Herrera, Patricia 2012.

Se

originan en las zonas del tubo digestivo expuestas al cido y a la pepsina, ms comnmente en estmago y duodeno, tambin pueden producirse en esfago, yeyuno y en divertculo de Meckel con mucosa ectpica.

 Defecto

de la mucosa gastrointestinal que se extiende a travs de la muscular de la mucosa y persiste en funcin de la actividad cido pptica.

 Los

padecimientos pertenecientes a esta entidad son: lcera duodenal lcera gstrica Sndrome de Zollinger-Ellison Enfermedad comn, crnica y recurrente Involucra mltiples factores etiolgicos y fisiopatolgicos, que comprometen la secrecin, el movimiento y la respuesta hormonal local.

 Tipo

I: Ulcera gstrica en curvatura menor, a nivel de la incisura angularis o por encima, se acompaa con valores normales o bajos de cido clorhdrico. Tipo II: Ulcera gstrica asociada a ulcera duodenal. Tipo III: Ulcera gstrica situada debajo de la incisura angularis, en las proximidades del ploro. Los tipos II y III se acompaan de hipersecrecin, se comportan como lceras duodenales.

No hay registro de los casos nuevos anuales. Relacin 3,5 a 1 de UD/ UG en Argentina. Son frecuentes las recurrencias. La prevalencia es de 1.8% en pacientes con H.p (+). Hay mayor incidencia de UP en ptes con grupo sanguneo O. La presencia de gastritis por H.py aumenta el riesgo de UP. El 40% de los pacientes con gastritis es H.py (+). La prevalencia est aumentada en los fliares de ptes con UP hasta en un 50%.

 Historia

ulcerosa previa/ historia de complicaciones previas. Utilizacin de AINES. Tto con inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), solos o asociados con AINE . Edad> 60 aos: a mayor edad mayor riesgo. Enfermedad concomitante grave: enfermedad cardiovascular Pacientes que reciben varios medicamentos. Infeccin por Helicobacter pylori

 lcera La

Duodenal (UD).

secrecin de cido. -Aumento de la produccin cida mxima -Aumento de la secrecin cida basal y nocturno.

 Las

lceras duodenales son 4 veces ms frec que las gstricas y afectan ms frecuentemente a los varones en una relacin 2:1 La lcera duodenal es rara antes de los 15 aos, incidencia mayor es de 25 a 55 aos, mxima a los 40 aos. La lcera gstrica se inicia entre los 40 y 55 aos, incidencia mxima a los 50 aos. Cabe decir en ambos casos que existe un exceso de factor agresor (cido y pepsina) para un grado determinado de resistencia de la mucosa

SINTOMAS DOLOR CONTINUO -COLICO -EPIGASTRICO Relacin del dolor con la ingesta de alimentos. Inmediata: Neoplasias gstricas. Litiasis biliar. Dolor de horario post prandial tardo: 1 o 2 hs despus de comer, dolor a media maana, al atardecer, nocturno. En gral calma con la ingesta, pero puede suceder que no calme, o que se exacerbe. Dolor en abdomen superior, transversal, irradiado al dorso, puede ser pancretico, por penetracin. Posiciones que calman su dolor: -Boca abajo Sentado e inclinado hacia adelante -Genupectoral -Gatillo de fusil

Ritmo del dolor en el tiempo El ulceroso padece dolor de 20 a 30 das, que calma por meses o aos. Ardor o pesadez 1 o 2 hs despus de las comidas pueden hacer sospechar una lcera gastroduodenal. Acidez: Se averiguar si ingiere AAS o pirazolnicos. Pirosis: Proceso de distensin esofgica supra cardial, presente en esofagitis y en reflujo gastroesofgico. Ardor Gstrico: En epigastrio: ver periodicidad, Relacin con las comidas, tiene igual significado que el dolor en la lcera. Nuseas. Vmitos. Hematemesis. Ver horario del vmito: Vmitos en ayunas, vmitos de la hipersecrecin gstrica. Vmitos post-ingesta, vmitos que se producen varias horas despus de comer en el sndrome pilrico.

 Alivio

de los sntomas por el vmito: Ulcus gastroduodenal, carcinoma, sme pilrico. Hambre. Gastralgoquemosis: El hambre dolorosa de los ulcerosos. Perdida de peso.

SNTOMA DOLOR Epigstrico Intensidad Relacin con los alimentos Presencia por la noche Aumento apetito Anorexia Prdida de peso Pirosis Nuseas Vmitos

LCERA GSTRICA 100% 67% severo inmediatamente .++ + +++ +++ + +++ +++

LCERA DUODENAL 100% 86% +/inmediatamente +++ ++ + + +++ + +

 Hemorragia:

Leve, menor del 10 % del volumen sanguneo Moderada, mayor 10 % y menor que el 20 % del volumen sanguneo Severa, mayor 20 % del V.S.. Sntomas: Palidez, taquicardia. Hipotensin variable por mecanismos compensadores. Hipotermia de la piel y sudoracin fra en el shock

 La

investigacin de melena, se puede hacer con agua oxigenada, se evidencia el burbujeo por la liberacin de oxgeno, por accin de la peroxidasa. Diferencia a la melena de otras causas que pueden provocar heces oscuras. La melena que tambin tiene sangre roja, se denomina hematokesia y en general est producida por un trnsito intestinal acelerado que puede acompaar a la hemorragia, o por el excesivo volumen de esta. La P.V.C. Es un dato semiolgico de gran valor. V.N. 8-12 cm de H2O.

 Los

sntomas clsicos de la lcera pptica carecen de sensibilidad y especificidad La lcera sin dolor es ms frecuente en ancianos y en consumidores de AINES Tampoco es raro que una lcera se manifieste directamente a travs de una complicacin

 Se

estima que un 15% de las lceras gstricas y hasta un 25-50% de las lceras duodenales penetran en rganos vecinos, como pncreas, va biliar, hgado, epipln gastroheptico y mesocolon.

complicacin ms grave , ocurre en el 5 - 10% de los ptes con lcera, siendo en el 33% de los casos la 1ra manifestacin de la enfermedad. Se produce cuando una lcera en la pared anterior de estmago o duodeno penetra y accede dentro de la cavidad abdominal. Esta complicacin va a ser ms frecuente en varones y aparece con ms frecuencia en las lceras de la pared anterior del duodeno. Se relaciona con el consumo de tabaco, alcohol y sobre todo con el consumo de AINE. Clnicamente se manifiesta por un intenso dolor epigstrico o en el cuadrante derecho del abdomen, que se extiende de forma transfixiva (como una pualada) hasta espalda o hasta el resto de la cavidad abdominal. Tambin puede extenderse hasta el hombro derecho. La exploracin del abdomen se caracteriza por la presencia de una contractura limitada o generalizada de la musculatura de la pared abdominal (abdomen en tabla). La tcnica diagnstica ms especfica es la radiografa simple de abdomen, que refleja la presencia de gas libre en la cavidad peritoneal. La perforacin, es una urgencia, que requiere tratamiento quirrgico precoz.

 causan

ms del 80% de las disminuciones del calibre de la vlvula que permite el paso del estmago al duodeno (estenosis pilricas). Esto se puede producir por la presencia de una lcera dentro del canal pilrico o bien en la zona de estmago o duodeno prximo a l. Se produce por la disminucin del calibre de la luz intestinal, en la zona donde est o estaba la lcera, debido a la intensa reaccin inflamatoria producida, o bien por la cicatrizacin originada una vez curada.

 La

endoscopa es el mtodo ms sensible y especfico de diagnstico, y permite adems la toma de biopsias La radiologa es capaz de detectar 50% de las UD y entre 65 y 90% de las UG

 Signos Nicho

directos:
imagen diverticular
imagen suspendida

Valla ulcerosa por el edema Pliegues mucosos convergentes, el ms prximo a la ulcera, a la base del nicho, pliegue de Hampton. Signos indirectos: Alterac. del peristaltismo: Falta de onda a nivel de la lesin. Signo del cerrojo de Fraenkel, ms evidente en neoplasias Deformaciones gstricas por retraccin cicatrizal Estmago en reloj de arena Enrollamiento: Estmago en caracol Hipersecrecin gstrica.

 Desde

el punto de vista morfolgico: hay 3 tipos de nicho: A) Ulceras simples: De bordes poco marcados B) Ulceras callosas: Bordes muy netos con gran valla periulcerosa, casi siempre acompaadas de un gran espasmo oponente. C) Ulcera penetrante: Es muy profunda origina una cavidad fuera del estmago, cuyas paredes estn formadas por los rganos vecinos. A este tipo de lcera pertenecera el Nicho de Haudeck: que tiene tres niveles desde el punto de vista radiolgico, el inferior corresponde al bario (contraste radiogrfico); el medio, corresponde al lquido gstrico y el superior al aire.

Nicho de lcera gstrica en Curvatura menor

Nicho ulceroso de Haudek con tres niveles

Ulcera de duodeno con espasmo oponente de curvatura mayor

 Si

bien existen signos endoscpicos y radiolgicos que sugieren benignidad o malignidad de una lcera gstrica, debemos tener siempre presente que toda UG puede ser de naturaleza neoplsica TODA UG DEBE BIOPSIARSE!

 Es

el mtodo complementario por excelencia para el diagnstico y control, teniendo tambin aplicaciones teraputicas en el tratamiento de las hemorragias digestivas agudas por lceras gastroduodenales.

 Permite

la visualizacin directa de la lesin, la biopsia que podr certificar benignidad diferencindola del carcinoma; permite adems hacer un control evolutivo con estudios peridicos. Cuando no se puede realizar tomas directas de las lesiones para biopsia, la endoscopa permite realizar tomas de material de cepillado o lavado gstrico para estudios de citologa. Los estudios endoscpicos, pueden tambin establecer pronstico en cuanto a la evolutividad de las lesiones ulcerosas hemorrgicas. Se prev por este mtodo, el riesgo de que una lcera pueda continuar sangrando.

lcera oval benigna

 CRITERIOS

DE FORREST SANGRADO PRESENTE: Ia Sangrado activo pulsante Ib. Sangrado resumante SANGRADO RECIENTE II -Base negra -Lecho ulceroso con cogulo adherido -Lecho ulceroso con vaso visible SANGRADO AUSENTE III -Sangre fresca, cogulos o borra de caf -Lecho sin estigmas de sangrado Ulcera de pared posterior de duodeno Ulceras grandes, mayores de 2 cm

 Hto

desciende lentamente, a las 6 Hs. comienza la hemodilucin y se estabiliza alrededor de las 36 Hs. Leucocitosis de aparicin precoz. Reticulocitosis : tambin persiste an 15 das despus de la hemorragia, si persiste ms, es que la hemorragia se prolonga. Investigacin de melena con agua oxigenada. Investigacin de sangre oculta en heces mediante la prueba del guayaco u Ortholidina (Hematest). Uremia en ascenso Hiperbilirrubinemia de hasta 2 mg %, puede observarse luego de una hemorragia digestiva. Oliguria en los cuadros de hemorragia digestiva aguda severa

 Hay

una alta recurrencia de hasta del 75% al ao. Hay que eliminar la causa subyacente (H.py o uso de AINES).

 El Helicobacter pylori se encuentra asociado a: > 95 % de las lceras duodenales > 75 % de las lceras gstricas El Helicobacter debe buscarse en todo paciente

ulceroso!. Mtodos diagnsticos: No invasivos: -Serologa -Test del aire espirado -Atg en materia fecal Invasivos: -Histologa -Test rpido de ureasa -Cultivo

Abstenerse de bebidas alcohlicas, en concentraciones elevadas lesionan la barrera mucosa del estmago y ocasionan gastritis. Abstenerse caf y t. El tabaco se ha implicado como factor etiolgico de la lcera duodenal, retardando la cicatrizacin y aumentando las recurrencias. Este efecto lo realiza a travs de diferentes mecanismos como son: el aumento de la secrecin cida en el estmago, la disminucin de la secrecin pancretica de hco3, la disminucin de la sntesis de prostaglandinas y la estimulacin del reflujo del contenido duodenal hacia el estmago. El consumo de tabaco debe ser suprimido. Leche y derivados: el calcio y las protenas lcteas estimulan la secrecin de cido y no poseen efector protector Abstenerse de frmacos ulcerognicos ( AAS, antiinflamatorios, CTC, reserpina y potasio). Establecer una dieta fraccionada con 5 o 6 comidas al da, siendo esta variada y equilibrada, evitando los alimentos que produzcan molestias. Se deben evitar aquellos alimentos que el pte sabe por su propia experiencia que le provocan sntomas. Es conveniente hacer comidas frecuentes para evitar la excesiva distensin del antro gstrico, ya que esto puede aumentar la secrecin cida. Usar paracetamol. Utilizar anticidos 1 hora despus de cada comida

 Antagonistas

de los H2 (ARH2) Inhibidores de la bomba de protones (IBP) Anticidos Sucralfato Bismuto Prostaglandinas

 Frmacos antiulcerosos: Inhibidores de la bomba de protones (IBP). Son los antisecretores ms potentes. Actan

en el

polo apical de las clulas parietales gstricas donde existen unas enzimas, H+K+ATPasa, las cuales, consumiendo energa expulsan los hidrogeniones (H+) a la luz gstrica para unirse a los iones cloro y formar as el c clorhdrico. La inhibicin de esta enzima conlleva una fuerte reduccin de la secrecin cida, tanto la basal como aquella desencadenada por los diferentes estmulos. As los IBP inhiben irreversiblemente esta enzima, por lo que su efecto antisecretor perdura hasta que se sintetizan nuevas enzimas, proceso que dura 24 hs.

 Dosis

: omeprazol 20 mg/da, pantoprazol 40 mg/da, lansoprazol 30 mg/da, rabeprazol 20 mg/da, esomeprazol 20 mg/da. Efectos colaterales. Nauseas, vmitos, dolor abdominal, diarreas y cefaleas. Interacciones farmacolgicas. Al metabolizarse a travs del citocromo P-450 puede prolongar la eliminacin de otros frmacos que se eliminan por oxidacin heptica (como por ej. diazepam, fenitona, warfarina.), por lo que habr que tenerse en cuenta. El pantoprazol es el que presenta un menor nmero de interacciones.

 Ranitidina,

famotidina, cimetidina, nizatidina y

roxaditina. Actan bloqueando los receptores H2 de las clulas parietales, provocando una inhibicin de la secrecin cida, con lo cual se reduce el volumen total de secrecin y las concentraciones de hidrogeniones, acelerando la cicatrizacin de las lceras. A largo plazo, reducen la incidencia de recadas y las molestias en caso de RGE y disminuyen la incidencia de hemorragias en situaciones de riesgo. Se deben administrar de noche cuando la secrecin de histamina es ms elevada.

El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 hs en el caso de la ranitidina. La dosis ranitidina 300 mg/da, La ranitidina alcanza un % de cicatrizacin del 60% a las 2 semanas Todos ellos son eficaces para prevenir la lcera duodenal asociada a AINE, pero no son eficaces para prevenir la gstrica asociada, a excepcin de la famotidina a dosis dobles. Efectos colaterales: diarreas, nauseas, vmitos, dolor abdominal, distensin abdominal, flatulencia, mareos, en ancianos suelen llegar a producir confusin. La cimetidina puede producir ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores andrognicos. Pueden producir una elevacin de las transaminasas hepticas que se corrigen con la interrupcin del tto. La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracin del metabolismo de otros frmacos que utilicen la va del citocromo P450 (diazepn, warfarina).

Neutralizan el cido clorhdrico del estmago sus beneficios para el tto de las UP radican en la disminucin de la acidez, la inactivacin de las sales biliares y de la pepsina. Las formas lquidas (suspensiones) administrndose entre 1 y 3 hs despus de las comidas son ms efectivas y rpidas que las slidas (comp). Cuando se administran en ayunas, son efectivos tan slo durante 30 min; si se administran con las comidas, su efecto anticido se prolonga durante dos hs ms. Es preferible administrarse 1-3 hs despus de haber comido. tiles para conseguir un alivio sintomtico rpido. Su principal inconveniente es su accin corta, requirindose una dosificacin repetida a lo largo del da. El hidrxido de aluminio puede provocar estreimiento, y el de magnesio diarrea. Actualmente los alcalinos se utilizan en el tto de la U. pptica como frmacos coadyuvantes para alivio de los sntomas.

 Sucralfato: Acta

formando un gel sobre la base de la lcera impidiendo as la difusin de cido y pepsina, creando una barrera de defensa. Inactiva la pepsina y estimula la sntesis de prostaglandinas. Se administran en ayunas para evitar que se adhiera a las protenas de la dieta, a dosis de 4 g/da repartidos en 4 tomas, siendo quiz su mayor utilidad la gastroproteccin de enfermos que toman AINE. Alcanza un 80% de curacin en las lceras tras 8 semanas de tto.

 Citrato

de bismuto: Posee los mismos efectos que el Sucralfato. Presenta un efecto bactericida sobre H. pylori, aunque por s solo no es capaz de inducir la erradicacin de este microorganismo. Se utiliza en la cudruple terapia para el tto erradicador, administrndose a 1 dosis de 120 mg 4 veces al da. El efecto indeseable ms frecuente es la tincin de las heces de color oscuro y, con menor frecuencia, las molestias abdominales.

Terapia inicial: IBP (20 mg de omeprazol, 30 mg de lansoprazol, 40 mg de pantoprazol, 20 mg de rabeprazol, 40 mg de esomeprazol) c/12 hs + amoxicilina 1 g c/12 hs + claritromicina 500 mg c/12 hs, todo por 7 das Ranitidina citrato de bismuto 400 mg c/12 hs + claritromicina 500 mg c/12 hs + amoxicilina 1 g c/12 hs x 7 das En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por el metronidazol (500 mg c/12 hs) -Terapia de rescate (en caso de que falle la anterior): Omeprazol 20 mg c/12 hs + tetraciclina 500 mg c/6 hs + bismuto 120 mg c/6 hs + metronidazol 250 mg c/ 8 hs x 7 das.

 obstruccin,

perforacin, hemorragia intratabilidad