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PARENQUIMA
Tumores yuxtaglomerulares
ADENOMA RENAL
ASPECTOS GENERALES
Lesin benigna del parnquima mas comn menos de 3cm de dimetro. Pequeos, glandulares bien diferenciados de la corteza renal. Son asintomaticos
ONCOCITOMA RENAL
ASPECTOS GENERALES
3-5% de tumores renales. Ocurren en distintos rganos. Color nacarado o marrn claro con una cicatriz central en forma de estrella, solitarios y unilaterales. Capsula bien definida que no penetra en pelvis , capsula renal o grasa perirrenal. Grandes clulas epiteliales con un citoplasma eosinofilo finamente granular (oncocitos). Dx principalmente patolgico.
ANGIOMIOLIPOMA RENAL
ASPECTOS GENERALES
Lesiones no encapsuladas unilaterales de color amarillo gris redondas que levantan la capsula renal produciendo una protuberancia lisa y regular. Asociada con esclerosis tuberosa (4580% son bilaterales). Se pueden extender a la grasa perirrenal, involucrar g. linfaticos regionales u otros organos.
ANGIOMIOLIPOMA RENAL
ASPECTOS GENERALES
Tres componentes histolgicos principales: cl. grasas, musculo liso y vasos sanguineos. Diagnostico: a traves del US (imagen hiperecogenica) y de la TAC (hipoecogenica). TTO: tumores mayores a 4cm deben someterse a cirugia renal conservadora o embolizacion arterial.
Quistes renales
Clasificacin de Bosniak
Riesgo de Malignidad
Manejo
Ninguna
II
0-5 %
Vigilancia peridica
III
50 %
Escisin quirrgica
IV
Heterogeneidad marcada
75-90 %
Escisin quirrgica
TUMORE S SOLIDOS MALIGNOS DEL RION Carcinoma de clulas renales Tumor de Wilms o nefroblastoma. Sarcoma renal Metstasis o tumores renales secundarios.
ADENOCARCINOMA RENAL
CLINICA
Triada clasica: hematuria macroscopica, dolor en el flanco y masa palpable (7-10%). Hematuria, disnea, tos y dolor oseo son signos tipicos de metastasis. Al examen fisico varicocele del lado derecho. Sindromes paraneoplasicos: Eritrocitosis (3-10%). Hipercalcemia (20%) HTA (40%) Disfuncion hepatica no metastasica
ADENOCARCINOMA RENAL
DATOS DE LABORATORIO
Anemia (30%): es normocitica, normocromica el hierrro serico y la capacidad total de fijacion estan bajos. Hematuria (60%): es macro o microscopica.
Alt. Correspondientes a los diversos sind. Paraneoplasicos (aumento de enzimas hepaticas). EGO: celulas malignas al examen citologico.
ADENOCARCINOMA RENAL
ASPECTOS GENERALES
Tambien llamado hipernefroma, tumor de Grawitz, carcinoma de clulas claras o carcinoma alveolar. Corresponde 2.8% de CA de adultos y el 85% de los malignos. 5ta 6ta decada de la vida. Relacion hombre mujer 2:1. Hombres afroamericanos.
ADENOCARCINOMA RENAL
ETIOLOGIA
Habito de fumar cigarrillos. Exposicin de asbestos, solventes y cadmio. Formas hereditarias: Enfermedad de Von Hippel Lindau. Carcinoma renal papilar hereditario. Enfermedad quistica adquirida de los riones sometidos a hemodialisis.
ADENOCARCINOMA RENAL
PATOLOGIA
Se origina a partir del epitelio del tubulo contorneado proximal (corteza). Se distribuye con igual frecuencia a ambos riones. Color amarillo a naranja debido a la abundancia de lipidos (celulas claras). Pseudocapsula de tejido renal comprimido, tej. Fibroso y celulas inflamatorias.
ADENOCARCINOMA RENAL
ESTADIFICACION
Se requiere: HC completa, examen fsico, biometrica hematica, bioquimica sanguinea, EGO, Rx std. de torax, TAC abdomen y pelvis, exploracin sea con radionuclidos.
CLASIFICACION TNM
ADENOCARCINOMA RENAL
IMAGENES
ESTUDIOS RADIOGRAFICOS
Rx simple del arbol urinario (borde externo del psoas borrado). Urograma excretorio (Nos puede da imgenes sospechosas de tumor) Angiografia renal
ADENOCARCINOMA RENAL
IMAGENES
ADENOCARCINOMA RENAL
IMAGENES
Gammagrafa
RNM
ADENOCARCINOMA RENAL
BIOPSIA RENAL
ADENOCARCINOMA RENAL
ENFERMEDAD LOCALIZADA
1)Nefrectomia radical: remocin en bloque del rin y su fascia envolvente (Gerota), incluidas la suprarrenal ipsilateral, la mitad proximal del urter y los ganglios linfticos hasta el rea de seccin de los vasos renales. La embolizacion arterial renal preoperatoria adyuvante quirrgico para facilitar la nefrectomia en pctes con tumores grandes que hacen imposible alcanzar la art. Renal al inicio del procedimiento.
ADENOCARCINOMA RENAL
ENFERMEDAD LOCALIZADA
Su propsito es lograr la extirpacin del tumor y obtener un amplio margen de tejido normal. Incisin subcostal ant, toracoabdominal o la clsica de lumbotomia. Recurrencia local es del 2-3%
ADENOCARCINOMA RENAL
ENFERMEDAD LOCALIZADA
2) Nefrectomia radical laparoscopica: Recuperacin mas rpida con eficacia comparada. Eleccin en pctes con tumores <10cm y sin extensin local o trombos en vena renal o cava. 3) Nefrectomia parcial y reseccin del borde con un margen adecuado de parnquima renal: tumores <4cm que se localizan perifericamente. 4)Uso de crioablacion, US focalizado de alta frecuencia y ablacion con radiofrecuencia. 5) La observacion como tratamiento tumores <3cm en pactes ancianos.
ADENOCARCINOMA RENAL
ENFERMEDAD DISEMINADA
1) Cirugia: NR mas exeresis de metastasis solitarias como en pulmon. 2) Radioterapia: paliacin efectiva de metastasis en cerebro, huesos pulmones. 3)Modificadores de la respuesta biologica: IFN alfa e IL2. 4)Agentes biologicos: antiangiogenicos e inhibidores de la tirosincinasa (Bevacizumab, sunitinib, sorefenib, tensirrolimus).
Distensin o masa abdominal Dolor abdominal 20-30% Hematuria - 2030% Fiebre - 20-30% Hipertensin - 25% Anemia.
Estado I: Tumor est completamente dentro del rion; se remueve intacto; no invasin de vasos sanguneos.
Estado II: Extensin fuera del rion; se remueve intacto; si hay invasin de vasos sanguneos todo el trombo tumoral tiene que ser removido; derrame tumoral tiene que ser localizado.
Estado III: Tumor residual despus de la ciruga: ganglios+; penetracin de los tejidos alrededor del rin, implantes de tumor en Estado IV: Metstasis a las superficies peritoneales; reseccin rganos o ganglios linfticos incompleta; derrame de tumor durante la lejanos ciruga.
TAC: extension del tumor, estado del rion contralateral, adenopatias regionales
Histologa Favorable (no anaplsia): Estado I & II: NR+ VCR/AMD x 18 semanas Estado III: NR+ RT del abodomen + VCR/AMD/DOX x 24 semanas. Estado IV: NR+ RT del abdomen/pulmones mas VCR/AMD/DOX x 24 semanas.
Anaplasia Difusa: Estado I:NR+ VCR/AMD x 18 semanas Estado II-IV: NR+RT + VCR/DOX/Etoposido/Ciclofosfamida x 24 semanas Anaplasia Focal: Estado I: NR+ VCR/AMD x 18 semanas Estado II-IV: NR+RT+VCR/AMD/DOX x 24 semanas
ASPECTOS GENERALES
Corresponden al 4% de los tumores uroteliales. Multicentrico con edad de presentacion 65 aos con una relacion hombre mujer 4-1. Los pctes con carcinoma simple del tracto sup tienen riesgo de desarrollar carcinoma de vejiga y contralateral del tracto superior.
ETIOLOGIA
Factores predisponentes el habito de fumar y la exposicion a tintes o solventes industriales. Uso de ciclofosfamida e historia larga de ingesta excesiva de analgesicos Nefropatia de los Balcanes y el uso de Thorotrast agente de contraste anteriormente utilizado en la pielografia retrograda.
PATOLOGIA
90% son carcinoma de celulas transcisionales con graduacion similar al carcinoma de vejiga. 7-15 epidermoide Adenocarcinoma: patron papilar, solido o mixto. Tumores mesodermicos: polipos fibroepiteliales, leiomiomas y angiomas. Diseminacion a partir de estructuras contiguas: renal, ovarico o cervicouterinos
ESTADIFICACION
Tumor primario (T) TX: No puede evaluarse el tumor primario T0: No hay prueba de tumor primario Ta: Carcinoma papilar no invasor Tis: Carcinoma in situ T1: Tumor invade tejido conectivo subepitelial T2: Tumor invade tnica muscular T3: (Para pelvis renal solamente) Tumor invade ms all de la tnica muscular en el tejido adiposo periplvico o parnquima renal T3: (Para urter solamente) Tumor invade ms all de la tnica muscular en el tejido adiposo periuretrico T4: Tumor invade rganos adyacentes o a travs del rin al tejido adiposo perinfrico
ESTADIFICACION
Ganglios linfticos regionales (N)* NX: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales N1: Metstasis a un solo ganglio linftico, 2 cm o menos en su dimensin mayor N2: Metstasis a un solo ganglio linftico, ms de 2 cm pero no ms de 5 cm en su dimensin mayor, o a ganglios linfticos mltiples, ninguno ms de 5 cm en su dimensin mayor N3: Metstasis a un ganglio linftico de ms de 5 cm en su dimensin mayor Metstasis a distancia (M) MX: No puede evaluarse la metstasis a distancia M0: No hay metstasis a distancia M1: Metstasis a distancia
SINTOMAS SIGNOSY
Macrohematuria (70-90%). Dolor en el flanco (8-50%) Sntomas irritativos de miccin (5-10%). Sensacin de masas en el flanco debido a hidronefrosis o a la propia masa tumoral (10-20%).
DATOS DE LABORATORIO
Hematuria Piuria y bacteriuria debido a infeccin concomitante. Valores elevados de enzimas hepticas debido a metstasis al hgado. Clulas exfoliadas en el sedimento urinario. Aumento del antigeno carcinoembrionario (CEA) que es especifico para tumores uroteliales.
IMAGENOLOGIA
1) Urografa IV: En pelvis: Defectos de replecion Dilatacin pielocalicial Obliteracin y amputacion de calices. Hidronefrosis Disminucin de la excrecin de contraste Ureteral: hidronefrosis e hidroureter.
IMAGENOLOGIA
2) Ecografia: para diferenciar clculos radiolucientes de coagulos o tumor. 3) TAC: detecta invasion local o regional y metastasis. 4)RNM: para extension local si hay alergia al contraste. 4) Citologia de orina: le tomas muesta de la miccio o por sonda o cepillado en la ureteropieloscopia. Luego por citometria analiza las cel exfoliadas. 5) endoscopia ureteral: extraer muestras para citologia y biopsia y detecta lesiones multicentricas, y el grado histologico.
TRATAMIENTO
1) Cirugia: Nefroureterectomia radical con reseccion de un rodete vesical ya sea por via abierta o laparoscopica. 2) Cirugia conservadora: Tumor confinado al sist colector en un rion unico. Tumores bilaterales Tumores en riones con funcion renal marginal O tumores de bajo grado o no Invasivos. 3)Quimioterapicos: mediante cateteres ureterales o en doble j como mitomicina C.
Carcinomas de la vejiga
INCIDENCIA
7%
Mas alta
2%
65 aos
En caucsicos
FACTORES DE RIESGO
HBITO DE FUMAR
50% Hombres 31% Mujeres Alfa y Beta naftilamina (secretan en la orina) 15-35% Hombres 1-6% Mujeres Trabajadores de industrias qumicas de tintes, del caucho, del petrleo, del cuero, y de la imprenta. Bencidina, Beta naftilamina y el 4aminobifenilo.
EXPOSICIN OCUPACIONAL
TRAUMATISMO FISICO
EVENTOS GENTICOS
DIETA
CICLOFOSFAMIDA
Esquistosomiasis Bilchiriasis
Extrofia vesical Radiacin Ingestin excesiva de edulcorantes artificiales Fenacetinas Ciclofosfamida Adenocarcinoma vesical
Ingesta de carotenos.
Genes
Ras en cromosoma 11 Gen retinoblastoma en brazo largo del cromosoma 13 Mltiples genes en cromosoma 9.
ESTADIFICACIN
Tumor primario descripcin Ta: Papilar no invasor Tis: Tumor plano insitu T1: Tumor invasor a tejido conectivo T2: Invasor a capa muscular T2a: Invade muscular interna (superficial) T2b: Invade muscular externa (profunda) T3: Atraviesa la muscular T3a: Microscpico T3b: Es una masa extravesical T4: Invade estructuras adyacentes T4a: Prstata, tero, vagina T4b: Pared plvica, pared abdominal Ganglios linfticos N1: Un ganglio < 2 cm. N2: Un ganglio > 2 a 5 cm. o varios de 5 N3: Mltiples > 5 cm. Metstasis distantes Mo: Sin metstasis a distancia M1: Metstasis distantes Clasificacin histolgica El pT, pN,y pM corresponde a T, N, M G: Grado histopatolgico GX: No evaluable G-1: Bien diferenciado G-2 Moderadamente diferenciado G-3 a 4: Pobremente diferenciado/indif.
Etapa 0 o carcinoma in situ El cncer se encuentra en su estadio inicial. Slo est presente en el revestimiento interno de la vejiga, es muy superficial. Etapa I El tumor se ha diseminado por el tejido interno de la vejiga pero no ha afectado a la pared muscular.
HISTOPATOLOGA
98% de los cnceres de vejiga son neoplasias
epiteliales.
Ca.
de clula transcicional 90 a 95% Ca. Cel. Escamosas 3% Adenocarcinomas 2% Ca. Cel.s pequeas < 1% Papiloma
1.Papiloma
Constitudo por clulas epiteliales que cubren tronco fibrovascular. 16% pueden progresar un cncer de mayor grado.
Tumor papilar
-
2. CA DE CLULAS TRANSICIONALES
90% de los CA de vejiga 1) Aspecto de lesiones papilares, exofiticas Son superficiales
3) Carcinoma in situ: Epitelio plano, anaplasico, con ncleos hipercromticos grandes e irregulares con nuclolos prominentes Acompaa a un tumor papilar
IMAGEN DE CISTOSCOPIA
Carcinoma de clulas transicionales mixto (papilar exoftico en la regin inferior y sesil-slido en la superior)
1. Adenocarcinoma
cnceres de vejiga.
- Menos del 2% de
Son secretores de moco y pueden presentar patrones glandulares, coloides o en anillo de sello.
3. Carcinomas indiferenciados
Son raros
No tienen elementos epiteliales maduros Muestra lesiones parecidas a las lesiones similares del pulmn.
4. CARCINOMA MIXTO
4-6%
Datos clnicos
MANIFESTACIONES CLINICAS
Linfedema
Hepatomegalia (metastasis)
Etapa 0 o carcinoma in situ El cncer se encuentra en su estadio inicial. Slo est presente en el revestimiento interno de la vejiga, es muy superficial. Etapa I El tumor se ha diseminado por el tejido interno de la vejiga pero no ha afectado a la pared muscular.
Datos de laboratorio
PRUEBAS DE RUTINA Hematuria Piuria (inf. Concomitante) Azoemia (oclusin ureteral) Anemia CITOLOGA URINARIA Detecciones de poblaciones de alto riesgo y en la valoracin de respuesta al tratamiento OTROS MARCADORES BTA (Bladder tumor antigen) Matriz Nuclear urinaria Ag Lewis X en clulas uroteliales exfoliadas.
H.C. completa Urografa excretora Cistoscopia y cepillados de lesiones Exploracin plvica bimanual
Diagnstico
Endoscopia ( Cistoscopia) Presencia de masa
Movil o fija
CISTOSCOPIA
Un cncer de la vejiga localizado o de crecimiento lento se suele operar mediante un tubo de inspeccin especial (cistoscopio)
DIAGNOSTICO......
Toma de biopsia Determina tipo histolgico y profundidad Debe incluir msculo Tomar a sitios aparentemente normales Evalua la respuesta al tto.
Otros estudios Dx
TC abdomen y pelvis
Resonancia Magntica Extensin del tumor Evaluar ganglios linfticos regionales Pielograma intravenoso
.....
DIAGNOSTICO......
DIAGNOSTICO
Ecografa de tumor vesical exoftico: Masa ecognica que hace relieve en la luz vesical y es de base bien definida.
Ecografa de tumor vesical infiltrante: Masa con base de implantacin amplia (T) que distorsiona la pared vesical. Sonda vesical (S).
Ganglios linfticos N1: Un ganglio < 2 cm. N2: Un ganglio > 2 a 5 cm. o varios de 5 N3: Mltiples > 5 cm. Metstasis distantes Mo: Sin metstasis a distancia M1: Metstasis distantes Clasificacin histolgica El pT, pN,y pM corresponde a T, N, M G: Grado histopatolgico GX: No evaluable G-1: Bien diferenciado G-2 Moderadamente diferenciado G-3 a 4: Pobremente diferenciado/indif.
RTU)
Tumores inusualmente grandes no susceptibles de RTU Tumores de alto grado Mltiples Carcinoma in situ difuso y sintomtico Invasin del estroma prosttico
Tumores T1 en particular si son mltiples Lesiones Ta papilares multifocales Carcinoma difuso in situ Tumores Ta, T1, o Tis
Agentes mas descritos en terapia intravesical Bacilo Calmette Guerin Tiotepa Mitomicina Doxorrubicina
Cistectoma parcial
RTU + radiacin / cisplatino supervivencia cistectoma o 5 Fu o Cistectoma semiradical inicial de rescate Se permite preservacin de vejiga en 50% de los pacientes
La irradiacin paliativa Controla el dolor de la enf local y metastasica Proporciona un efecto hemosttico
SEGUIMIENTO:
Se apoya en cistoscopia y citologas urinarias despus de 3
meses Se conciertan citas cada 4 meses X 2 aos Cada 6 meses X 2 aos Cada ao Urografa excretora anual y biopsias, en caso de + en la citologa o recurrencia o sospecha
Tumor superficial
Tumor infiltrante
Tumor metastsico
Quimio citorreductora
Quimio paliativa
Cistectoma radical
Radio hemosttica
Extraccin del cncer empleando un cistoscopio insertado a travs de la uretra para cortar el tumor y quemar cualquier clula cancerosa que quede (reseccin transuretral con fulguracin) 2. Reseccin Transuretral con fulguracin seguido de una inyeccin de BCG (bacillus Calmet-Guerin) dentro de la vejiga mediante un tubo que se inserta en la uretra (intravesical) 3. Reseccin Transuretral con fulguracin seguido por quimioterapia intravesical 4. Despus de recibido un tratamiento para el cncer, se le podra administrar quimioterapia para prevenir que el cncer regrese
1.
Ciruga para extraer parte de la vejiga (cistectoma segmentada). Ciruga para extraer toda la vejiga y los rganos situados alrededor de sta (cistectoma radical) 3. Colocar substancias radioactivas dentro o alrededor del tumor, posiblemente seguido de radioterapia
1. 2.
2. 3. 4.
Ciruga para extraer toda la vejiga y los rganos situados alrededor de sta (cistectoma radical). Tambin pueden extraerse los ganglios linfticos de la pelvis (diseccin de ganglios linfticos). Radioterapia. Colocar substancias radioactivas dentro o alrededor del tumor, antes o despus de la radioterapia. Quimioterapia ms radioterapia
1. 2.
3.
4. 5.
6.
Cistectoma radical. Ciruga para extraer toda la vejiga y los rganos circundantes. Radioterapia Ciruga para permitir que la orina salga del cuerpo sin pasar por la vejiga (desviacin urinaria) para reducir sntomas Ciruga para extraer parte de la vejiga (cistectoma segmentada) Radioterapia ms quimioterapia Una prueba clnica de quimioterapia sistmica antes de la cistectoma (quimioterapia neoadyuvante) o despus de la cistectoma (quimioterapia adyuvante). O quimioterapia ms radioterapia
4. 5.
Cistectoma radical. Ciruga para extraer toda la vejiga y los rganos circundantes. Radioterapia Ciruga para permitir que la orina salga del cuerpo sin pasar por la vejiga (desviacin urinaria) para reducir sntomas. O ciruga para extraer la vejiga (cistectoma) para aliviar los sntomas ocasionados por el cncer Quimioterapia, despus de cualquiera de los tratamientos anteriores Una prueba clnica de quimioterapia sistmica antes de la cistectoma (quimioterapia neoadyuvante) o despus de la cistectoma (quimioterapia adyuvante), o quimioterapia ms radioterapia
2.
Si el cncer reaparece slo en la vejiga, el tratamiento podra consistir en ciruga, quimioterapia o radioterapia, dependiendo del tratamiento recibido cuando se contrajo el cncer Si el cncer reaparece despus de la ciruga que se hizo para extraer toda la vejiga, podra recibir quimioterapia