SUPUESTOS CLNICOS (CMMUSSI)

Hablar de Cambio y no de cura. Hablar de Reciclaje o Incumplimiento de Propsitos en lugar de recada. Hablar de estrategias de Alto xito en vez de situaciones de alto riesgo. Problemas de la Motivacin en vez de paciente negador, resistente, racionalizador, manipulador. ctasis natural versus ctasis qumico. Pasar del sntoma adictivo al Desarrollo personal, familiar y social-comunitario. Hablar de Re-humanizacin en lugar de Rehabitacin.

LAS PERSONAS PUEDEN CAMBIAR:

I.

Cuando progresan de un estadio por vez, ms bien que intentar saltar a la accin antes de que se encuentren preparados para hacerlo.

II.

Cuando aplican los procesos de cambio que son apropiados a su estadio actual de cambio.
Cuando reciben una terapia que se ajusta o encaja con su estadio de cambio mas bien tratar que el estadio de cambio encaje con la terapia preferida. Cuando aprenden de sus recadas o reciclados en vez de sentirse desmoralizados, culpables, descontentos, avergonzados y fracasados.

III.

IV.

V.

Cuando comprenden la complejidad del cambio, en lugar de reducir todo a su solo proceso, tal como la concientizacin, contracondicionamiento, fuerza de voluntad, etc.
Cuando trabajan en el nivel mas elevado que es apropiado a sus problemas. Cuando cambian a niveles mas profundos, conforme al avance del proceso en el ciclo de cambio que as lo requiera. Cuando comprenden que su dificultad para cambiar es frecuentemente debido a desajustes entre por un lado, tipo de paciente (expectativas y preferencias) y tipo de terapeuta, y por el otro, estadios de cambio y niveles de cambio.

VI. VII.

VIII.

IX.

La gente solo cambia cuando el dolor que implica quedarse donde est es mayor que el dolor del cambio.

EVALUACIN DIAGNOSTICA AL INICIO DEL

TRATAMIENTO

Marco cognitivo. Nivel de funcionamiento. Estadio del cambio (Precont-Contempl. Ambivalencia) Severidad del trastorno (uso, abuso, dependencia) Cronicidad del fenmeno adictivo. Patologa dual. Uso actual de sustancias (en los ltimos 30 das) Historia del uso. El consumo de cualquier sustancia signific alguna vez un problema? Consecuencias del uso (biomdicas, psicosociales, psiquitricas, laborales, legales) Historia de tratamientos.

PATOLOGAS DUALES: MICAA

MENTALLY ILL CHEMICAL ABUSERS/ ADDICTED

Existen varias enfermedades mentales independientemente del abuso de sustancia. Se encuentra un diagnostico de enfermedad mental mayor (ej esquizofrenia o depresin mayor), aun si hubiera o no abuso de sustancia. Usualmente el paciente requiere medicacin para controlar su enfermedad psiquitrica, ya que esta si se retira los sntomas pueden aparecer o empeorar. El abuso de sustancia en general exacerba los sntomas psiquitricos agudos, y estos persisten mas all del retiro de la sustancia. Las personas con MICAA an estando en remisin presentan sntomas de los efectos residuales de la enfermedad psiquitrica. ej aislamiento, retraimiento, afecto inapropiado en la psicosis.

PATOLOGA DUALES CAMI CHEMICAL ABUSING MENTALY ILLNESS

Los pacientes con CAMI tienen una dependencia de sustancia severa (alcoholismo, cocana, anfetamina, etc) CAMI habitualmente requieren de programas especficos para el tratamiento de la adiccin. Las personas con CAMI usualmente tienen un trastorno de personalidad coexistente (eje II). Los pacientes con CAMI pueden presentar sntomas de un trastorno psiquitrico agudo siempre precipitados por el consumo de sustancias pero el paciente no tiene un desorden primario en el eje I. En los pacientes con CAMI, los sntomas agudos remiten completamente despus de un perodo de abstinencia o desintoxicacin. (das o semanas ). Los pacientes con CAMI no exhiben efectos residuales de una enfermedad mental cuando los sntomas agudos han remitido.

C ONTRATO TERAPUTICO A continuacin se mencionan los elementos fundamentales para un

contrato teraputico: Acuerdo sobre cundo, dnde y cmo llevar acabo la desintoxicacin (en caso que fuera necesaria y no se haya hecho). Acuerdo sobre cul ser el mtodo para mantener la abstinencia despus de la desintoxicacin. Ej uso disuasivos en alcoholismo, pautas normativas. Se pide la autorizacin al paciente para realizar pruebas de orina de manera azarosa. Acuerdo para atender las condiciones psiquitricas (Eje I) o mdicas (Eje III), por ejemplo tratamiento para el desorden bipolar; tratamientos indicados con medicamentos no adictivos. Acuerdo sobre la participacin de la familia en el tratamiento. Acuerdo sobre la participacin de la familia en un programa educativo sobre el efecto de las drogas, el concepto de enfermedad, prevencin de recadas, etc. Acuerdo respecto a cmo organizar un ambiente cotidiano libre de drogas. Nota: Al fallar en cumplir estas condiciones y colaborar, ser imposible tratar al paciente en el consultorio.

ASPECTOS NEUROBIOLOGICOS DE LA ADICCION

1. Deseo psicologico o anhelo ( drug craving behaviour ), ej. Sed o apetito. Representacin mental abstracta o virtual, sin urgencia de satisfaccin inmediata. 2. Estado de Necesidad (drug wanting behaviour) componente corporal (paso del apetito al hambre) 3. Bsqueda de la sustancia de abuso (drug seeking behaviour) 4. Ingesta o consumo voraz (drug taking behaviour), consumo compulsivo para aplacar el desasosiego, disforia o displacer.

TODAS LAS DROGAS PRODUCEN UN REFORZAMIENTO DEL SISTEMA DE RECOMPENSA CEREBRAL ( SCR)

Ejercen su accin sobre la va dopaminrgica mesolmbica fundamentalmente a nivel del Ncleo Accunbens liberando Dopamina y generando vivencias de gratificacin(reward): lugar donde se produce la conversin de emociones en acciones motivadas que desencadenan actos motores finalistas para el logro del consumo (conductas ritualizadas y compulsivas), contando con la modulacin de la experiencia individual.

EJERCICIO SOBRE EL CRAVING

Elija su adiccin u obsesin ms prevalente, como comida, bebida o tabaco. Ahora intente imaginarse todo el placer que podra obtener rindindose a esa sustancia o comida. Ahora, dgase a s mismo lo intolerable que sera privarse de ella. Compadzcase realmente hacindolo. Ahora intente etiquetar esa emocin. Como se llama? Ansia , privacin, frustracin, pnico ( la mayora lo refiere como un sentimiento negativo y pertubador)

Ellis emplea el trmino de Ansiedad por el malestar. (laguna semntica), si el paciente no puede describirlo en palabras al terapeuta se le hace difcil advertir cuales son las creencias que elicitan esa experiencia. El terapeuta debe insistir en que los pacientes intenten describir con sus propias palabras la ansiedad por el malestar. Debemos ensearles a etiquetar ese sentimiento. Qu estaban pensando justo antes de caer en la tentacin?

Las personas con adicciones se niegan a permitirse a s mismos experimentar el malestar durante el tiempo suficiente para aprender estrategias efectivas de afrontamientos (estrs del sntoma o alteracin emocional secundaria)

ESTRATEGIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES PARA

MANTENER LA SOBRIEDAD

Mantener la sobriedad es la meta teraputica durante la recuperacin temprana. Se han descrito cinco pasos esenciales para la abstinencia de la cocana, aunque son vlidos para toda clase de adicciones: Educar sobre el rol de factores condicionantes que producen las recadas. Identificar situaciones indirectas externas y sentimientos internos que disparan el deseo vehemente (craving) de consumir droga/alcohol. Desarrollar un plan de accin para evitarlas. Establecer una red de apoyo, una estructura diaria y rituales alternativos como sustitutos del uso de sustancias y actividades relacionadas. Desarrollar un plan de accin para manejar impulsos y el craving. Formular estrategias para evitar el abandono prematuro del tratamiento.

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MANEJO DEL CRAVING O DESEO

Cognitivos Afectivos Fisiolgicos Conductuales Contextuales

TIPOS DE CRAVING
1. Durante la abstinencia. 2. Estmulos psicosociales. 3. Luego de pequeas cantidades. 4. Autoterapia.(afrontamiento) 5. Estados emocionales negativos y positivos. 6. Combinaciones potencializadoras.

CRAVING: (DESEO PSICOLGICO)

Se han dividido los disparadores (estmulos) en tres tipos: I. Los que deben ser evitados desde un principio (otros adictos, dealers, bares). II. Los que no se pueden evitar (prdidas, muertes, calmantes mdicos, estrs, depresin, enojo). III. Los que se deben de evitar al inicio, pero empezar a manejar en algn momento (sexo, relaciones ntimas, cambios por el ciclo vital, cambio a situaciones mas demandantes en el trabajo, etc.).

TIPOS DE DESEO DE LA DROGA

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Uso reforzado: aparece durante la fase de consumo. Desaparece al dejar de consumir droga. Deseo interoceptivo: aparece dentro de los 30 das despus del ltimo consumo. Desencadenado por sntomas corporales y/o pensamientos. Deseo encubierto: aparece entre el da 5 y 50 del ltimo consumo. Sentido falso de confianza de que ya no necesita la droga. Condicionado a seales externas e internas . Puede aparecer despus de dos aos del ltimo consumo. Desencadenado por estmulos externos , seales visuales, olfativas, sonidos y pensamientos. Se debera trabajar familiarmente, individualmente y grupalmente. Proceso de exposicin y extincin .

MITOS ACERCA DE LAS RECADAS

1. La recada como seal de una pobre motivacin (ambivalencia, temor al cambio) 2. La recada es una seal de fracaso del tratamiento. 3. Las recadas solo ocurren cuando los pacientes consumen su droga de eleccin. 4. La recada es un hecho impredecible e inevitable. 5. La recada es un hecho puntual ocurrido cuando el paciente toma drogas de nuevo. 6. La recada destruye o anula cualquier cambio positivo en la recuperacin que haya acaecido hasta el momento. 7. La ausencia de recadas garantiza un xito en la recuperacin.

Recadas se definen aqu como un periodo de uso de ms de 24 horas, un episodio largo y destructivo e incluye el regreso a la negacin. Resbaln (slip) es el uso breve, menos de 24 horas, con retorno al contrato teraputico y/o programa.

TCNICAS PARA LA PREVENCIN DE RECADAS

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Identificar situaciones de alto riesgo versus alto xito. Desarrollar estrategias alternativas de afrotamiento , como la relajacin, y asertividad del no en situaciones de alto riesgo. Restructuracin cognitiva del efecto de violacin de la abstinencia de manera que un resvaln no sea una recada total. Desarrollar un estilo de vida equilibrado entre debes y quieros a largo plazo. Desarrolar adicciones y/o alternativas positivas, modos no derrotantes que resulten auto-gratificantes. Planear una recada.

SITUACIN DE ALTO RIESGO

Es

aquella que representa una amenaza para la sensacin de autocontrol o de autoeficacia percibida por el individuo y la recada se percibe como una posibilidad inminente. Se destacan las siguientes:

Presin social Conflictos interpersonales Estados emocionales negativos Estados fsicos negativos (abstinencia) Poner a prueba el control personal y la capacidad de respuesta a los estmulos, deseos irresistibles, urgencias

RECIDIVAS-RECADAS

Intervienen tres factores cognitivos: Autoeficacia se que puedo manejarlo opuesto al estado de indefensin no sirve de nada, no puedo controlarlo. Expectativas de Resultados ( positivas ) Atribucin de causalidad o efecto EVA intenso: crisis motivacional o desmoralizacin que socava compromiso con la abstinencia.

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EMOCIONES NEGATIVAS

Enojo, depresin, ansiedad, nerviosismo, soledad, frustracin sexual, culpabilidad, aburrimiento, cansancio, hambre.

PENSAMIENTOS, SENTIMIENTOS Y ACTITUDES DE RECADA

Deseo irresistible de consumo. Impaciencia. Confianza excesiva. Esperar demasiado de los dems. Desafo o reto. Exceso de argumentaciones. Defensa excesiva. Intolerancia. Actitud de desafo. Insatisfaccin. Deseo de controlar el test. Deseo de indulgencia. Vivir de falsedades del recuerdo. Sentimiento de no ser vulnerable a la recada. Sentimientos de compasin de s mismo. Sentimientos de desesperacin. Idealizacin de los buenos momentos pasados con la droga. Sentirse bien, como en una fiesta de drogas . Sentimientos de agobio y autojustificacin del consumo. Sentimientos atormentados de recuerdos dolorosos. Resentirse de los dems. Sueos sobre drogas. Espera de soluciones mgicas del problema. Sentimiento de agobio y rendicin. Sentimientos de satisfaccin todo va bien. Dudar sobre la realidad de la adiccin. Sentimientos de incapacidad de diversin sin drogas. Fantasas acerca del consumo controlado.

CONDUCTAS DE RECADA
Rechazo

de ayuda. Tendencia a la mentira. Tendencia a la soledad. Acumulacin de estrs y crisis. Desorganizacin del horario del da. Olvido de las reuniones. Acciones o decisiones impulsivas. Fracaso en el plan de actividades de tiempo libre. Falta de puntualidad en las reuniones. Otras conductas adictivas compulsivas. Concentracin en los problemas de los dems ms que en los propios. Fracaso en el cuidado de los problemas fsicos y mdicos. Hbitos alimentarios pobres.

EVA ( EFECTO DE VIOLACIN DE LA ABSTINENCIA )

Intervienen dos elementos cognoscitivo-afectivos clave: (1) Disonancia cognitiva de Festinger
( conflicto interno-culpa y discrepancia -incongruencia) (2) Efecto personal de atribucin (el sujeto atribuye la causa de la recada al fracaso personal o a sus debilidades personales) (3) Reforzamieno negativo (consumir para evitar estados emocionales negativos o sndrome de distrs psicolgico)

Intensidad del EVA:

A) grado de compromiso o esfuerzo empleado en la abstinencia. B) duracin del perodo de abstinencia. C) valor o importancia subjetivos del comportamiento prohibido .

INTERVENCIONES PSICOEDUCATIVAS

Psicoeducacin estratgica: consiste en una modalidad teraputica basada en la transmisin de informacin cientfica ajustada o contextualizada a la problemtica del sistema consultante, tomando en cuenta no solo los aspectos de contenido de la misma, sino que tambin se enfatiza en la manera de proporcionarla. El objetivo fundamental de esta intervencin consiste en lograr que el sistema consultante se apropie de una visin alternativa del problema, con la finalidad de modificar actitudes y expandir y optimizar los recursos de afrontamiento disponibles tendientes a la solucin del mismo. (Prof.Dr. Mussi, 2001)

INTERVENCIONES PSICOEDUCATIVAS EN ADICCIONES

Brinda informacin promoviendo mayor conciencia a los pacientes y junto a sus referentes significativos. a los fines de modificar actitudes y facilitar cambios en el comportamiento. Aumenta la sensacin de control, por tanto disminuye el estado de incertidumbre y ansiedad. Promueve la reduccin de la Emocin Expresada. Fortalece la alianza teraputica. Pueden ser utilizadas durante todo el ciclo del cambio (precont, contemp, accin, mantenimiento, recadas, finalizacin ) Incrementa la cohesin, compromiso y cooperacin de los diferentes miembros del sistema. Constituye una herramienta fundamental para sembrar expectativas realistas y positivas en relacin al proceso teraputico.

TERAPIA PSICOEDUACATIVA
INDIVIDUAL FAMILIAR MULTIFAMILIAR GRUPO DE RED DINMICAS GRUPALES

NORMALIZAR EL DESEO O LAS FANTASAS DE

ABANDONO DEL TRATAMIENTO

Es normal que se produzca un deseo de abandonar el plan al poco tiempo de comenzarlo; normalizarlo, anticiparlo y pensar estrategias para hacer frente al mismo