BAB III TINJAUAN KASUS I. PENGKAJIAN 1. Pengumpulan data a.

Biodata 1) identitas klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Status marital Pekerjaan Pendidikan Suku/ bangsa Tanggal masuk Tanggal pengkajian Diagnosa medis Alamat No. Medrec

: : : : : : : : : : : : :

Ny. R 60 th Perempuan Islam Menikah Ibu rumah tangga SMA Sunda/Indonesia 01 desember 2004 03 desember 2004 Glaukoma Jl. Cikadut no. 211 cicadas Bandung 059708

2) Identitas Penanggung jawab Nama : Tn. A Umur : 65 th Agama : Islam Pekerjaan : SMA Hub. Dengan klien : Suami b. Riwayat kesehatan 1) Keluhan utama kllien mengatakan pusing 2) Riwayat kesehatan sekarang Klien mengatakan bahwa kurang lebih 6 bulan sebelum masuk rumah sakit, dirinya mengalami sakit kepala sebelah kanan. Sakit kepala ini disertai mual dan muntah, lalu klien pergi ke dokter di RS. Santo Yusup Bandung dan didiagnosa sakit maag dan klien diberi obat maag. Tetapi tak kunjung sembuh. Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien memeriksakan diri ke dokter spesialis mata karena merasa penglihatannya buram. Klien lalu dirujuk ke RS Mata cicendo Bandung. Klien pergi ke RS Mata Cicendo tanggal 1 desember 2004 dan disarankan untuk dirawat dan dioperasi. Klien dioperasi tanggal 2 desember 2004. tindakan yang dilakukan adalah trabekulectomy. Saat dilakukan pengkajian tanggal 3 desember 200, klien mengeluh pusing. Pusing dirasakan saat klien duduk tegak tanpa bersandar. Pusing dirasakan seperti berputar-putar. Jika pusing terasa klien akan bersandar.

3) Riwayat kesehatan dahulu Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang sama seperti saat ini, maupun penyakit infeksi mata lainnya. 4) Riwayat kesehatan keluarga Menurut klien, dalam keluerga tidak ada yang menderita penyakit glaukoma dan tidak ada yang menderita penyakit keturunan gula darah, darah tinggi ataupun penyakit menular seperti TBC, hepatitis c. Pemeriksaan fisik 1) keadaan umum kesadaran : kompos mentis TD: 120/80 mmhg, N: 80x/menit, R: 20x/menit, S: 37 C 2) sistem penglihatan a. struktur eksterna bentuk kelopak mata simetris, alis dan bulu mata ada, pergerakan kelopak mata kanan tidak terkaji karena terasa pusing. b. struktur interna Struktur OS OD Palpebra Terang Terang Konjungtiva Merah muda Merah Kornea Jernih, transparan Transparan, kemerahan Pupil Berdilatasi Belum berdilatasi Iris Buram Lensa Jernih Keruh TIO 15,8 37,8 COA Dangkal Ketajaman Penglihatan 3/60 1/300 Lapang pandang 90O 45O Gerakan bola mata Bergerak ke segala arah Tidak terkaji 3) sistem pernafasan hidung klien bersih, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat polip, bentuk hidung simetris, tidakada nyeri tekan, tidak terdapat sekret, mukosa hidung lembab. Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi interkosta, nafas reguler, RR: 20x/menit, pengembangan toraks simetris kanan dan kiri.. perkusi resonsn di seluruh area paru 4) sistem kardiovaskuler tekanan darah 120/80mmhg, nadi 80x/menit, tidak terdapat pembesaran KGB, konjungtiva tidak pucat, bunyi jantung murni reguler, tidak ada pembesaran jantung 5) sistem pencernaan bentuk bibir simetris, keadaan mulut bersih dan tidak berbau, mukosa mulut berwarna merah muda, tidak ada stomatitis, pergerakan lidah normal, tidak ada kesulitan menelan. Bentuk abdomen datar, teraba lemmbut,. Bising usus 8x/menit, tidak terdapat pembesaran hati dan limpa. Tidak terdapat nyeri tekan pada semua kuadran 6) sistem genitourinaria tidak ada pembengkakan dan peradangan. Tidak terdapat nyeri tekan, kandung kemih kosong, CVA tidak nyeri.

7)

sistem endokrin tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat tumor. 8) sistem integumen warna kulit sawo matang, kulit kepala dan rambut bersih, badan bersih, tidak terdapat lesi atau gatal, turgor kulit baik, shu 37 C] 9) sistem persarafan Tingkat Kesadaran Keadaan umum : Baik Kualitas : CM, E4 M6 V5 1. Tes fungsi serebral Status Mental Orientasi : Orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu baik. Klien dapat mengenal anak, cucu, dimana ia berada sekarang, dan dapat menyebutkan waktu saat dikaji yaitu pagi hari. Memori : Klien dapat menyebutkan tanggal lahir dengan benar, dapat menyebutkan/mengulang nama benda yang diperlihatkan sebelumnya oleh perawat 5 menit yang lalu. Konsentrasi & perhitungan : Klien bisa berkonsentrasi dengan baik, klien bisa menjumlahkan angka yang disebutkan perawat ( 5+5 = 10 + 5 = 15 + 5 = 20 + 5 = 25). Daya pikir dan bahasa : Klien dapat menyebutkan lima kota di Jawa Barat 2. Nervus cranial N I (Olfaktorius) Fungsi penghidu klien baik. Klien dapat membedakan wangi kopi dan minyak kayu putih. N II (Optikus) Klien tidak bisa membaca papan nama perawat dalam jarak + 30 cm. Klien hanya dapat menghitung jari dalam jarak 1 meter untuk mata kanan, dan 1 meter mata kiri, Lapang pandang OS normal sedangkan OD menyempit. N III, IV, VI : Klien mampu menggerakan bola mata kearah lateral, atas dan bawah. Respon pupil baik pada mata kanan, Pupil OS isokor diameter 3, Pupil OD belum berdilatasi, dan pergerakan bola mata OS keatas, kebawah, tengah (arah hidung) dan kearah lateral baik, sedangkan pergerakan bola mata OD tidak terkaji karena klien mengeluh pusing. Nervus V (Trigeminus) Sensorik klien baik, dapat merasakan usapan kapas, pada kelopak mata, dahi, dan maxilla. Motorik : klien dapat mengunyah dengan baik Nervus VII (facialis) Sensosik : Klien dapat membedakan rasa manis dan asin pada 2/3 anterior lidah. Motorik : Wajah simetris kiri dan kanan.

Nervus VIII (Akustikus) Pendengaran dan keseimbangan klien ketika berjalan masih baik. Nervus IX (Glosofaringeus) & X (Vagus) Uvula terletak ditengah. Dan terangkat saat klien mengatakan ah. Reflek menelan baik. Nervus XI (Assesoris) Klien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri dengan baik dan simetris Nervus XII (Hipoglosusu) Pergerakan lidah kearah lateral, depan dan belakang baik. Tes Sensorik Klien dapat merasakan dan membedakan halus, kasar, tajam, dan tumpul 10) sistem muskuloskeletal ekstremitas atas dan bawah simetris, tidak terdapat oedema, turgor kulit baik, ROM bebas, reflek trisep ++/++, reflek bisep ++/++, babinski -/-. Sensasi tajam dan halus dapat dirasakn klien pada ekstremitas atas dan bawah. Kekuatan otot 5 5 55 d. Pola aktivitas sehari-hari No Jenis aktivitas Di rumah 1. Nutrisi Makan 2x sehari, porsi habis, terdiri dari nasi, sayuaran dan lauk pauk Minum 7-8 gelas sehari, air putih 2 3 Eliminasi Personal hygiene a. mandi b. keramas c. gosok gigi Istirahat-tidur Aktivitas BAB :1x sehari, lembek BAK : 3-4x/hari 2x/hari, diguyur 3x/minggu 2x/ hari 5-6 jam(21.00-02.00) nyenyak Klien melakukan aktivitas secara mandiri

Di rumah sakit 2x sehari, porsi habis, terdiri dari nasi, sayuran, dan lauk pauk 1500 ml(1 botol besar air meneral) Belum pernah 3-4x/hari 1x/hari, di lap belum pernah 2x/ hari 6-7 jam(21.00-04.00) nyenyak Aktivitas klien dibantu oleh keluarga

4 5

e. Data Psikologis 1) Status emosi Klien tampak tenang, emosi stabil, afek yang ditunjukkan sesuai dengan suasana hati yang dirasakan 2) konsep diri a. gambaran diri klien mengatakan sangat menghargai matanya, karena dengan mata yang sehat, dirinya bisa beraktivitas dan beribadah b. harga diri klien mengatakan malu pada keluarganya karena semua aktivitasnya harus dibantu oleh keluarga. c. identitas diri klien adalah seorang wanita, d. ideal diri klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali kerumah serta melakukan aktivitas seperti biasa e. peran klien adalah seorang istri, seorang ibu, serta seorang nenek 3) data sosial hubungan klien dengan keluarga baik, dan klien sangat kooperatif dengan petugas kesehatan. 4) data spiritual klien beragama islam, walau dalam keadaan sakit, klien tetap menjalankan solat 5 waktu dan klien selalu berdoa untuk kesembuhannya 5) data penunjang a. pemeriksaan laboratorium 2 desember 2004 Hb: 10,0 gr/dl Leukosit :8200/mm3 b. Therapy TMO 5% dilanjutkan Diamox 3x1 Xitrol 6xOD MMC I

2. Analisa Data no Data senjang 1 DS: Klien mengatakan pusing DO: TIO : 37,8 Klien post op trabekulektomy 2 DS: Klien mengatakan pusing DO: Pupil OD belum berdilatasi Iris OD buram Lensa OD keruh. Kornea OD kemerahan. TIO : OD = 37,8 OS = 15,8 DS: Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasa DO: aktivitas klien dibantu oleh keluarga Visus : OD: 1/300, OS: 3/60 TIO : 37,8

Kemungkinan penyebab dan dampak Tersumbatnya saluran schlemm Aliran air mata terganggu Penggaunagn dan atropi syaraf optik+defek lapang pandang

Masalah Gangguan rasa nyaman : pusing

Glaukoma Adanya hambatan aliran humor aqueous dari COA ke kanalis schlemm Sumbatan pada filter Kornea berkabut Penglihatan berkurang

Perubahan persepsi sensori : visual

Tersumbatnya saluran schlemm Aliran humors aqueous terganggu Penggaunagn dan atropi syaraf optik+defek lapang pandang Penurunan lapang pandang Resiko cidera

Resiko injuri

terjadi

DS: Klien mengatakan malu tidak bisa beraktivitas seperti biasa DO: Visus : OD : 1/300, OS: 3/60 TIO : 37,8 aktivitas klien dibantu oleh keluarga DS : DO : - Tampak luka operasi pada mata sebelah kanan

Galukoma Penurunan lapang pandang Aktivitas terbatas Klien tidak bisa beraktivitas seperti biasa Cemas

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

5.

Tindakan invasive Inkontinuitas jaringan Port dentry bagi kuman dan mikroorganisme Resiko infeksi

Resiko infeksi

terjadi

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN No Diagnosa Ditemukan keperawatan Tanggal 1 Gangguan rasa 3-12-04 nyaman : pusing b.d penigkatan TIO 2 Perubahan sensori 3-12-04 persepsi : visual b.d. destruksi jaringan saraf oleh peningkatan TIO 3 Resiko injuri b.d. 3-12-04 penurunan ketajaman penglihatan 4 Gangguan konsep 3-12-04 diri: harga diri rendah b.d. keterbatasan fisik

Paraf Kel. 4 Kel. 4

Dipecahkan Tanggal Paraf

Kel. 4 Kel. 4

III.

PERENCANAAN Diagnosa keperawatan 2 Gangguan rasa nyaman : pusing b.d. peningkatan tekanan intraokuler DS : Klien mengatakan pusing Perencanaan intervensi 4 1. Beri pasien posisi bersandar, kepala tinggi atau miring ke arah sisi yang nyeri. 2. Batasi aktivitas klien seperti menggerakkan kepala tiba-tiba, menggaruk mata, membungkuk.

No. 1 1

Tujuan 3 Tupan : Rasa nyaman klien terpenuhi

rasional 5 1. Menurunkan tekanan pada mata yang sakit. 2. Menurunkan stres pada mata

Tupen : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2 hari tekanan intraokuler berkurang dan DO: dalam batas TIO : 37,8 dengan Klien post op normal, kriteria : trabekulektomy 1. Klien tidak mengeluh pusing 2. TIO dalam batas normal yaitu 20-22 mmHg 2 Perubahan sensori persepsi : penglihatan b.d penurunan ketajaman penglihatan yang ditandai dengan : DS: Klien mengatakan pusing Tupan : Perubahan sensori penglihatan dapat diminimalisir

1. Observasi TTV 2. Kaji lapang pandang klien 3. Observasi dan TIO Visus

1. Untuk mengetahui keadaan umum klien. 2. Deteksi dini dapat mencegah komplikasi lebih lanjut. 3. Mencegah komplikasi lebih lanjut dan dapat mengetahui perkembangan kemajuan kemampuan penglihtan klien. 4. Pemberian therapy yang tepat dapat mempercepat proses penyembuhan klien.

Tupen : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2 hari, visus dapat bertambah dengan kriteria : 1. Penglihatan DO: tidak Pupil OD belum bertambah berdilatasi buruk Iris OD buram 2. TIO dapat Lensa OD keruh menurun. Kornea OD kemerahan. 3. Klien dapat TIO : berorientasi OD = 37,8 dengan OS = 15,8 ruangan, orang, tempat dan

4. Berikan sesuai program

therapy dengan

5. Orientasikan klien dengan orang, tempat, dan waktu

waktu 5. Dapat membantu klien mengenali keadaan disekitarnya sehingga dapat mencegah terjadinya resiko yang tidak diharapkan 1. Untuk mengetahui perkembangan kesehatan mata klien. 2. Menambah pengetahuan klien mengenai hal hal yang dapat membuat injuri.

Resiko tinggi terjadinya injuri b.d penurunan ketajaman penglihatan DS : Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasa DO: aktivitas klien dibantu oleh keluarga Visus : OD: 1/300, OS: 3/60 TIO : 37,8

Tupan : Injuri tidak terjadi Tupen : Selama adanya factor resiko, injuri tidak terjadi dengan criteria : 1. Ibu dapat mengenal lingkungan, orang, dan waktu 2. Ibu dapat melakukan aktifitas ringan di tempat tidur 3. Kelu arga dapat mengetahui faktor-faktor yang dapat menyebabkan injuri pada ibu 4. Kelu arga dapat mengetahui cara mencegah injury pada ibu Tupan : Tidak terjadi gangguan konsep diri pada klien Tupen : Dalam 2 hari perawatan, klien dapat beraktivitas dengan kriteria:

1. Observasi dan TIO

Visus

2.

Berikan penyuluhan kesehatan tentang hal-hal yang dapat factor-faktor yang dapat menyebabkan dan mencegah terjadinya injury pada klien dengan penurunan ketajaman penglihatan. Lakukan aktivitas secara bertahap di tempat tidur. Pertahankan lantai dalam keadaan kering dan tidak licin. Pertahankan pintu dalam satu posisi (tidak sering ditutup buka) 1. Diskusikan dengan klien mengenai perasaannya 2. Beritahukan pada klien bahwa dirinya bisa beraktivitas seperti biasa.

3.

3. Melatih klien secara bertahap untuk beraktivitas. 4. Mencegah pasien agar tidak terjatuh. 5. Agar ibu tidak bingung dan mencegah terjadinya injury

4.

5.

Gangguan konsep diri : harga diri rendah b.d keterbatasan aktivitas DS: Klien mengatakan malu tidak bisa beraktivitas

1. Mengetahui perasaan klien 2. Menambah motivasi pada klien 3. Menambah semangat

seperti biasa DO: Visus : OD : 1/300, OS: 3/60 TIO : 37,8 aktivitas klien dibantu oleh keluarga

1.

Kien tidak mengeluh malu 2. Kien beraktivitas sesuai dengan anjuran 3. Kluarga membantu kllien dalam melakukan aktivitasnya hanya jika diperlukan Tupan : Infeksi tidak terjadi 1.

3. Berikan motivasi pada kliien untuk melaukan aktivitasnya 4. Beritahukan pula pada klien dan keluarga mengenai aktivitas yang tidak boleh dilakukan oleh klien

4. Menambah pengetahuan klien dan keluarga

5.

Resiko terjadinya infeksi b.d terputusnya kontinuitas jaringan lensa DS : DO : Tampak luka dan jahitan pada lensa

Diskusikan pentingnya mencuci tangan sebelum Tupen : menyentuh / Tidak terdapat mengobati mata tanda-tanda infeksi 2. Gunakan teknik dalam waktu 2 x 24 yang tepat untuk jam perawatan membersihkan mata dengan criteria: 1. Tidak 3. Tekankan terdapat tandapentingnya tidak tanda kalor, menggaruk / rubor, dolor, menyentuh mata dan fungsiolesa yang dioperasi 2. Leukosit 4. Observasi / dalam batas diskusikan tanda normal terjadinya infeksi seperti kemerahan, kelopak bengkak, drainase purulen 5. Kolaborasi untuk pemberian therapy antibiotik sesuai program

1.

Menurunkan jumlah bakteri pada tangan, mencegah kontaminasi area operasi 2. Teknik aseptic menurunkan resiko penyebaran bakteri dan kontaminasi silang 3. Mencegah kontaminasi dan kerusakan sisi operasi 4. Infeksi mata terjadi 2-3 hari setelah prosedur dan memerlukan upaya intervensi Menurunkan resiko terjadinya infeksi

5.

3. Pelaksanaan dan Evaluasi Dx Tanggal 3 Desember 2004 07.00 Tindakan Keperawatan Mengobservasi tanda vital Hasil : T : 120 / 80 mmHg N : 80x / mnt R : 20 x / mnt S : 37 oC Keperawatan tanda2 Paraf

07.10

Mengobservasi visus dan TIO klien Hasil : Visus OD : 1/300,OS 3/60 TIO OD : 37,8, OS : 15,8 Berkolaborasi untuk Memberikan therapy : Diamox 1 tablet Xitrol 1 tts Hasil : Obat telah diberikan peroral dan tetes Membantu klien duduk bersandar Hasil : klien mengatakan nyaman Membantu klien makan Hasil : klien makan di tempat tidur sendiri Memberikan penyuluhan kesehatan tentang factorfaktor yang dapat menyebabkan injuri, upaya pencegahan, dan persiapan perawatan pasien di rumah Hasil : Pasien dan keluarga mengerti tentang penjelasan perawat

1dan 5

07.35

07.50

08.00

08.30

09.30

Memberikan penjelasan pada klien mengenai hal yang boleh dan tidak boleh dilakukan oleh klien Hasil : klien mengatakan mengerti 10.00 Mendiskusikan dengan klien pentingnya mencuci tangan sebelum menyentuh mata Hasil : Klien mengerti 10.30 Menganjurkan klien untuk beristirahat Hasil : klien tidur 12.00 Memberikan klien makan Hasil : klien makan habis 1 porsi 13.00 Memberikan xitrol 1 tts Hasil ; xitrol masuk

4. Catatan Perkembangan

Dx Catatan Perkembangan Keperawatan 10 1 S : September klien mengatakan pusing berkurang 2004 O : TIO : OD : 43,4; OS : 20,5 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi : Berikan Xitrol 1 tts Batasi aktivitas klien yang dapat meningkatkan TIO Berikan posisi yang nyaman I : memberikan xitrol 1 tts memberikan posisi nyaman untuk klien yaitu : posisi bersandar E : mengatakan merasa nyaman setelah diberi obat tetes dan dengan posisi berrsandar 2 S : Klien mengeluh penglihatannya tidak jelas O : VOD : 1/300 VOS : 3/60 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi : Kaji lapang pandang klien Observasi Visus dan TIO Berikan therapy sesuai dengan program I : Mengobsvasi Visus dan Memberikan obat : Diamox E: 3 S : Visus klien masih tetap Diamox masuk 1 tetes Tanggal Nama / TT

klien mengatakan masih tidak bisa beraktivitas seperti biasa Klien mengatakan masih pusing O : klien masih terbaring di tempat tidur. A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi Observasi visus dan TIO Lakukan aktivitas secara bertahap di tempat tidur. Pertahankan lantai tetap bersih dan licin. Pertahankan pintu dalam satu posisi. I: Mengobservasi visus dan TIO. Membantu melakukan aktivitas secara bertahap di tempat tidur. E: Visus OD : 1/300,OS 3/60 Klien dapat makan sendiri di tempat tidur dan klien dapat membenarkan posisi tidurnya tanpa bantuan perawat. 4 S : klien mengatakan malu pada k keluarga O : aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi berikan motivasi pada kliien untuk melaukan aktivitasnya I : memeberikan motivasi pada klien E : aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga S:O : tidak terdapat tanda-tanda infeksi A : Masalah teratasi

5.