Professional Documents
Culture Documents
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA) TAHUN 2011 NAMA LENGKAP NIM. DEPARTEMEN 1. DATA PRIBADI
1. Tempat Lahir 2. Tanggal Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama : : : :
1 5
: : :
Budha
6. Kewarganegaraan : 1 WNI
Telp. Hp. Email. 8. Prestasi : ... ... ... ... 9. Nomor Rekening Bank BNI (ATM/KTM) :
2.
3.
ABRI
5 Usaha Sendiri 2 5
b. Ibu
: 1 PNS
4 Pegawai Swasta 7 Lainnya :
4.
INFORMASI TAMBAHAN
1. Apakah Saudara Mempunyai Ketrampilan Khusus ? Kalau Ya, ssebutkan : : Ya Tidak
2. Apabila Saudara ditetapkan sebagai : Penerima Beasiswa, bersediakah Saudara untuk : a Melaporkan Transkrip Nilai Mata Kuliah tiap Semester : Melaporkan Setelah Lulus Sarjana/Diploma
Ya
Tidak
Ya
Tidak
5.
Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua Fotocopy Transkrip Niali Matakuliah dan Jumlah SKS yang telah ditempuh Rekomendasi Pembimbing Akademik Fotocopy Kartu Keluarga Fotocopy KTM (KTM/ATM) Tanda Bukti lunas SPP Fotocopy tanda bukti pembayaran rekening listrik
3. 4. 5. 6. 7.
: : : : :
Ya Ya Ya Ya Ya
Bogor, Pemohon
NIP.
NIM.