DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN KATA PENGANTAR DAFTAR ISI ....................................................................................................... BAB. I PENDAHULUAN................................................................................... BAB II. LAPORAN KASUS .............................................................................. BAB III. TINJAUAN PUSTAKA ..................................................................... BAB IV. KESIMPULAN ................................................................................... 1 2 3 12 40

DAFTAR PUSTAKA .........................................................................................

41

BAB I PENDAHULUAN Hernia inguinalis adalah salah satu masalah yang paling sering di jumpai oleh ahli bedah umum. Sebagian besar hernia timbul dalam regio inguinalis dengan sekitar 50 persen dari ini merupakan hernia inguinalis indirek dan 25 persen sebagai hernia inguinalis direk (Sabiston). Pada saat ini hampir semua hernia dikoreksi dengan pembedahan, kecuali bila ada kontraindikasi bermakna yang menolaknya. Hernia timbul dalam sekitar 1,5 % populasi umum di Amerika Serikat, dan 537.000 hernia diperbaiki dengan pembedahan pada tahun 1980 . 1 Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Pada neonatus kurang lebih 90% prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur 1 tahun sekitar 30% prosesus vaginalis belum tertutup. Tetapi kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. Tidak sampai 10% anak dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia. Pada anak dengan hernia unilateral dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral lebih dari separo, sedangkan insiden tidak melebihi 20%. Umumnya di simpulkan adanya prosesus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain seperti anulus inguinalis yang cukup besar, tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hypertropi prostate, konstipasi, dan ascites sering disertai hernia inguinalis. 1,2 Dalam kehidupan masyarakat, anggapan terhadap hernia adalah merupakan kelainan yang biasa, karena pada awal terjadinya tidak merasa sakit dan tidak mengganggu aktifitas atau pekerjaan sehari- hari, sehingga dalam perjalanan penyakitnya penderita memerlukan waktu yang cukup untuk periksa atau konsultasi ke dokter, setelah konsultasi pun masih cukup waktu untuk menunda tindakan yang dianjurkan. Sebagian penderita menerima tindakan operasi apabila sudah terjadi keadaan inkarserata atau strangulate. Adanya keadaan ini penderita atau keluarga baru menyadari resiko dan bahayanya, yang dapat menyebabkan morbiditas meningkat serta biaya perawatan yang lebih tinggi.3
.

BAB II LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pendidikan Status Pekerjaan Tanggal masuk RS II. ANAMNESIS Dilakukan secara allo-anamnesis pada tanggal 27 Juni 2013 pukul 09.00 wib di bangsal P. Salawati RSAL Mintohardjo. Keluhan Utama Benjolan pada kantung buah zakar sebelah kiri sejak usia 3 minggu. Keluhan Tambahan Tidak ada Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang bersama orang tuanya dengan keluhan benjolan pada kantung buah zakar sebelah kiri sejak usia 3 minggu. Awalnya benjolan terdapat di lipat paha sebelah kiri kurang lebih sebesar kelereng, namun makin lama benjolan semakin membesar bahkan sampai membesar ke kantung buah zakar sebelah kiri. Benjolan tidak terasa sakit. Menurut ibu OS ukuran benjolan berubah-ubah saat OS sedang batuk atau mengedan atau menangis dan hilang saat berbaring. Riwayat demam dan benjolan di tempat lain disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat asma, alergi, sakit kuning disangkal oleh ibu pasien.
3

: An. NF : 2 tahun : Laki - laki : Kemanggisan Palmerah Jakarta Barat : Islam :: Belum menikah :: 26 Juni 2013

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan seperti pasien. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, alergi, asma, sakit jantung disangkal oleh ibu OS. Riwayat Kelahiran Berat badan lahir 3800 gr, Panjang badan lahir 34 cm, cukup bulan (9 bulan) dengan riwayat SC. Riwayat Kebiasaan Menurut ibu OS, pasien jarang mengkonsumsi sayur dan buah. Pasien seringkali mengedan saat BAB karena fesesnya agak keras. Riwayat Pengobatan Pasien belum pernah ke dokter untuk mengobati benjolannya. Pasien tidak mengkonsumsi pengobatan apapun. Riwayat Lingkungan Pasien tinggal di lingkungan cukup padat, pasien tinggal bersama keluarganya.

III. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Kesan sakit : Tampak sakit ringan Kesadaran Status gizi : Compos Mentis : BB : 7.5 kg TB : 70 cm Cara berbaring dan mobilitas : Aktif

B. Tanda Vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu :: 108x/ menit, reguler : 24x/menit : 36.7 C
4

C. Status Generalis Kulit Warna : Sawo matang, Pucat (-), sianosis (-), dan ikterik (-), ruam (-) Turgor : Baik Lesi : Tidak ada

Kepala Bentuk : Normocephali, tidak terdapat deformitas Rambut : Rambut berwarna hitam, tebal, lurus distribusi merata, tidak mudah dicabut

Wajah Inspeksi : Simetris, Pucat (-), sianosis (-), dan ikterik (-)

Mata o Kelopak mata: Ptosis (-), Edema (-) o Konjungtiva pucat -/o Sklera Ikterik -/o Pupil: Isokor, tepi rata, diameter 5 mm, reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+ o Eksofthalmus (-) dan Nystagmus (-) o Gerakan bola mata baik

Telinga Normotia, nyeri tarik -/-, nyeri tekan tragus -/-, meatus akustikus eksternus lapang +/+, serumen -/-, secret -/-, membrane timpani intak +/+

Hidung Bentuk normal, tidak terdapat deformitas, deviasi septum (-), sekret -/-, mukosa hiperemis -/-, perdarahan cavum nasi -/5

Bibir Bentuk normal, simetris, tidak tampak kering, tidak tampak sianosis, mukosa bibir atas dan bawah tidak hiperemis.

Mulut Oral hygine baik, karies -/-, gigi ompong -/-, langit-langit normal

Tenggorokan Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus -/-, lidah normal, uvula ditengah, arcus faring simetris, mukosa faring tidak hiperemis dan tidak granuler.

Leher Trakea teraba ditengah, JVP 5+2 cmH2O, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba membesar.

Thoraks Paru-paru Inspeksi : Normechest, dinding dada simetris baik statis dan dinamis, tipe pernafasan abdominal-thoracal, retraksi sela iga (-). Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis : Tidak teraba iktus cordis : Batas jantung kanan : ICS III - V , linea sternalis dextra Batas jantung kiri : ICS V , 2-3 cm dari linea midklavikularis sinistra Batas atas jantung : ICS III linea sternalis sinistra Auskultasi : S1 normal, S2 normal, regular, murmur (-), gallop (-).
6

: Gerakan dinding dada simetris, vocal fremitus simetris kanan dan kiri : Sonor dikedua lapang paru : Vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Datar, simetris, dilatasi vena (-) dan ikterik (-) : Bising usus (+) 3x/menit : Timpani (+) diseluruh lapang abdomen, shifting dullness (-) :

o Datar, supel, tidak terdapat nyeri tekan maupun nyeri lepas di semua region abdomen o Murphy sign (-), defence muscular (-), ballotemen (-) o Hepar tidak teraba o Lien tidak teraba o Undulasi (-) Ekstremitas o Ekstremitas atas Kanan : Simetris, sianosis(-), edema (-), akral hangat, deformitas (-), krepitasi (-), nyeri (-) Kiri : Simetris, sianosis(-), edema (-), akral hangat, deformitas (-), krepitasi (-), nyeri (-) o Ekstremitas bawah Kanan : Simetris, sianosis (-), edema -/-, akral hangat, deformitas (-), krepitasi (-), nyeri (-) Kiri : Lihat status lokalis

D. Status Lokalis ( Regio Inguinal & Genitalia Eksterna ) Pemeriksaan dilakukan di meja operasi sebelum dilakukannya operasi dan didapatkan : Inspeksi Palpasi : terdapat massa di skrotum sinistra, berwarna seperti warna kulit disekitarnya, tidak tegang dan tidak terdapat tanda-tanda radang. : teraba massa dengan ukuran 3 x 2 x 2 cm di daerah skrotum sinistra, permukaan rata, nyeri tekan (-), massa teraba kenyal, fluktuasi (-), bisa dimasukkan, testis sinistra tidak teraba. Finger tip test teraba pada ujung jari.
7

Auskultasi

: bising usus (+) lemah

IV. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 26 Juni 2013

Parameter Nilai Nilai Rujukan Darah Lengkap Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit 8.200 5,01 14 46 288.000 5 10 4,5 - 5,5 14 18 43 51 150 400 Kimia Darah Ureum Creatinin 18 0.7 17 43 0,9 1,3 Hematologi Bleeding time Clothing time 300 1130 16 10 16 Gula Darah Glukosa Sewaktu 83 < 200 mg% Menit Menit mg/dl mg/dl 103/uL 106/mm3 g/dL % 103/mm3 Satuan

2. Pemeriksaan Radiologi Foto rontgen thorax tanggal 26 juni 2013 o Jantung tidak membesar
8

o Corakan Bronchovaskuler normal o Tidak tampak bercak-bercak kesuraman o Sinus costofrenikus dan diafragma baik o Costae dan tulang-tulang baik Kesan: Jantung dan paru-paru normal V. Resume Laki-laki, 2 tahun, datang bersama orang tuanya dengan keluhan benjolan pada kantung buah zakar sebelah kiri sejak usia 3 minggu. Awalnya benjolan terdapat di lipat paha sebelah kiri kurang lebih sebesar kelereng, namun makin lama benjolan semakin membesar bahkan sampai membesar ke kantung buah zakar sebelah kiri. Benjolan tidak terasa sakit. Menurut ibu OS ukuran benjolan berubah-ubah saat OS sedang batuk atau mengedan atau menangis dan hilang saat berbaring. Riwayat demam dan benjolan di tempat lain disangkal. Pada pemeriksaan fisik status lokalis region inguinal dan genitalia eksterna terdapat massa di skrotum sinistra, berwarna seperti warna kulit disekitarnya, tidak tegang dan tidak terdapat tanda-tanda radang, massa dengan ukuran 3 x 2 x 2 cm di daerah skrotum sinistra, permukaan rata, nyeri tekan (-), massa teraba kenyal, fluktuasi (-), bisa dimasukkan, testis sinistra tidak teraba, pada auskultasi bising usus (+) lemah. Pada pemeriksaan finger tip test teraba pada ujung jari.

VI. Diagnosis Hernia scrotalis sinistra reponible VII. Diagnosis Banding VIII. Penatalaksanaan Preoperasi Medikamentosa IVFD RL 20 tts/m

Non Medikamentosa

Perbaikan keadaan umum dan persiapan operasi : Herniotomi

Operatif OPTEK

1. Pasien dengan posisi supine di meja operasi dalam general anaestesi 2. Desinfeksi daerah operasi dan sekitarnya 3. Tutup dengan duk steril 4. Insisi 2 jari dari sebelah atas dan sejajar dari garis inguinal sinistra 5. Insisi kutis, subkutis, fascia Scarpae, aponeurosis M. Obliqus abdominis eksternus 6. Cari funiculus spermaticus, M. Cremaster dipisahkan 7. Bebaskan funiculus spermaticus 8. Buka funiculus spermaticus, cari kantung hernia. Setelah tampak kantung hernia, lalu bebaskan dari funiculus sampai preperitonial fat. 9. Kantung proksimal dipisahkan dari kantung distal, diklem lalu digunting dan dijahit. 10. Luka operasi dijahit kembali lapis demi lapis 11. Operasi selesai. Post Operasi Medikamentosa 1. IVFD RL : 20 tts/min 2. Paracetamol Syr 3x2,5 cc 3. Cefotaxime 2x100 mg

Non medikamentosa 1. Bed rest 24 jam 2. Awasi tanda-tanda vital 3. GV tiap 2 hari IX. Prognosis Quo ad Vitam : Ad bonam
10

Quo ad Fungsionam Quo ad Sanationam

: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP POST OP H+1 Subjektif Objektif : Nyeri pada luka operasi, tidak ada mual muntah : Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis Nadi : 96x/m Suhu : 36,70C RR Assesment Planning : 24x/m

Status Lokalis Regio Genitalia Eksterna Inspeksi : scrotum dextra-sinistra normal Palpasi : teraba testis pada kedua scrotum Auskultasi : bising usus (-)

: Hernia scrotalis sinistra reponible post op herniotomi : GV tiap 2 hari Paracetamol Syr 3x2,5 cc Cefotaxime 2x100 mg

11

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

II.1 ANATOMI & FISIOLOGI II.1.1 ANATOMI

Regio inguinalis untuk beberapa struktur merupakan tempat peralihan dari daerah perut ke organ organ kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. Garis pemisah anatomis antara kedua daerah tersebut di bentuk oleh ligamentum inguinale (poupart) yang terletak diantara tuberculum ossis pubikum, pada sisi medialnya dan spina illiaka anterior superior, pada sisi lateralnya. Sebenarnya ligamentum inguinale ini merupakan tempat pertemuan fascia yang menutupi permukaan perut dan fascia yang menutupi permukaan tungkai (fascia lata). Di atas ligamentum inguinale, funikulus spermatikus meninggalkan rongga perut melalui anulus inguinalis profundus yang terletak di sebelah lateral. Funikulus spermatikus ini menembus dinding perut melalui kanalis inguinalis yang terletak sejajar dengan ligamentum inguinale dan berada di bawah kulit dalam annulus inguinalis superfisialis yang terletak di sebelah medial. Lubang yang di sebutkan belakangan ini dengan mudah dapat diraba di bawah kulit pada dinding perut, kalau skrotum didorong ke dalam, serta meraba di atas lipatan inguinale . Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh annulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari facia transversalis dan aponeurosis m. transversus abdominis. Di medial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m. obliqus eksternus. Atapnya ialah m. obliqus internus dan m. transverses abdominis, dan didasarnya terdapat ligamentum inguinale, bagian depan dibatasi oleh aponeorosis m. obliqus abdominis eksternus, belakang m. obliqus abdominis internus. Kanal berisi tali sperma pada pria, dan ligamentum rotundum pada wanita ( Syamsuhidayat dan Wim de Jong,2012) .

12

Hernia inguinalis lateralis (indirek), karena keluar dari rongga peritonem melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut , tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis.

Sedangkan hernia inguinalis medialis (direk), menonjol langsung kedepan melalui trigonum Hesselbach di batasi oleh : . inferior : ligamentum inguinale lateral : vasa epigastrica inferior medial : tepi lateral musculus rectus abdominis

13

Segitiga Hesselbach's Aponeurosis Obliqus External Aponeurosis otot obliquus eksternus dibentuk oleh dua lapisan: superficial dan profunda. Bersama dengan aponeorosis otot obliqus internus dan transversus abdominis, mereka membentuk sarung rectus dan akhirnya linea alba. external oblique aponeurosis menjadi batas superficial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum. 3,4

14

Otot Oblique Otot Oblique internus Otot obliq abdominis internus menjadi tepi atas dari kanalis inguinalis . bagian medial dari internal oblique aponeurosis menyatu dengan serat dari aponeurosis transversus abdominis dekat tuberculum pubicum untuk membentuk conjoined tendon. adanya conjoined tendon yang sebenarnya te;ah banyak diperdebatkan, tetapi diduga oleh banyak ahli bedah muncul pada 10% pasien. 2,3,4 Fascia Transversalis Fascia transversalis dianggap suatu kelanjutanb dari otot transversalis dan aponeurosisnya. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan: "The fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu terletak sedikit sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar; ia keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea semulunaris. 3,4

Fascia Transversalis Ligamentum Cooper

15

Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum cooper adalah titik fixasi yang penting dalam metode perbaikan laparoscopic sebagaimana pada teknik McVay. 3 Preperitoneal Space preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, lymphatics, pembuluh darah dan saraf. Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah nervus cutaneous femoral lateral dan nervus genitofemoral. nervus cutaneous femoral lateral berasal dari serabut L2 dan L3 dan kadang cabang dari nervus femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang permukaan anterior otot iliaca dan dibawah fascia iliaca dan dibawah atau melelui perlekatan sebelah lateral ligamentum inguinal pada spina iliaca anterior superior. 4 Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 dan kadang dari L3. Ia turun didepan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital dan femoral. Cabang genital masuk ke kanalis inguinalis melalui cincin dalam sedangkan cabang femoral masuk ke hiatus femoralis sebelah lateral dari arteri. ductus deferens berjalan melalui preperitoneal space dari caudal ke cepal dan medial ke lateral ke cincin interna inguinal. Jaringan lemak, lymphatics, ditemukan di preperitoneal space, dan jumlah jaringan lemak sangat bervariasi. 1,2,3,4

II.1.2 FISIOLOGI
Pada laki- laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia ini memerlukan pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya testis. Mulamula testis tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam abdomen (retroperitoneal). Selama pertumbuhan foetus testis akan turun (descensus testis) dari dinding belakang abdomen menuju kedalam scrotum. Selama penurunan ini peritoneum yang terdapat didepannya ikut terbawa serta sebagai suatu tube, yang melalui kanalis innguinalis masuk kedalam scrotum. Penonjolan peritoneum ini dikenal sebagai processus vaginalis. Sebelum lahir processus vaginalis ini akan mengalami obliterasi, kecuali bagian yang mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis. Jika processus vaginalis tetap ada, akan didapat
16

hubungan langsung antara cavum peritonei dengan scrotum, hal ini potensial dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis dikemudian hari.

II.2 HERNIA DEFINISI

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan muskuloaponeurotik) yang menberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang biasa melalui dinding tersebut.

ETIOLOGI
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Lebih banyak pada pria dibandingkan pada wanita. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada annulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut. Pada orang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur muskulus oblliqus internus abdominis yang menutupi annulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya fascia transversa yang kuat menutupi trigonum hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan hernia. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia ( Syamsuhidayat dan Wim de Jong, 2012). Adapun faktor faktor predisposisi yang berpengaruh terhadap insidensi hernia inguinalis adalah sebagai berikut : 1. Hereditas Menurut macready (Cit. Watson, 1948) hernia lebih sering terjadi pada penderita yang mempunyai orang tua, kakak atau nenek dengan riwayat hernia inguinalis. 2. Jenis kelamin
17

Hernia inguinalis jauh lebih banyak dijumpai pada laki laki dibanding pada wanita (9:1) (Watson, 1948). Hernia pada laki laki 95% adalah jenis inguinalis, sedangkan pada wanita 45-50%. Perbedaan prevalensi ini di sebabkan karena ukuran ligamentum rotundum, dan prosentase obliterasi dari processus vaginalis testis lebih kecil dibanding obliterasi kanalis nuck. 3. Umur Banyak terjadi pada umur di bawah 1 tahun, oleh macready (Cit. Watson, 1948) disebutkan 17,5% anak laki laki dan 9,16% anak perempuan

mempunyai hernia. Tendensi hernia meningkat sesuai dengan meningkatnya aktifitas, sekitar umur 26 50 tahun insidensi menurun dan setelah umur diatas 50 tahun insidensi meningkat lagi oleh karena menurunnya kondisi fisik. 4. Konstitusi atau keadaan badan Banyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan menimbulkan lokus minoris atau kelemahan kelemahan otot serta terjadi relaksasi dari anulus. Bila lemak menginfiltrasi ke omentum dan mesenterium akan mengurangi volume rongga abdomen sehingga terjadi peningkatan tekanan intra abdomen . 5. Kelahiran prematur dan berat lahir yang kecil dianggap sebagai faktor yang memiliki resiko yang besar untuk menyebabkan hernia. Cacat bawaan, seperti kelainan pelvic atau ekstrosi pada kandung kemih, dapat menyebabkan kerusakan pada saaluran inguinal tak langsung. Hal yang jarang terjadi kelainanan bawaan atau cacat collagen dapat menyebabkan tumbuhnya hernia inguinal langsung (Sabiston ).

BAGIAN DAN JENIS HERNIA

Bagian bagian hernia : 1. Kantong hernia

18

Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia intertitialis. 2. Isi hernia Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya usus, ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum). 3. Pintu hernia Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia.

4. Leher hernia Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia. 5. Locus minoris resistence (LMR)

Bagian-bagian Hernia

KLASIFIKASI HERNIA
a. Hernia secara umum 1. Hernia Internal yakni tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu lubang dalam rongga perut seperti foramen Winslow, resesus retrosekalis atau defek dapatan pada mesentrium umpamanya setelah anastomosis usus 2. Hernia eksternal yakni hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut, pinggang atau peritoneum

b. Hernia berdasarkan terjadinya

19

1. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau sudah ada semenjak pertama kali lahir. 2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan sejak lahir, tetapi hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang setelah lahir

c. Hernia menurut letaknya 1. Obturatorius Yakni hernia melalui foramen obturatoria. Hernia ini berlangsung 4 tahap. Tahap pertama mula mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk kedalam kanalis obturatoria. Tahap kedua disusul oleh tonjolan peritoneum parietal. Tahap ketiga, kantong hernianya mungkin diisi oleh lekuk usus. Dan tahap keempat mengalami inkarserasi parsial, sering secara Ritcher atau total. 2. Epigastrika Hernia ini juga disebut hernia linea alba yang merupakan hernia yang keluar melalui defek dilinea alba antara umbilicus dan processus xifoideus. Penderita sering mengeluh kurang enak pada perut dan mual, mirip keluhan kelainan kandung empedu, tukak peptic atau hernia hiatus esophagus. 3. Ventralis, adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian antero lateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun yang lama. Factor predisposisinya ialah infeksi luka operasi, dehisensi luka, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas dan peninggian tekanan intra abdomen. 4. Lumbalis Didaerah lumbal antara iga XII dan Krista illiaca, ada dua buah trigonum yaitu trigonum kostolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum illiolumbalis (petit) yang berbentuk segitiga. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba benjolan dipinggang tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau ditepi cranial dipanggul dorsal.

20

5. Littre, hernia yang sangat jarang dijumpai, merupakan hernia yang mengandung divertikulum Meckel . 6. Spiegel, hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fascia Spieghel. 7. Perienalis, merupakan tonjolan hernia pada peritoneum melalui defek dasar panggul yang dapat secara primer pada perempuan multipara atau sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau resesi rectum secara abdominoperienal. 8. Pantalon, merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. 9. Diafragma 10. Inguinalis: Hernia inguinalis medialis dan hernia inguinalis lateralis 11. Umbilical, merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilicus akibat peninggian tekanan intraabdomen. Hernia umbilikalis merupakan hernia congenital pada umbilikus yang hanya tertutup peritoneum dan kulit 12. Paraumbilical merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah tepi cranial umbilical, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang terjadi sehingga umumnya diperlukan operasi koreksi. 13. Femoralis yakni merupakan tonjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat barang atau ketika batuk. Pintu masuknya adalah annulus femoralis dan keluar melalui fossa ovalis dilipatan paha. Batas batas annulus femoralis antara lain ligamentum inguinale di anterior, medial ligamentum lacunare, posterior ramus superior ossis pubi dan muskulus peknitus beserta fascia dan lateral m.illiopsoas beserta fascia locus minoris resistennya fascia transversa yang menutupi annulus femoralis yang disebut septum cloquetti

d. Hernia menurut sifatnya/secara klinik 1. Hernia reponibel

21

Disebut begitu jika isi Hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri. 2. Hernia ireponibel Bila isi kantong tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. Hernia ini disebut juga hernia akreta dan tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan usus. Hernia inkarserata atau hernia strangulate. Hernia inkarserata berarti isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali kedalam rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase atau vaskularisasi. Hernia strangulata terjadi gangguan vaskularisasi, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis (Syamsuhidayat dan Wim de Jong, 2012). 3. Hernia Ritcher, bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus.

e. Hernia menurut jumlahnya 1. Hernia unilateral 2. Hernia duplek

c. Hernia menurut letak penonjolanya 1. Hernia inguinalis lateralis/indirek Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia lateralis karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinlais eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skortum, ini disebut hernia skortalis. Kantong hernia berada didalam muskulus kremaster terletak anteromedial terhadap vas deferent dan struktur lain dalam tali sperma 2. Hernia inguinalis medialis/direk

22

Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung kedepan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale.

PATOFISIOLOGI
1. Hernia Inguinalis Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke 8 dari kehamilan, terjadinya desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. 1,2 Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus, karena prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut, karena pada umur tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena

23

daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti batuk batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang barang berat, mengejan. Kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi pada semua. 2,3,4 Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan alat reproduksi pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia, akibat semakin banyaknya usus yang masuk, cincin hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila terjadi obtruksi usus yang kemudian menekan pembuluh darah dan kemudian terjadi nekrosis. Bila terjadi penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut kembung, muntah, konstipasi. Bila inkarserata dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis. 3,4,5 Juga dapat terjadi bukan karena terjepit melainkan ususnya terputar. Bila isi perut terjepit dapat terjadi shock, demam, asidosis metabolik, abses. Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Antara lain obstruksi usus sederhana hingga perforasi (lubangnya) usus yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis. 1,2,3

A. Hernia Inguinalis Direkta (Medialis) Hernia ini merupakan jenis henia yang didapat (akuisita) disebabkan oleh faktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach*. Jalannya langsung (direct) ke ventral melalui annulus inguinalis subcutaneous. Hernia ini sama sekali tidak berhubungan dengan pembungkus tali mani, umumnya terjadi bilateral, khususnya pada laki-laki tua. Hernia jenis ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi. 4,5,6

*Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas: Inferior: Ligamentum Inguinale.

24

Lateral: Vasa epigastrika inferior. Medial: Tepi m. rectus abdominis.

Dasarnya dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat serat aponeurosis m.transversus abdominis.

Hernia Inguinalis Direct

B. Hernia Inguinalis Indirekta (lateralis) Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan berbentuk lonjong. Dapat terjadi secara kongenital atau akuisita: 5,6 Hernia inguinalis indirekta congenital.

Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama sekali tidak menutup. Sehingga kavum peritonei tetap berhubungan dengan rongga tunika vaginalis propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah masuk ke dalam kantong peritoneum tersebut.
1,2,3,4,5

Hernia inguinalis indirekta akuisita.

Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu bagian saja. Sehingga masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus vaginalis yang tidak menutup pada
25

waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu kentung peritonei ini dapat terisi dalaman perut, tetapi isi hernia tidak berhubungan dengan tunika vaginalis propria testis. 1,2,3

Hernia inguinalis indirect C. Hernia Pantalon Merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. Kedua kantung hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Keadaan ini ditemukan kira-kira 15% dari kasus hernia inguinalis. Diagnosis umumnya sukar untuk ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, dan biasanya baru ditemukan sewaktu operasi. 5,6

26

27

DIAGNOSIS
1. Anamnesis Anamnesis yang terarah sangat membantu dalam menegakkan diagnosis. Uraian lebih lanjut tentang keluhan utama, misalnya bagaimana sifat keluhan, dimana lokasi dan kemana penjalarannya, bagaimana awal serangan dan urutan kejadiannya, adanya faktor yang memperberat dan memperingan keluhan, adanya keluhan lain yang berhubungan perlu ditanyakan dalam diagnosis. Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu- satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengejan, dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau para umbilical berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau srangulasi karena nekrosis atau gangren ( Syamsuhidayat dan Wim de Jong,2012 ). Pasien sering mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah inguinal, dan dapat dihilangkan dengan reposisi manual kedalam kavitas peritonealis. Tetapi dengan berdiri atau terutama dengan gerak badan, maka biasanya hernia muncul lagi ( Sabiston,). 2. Pemeriksaan fisik Semua hernia mempunyai tiga bagian yaitu kantong, isi dan bungkusnya. Semua ini tergantung pada letak hernia, isi kantong hernia omentum yang terbanyak ditemukan. Kemudian ileum, jejunum, dan sigmoid. Appendiks bagian bagian lain dari kolon, lambung, dan bahkan hepar pernah dilaporkan terdapat di dalam kantong hernia yang besar. Omentum teraba relative bersifat plastis dan sedikit noduler. Usus bisa dicurigai apabila kantong teraba halus dan tegang seperti hydrocele, tetapi tidak tembus cahaya. Kadang kadang pemeriksa bisa merasakan gas bergerak didalam lengkung usus atau dengan auskultasi bisa menunjukkan peristaltik. Lengkung usus yang berisi gas akan tympani pada perkusi . Dalam keadaan penderita berdiri gaya berat akan rnenyebabkan hernia lebih mudah dilihat dan pemeriksaan pada penderita dalam keadaan berdiri dapat dilakukan dengan lebih menyeluruh. Dengan kedudukan penderita berbaring akan lebih mudah melakukan pemeriksaan raba. Andaikata
28

terdapat hernia, lebih mudah dapat melakukan reposisi dan sisa pemeriksaan (perut dan tungkai) lebih mudah dilakukan. Inspeksi Pembengkakan yang timbul mulai dari regio inguinalis dan mencapai labium majus atau sampai dasar skrotum, selalu merupakan hernia inguinalis lateralis. Kalau tidak ada pembengkakan yang dapat kila lihat, penderita disuruh batuk. Kalau pembengkakan yang kemudian terlihat kemudian berada di atas lipatan inguinal dan berjalan miring dan lateral atas menuju ke medial bawah, maka pembengkakan tersebut adalah hernia inguinalis lateralis. Tetapi kalau pembengkakan itu kelihatannya langsung muncul ke depan, maka kita berhadapan dengan hernia inguinalis medialis. Palpasi Dapat untuk menentukan macam hernianya. Untuk memeriksa pelipatan paha kiri digunakan tangan kiri, pelipatan paha kanan dipakai tangan kanan. Caranya:

Pemeriksaan Ziemen Test : 1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita). 2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan. 3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis. jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis. jari ke 4 : Hernia Femoralis.

29

Ziement Test Pemeriksaan Thumb Test :

Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

Thumb Test
30

Pemeriksaan Finger Test : 1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5. 2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal. 3. Penderita disuruh batuk:

Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis. Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

Finger Test

Perkusi Bila isinya gas pada usus akan terdengar bunyi timpani. Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan hernia

strangulata. Hipertimpani, terdengar pekak.

Auskultasi Terdengar suara usus, bila auskultasi negatif maka kemungkinan isi hernia berupa omentum. Auskultasi juga bisa untuk mengetahui derajat obstruksi usus.
31

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium Leukosit > 10.000 18.000 / mm3 Serum elektrolit meningkat

Pemeriksaan radiologis 1. Herniografi Dalam teknik ini, 5080 ml medium kontras iodin positif di masukkan dalam wadah peritoneal dengan menggunakan jarum yang lembut. Pasien berbaring dengan kepala terangkat dan membentuk sudut kira- kira 25 derajat. Tempat yang kontras di daerah inguinalis yang diam atau bergerak dari sisi satu ke sisi lain akan mendorong terwujudnya kolam kecil pada daerah inguinal. Tiga fossa inguinal adalah suprapubik, medial dan lateral. Pada

umumnya fossa inguinal tidak mcncapai ke seberang pinggir tulang pinggang agak ke tengah dan dinding inguinal posterior. Hernia tak langsung muncul dari fossa lateral yang menonjol dari fossa medial atau hernia langsung medial yang menonjol dari fossa suprapubik. 2. Ultrasonografi Teknik ini dipakai pada perbedaan gumpalan dalam segitiga femoral. 3. Tomografi komputer Dengan teknik ini mungkin sedikit kasus hernia dapat dideteksi

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding hernia inguinalis antara lain:

32

PENATALAKSANAAN
Penanganan DI IGD Mengurangi hernia.

Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat. Menurunkan tegangan otot abdomen.

Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut. Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20 terhadap hernia inguinalis. Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia. Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral (seperti kaki kodok) Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang berlanjutselam proses reduksi penonjolan

33

Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu mengembalikan isis hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks akan menyebabkan isis hernia keluar dari pintu hernia.

Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaanm

Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dam analgetik yang adekuat dan posisikan Trendelenburg, dan kompres dingin selam 20-30 menit.7 Konsul bedah jika : Reduksi hernia yang tidak berhasil Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa kontraindikasi . penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur inkarserasi dan strangulasi hal yang ditakutkan dibandingkan dengan resiko operasinya. Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan. Operasi yang cito mempunyai resiko yang besar pada pasien geriatri. Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila dilakukan penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia. Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia maka operasi yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk mengurangi hernia inkerserasi dapat dicoba. Pasien di posisikan dengan panggul dielevasikan dan di beri .analgetik dan obat sedasi untuk merelaxkan otot-otot. Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada gejala strangulasi. Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis. Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap.7
34

Konservatif Pengobatan konservatif bukan merupakan tindakan definitif sehingga dapat kambuh lagi. 1. Reposisi Suatu usaha atau tindakan untuk memasukkan atau mengembalikan isi hernia ke dalam cavum peritoneum atau abdomen secara hati-hati dan dengan tekanan yang lembut dan pasti. Reposisi ini dilakukan pada hernia inguinalis yang reponibel dengan cara memakai kedua tangan. Tangan yang satu memegang lekuk yang sesuai dengan pintunya (leher hernia diraba secara hati-hati, pintu dilebarkan), sedangkan tangan yang lainnya memasukkan isi hernia melalui pintu tersebut. Reposisi ini kadang dilakukan pada hernia inguinalis irreponibel pada pasien yang takut operasi. Caranya, bagian hernia dikompres dingin, penderita diberi penenang valium 10 ml supaya pasien tidur, posisi tidur trendelenberg. Hal ini rnemudahkan memasukkan isi hernianya. Jika gagal tidak boleh dipaksakan, lebih baik dilakukan operasi pada hari berikutnya.

2. Suntikan Dilakukan setelah reposisi berhasil. Dengan rnenyuntikkan cairan sklerotik

berupa alkohol atau kinin di daerah sekitar hernia, rnenyebabkan pintu hernia mengalami sklerosis atau penyempitan, sehingga isi hernia tidak akan keluar lagi dari cavum peritonei.

3. Sabuk hernia Sabuk ini diberikan pada pasien dengan pintu hernia yang rnasih kecil dan

menolak dilakukan operasi . Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah di reposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup.

35

Operatif Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan (Syamsuhidayat dan Wim de Jong 2012). Indikasi diadakan operasi: 1. Hernia inguinalis yang mengalami inkarserata, meskipun keadaan umum jelek. 2. Hernia reponibel pada bayi dengan umur lebih dari 6 bulan atau berat badan

lebih dari 6 kilogram. Jalannya operasi menggunakan obat anastesi lokal berupa procain dengan dosis rnaksimum 200 cc . Jika digunakan anastesi lokal,

digarnbarkan incisi berbentuk belah ketupat dan diberikan kira-kira 60 ml xylocain 0,5 persen dengan epinefrin (Sabiston). Operasi hernia ada 3 tahap 1. Herniotomy yaitu membuka dan memotong kantong hernia serta

mengembalikan isi ke cavum abdominalis. 2. Herniorafi yaitu mulai dari mengikat leher hernia dan menggantungkannya pada conjoint tendon. 3. Hernioplasty yaitu memberi kekuatan pada dinding perut dan menghilangkan locus minnoris resistentiae. Operasi pada hernia inguinalis lateralis Irisan kulit pada hernia inguinalis ini disebut inguinal incision, dua jari cranial dan sejajar ligamentum inguinale mulai dari pertengahan. Dan ini sesuai dengan anulus inguinalis internus. Panjang irisan tergantung dari besarnya hernia (tergantung kebutuhan), biasanya 5-8 cm. Pada anastesi lokal dilakukan infiltrasi procain kurang lebih tidak melebihi 20 cc. Setelah kulit dibuka, subkutis dan jaringan lemak disiangi sampai tampak aponeurosis muskulus obliqus eksternus yang merupakan dinding depan kanalis inguinalis. Kira-kira 2 cm cranial ligamentun inguinale. Irisan ke medial sampai membuka anulus inguinalis eksternus.
36

Di dalam kanalis inguinalis terdapat funiculus spermaticus dibungkus muskulus cremaster. Otot ini disiangi sampai funikulus spermaticus kelihatan. Funiculus dibersihkan atau dicanthol sampai ke lateral dengan kain kasa, dan kantong peritoneum akan timbul di sebelah caudomedialnya. Kantong ini dijepit dengan dua buah pinset sirurgik dan diangkat, kemudian dibuka dengan memperhatikan agar isi hernia (usus) tidak terpotong. Kantong yang terbuka lalu dijepit dengan klem Mickuliks sehingga usus tampak jelas. Kemudian usus dikembalikan ke cavum abdominalis dengan rnelebarkan irisan pada kantong ke proksimal sampai leher hernia. Sisa kantong sebelah distal dibiarkan dalam skrotum pada hernia yang besar (karena bisa menimbulkan banyak pendarahan), sedang hernia yang kecil sisa kantong tersebut dibuang. Kemudian leher dijahit ikat. Puntung ini kemudian ditanamkan di bawah conjoint tendon dan digantungkan. Selanjutnya karena locus minoris resistantiae masih ada, perlu dilakukan hernioplasty . Hernioplasty ada bermacam-macam menurut kebutuhannya: 1. Ferguson Yaitu funiculus spermaticus ditaruh di sebelah dorsal dari musculus obliqus externus dan internus abdominis dan muskulus obliqus internus dan transversus dijahitkan pada ligamenturn inguinale dan meletakkan funiculus spermaticus di dorsal, kemudian aponeurosis muskulus obliqus externus dijahit kembali sehingga tidak ada lagi kanalis inguinalis. 2. Bassini Muskulus obliqus internus dan muskulus transversus abdominis dijahitkan pada ligamentum inguinale. Funikulus spermaticus diletakkan ventral dari muskulus tadi tetapi dorsal dari aponeurosis muskulus obliqus eksternus sehingga kanalis inguinalis kedua muskuli tadi memperkuat dinding belakang dari kanalis inguinalis, sehingga locus minoris resistantiae hilang. 3. Halstedt Di lakukan untuk memperkuat atau menghilangkan locus minonis resistentiae. Ketiga muskulus, muskulus obliqus eksternus abdominis, muskulus obliqus
37

internus abdominis, muskulus obliqus transversus abdominis, funikulus spermatikus diletakkan di sub kutis. 4. Shouldice Membuka lantai inguinalis dan mengimbrikasi fascia transversalis dengan teknik jahitan kontinyu (Sabiston). Operasi pada hernia inguinalis medialis Herniotomy pada hernia inguinalis medialis sama dengan teknik operasi hernia inguinalis lateralis. Hernioplasty di sini memperkuat daerah medial dan anulus inguinalis eksternus. Hernioplasty dikerjakan dengan cara Mc. Vay. yaitu menarik muskulus obliqus abdominis internus dan muskulus transversus abdominis, serta conjoint tendon lalu dijahitkan pada ligamentum cowperi atau pectineum lewat sebelah dorsal dari ligamentum inguinale.

KOMPLIKASI
Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibel, ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar atau terdiri dan omenturn, organ ekstra peritoneal (hernia geser atau hernia akreta). Disini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia richter. Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada pemulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa serosanguinus. Kalau isi hernis terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut (Syamsuhidayat dan Wim de Jong 2012).

38

Pada pasien dewasa. tingkat komplikasi dari herniorafi inguinal yang terbuka berbeda antara 1% sampai 26% dengan banyak laporan yang tersusun dari 7% sampai I 2%. Kira-kira 700 ribu herniorafi inguinal yang terjadi setiap tahunnya, komplikasi yang muncul kira-kira 10% dari orang-orang ini memiliki sebuah masalah yang cukup besar . Infeksi luka merupakan masalah yang sering dihadapi. Sebuah infeksi yang lebih dalam dapat berdampak dalarn kernunculan kembali hernia. Kandung kemih dapat luka dengan cara saat dasar saluran inguinal dibentuk kembali dan dilakukan untuk hernia pangkal paha. Jika rnungkin melukai testis, vasdeferens, pembuluh darah atau syaraf illiohypogastrik, illioinguinal.

PROGNOSIS
Tergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi kantong hernia . Prognosis baik jika infeksi luka, obstruksi usus segera ditangani. Penyulit pasca bedah seperti nyeri pasca herniorafi, atrofi testis, dan rekurensi hernia umumnya dapat diatasi .

39

BAB IV KESIMPULAN Laki-laki, 2 tahun, datang bersama orang tuanya dengan keluhan benjolan pada kantung buah zakar sebelah kiri sejak usia 3 minggu. Awalnya benjolan terdapat di lipat paha sebelah kiri kurang lebih sebesar kelereng, namun makin lama benjolan semakin membesar bahkan sampai membesar ke kantung buah zakar sebelah kiri. Benjolan tidak terasa sakit. Menurut ibu OS ukuran benjolan berubah-ubah saat OS sedang batuk atau mengedan atau menangis dan hilang saat berbaring. Riwayat demam dan benjolan di tempat lain disangkal. Pada pemeriksaan fisik status lokalis region genitalia eksterna terdapat massa di skrotum sinistra, berwarna seperti warna kulit disekitarnya, tidak tegang dan tidak terdapat tanda-tanda radang, massa dengan ukuran 3 x 2 x 2 cm di daerah skrotum sinistra, permukaan rata, nyeri tekan (), massa teraba kenyal, fluktuasi (-), bisa dimasukkan, testis sinistra tidak teraba, pada auskultasi bising usus (+) lemah. Pada pemeriksaan finger tip test teraba pada ujung jari. Pasien diberikan tatalaksana tindakan bedah herniotomi. Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam karena isi hernia masih dapat keluar masuk (reponible) dan tidak terjadi komplikasi ataupun penyulit operasi.

40

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartzs Principles of Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394. 2. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17thEdition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217 3. Syamsuhidayat, R, and Wim de Jong, (2012), Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi revisi, 706710, EGC, Jakarta. 4. Inguinal Hernia: Anatomy and Managementhttp://www.medscape.com/viewarticle/420354_4 5. Dunphy, J.E, M.D, F.A.C.S. dan Botsford, M.D, F.A.C.S, Pemeriksaan Fisik Bedah, edisi ke-4, 145-146, Yayasan Essentia Medika, Yogyakarta. 6. Dudley and Waxmann, Scott; An Aid to Clinical Surgery, 4nd ed, 247, Longman Singapore Publisher Ltd, Singapore. 7. Darmokusumo, K, Buku Pegangan Kuliah Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran, Universitas Muhamadiyah Yogyakarta. 8. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803. 9. Schwartz, and Shires, and Spencer, Principles of Surgery, 4nd ed, 1543, Mc. Graw Hill Book Company, Singapore. 10. Sabiston and Lyerly, Text Book of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 15nd ed, 1.219- 1.232, W. B, Saunders Company.

41