Lampiran 1

DAFTAR USULAN PENERIMA SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL GURU BUKAN PN Nama Provinsi :

Masa Kerja No 0 1 2 3 4 5 6 7 8 ... Kabupaten/Kota Kota Denpasar Nama Contoh NUPTK 0423768393421771 tahun bulan 4 5

...

...

...

...

...

GURU BUKAN PNS TAHUN 2014

Tanggal Lahir Status Sekolah (DD/MM/YYY Nama Sekolah (Negeri/Swasta) Y) 17/02/1971 SMAN Contoh Negeri

PENDIDIKAN Jenjang D III Jurusan Fisika

...

...

...

...

...

Mapel Jumlah yang Jam NPWP diampu Mengaj Fisika 24

Nama Di REK Contoh

DATA BANK No. Nama Rekening Bank 12344585 BRI

Cabang Kota Denpasar

...

... ..................................................................., 2013 Mengetahui, Kepala Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota ................. TTD Nama NIP

Lampiran 2
USULAN PENERIMA TUNJANGAN KHUSUS BAGI GURU DI DAERAH KHUSUS TAHUN 2014

Nama Provinsi

No 0 1 2 3 4 5 6 7 8 ...

Kabupaten/Kota Lombok Timur

Nama Contoh

NIP * 197203121996041003

...

...

...

RAH KHUSUS TAHUN 2014

NUPTK 0423768393421771

Tanggal Lahir (DD/MM/YYY Status Guru Y) 17/02/1971 PNS

Nama Sekolah SMAN Contoh

...

...

...

Status Sekolah (Negeri/Swasta) Negeri

No SK Penunjukan Bupati Sebagai Sekolah Khusus

PENDIDIKAN Jenjang D III Jurusan Fisika

Mapel yang diampu Fisika

...

...

...

...

Jumlah Jam Mengaja 24

Masa Kerja Pangkat/gol III/d TMT 1/4/ tahun bulan 4 5

Gaji Pokok 300.

...

...

NPWP 123.

Nama Di REK Contoh

DATA BANK No. Nama Rekening Bank 12344585 BRI

Cabang Selong

... ..................................................................., 2013 Mengetahui, Kepala Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota ................. TTD Nama NIP

Lampiran 3 Usulan Data Guru Penerima Bantuan Peningkatan Kualifikasi Akademik S-I/D-IV Tahun 2014 Nama Provinsi : Tanggal Lahir (DD/MM/YYY tahun bulan Y) Masa Kerja 4 5 17/02/1971 PENDIDIKAN TERAKHIR Jenjang D III Jurusan Fisika Jumlah Mapel Jam yang Mengaj diampu ar per Minggu Fisika Perguruan Tinggi Saat Ini Nama Jurusan Fisika Nomor Induk MHS 200807500 4 Nilai IPK Semester Semester terakhir Saat Ini Sisa NPWP Nama Di REK Contoh

DATA BANK

No

Kabupaten/Kota

Nama

NIP *

NUPTK

STATUS GURU

Nama Sekolah

Status Sekolah (Negeri/Swasta)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 ...

Kota Denpasar

Contoh

197203121996041003

0423768393421771

PNS

SMAN Contoh

Negeri

24 UPI

3.1

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

..............................................................

Mengetahui, Kepala Dinas Provinsi/Kabupaten/Ko TTD Nama NIP

DATA BANK No. Rekening Nama Bank Cabang Kota Denpasar

12344585 BRI

..................................................................., 2013

Kepala Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota .................

Nama