Jangan lupa untuk menyertakan tanggal wawancara dan observasi beserta tujan wawancara atau observasi.

Aspek Fisik 1. 2. 3. 4. 5. 6. Usia lansia Kondisi fisik secara umum, (berdasarkan observasi terhadap penampilan lansia) Sakit yang akhir-akhir ini mengganggu Pantangan yang dihadapi untuk mengurangi rasa sakit Indera yang masih berfungsi dengan baik dan juga yang sudah tidak berfungsi dengan baik Berikan contoh yang berkaitan dengan indera yang masih berfungsi dengan baik dan juga yang sudah tidak berfungsi dengan baik

Aspek Kognitif 1. 2. 3. 4. 5. Apakah lansia mengalami penurunan daya ingat? Jika tidak, hal apa saja yang paling diingat oleh lansia? Jika iya, hal apa saja yang sudah terlupakan oleh lansia? Untuk observasi, perhatikan wajah lansia ketika dirinya sedang mengingat hal-hal yang paling diingat olehnya (jika tidak mengalami penurunan daya ingat). Untuk observasi, perhatikan ekspresi non verbal lansia ketika sedang diminta untuk mengingat kembali hal apa saja yang sudah dilupakan

Aspek Lingkungan a. Keluarga 1. Lansia tinggal dengan keluarga atau sendirian? 2. Jika dengan keluarga, dengan anak ke berapakah lansia tinggal atau dengan keluarga pihak lain manakah lansia tinggal sekarang? 3. Jika sendirian, apakah lansia tidak berkeinginan untuk tinggal bersama dengan keluarganya? Apa yang menyebabkan lansia memilih untuk tinggal sendiri? Dan selama dirinya tinggal sendiri, apakah keluarga sering mengunjunginya? 4. Apakah keluarga menerima kehadiran lansia dengan baik atau tidak? 5. Jika iya, hal apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga demi menjaga lansia tersebut? 6. Bagaimana proses komunikasi yang terjadi antara lansia dengan keluarga 7. Bagaimana keluarga memenuhi kebutuhan lansia? (tergantung kebutuhan lansia yang diwawancara) 8. Bagaimana lansia memenuhi kebutuhan keluarganya? (jika masih memiliki suami, istri dan anak belum menikah ) Lingkungan sekitar 1. Bagaimana tetangga menerima kehadiran lansia ditengah mereka 2. Menurut mereka lansia tersebut dikenal sebagai sosok yang seperti apa? 3. Apa tanggapan mereka ketika lansia tersebut tinggal sendiri atau tinggal dengan keluarga (disesuaikan) 4. Bagaimana interaksi lansia dengan lingkungan sekitar

Aspek Psikomotorik 1. 2. 3. 4. 5. Aktivitas keseharian lansia Bagaimana lansia menjalani kesehariannya baik yang baru lepas masa pensiun dengan lansia yang usianya sudah lebih dari 70 tahun? Jika berat, apakah lansia tersebut mampu melakukannya sendiri atau harus memerlukan bantuan orang lain? Tujuan lansia melakukan aktivitas tersebut? Apabila tidak melakukan aktivitas tersebut apa yang dirasakan oleh lansia?

Aspek Afektif 1. Apa yang dirasakan lansia ketika sudah menjelang hari tua, dimana dirinya merasa ditinggal atau kesepian karena satu persatu meninggalkannya (jika lansia tersebut hidup sendirian) Apa yang dirasakan lansia ketika menjelang hari tuanya, dirinya hidup bersama dengan keluarganya? Bagaimana lansia menyelesaikan permasalahannya jika hal tersebut berkaitan dengan tekanan yang dihadapinya sehingga menimbulkan kecemasan yang muncul dari pikirannya sendiri maupun yang muncul karena faktor lingkungan. Menurut lansia itu sendiri, masa tua adalah masa yang harus disyukuri atau disesali? Bagaimana bentuk rasa syukur yang dirasakan oleh lansia Bagaimana bentuk rasa sesal yang dirasakan oleh lansia Setelah menginjak masa tua, apakah ada perubahan mendasar yang dirasakan oleh lansia? (berkaitan dengan apa yang dirasakannya tentang dirinya sendiri maupun dengan orang lain)

2. 3.

b.

4. 5. 6. 7.

Berdasarkan hasil wawancara dan observasi permasalahan apa yang paling menonjol?