai soggetti senza patologia, perchéignorano parzialmente l'estremità sinistra della linea. Nei test di cancellazione i pazientitipicamente omettono gli stimoli presenti nella parte sinistra del foglio, e talvolta segnanoripetutamente gli stimoli presenti nella metà destra del foglio. Ciò potrebbe indicare che il deficit èin parte dovuto ad una eccessiva allocazione di risorse attentive verso la metà destradell'emicampo visivo. Questi test sono costruiti in modo da prendere in considerazione le variecomponenti che formano l'attenzione. Alcuni valutano la semplice capacità di detezione deglistimoli (ad es. il cosiddetto Test di Cancellazione di Albert). Altri valutano la capacitàdell'attenzione selettiva di discriminare i target da distrattori di uguali dimensioni ma diversaforma (Test di cancellazione di lettere) oppure da distrattori che possono essere anche uguali performa ma diversi per dimensioni (Test di cancellazione di stelle). Una delle ipotesi teoriche chespiega il neglect è infatti quella del deficit attentivo. I pazienti con neglect avrebbero cioèessenzialmente una attenzione automatica deficitaria. Questa ipotesi può venire integrata con unaprospettiva anatomico-funzionale e spiegare la maggiore insorgenza di neglect da lesione destraassumendo che l'emispazio sinistro abbia afferenze solo dall'emisfero destro. In caso di lesione aquest'area non ci sarebbero cioè vie vicarianti in grado di espletare questa funzione di controllo.L'emispazio destro, invece, oltre ad essere connesso con l'emisfero sinistro lo sarebbe anche conquello destro. Ecco che una lesione a sinistra attiverebbe la via di controllo che dall'emisferodestro va all'emispazio destro, sopperendo così allo squilibrio che la lesione aveva causato. Ipazienti con neglect ci hanno dato evidenza di tre possibili rappresentazioni in base alle coordinatespaziali. Lo
space-based 
neglect (il più comune) consiste nella negligenza di una parte dellospazio (ripeto, di solito la sinistra), in rapporto al corpo del paziente. L'
object based 
neglect è
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invece la sistematica omissione di una metà degli oggetti, indipendentemente dal fatto che questi sitrovino nello spazio di destra o di sinistra. L'
object-centered 
neglect infine, riguarda gli stimolisequenziali. E' stato descritto in una paziente che ometteva le prime lettere delle parole,indipendentemente dal fatto che queste fossero orientate da sinistra a destra o dall'alto in basso(Caramazza e Hills, 1990). Bisogna però aggiungere che numerosi aspetti di questa patologia cisono ancora sconosciuti. Un esempio potrebbe essere lo studio di Marshall e Halligan (1995) sullapercezione di stimoli a due livelli. Il presupposto iniziale consiste nel fatto che è ormairiconosciuta la superiorità dell'emisfero destro nel trattare le configurazioni complesse e lastruttura, e quella dell'emisfero sinistro per i particolari. Nonostante questo dato abbastanza fermo,Marshall e Halligan descrivono un comportamento particolare di un paziente con neglect sinistroda lesione destra. Presentandogli degli stimoli gerarchici costituiti da lettere (ad esempio unagrossa "X" formata da tante piccole "H") il paziente era perfettamente in grado di identificarequale fosse la lettera al livello globale (X). Al tempo stesso però, se gli veniva chiesto di barrare lepiccole lettere "H" egli ometteva tutte quelle a sinistra. Questo studio ci dimostra la possibilità ditrovare ulteriori dissociazioni in questa patologia (in questo caso la possibilità di elaborazioneimplicita della struttura di uno stimolo in assenza di consapevolezza totale delle sua parti). Semprepiù spesso il neglect non viene descritto come un disturbo unitario ma come un complesso insiemedi deficit di consapevolezza, attenzione e rappresentazione spaziale. Spesso i pazienti con neglectsono completamente anosoagnosici: non hanno cioè consapevolezza del proprio deficit. A questobisogna aggiungere che spesso il neglect si presenta in associazione con emiparesi sinistra, vistoche la corteccia motoria è abbastanza vicina all'"area critica" per il neglect. Ebbene, i pazientianosoagnosici non solo tendono a negare il neglect, ma addirittura possono arrivare a negare laparalisi, affermando, ad esempio, che non riescono a muovere il braccio o la gamba perché sono"stanchi". In casi estremi i pazienti possono arrivare a sostenere che l'emisoma paralizzato nonappartenga al loro corpo (emisomatoagnosia). Un fenomeno di comune riscontro nei pazienti conneglect è la alloestesia: il riferire stimoli presentati a sinistra come percepiti a destra. Questofenomeno si può rilevare anche quando i pazienti copiano un disegno riportando a destra lecomponenti che erano invece presenti a sinistra (allochiria). Da queste osservazioni clinichepotremmo dedurre sia che l'area parietale destra è fortemente implicata nei processi diconsapevolezza sia che abbiamo ulteriori prove che l'informazione spaziale viene conservata finoai processi superiori di elaborazione. Talvolta il neglect si presenta in una forma più lieve:l'estinzione. In questa patologia, considerata da alcuni un disturbo a sé stante il paziente, se glivengono presentati due stimoli contemporanei bilateralmente, riferisce di percepire solo quello adestra.Se invece gli si presenta solo uno stimolo a sinistra egli non avrà nessun problema nella suadetezione. L'estinzione non va confusa con la simultanagnosia, in cui il paziente non riesce apercepire contemporaneamente due oggetti diversi, indipendentemente dalla loro lateralizzazione.La riabilitazione del neglect è fortunatamente facilitata dal fatto che la patologia spesso regrediscespontaneamente. Una delle metodiche utilizzate è l'utilizzo di speciali "occhiali" che deviano lospazio percepito a destra. Portandoli a lungo, il paziente impara a ristrutturare la propriapercezione spaziale spostando maggiormente l'attenzione a sinistra. Una volta tolti, dunque, saràportato spontaneamente a dirigere l'attenzione verso sinistra.
Bibliografia
 Bisiach, E., Luzzatti, C. (1978). Unilateral neglect of representational space. Cortex, 14, 129-133. Caramazza, A., Hills, A.E. (1990). Spatial representation of words in the brain implied by studiesof a unilateral neglect patient. Nature, 369, 267-269. Halligan, P.,W., Fink, G., R., Marshall, J.,C., Vallar, G. (2003). Spatial cognition: evidence from
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