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http://www.drscope.com/pac/mg/a3/index.htmHISTORIA CLINICA
Es el conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examenfísico del mismo. La historia clínica al igual que las notas de evolución, reportes delaboratorio y registro de signos vitales forman parte del expediente clínico.
La historia clínica es para siempre
, deberá ser un documento que debidamenteusado y archivado se conservara durante periodos que con frecuencia exceden variosaños, por eso es necesario que la calidad de la misma satisfaga ciertos requisitosmínimos que justifiquen su preservación.
Es un documento docente
, las historias clínicas nos servirán de entrenamiento,la evaluación y revisión de estas por los profesores nos servirá para determinar una seriede datos acerca del aprendizaje de los alumnos.También hay que recordar que es un
documento científico
, y que gracias a laexistencia de estas existen diversas investigaciones clínicas que están basados en larevisión y registro de información de los expedientes clínicos, en muchas ocasiones lashistorias clínicas no están llenadas con el mínimo de información y esto impide laelaboración de estudios que requieren de información completa, ordenada y confiable.Y por último y no por eso menos importante es un
documento humano
, lahistoria clínica nos permite ver aspectos referentes al paciente como un ser humanosobre quien influye constantemente una gran cantidad de factores económicos, sociales,educacionales y morales.
La historia clínica se divide en:
Ficha clínica Signos y síntomas principales
Interrogatorio
Principio y evolución del padecimientoAntecedentesInterrogatorio por aparatos y sistemasInspecciónPalpación
Historia Clínica
Percusión
Exploración física
AuscultaciónOlfacciónMediciónExámenes especiales
DiagnósticoPronósticoTratamiento
 
INTERROGATORIO
Es una parte de la historia clínica en la que por medio de una serie de preguntasy respuesta, se obtiene información sobre diversos aspectos del padecimiento de un paciente. El medico permitirá al paciente el expresarse libremente, este solo intervendrá para mantener la conversación dentro de los limites deseados, ese método no esgeneralmente aplicable a todos lo pacientes ya que tienden a expresar en formaincorrecta y desordenada la información referente a su padecimiento y ocasiona una perdida de información y tiempo. La sistematización y el orden del interrogatorio tienenuna gran importancia en el estudio de los pacientes.Cuando el medico obtiene la información directamente del paciente a través deuna serie de preguntas y respuestas el interrogatorio se denomina directo, hay ocasionesen que el medico se vera en la necesidad de obtener la información a través de los padres, parientes, amigos o cualquier otra persona capaz de proporcionarla, este tipo deinterrogatorio de denomina indirecto y la combinación de ambos tipos se llamara mixtaen esta el medico deberá ser capas de valorar los dos puntos de vista y determinar elmas creíble.El medico deberá en todos los casos asegurarse de que es comprendido y de queel lenguaje utilizado es común para ambos. Es ideal el disponer de un sitio adecuado,con iluminación y ventilación apropiadas, en lo posible protegido de interrupciones querompan la tranquilidad que existe durante el interrogatorio. Como ya lo mencionamosanteriormente el interrogatorio se divide en:
•
FICHA CLÍNICA
•
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
•
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO
•
ANTECEDENTES
•
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
FICHA CLÍNICA
Comprende la serie de datos personales que rodean al enfermo y que a su vez locaracterizan. En la ficha clínica se interrogan estos datos:A.
EL NOMBRE DEL PACIENTE
: Nos sirve para dirigirnos al paciente contoda propiedad y nos revela aparte del interés que se tiene en el enfermo y nos puede orientar hacia la nacionalidad y raza del mismo.B.
EDAD:
Nos ayuda a determinar el tipo de enfermedades que se presentan adeterminadas edades y nos ayudan a orientar la conducta en el trato del paciente y la manera en que nos podemos dirigir a él.C.
SEXO
: Existen determinas enfermedades que predominan en determinadosexo y el conocer el sexo del paciente nos ayuda para identificarlas yexplorarlas.D.
ESTADO CIVIL
: Nos orienta para determinar procesos patológicos y psicológicos con ciertas repercusiones.
 
E.
LUGAR DE ORIGEN Y LUGAR DE RESIDENCIA
: Nos habla de lanacionalidad del paciente y nos pone en alerta de las posibles padecimientosendémicos frecuentes en determinas zonas.F.
OCUPACIÓN
: Determinados grupos de trabajadores especializados o noestán sujetos a irritaciones, presiones y otros factores, como son elautomatismo del trabajo, la atención al publico, entre otros no conducen averdaderas psicosis o neurosis en ocasiones colectivas.
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
Son también llamados de presentación del enfermo, son la queja o quejas delenfermo se traducen en los signos y síntomas principales y deben ser traducidos alenguaje clínico. De acuerdo con el autor Ramirez Elliot, podemos considerar:1.
CARDINALES O ESENCIALES
: Cuando su presencia nos sirva paraorientar nuestro criterio diagnostico2.
COMUNES, CONCURRENTES O ACCIDENTALES
: Los que sin tener laimportancia de los anteriores, lo acompañan y sirven para fijar más susignificado.3.
SIGNOS PATOGNOMICOS O ESPECÍFICOS
: Los que se presentaninvariablemente en determinada enfermedad y pueden ser el apoyo decidido para su diagnostico4.
SIGNOS NEGATIVOS
: Son aquellos que no se encuentran en padecimientosque sospechamos y con lo cual hay motivo para desecharlos y dudar queexisten tales padecimientos5.
SIGNOS POSITIVOS
: En los que por lo general se presentan endeterminados padecimientos y les son propios.6.
SIGNOS PRONÓSTICOS
: Los que encontramos en los padecimientos y nosorientan en relación con el estado de gravedad del enfermo.7.
SIGNOS ETIOLÓGICOS
: Los que nos orientan para saber el origen del padecimiento.
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO
El principio y evolución del padecimiento consiste en el análisis concienzudo,tal como su nombre nos indica el inicio y la evolución de estos signos y síntomas principales, anotando todas las características que podamos interrogar sobre el signo osíntomas más importantes. Las características a interrogar van a depender del síntoma osigno a interrogar.
ANTECEDENTES
El interrogatorio de los antecedentes tiene gran importancia por la relación quetienen los padecimientos anteriores con la evolución de los mismos o eldesencadenamiento de nuevos padecimientos. En los antecedentes interrogamos:1.
HEREDITARIOS Y FAMILIARES:
En este punto interrogamos lascausas de defunciones y fechas, padecimientos mentales, alcoholismo,toxicomanías, entre otras enfermedades hereditaria, etc. De los familiares máscercanos como son: padres, hermanos, cónyuges, hijos y abuelos.
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