PANITIA SELEKSI PENERIMA BEASISWA PEMERINTAH ACEH

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP

d/a. Biro Keistimewaan Aceh, Lantai III, Kantor Gubernur Provinsi Aceh
Lampineung, Banda Aceh

Biro Keistimewaan dan

TAHUN 200 9
Kesra
Kantor Gubernur Aceh
I. DATA PRIBADI

1. Nama

2. Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin: Laki Wanita

3. Status

4. Jumlah Tanggungan

5. Nama Isteri/Suami(*)

Pendidikan
6.
Isteri/Suami(*)

7. Pekerjaan Isteri/Suami(*)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

N
Jenjang Pendidikan Nama Lembaga Pendidikan Tempat Bidang Studi NEM/ IPK
o

1. Sekolah Dasar/Madrasah

2. SMP/Tsanawiyah

3. SMA/MA/SMK

4. Pelatihan/Sertifikat(*)

5. Diploma I/II/III(*)

6. Sarjana 1 (S-1)

7. Sarjana 2 (S-2)

I
RIWAYAT PEKERJAAN
II.

N
Nama Dinas/ Instansi/ Perusahaan Dari bulan/ tahun sampai Nama Pimpinan
o

1.

2.

3.

IV PENGHARGAAN YANG DIRAIH ( PRINGKAT/ RANGKING DI LEMBAGA PENDIDIKAN/ PEKERJAAN & LAIN- LAIN)

N
Dinas/ Instansi/ Lemb. pendidikan Diberikan Oleh Atas Prestasi
o

1.

2.

3.

V. BIDANG KEPAKARAN YANG DIMILIKI

N Hasil Karya/ Riset/ Publikasi Diterbitkan/ Dipamerkan di Hasil/ Nilai Yang diperoleh
o

1.

2.

3.

VI
NAMA- NAMA REFERI YANG DAPAT DIHUBUNGI UNTUK MENGETAHUI KUALIFIKASI ANDA
.

N Nama Bekerja/ Bertugas di Keahlian/ Kepakaran Telp./ E-

 o mail/ Handphone

1.

2.

3.

VI
HOBI ANDA
I

*) Coret yang tidak perlu

Banda Aceh, ....................................... ,2009

Nama Pembuat Daftar Riwayat Hidup