www.medicacentar.

info

Medica Centar
privatna ginekolosko-akuserska ordinacija
Novosadska 1/c, Nis, Srbija

tel: 018-249-178; 064-295-1004

http://www.medicacentar.info/Kondilomi.htm

Condylomata acuminate
(Condylomata accuminata)
Kondilomi - polne bradavice
Kondilomi ili polne bradavice su virusno oboljenje. Kondilomi su nakupine
inficiranih celija koze ili sluzokoze polnih organa. Osim narusavanja arhitekture
koze/sluzokoze kondilomi iniciraju i nenormalan rast krvnih sudova, kojim
obezbedjuju sopstvenu ishranu. Kondilome prouzrokuje tzv. Humani Papiloma
Virus (HPV). Do sada je pouzdano identifikovano 130 tipova ovog virusa, a
smatra se da ih ima preko 150. Razliciti tipovi virusa - prouzrokuju razlicite tipove
kondiloma. Razliciti tipovi HPV-a se razlikuju po brzini rasta kondiloma,
agresivnosti, brzini "osvajanja" zdravih delova koze/sluzokoze, izgledu samih
kondiloma, kao i eventualnom malignom potencijalu. Smatra se da brzina rasta i
sirenja kondiloma zavisi i od "stanja" imunskog sistema inficirane osobe.

HPV napada sve plocasto-slojevite epitele na telu ukljucujuci sluzokozu usta,

jezika, glasnih zica, jednjaka, ocnih kapaka, anusa i sl. S'obzirom da kod pusaca
postoje "plaze" plocasto-slojevitog epitela koji kao ektopicni epitel zamenjuje

www.medicacentar.info 1
www.medicacentar.info

cilindricni/trepljasti epitel bronha, postoji misljenje da HPV moze imati udela u

razvoju karcinoma bronha kod pusaca.

Neka istrazivanja ukazuju na mogucnost da 80-100% devojaka u dobu izmedju

18-25 godina dolazi (polnim putem) u kontakt sa ovim virusom, dok svega oko
30% devojaka razvija simptome infekcije. Razlog za ovo je fenomen spontanog
clearance virusa - prirodno samoizlecenje, proces koji uveliko zavisi od stanja
imunskog sistema inficirane osobe. Ukoliko se radi o tzv. low-risk tipovima (6,
11, 41, 43, 44) javljaju se genitalne bradavice (condylomata accuminata) (tabela)
koje su zarazne i prenose se polnim odnosom. High-risk tipovi virusa (16, 18,
31, 35, 39, 45, 51, 52, 56) (tabela) mogu biti opasni zbog toga sto se povezuju s
pojavom abnormalnosti epitela grlica materice (displazija cervikalnog epitela) u
odsustvu bilo kakvih drugih simptoma. Hronicna HPV infekcija povecava rizik od
nastanka raka grlica maternica za 65, a kod onkogenih, high-risk tipova i za 130
puta! Vecina zena sa pozitivnim HPV testom nece dobiti genitalne bradavice ili
cervikalnu displaziju.

Za vreme porodjaja moguca je infekcija deteta. Najcesce su infekcije ocnih

kapaka, glasnih zica i ostalih tzv. predilekcionih mesta za HPV infekciju. Smatra
se da se kondilomi najcesce prenose direktnim seksualnim kontaktom, mada i
drugi putevi prenosenja nisu iskljuceni kao sto su depilacija ili brijanje
zajednickim/tudjim brijacem i sl. Kondilomi se ne prenose putem krvi (transfuzija)
ili kao kapljicna infekcija. Za infekciju HPV-om neophodna su dva preduslova:

1. mikrotraume koze/sluzokoze odnosno tzv. "ulazna vrata" i

2. direktan kontakt koze/sluzokoze sa kozom/sluzokozom inficirane osobe ili

njenim sekretima.

Procenat ljudi koji su inficirani HPV-om je u stalnom porastu. Razlicita

istrazivanja govore da je procenat inficiranih osoba izmedju 25-35%. Promiskuitet
je jedan od najcesce spominjanih razloga za naglo sirenje HPV-a. Ovo je
znacajno zbog toga sto je pouzdano dokazano da neki tipovi HPV-a ucestvuju u
destabilizaciji genoma epitelnih celija sto moze rezultovati razvijanjem karcinom
grlica materice, vulve, penisa, glasnih zica ... (tabela)

Vecina tipova HPV-a je "nevidljiva" za imunski sistem zbog toga sto HPV blokira
tzv. TAP1 i TAP2 sistem molekula koji su odgovorni za transport virusnih epitopa
do MHC molekula. Bez prezentacije virusnih epitopa zajedno sa MHC
molekulima, imunski sistem ne moze da identifikuje celiju zarazenu HPV-om. Na
slican nacin tumorske celije izbegavaju imunski nadzor. Dijagnoza kondiloma se
postavlja na osnovu pregleda, kolposkopije ili pregleda pod uvecanjem,
eksfolijativne citologije (PAPA), biopsije i tipizacije virusa u tkivima i telesnim
sekretima.

www.medicacentar.info 2
 www.medicacentar.info

Lecenje kondiloma moze da bude dugotrajan i mukotrpan posao kako za

pacijenta tako i za lekara. U svakom slucaju potrebno je uporno leciti oba
partnera, uz obaveznu upotrebu kondoma za vreme lecenja, kao i nekoliko
meseci posle uspesnog lecenja. Najuspesnija strategija lecenja je fizicko
"uklanjanje" svih vidljivih kondiloma i fizicka "obrada sumnjivih povrsina", sa
naknadnim "hemijskim/farmakoloskim" tretmanom.

Postoji vise razlicitih metoda za lecenje kondiloma. Skoro bez izuzetka su

bazirane na desjtvu visoke energije na zahvacene povrsine ili hemijsku
destrukciju zarazenih celija.

Od fizickih metoda danas se kondilomi uklanjaju krioterapijom (zamrzavanjem),

termokoagulacijom, elektrokoagulacijom, radiokoagulacijom, laser-vaporizacijom
ili jednostavnom hirurskom ekscizijom. Od svih navedenih metoda krioterapija je
pokazala najslabije rezultate, dok je najefikasnija metoda hirurska ekscizija, ali je
ona nazalost izvodljiva u malom broju slucajeva. Sve koagulacione metode
pokazuju slican stepen efikasnosti dok vaporizacione tehnike, kao sto je
vaporizacija uz pomoc CO2 hirurskog lasera, daju najbolje rezultate. Jedna od
najnovijih tehnika rada u lecenju kondiloma je koriscenje tzv. "ultrazvucnog noza"
za koagulaciju kondilomatoznih povrsina. Sve veci broj podataka iz literature, kao
i sve vece iskustvo u koriscenju ultrazvucnog noza u terapiji HPV infekcija,
ukazuje na veliki potencijal ove metode. U terapiji kondilama se mogu koristiti i
citostatici (podofilin ili Efudix 5%) u obliku kreme ili masti. Iako logicna (zbog
stimulacije ekspresije TAP i MHC molekula), lokalna terapija interferonom nije
dala ocekivane rezultate, ali se preporucuje kao adjuvantna terapija uz neku od
vaporizacionih tehnika.

Uporedna tabela efikasnosti, trajanja, ucestalosti i intenziteta komplikacija posle lecenja

kondiloma razlicitim metodama

Pucanje Efikasnost
Pecenje Vreme
Bolni sluzokoze lecenja
Bol pri Otok lecenja i Leukoreja Efikasnost
odnosi posle perianalnih
mokrenju oporavka
odnosa promena
2-3
Termokoagulacija +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++
nedelje
2-5
Krioterapija + + ++ +++ + + ++ +
nedelje
2-3
Elektrokoagulacija +++ +++ +++ ++ +++ +++ +++ ++
nedelje
2-3
Radiokoagulacija +++ +++ +++ ++ +++ +++ +++ ++
nedelje
1-2
Laservaporizacija + ++ + + +++ + + +++
nedelje
4-7
Sonokoagulacija + + - +/- +++ - - ++
dana
vise
Citostatici +++ +++ + - + +++ - +/-
nedelja

www.medicacentar.info 3
www.medicacentar.info

Uporedna tabela nekih karakteristika i mogucnosti razlicitih metoda u lecenju kondiloma

Pouzdanost
Radna Dubina Histopatoloska Pouzdanost
ostvarene
temperatura penetracije karakterizacija ostvarene
o dubine
(C ) (mm) defekta tkiva temperature
penetracije
Termokoagulator 100-1100 1-6 Opekotina + +++
Kriokoagulator ? 1-4 Promrzlina + +
Elektrokoagulator 250-450 1-6 Opekotina + ++
Radiokoagulator 200-450 1-6 Opekotina + ++
Slicno hirurskoj
eksciziji sa
CO2 Laser 180-250 0.1-6 +++ +++
rubnom
opekotinom
Slicno hirurskoj
Ultrazvucni noz eksciziji sa
60-100 0.1-4 +++ +++
(Sonokoagulator) rubnom
koagulacijom
Hemijska
Citostatici ------ ? -/+ -----
opekotina
Slicno hirurskoj
Kavitron eksciziji
(Ultrasonic tissue 40-60 0.1-6 (bez rubnih +++ +++
destroyer) opekotina i
koagulacije)

Tabele su sacinjene na osnovu podataka iz citirane literature i na osnovu licnih iskustava

Najveci uspeh u lecenju kondiloma su pokazale kombinovane metode, npr.

vaporizacija+citostatici ili vaporizacija+interferon. Cesto pitanje pacijenata "da li
je vaporizacija+citostatik+interferon jos efikasnija od navedenih kombinacija" je
logicno, ali sa stanovista imunologije antiteticno, sto bi znacilo da ova trostruka
kombinacija nije efikasnija u odnosu na kombinacije vaporizacija+citostatici ili
vaporizacija+interferon.

Rane komplikacije lecenja kondiloma (bez obzira na metodu) su najcesce

pecenje pri mokrenju, bolovi pri sedenju, pojacani i izmenjeni vaginalni sekret,
dok se bolovi u preponama, blago povisena temperatura i otok javljaju retko i to
narocito kod "zapustenijih" slucajeva. U kasne komplikacije spadaju osecaj
suvoce prilikom odnosa, kao i bolovi i pucanje sluzokoze vulve prilikom odnosa.
Sve navedene komplikacije nestaju najkasnije 2-3 meseca posle intervencije.
Laser-vaporizaciona tehnika daje najmanji broj komplikacija koje su po duzini
trajanja i intenzitetu najslabije izrazene u odnosu na sve ostale metode lecenja
kondiloma. Intenzitet i trajanje post-intervencijskih nezeljenih tegoba najvise
zavise od duzine trajanja intervencije, lokalizacije kondiloma kao i velicine
zahvacenih povrsina. Nasa ordinacija poseduje opremu za primenu bilo koje od
navedenih metoda lecenja kondiloma, ali posle visegodisnjeg iskustva u radu
laser-vaporizacionom tehnikom ona se pokazala kao jedna od najefikasnijih i sto
je najvaznije jedna od najbezbednijih metoda za pacijente.

www.medicacentar.info 4
www.medicacentar.info

Uznapredovali stadijum Kondilomi prepucijuma Kondilomi penisa Kondilomi anusa

kondiloma penisa

Kondilomi vulve Uznapredovali stadijum Uznapredovali

kondiloma vulve stadijum kondiloma Uznapredovali
vulve stadijum
kondilomatoznih
lezija

"Kuglica" za radio- Nas CO2 hirurski Fontana Ultrazvucni Perianalni

koagulaciju/vaporizaciju laser za hladnog svetla i koagulator/noz za kondilomi
kondiloma vaporizaciju hirurski destrukciju tkiva i
kondiloma teleskopi skidanje kondiloma

Zapusteni vulvarni Zapusteni vulvarni Ultrazvucni Nas ultrazvucni

kondilomi kondilomi kavitron - Nippon noz/koagulator.
AutoSonix Tyco

www.medicacentar.info 5
www.medicacentar.info

Napredak tehnologije na polju terapijske primene ultrazvuka u medicini doneo je

nove mogucnosti u lecenju kondiloma. Nedavno je aparat za ultrazvucnu
destrukciju tkiva pusten u rad u nasoj ordinaciji. Komparativne prednosti
ultrazvucnog skidanja kondiloma u odnosu na ostale metode su minimalne
potrebe za anestezijom (metoda je gotovo bezbolna), minimalna invazivnost
(mala ili gotovo nikakva kolateralna steta) i vrlo blage postintervencijske tegobe.
Za razliku od termokoagulacionih metoda cija radna temperatura iznosi 500 do
1100 Co, radiokoagulacije cija radna temperatura iznosi 450 Co, laservaporizacije
sa radnom temperaturom od 200-250 Co, metoda ultrazvucnog skidanja
kondiloma zahteva radnu temperaturu od svega 56 Co. Ova metoda je narocito
prikladna za lecenje kondiloma na grlicu materice kao i perianalnih kondiloma.
Nase dosadasnje iskustvo u radu sa razlicitim tehnikama lecenja kondiloma
govori u prilog tome da je ultrazvucna tehnika najmanje invazivna i pracena
najmanjim brojem i intenzitetom postintervencijskih tegoba, a oporavak pacijenta
traje svega nekoliko dana. Iz ovih razloaga ovu tehniku preporucujemo kao
metodu izbora, narocito za mladje pacijentkinje. Da saznate vise o ultrazvucnim
tehnikama lecenja - kliknite ovde.

Vazno je napomenuti da efikasnost lecenja kondiloma zavisi i od dodatne

opreme i spretnosti lekara. Takozvani hirurski teleskopi omogucavaju rad pod
uvecanjem, tako da su i najmanje promene lako uocljive i dostupne. Osim toga,
kvalitet osvetljenja pri radu je veoma vazan faktor za idetifikovanje zahvacenih
povrsina i njihovo konacno unistavanje. Iz ovih razloga za osvetljavanje radnog
polja se najcesce koriste jaki izvori "hladnog" halogenog svetla tzv. "Cold Light
Fountain".

Istrazivaci sirom sveta uporno rade na "dizajniranju" anti-HPV vakcine. Izvesni

rezultati u tom smislu vec postoje. Naime, u velikom broju zemalja je pocela
vakcinacija anti-HPV vakcinom specificnom za visoko onkogene tipove HP
virusa. Ova vakcina je pre svega namenjena virgo devojcicama, odnosno
osobama koje nisu inficirane nekim od tipova onkogeno potentnih HP virusa.
Proizvodjaci vakcine navode da vakcina ima svoju vrednost i kod zena koje vec
imaju HPV infekciju, ali da su rezultati dosadasnjih ispitivanja nedovoljni za
kompletnije zakljucke. Cilj ovakvog koncepta vakcinacije je smanjivanje
mogucnosti infekcije i smanjenje malignih oboljenja grlica materice. Zbog
vakcinacije veoma mladih osoba, prve validne rezultate o efikasnosti vakcinacije
anti-HPV vakcinama u cilju smanjenja ucestalosti raka grlica materice treba
ocekivati za najmanje 10-30 godina. Neke anti-HPV vakcine su u upotrebi vec 10
godina, druge se tek uvode u upotrebu. Prva iskustva upotrebe anti-HPV vakcine
su pozitivna, bez obzira na sporadicne informacije o teskim komplikacijama koje
je vakcina izazvala. Moderne anti-HPV vakcine su dizajnirane rekombinantnom
DNK tehnikom, ne sadrze viruse (mrtve ili zive) niti virusne partikule. Upotrebljeni
adjuvansi su bezbedni i provereni. Moze se zakljuciti da su proizvodjaci obratili
veliku paznju na bezbednost vakcinisanih osoba. U sustini ove vakcine se u
imonoloskom smislu malo razlikuju od ostalih koje primamo redovno i obavezno

www.medicacentar.info 6
www.medicacentar.info

(od porodilista do poznih godina), a u mnogim elementima nadmasuju postojece

vakcine.

Statisticki podaci Svetske Zdravstvene Organizacije (WHO) pokazuju da je Srbija

jedna od "vodecih" zemalja u svetu po ucestalosti malignih oboljenja grlica
materice. Iz ovih razloga, vakcinacija anti-HPV vakcinom bi u Srbiji bila preko
potrebna.

Iako su tabele kratke i jednostavne, one su veoma informativne i uglavnom

ilustruju sveprisutnost HPV. Ono sto se moze zapaziti je brojnost manifestacija i
oboljenja koje HPV prouzrokuje sto ujedno govori o mogucim i brojnim
(seksualnim i aseksualnim) putevima prenosenja. Veoma je zanimljiva uloga
HPV u razvijanju karcinoma pluca jer o putevima prenosenja HPV do
respiratornog epitela pluca mozemo samo nagadjati. Ovi podaci ukazuju na to da
nam svi putevi horizontalnog (sa coveka na coveka) prenosenja virusa jos uvek
nisu poznati. Osim toga, tabela ilustruje "preplitanje" virusnih podtipova i njihovo
ucesce u razvijanju razlicitih oboljenja na razlicitim organima. Najzad, tabela sa
velikim stepenom sigurnosti ukazuje na visoki onkogeni potencijal virusnih
podtipova 6,11,16 i 18, bilo da se radi o infekciji genitalnih sluzokoza ili sluzokoza
drugih organa. Tabela predstavlja presek najnovijih saznanja o HPV podtipovima
(februar 2007.) i preuzeta je iz elektronske baze podataka "EMEDICINE".

Literatura:

Robinson J.B.; Sun C.C.; Bodurka-Bevers D.; Im D.D.; Rosenshein N.B., Cavitational Ultrasonic
Surgical Aspiration for the Treatment of Vaginal Intraepithelial Neoplasia, Gynecologic Oncology,
Volume 78, Number 2, August 2000, pp. 235-241(7).
C Koch, H Nürnberger and H P Reimann, Measurement of temperature elevation in tissue for the
optimum and safe use of scalpel-type ultrasonic surgery devices, Journal of Physics: Conference
Series 1 (2004) 122–127, Advanced Metrology for Ultrasound in Medicine.
McCarus SD. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996;3:601-6081.
Amaral JF, Chrostek C. Surg Endosc. 1995;9:2262.
Landman J, et al. J Urol. 2003;169:697-7003.
Hambley R, et al. J Dermatol Surg Oncol. 1988;14:1213-1217.
Rader JS, Rest EB, Farmer ER, Rosenshein NB. A comparison of wound healing after epithelial
resection by ultrasonic surgicalaspiration and ablation by the carbon dioxide laser. Gynecol
Oncol. 1992 Sep;46(3):351-6.
Robinson J.B.; Sun C.C.; Bodurka-Bevers D.; Im D.D.; Rosenshein N.B., Cavitational Ultrasonic
Surgical Aspiration for the Treatment of Vaginal Intraepithelial Neoplasia, Gynecologic Oncology,
Volume 78, Number 2, August 2000, pp. 235-241(7).
Chuang TY: Condylomata acuminata (genital warts). An epidemiologic view. J Am Acad Dermatol
1987 Feb; 16(2 Pt 1): 376-84.
Chuang TY, Perry HO, Kurland LT, Ilstrup DM: Condyloma acuminatum in Rochester, Minn.,
1950-1978. I. Epidemiology and clinical features. Arch Dermatol 1984 Apr; 120(4): 469-475.
Chuang TY, Perry HO, Kurland LT, Ilstrup DM: Condyloma acuminatum in Rochester, Minn,
1950-1978. II. Anaplasias and unfavorable outcomes. Arch Dermatol 1984 Apr; 120(4): 476-483.
de Villiers EM: Papillomavirus and HPV typing. Clin Dermatol 1997 Mar-Apr; 15(2): 199-206.
Fitzpatrick T, Eisen A, Wolff K: In: Fitzpatrick T, Goldsmith L, Austen K, et al, eds. Dermatology in
General Medicine. 5th ed. McGraw-Hill Health Professions Division; 1999: 1371-2, 1390-1, 2484-
97, 2550, 2986.
Habif TP: Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy. 3rd ed. Mosby Inc;

www.medicacentar.info 7
www.medicacentar.info

1995: 297-302.
Koutsky L: Epidemiology of genital human papillomavirus infection. . Am J Med 1997 May 5;
102(5A): 3-8.
Rhea WG Jr, Bourgeois BM, Sewell DR: Condyloma acuminata: a fatal disease? Am Surg 1998
Nov; 64(11): 1082-1087.
Simms I, Fairley CK: Epidemiology of genital warts in England and Wales: 1971 to 1994.
Genitourin Med 1997 Oct; 73(5): 365-367.McCarus SD. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
1996;3:601-6081
C Koch, H Nürnberger and H P Reimann, Measurement of temperature elevation in tissue for the
optimum and safe use of scalpel-type ultrasonic surgery devices, Journal of Physics: Conference
Series 1 (2004) 122–127, Advanced Metrology for Ultrasound in Medicine
Amaral JF, Chrostek C. Surg Endosc. 1995;9:2262
Landman J, et al. J Urol. 2003;169:697-7003
Hambley R, et al. J Dermatol Surg Oncol. 1988;14:1213-1217.4
Rader JS, Rest EB, Farmer ER, Rosenshein NB. A comparison of wound healing after epithelial
resection by ultrasonic surgical aspiration and ablation by the carbon dioxide laser. Gynecol
Oncol. 1992 Sep;46(3):351-6.

www.medicacentar.info 8