SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN : PEDOMAN INTERNASIONAL UNTUK PENGELOLAAN SEPSIS BERAT DAN SYOK SEPTIK : 2012

BAB 1 PENDAHULUAN Sepsis didefinisikan sebagai adanya (suspek atau terbukti) infeksi bersama-sama dengan manifestasi dari infeksi sistemik. Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis plus, sepsis yang menginduksi disfungsi organ atau hipoperfusi jaringan.1 Di amerika serikat diidentifikasi 192.980 kasus, pada tahun 2001 dengan perkiraan nasional 751.000 kasus (3,0 kasus per 1.000 penduduk dan 2,26 kasus per 100 keluaran rumah sakit), di antaranya 383.000 (51,1%) menerima perawatan intensif dan 130.000 tambahan (17,3%) yang berventilasi di unit perawatan intermediate atau dirawat di unit perawatan koroner. Kematian adalah 28,6%, atau 215.000 kematian nasional, dan juga meningkat dengan usia, dari 10% pada anak-anak menjadi 38,4% pada mereka dengan usia > 85 tahun.2 Di Indonesia sendiri belum diketahui jumlah kasus sepsis. Tidak ada tes diagnostik yang spesifik terhadap sepsis, temuan yang cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien suspek atau terbukti sepsis antara lain bisa dilihat dari variable umum yang berupa: 1) demam, temperature > 38.3C, 2) hypothermia, suhu tubuh < 36C, 3) Heart rate > 90/min atau 1 standar deviasi atau lebih diatas normal dari kelompok umur, 4) Tachypnea, 5) status mental yang berubah, 6) edema yang signifikan atau balance cairan yang positif > 20 mL/kg/ 24 jam, 7) hiperglisemia, glukosa plasma > 140 mg/dL atau 7.7 mmol/L tanpa adanya riwayat diabetes sebelumnya. Dengan variable imflamasi; 1 ) leukositosis, WBC count > 12,000 L1, 2)Leukopenia, WBC count < 4000 L1, 3) WBC normal dengan bentuk immature diatas 10%, 4) Plasma C-reactive protein lebih dari 2 sd diatas nilai normal, 5) Plasma procalcitonin lebih dari 2 sd diatas nilai normal. Dengan variabel hemodinamik berupa arterial hypotention (SBP < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg, atau SBP menurun > 40 mm Hg pada dewasa atau kurang dari 2 sd dibawah nilai normal untuk setiap umur). Dengan variable disfungsi organ : 1) Arterial hypoxemia (PaO2/FiO2 < 300), 2) Acute oliguria (urine output < 0.5 mL/kg/jam selama 2 jam walaupun dengan resusitasi cairan yang adekuat, 3) peningkatan kreatinin > 0.5 mg/dL atau 44.2 mol/L, 4) gangguan koagulasi (INR > 1.5 atau aPTT > 60 detik),5) Ileus, 6) Thrombocytopenia (platelet count < 100,000 L1),7) Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 4 mg/dL atau 70 mol/L). Dengan Variabel perfusi jaringan; 1) Hyperlactatemia (> 1 mmol/L), 2) Penurunan capillary refill atau mottling. Kriteria diagnostik untuk sepsis pada kelompok anak adalah tanda-tanda dan gejala inflamasi ditambah infeksi hiper-atau hipotermia (suhu rektal> 38,5 atau <35 C), takikardia (mungkin tidak ada pada pasien hipotermia), dan setidaknya salah satu indikasi dari fungsi organ yang berubah: perubahan status mental, hipoksemia, meningkatkan tingkat laktat dalam darah, atau bounding pulses.1

BAB II ISI Pada Bab ini kami membahas mengenai rekomendasi dari initial therapy sepsis dan isu mengenai infeksi yang diterbitkan oleh Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Manajemen dari Sepsis Berat A. Resusitasi awal 1. Kami merekomendasikan resusitasi kuantitatif terprotokol pada pasien dengan sepsis-induced tissue hypoperfusion (pada tulisan ini hipotensi yang menetap setelah pemberian cairan awal atau konsentrasi laktat darah 4 mmol/L). Protokol ini harus segera dilakukan secepatnya setelah hipoperfusi dideteksi dan tidak boleh menunda untuk perawatan ruang ICU. Selama 6 jam pertama resusitasi, goal dari initial therapy sepsis-induced hypoperfusion harus mencakup semua yang merupakan bagian dari protocol. (grade 1C) a) CVP 812 mm Hg b) MAP 65 mm Hg c) Urine output 0.5 mLkghr d) Superior vena cava oxygenation saturation (Scvo2) atau mixed venous oxygen saturation (SvO2) 70% or 65%, masing-masing. 2. Kami sarankan menargetkan resusitasi untukmenormalkan kadar laktat dalam darah dimanakadar laktat tinggi sebagai penanda hipoperfusi jaringan. Dalam, studi acak terkontrol, satu center, resusitasikuantitatif awal meningkatkan kelangsungan hidup bagi pasien emergensi yang mengalami syok septik .Resusitasi menargetkan tujuan fisiologis dinyatakan dalam recommendation 1 (atas) untuk periode 6-jamawal ini diasosiasikan-diciptakan dengan penguranganabsolut 15,9% dalam 28 hari angka kematian. Strategi ini, disebut terapi yang diarahkan pada tujuan awal,adalah evaluasi-diciptakan dalam percobaan multicenter dari 314 pasien dengan sepsis berat didelapan pusat Cina (14). Percobaan ini melaporkan17,7% pengurangan 28-hari kematian (tingkat kelangsungan hidup, 75,2% vs 57,5%. Panelkonsensus menilai penggunaan target CVP dan SvO2direkomendasikan untuk target resusitasi adalah nilaifisiologis. Meskipun ada keterbatasan untuk CVPsebagai penanda volume status dan respon terhadapcairan intravaskular, nilai CVP rendah umumnya dapatdiandalkan sebagai pendukung respon positif terhadaploading cairan.vEntah pengukuran saturasi oksigenyang intermiten atau kontinu yang dapat diterima.Selama 6 pertama jam resusitasi, jika ScvO2 kurang dari 70% atau setara dengan SvO2 kurang dari 65%perfusi jaringan yang berkurang, infus dobutamin (sampai maksimum 20 mg / kg / min) atau transfusiPack Red

Cell untuk mencapai hematokrit lebih besar dari atau sama dengan 30% dalam upaya untuk mencapai tujuan ScvO2 atau SvO2.4,5,8 2.Skrining untuk Sepsis dan perbaikanperformance a. skrining rutin pada pasien yang berpotensi sakit berat akibat infeksi yang kemungkinan terjadi sepsis berat guna meningkatkan awal identifikasi sepsis dan memungkinkan pelaksanaan terapi awal sepsis (grade 1C) Identifikasi awal sepsis dan implementasi dari evidence based therapy awal telah tercatat untuk meningkatkan outcome dan menurunkan angka kematian terkait sepsis . Mengurangi waktu untuk mendiagnosis sepsis berat diperkirakan menjadi komponen penting untuk mengurangi kematian akibat terkait sepsis disfungsi organ multiple. Kurangnya pengenalan awal merupakan kendala utama untuk inisiasi sepsis bundel. Alat skrining sepsis telah dikembangkan untuk memantau pasien ICU , dan pelaksanaannya telah diasosiasikan dengan penurunan mortalitas terkait sepsis .11,13 b. Upaya peningkatan kinerja pada sepsis berat harus digunakan untuk meningkatkan outcomepasien (UG) Upaya perbaikan kinerja pada sepsis telah dikaitkan dengan outcome pasien yang membaik. Perbaikan dalam perawatan melalui meningkatkan kepatuhan terhadap kualitas indikator sepsis adalah tujuan dari program peningkatan kinerja pada sepsis berat manajemen Sepsis memerlukan tim multidisiplin (dokter, perawat, farmasi, pernapasan, ahli diet, dan administrasi) dan kolaborasi multispesialis (kedokteran, bedah, dan obat-obatan darurat) guna memaksimalkan kesempatan untuk sukses. Evaluasi dari proses perubahan membutuhkan edukasi yang konsisten , pengembangan l dan implementas dari protokol, pengumpulan data, pengukuran indikator, dan umpan balik untuk memfasilitasi peningkatan kinerja yang berkesinambungan. Pendidikan berkelanjutan memberikan umpan balik mengenai kepatuhan indikator dan dapat membantu mengidentifikasi area untuk upaya perbaikan tambahan. Selain itu, upaya tradisional melanjutkan pendidikan medis untuk memperkenalkan pedoman dalam praktek klinis. implementasi protokol terkait dengan umpan balik pendidikan dan kinerja telah ditunjukkan untuk mengubah perilaku dokter dan berhubungan dengan hasil yang lebih baik dan efektivitas biaya pada sepsis berat.11,13,15 c. Diagnosis 1. Mendapatkan kultur yang sesuai sebelum terapi anti-mikroba dimulai jika kultur tersebut tidak menyebabkan penundaan yang signifikan (> 45 menit) di awal pemberian antimikroba (grade 1C). Untuk mengoptimalkan identifikasi organism penyebab, direkomendasikan untuk mengambil setidaknya dua set kultur darah (baik botol aerobik dan anaerobik) sebelum terapi antimikroba, dengan setidaknya satu diambil secara percutaneousdan satu diambil melalui akses vaskular, kecuali perangkat baru-baru ini dimasukkan(<48 jam). kultur darah ini dapat diambil pada saat yang sama jika mereka diperoleh dari lokasi yang berbeda. Kultur dari tempat lain (sebaiknya kuantitatif mana yang sesuai), seperti urine, cairan serebrospinal, luka, sekret

pernapasan, atau cairan tubuh lain yang mungkin sumber infeksi, juga harus diperoleh sebelum terapi antimikroba jika hal itu tidak menyebabkan keterlambatan yang signifikan dalam pemberian antibiotik (grade 1C). Meskipun pengambilan sampel tidak harus menunda waktu pemberian antimikroba pada pasien dengan sepsis berat (misalnya, lumbal pungsi pada dicurigai meningitis), memperoleh kultur yang sesuai sebelum pemberian antimikroba sangat penting untuk mengkonfirmasi infeksi dan patogen yang bertanggung jawab, dan untuk memungkinkan deeskalasi terapi. Sampel dapat didinginkan atau bekukan jika pengolahan tidak dapat dilakukan dengan segera. Karena sterilisasi cepat kultur darah dapat terjadi dalam beberapa jam setelah dosis antimikroba pertama, memperoleh kultur sebelum terapi adalah penting jika organisme penyebab adalah menjadi teridentifikasi. Dua atau lebih kultur darah yang direkomendasikan . Pada pasien dengan kateter berdiam (selama lebih dari 48 jam), setidaknya satu kultur darah harus diambil melalui setiap lumen dari setiap alat yang mengakses vaskular (jika memungkinkan, terutama untuk perangkat vaskular dengan tanda-tanda peradangan, disfungsi kateter, atau indikator pembentukan trombus ). Mendapatkan kultur darah perifer dan melalui perangkat akses vaskular merupakan strategi penting. 2. Kami menyarankan penggunaan 1,3 -d-glucan assay (grade 2B), mannan dan tes antibodi antimannan (grade 2C) ketika kandidiasis invasif sebagai diagnosis diferensial infeksi. Diagnosis infeksi jamur sistemik (biasanya candidiasis) pada pasien sakit kritis dapat menantang, dan metodologi diagnostik cepat, seperti deteksi antigen dan antibodi tes, dapat membantu dalam mendeteksi kandidiasis pada pasien ICU. Tes-tes yang disarankan telah menunjukkan hasil yang positif secara signifikan lebih awal dari metode kultur standar , namun reaksi positif palsu dapat terjadi dengan kolonilisasi saja, dan utilitas diagnostik mereka dalam mengelola infeksi jamur di ICU kebutuhan studi tambahan . 3. Kami merekomendasikan bahwa studi pencitraan dilakukan segera dalam upaya untuk mengkonfirmasi potensi sumber infeksi. Potensi sumber infeksi harus di ambil sampelnya seperti yang diidentifikasi dan dengan mempertimbangkan risiko pasien untuk prosedur transportasi dan invasif (misalnya, koordinasi yang hati-hati dan monitoring agresif jika keputusan dibuat untuk transport untuk aspirasi jarum dipandu CT). Studi bedside, seperti USG, dapat menghindari transportasi pasien (UG) Studi diagnosti k dapat mengide ntifikasi sumber infeksi yang

memerlukan penghapusan benda asing atau drainase untuk memaksimalkan kemungkinan respon yang memuaskan terhadap terapi. Bahkan dalam fasilitas kesehatan yang paling terorganisir dan memiliki staf baik, bagaimanapun, transportasi pasien bisa berbahaya, karena dapat menempatkan pasien di luar unit perangkat pencitraan yang sulit untuk mengakses dan memonitor. Menyeimbangkan risiko dan manfaat karena itu wajib diatur.5,,6,7,8 Gambar 1. Surviving Sepsis Campaingn Bundels

D. Terapi antimikroba 1. Goal terapi adalah pemberian antimikroba intravena yang efektif dalam satu jam pertama setelah diketahui syok septik (grade 1B) dan sepsis berat tanpa syok septik (grade 1C). Keterangan: Meskipun bobotevidence yang mendukung pemberian tepat antibiotik menyusul pengakuan sepsis berat dan syok septik, kelayakan dengan yang dokter dapat mencapai kondisi yang ideal belum dievaluasi secara ilmiah Membangun akses pembuluh darah dan memulai resusitasi cairan yang agresif merupakan prioritas pertama ketika menangani pasien dengan sepsis berat atau syok septik. Infus yang cepat dari agen antimikroba juga harus menjadi prioritas dan mungkin memerlukan akses tambahan vaskular . Dengan adanya syok septik, setiap jam penundaan dalam pemberian antibiotik yang efektif dikaitkan dengan peningkatan terukur dalam mortalitas pada sejumlah studi Secara keseluruhan, dominan data mendukung pemberian antibiotik sesegera mungkin pada pasien dengan sepsis berat dengan atau tanpa syok septic.5,7,9 Pemberian agen antimikroba dengan spektrum aktivitas mungkin untuk mengobati patogen yang bertanggung jawab efektif dalam 1 jam dari diagnosis sepsis berat dan syok septik. Pertimbangan praktis, misalnya tantangan dengan identifikasi awal dokter 'pasien atau kompleksitas operasional dalam rantai pengiriman obat, mewakili variabel yang tidak diteliti yang dapat mempengaruhi pencapaian tujuan ini. Percobaan di masa depan harus berusaha untuk memberikan dasar bukti dalam hal ini. Ini harus menjadi tujuan sasaran ketika menangani pasien dengan syok septik, apakah mereka berada di dalam bangsal rumah sakit, departemen darurat, atau ICU. Rekomendasi yang kuat untuk mengelola antibiotik dalam 1 jam dari diagnosis sepsis berat dan syok septik, meskipun dinilai tidak diinginkan, belum standar perawatan yang diverifikasi oleh data praktik diterbitkan 10,14 Jika agen antimikroba tidak dapat dicampur dan dikirimkan segera dari apotek, mendirikan pasokan premixed antibiotik untuk situasi darurat seperti ini merupakan strategi yang tepat untuk memastikan administrasi ysng cepat. Banyak antibiotik tidak akan tetap stabil jika dicampur dalam suatu larutan. Risiko ini harus dipertimbangkan dalam lembaga-lembaga yang mengandalkan solusi premixed untuk cepat tersedianya antibiotik. Dalam memilih rejimen antimikroba, dokter harus menyadari bahwa beberapa agen antimikroba memiliki keuntungan dari bolus administrasi, sementara yang lain memerlukan waktu infuse yang panjang. Dengan

demikian, jika akses vaskular terbatas dan agen yang berbeda harus diinfus, obat bolus mungkin menawarkan keuntungan.4,6,7 2a. Kami merekomendasikan bahwa terapi awal empiris anti infeksi termasuk satu atau lebih obat yang memiliki aktivitas terhadap semua kemungkinan patogen (bakteri dan / atau jamur atau virus) dan yang masuk dalam konsentrasi yang memadai ke jaringan dianggap menjadi sumber sepsis (grade 1B). Pilihan terapi antimikroba empiris tergantung pada isu-isu kompleks yang berkaitan dengan riwayat pasien, termasuk intoleransi obat, penerimaan antibiotik sebelumnya (sebelumnya 3 bulan), penyakit yang mendasari, sindrom klinis, dan pola kerentanan patogen dalam masyarakat dan rumah sakit, dan yang sebelumnya telah tercatat menginfeksi pasien. Patogen yang paling umum yang menyebabkan syok septik pada pasien rawat inap yang bakteria Gram-positif, diikuti oleh mikroorganisme bakteri Gram-negatif dan campuran. Candidiasis, sindrom syok toksik, dan berbagai patogen yang tidak umum harus dipertimbangkan pada pasien tertentu. Terutama berbagai macam patogen potensial untuk pasien neutropenia. Agen antiinfeksi baru digunakan secara umum harus dihindari. Ketika memilih terapi empiris, dokter harus menyadari virulensi dan prevalensi tumbuhnya Staphylococcus aureus resisten oksasilin (methicillin), dan basil Gram-negatif yang resisten terhadap beta-laktam spektrum luas dan carbapenem dalam beberapa komunitas dan tempat pelayanan kesehatan. Dalam daerah di mana prevalensi tersebut resisten obat adalah signifikan, terapi empirik cukup untuk melawan patogen ini diperbolehkan.6,8,9 Dokter juga harus mempertimbangkan apakah candidemia adalah patogen yang mungkin menjadi penyebab ketika memilih terapi awal. Ketika dianggap diperlukan, pemilihan terapi antijamur empiris (misalnya, sebuah echinocandin, triazoles seperti flukonazol, atau formulasi amfoterisin B) harus disesuaikan dengan pola lokal species Candida yang paling lazim dan setiap paparan baru untuk obat antijamur. pedoman terakhir Infectious Diseases Society of America (IDSA) merekomendasikan baik flukonazol atau echinocandin. penggunaan echinocandin Empirik yang disukai pada kebanyakan pasien dengan penyakit parah, terutama pada pasien yang baru saja diobati dengan agen anti jamur, atau jika infeksi dicurigai Candida glabrata dari data kultur sebelumnya. Pengetahuan tentang pola resistensi lokal untuk agen antijamur harus memandu pemilihan obat sampai hasil tes kepekaan jamur, jika ada, dilakukan. Faktor risiko untuk candidemia, seperti imunosupresif atau status neutropenia, terapi antibiotik kolonisasi di beberapa tempat, juga harus dipertimbangkan ketika memilih terapi awal. Karena pasien dengan sepsis berat atau syok septik memiliki batas yang sedikit untuk kesalahan dalam pilihan terapi, seleksi awal terapi antimikroba harus cukup luas untuk mencakup semua kemungkinan patogen. Pilihan antibiotik harus dipandu oleh prevalensi pola bakteri patogen lokal. Ada banyak bukti bahwa kegagalan untuk memulai sesuai Terapi (yaitu, terapi dengan aktivitas terhadap pathogen, yang kemudian diidentifikasi sebagai agen penyebab) berkorelasi dengan meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan sepsis berat atau syok septik .Konsumsi terakhir anti-mikroba (dalam 3 bulan terakhir) harus dipertimbangkan dalam pilihan

rejimen empiris antibakteri. Pasien dengan sepsis berat atau syok septik memerlukan terapi spektrum luas sampai organisme penyebab dan antimikroba susceptibilitasnya di ketahui. Meskipun pembatasan secara global antibiotik adalah merupakan strategi penting untuk mengurangi resistensi antimikroba dan untuk mengurangi biaya, itu bukan strategi yang tepat pada inisial terapi untuk populasi pasien. Namun, segera setelah patogen penyebab telah mengidentifikasikannya, penyesuaian harus dilakukan dengan memilih agen antimikroba yang paling sesuai dan aman dan hemat biaya. Semua pasien harus menerima dosis penuh setiap agen antimikroba. Pasien dengan sepsis sering memiliki fungsi ginjal atau hati abnormal yang, membutuhkan penyesuaian dosis. pemantauan konsentrasi serum obat dapat berguna di ICU bagi obat-obatan yang dapat diukur segera.13,15,17 2b. Regimen antimikroba harus di-assess ulang setiap hari untuk melihat kemungkinan deescalasi guna mencegah perkembangan resistensi, untuk mengurangi toksisitas, dan untuk mengurangi biaya (grade 1B). Setelah patogen penyebab telah diidentifikasi, agen antimikroba yang paling tepat yang melawan patogen dan aman dan hemat biaya harus dipilih. Terkadang, penggunaan antimikroba spesifik mungkin diindikasikan bahkan setelah uji suscepbilitas tersedia. (misalnya, Pseudomonas spp hanya rentan terhadap aminoglikosida,. enterococcal endokarditis; infeksi Acinetobacter spp rentan hanya untuk polymyxins). Keputusan pada pilihan antibiotik definitif harus didasarkan pada jenis patogen, karakteristik pasien, dan rejimen yang sesuai dengan pengobatan rumah sakit. Mempersempit cakupan spektrum antimikroba dan mengurangi durasi terapi antimikroba akan mengurangi kemungkinan bahwa pasien akan mengembangkan superinfeksi dengan patogen lain atau organisme resisten, seperti spesies candida, Clostridium difficile, atau Enterococcus faecium resisten vankomisin. Namun, keinginan untuk meminimalkan superinfeksi dan komplikasi lain tidak harus didahulukan atas memberikan terapi memadai untuk menyembuhkan infeksi yang menyebabkan sepsis berat atau syok septik. 3. Kami menyarankan penggunaan level rendah procalcitonin atau biomarker yang sama untuk membantu dokter dalam penghentian antibiotik empiris pada pasien yang nampak septik, tetapi kemudian tidak memiliki bukti infeksi (kelas 2C). 4a. Terapi empirik harus memberikan aktivitas antimikroba terhadap patogen yang berpotensi besar mendasari penyakit setiap pasien yang dilihat dari penyakit pasien yang tampak dan pola infeksi lokal. Kami menyarankan kombinasi terapi empirik untuk pasien neutropenia dengan sepsis berat (2B grade) dan untuk pasien dengan sulit-untuk-diobati, resisten bakteri patogen seperti Pseudomonas spp dan Acinetobacter. (Kelas 2B). Untuk pasien yang dipilih dengan infeksi berat terkait dengan kegagalan pernapasan dan syok septik, terapi kombinasi dengan perpanjangan pemberian beta-laktam dan aminoglycoside atau fluorokuinolon dianjurkan untuk bakteremia P. aeruginosa (2B grade). Demikian pula, kombinasi yang lebih kompleks dari beta-laktam dan makrolida yang dianjurkan untuk pasien dengan syok septik dari infeksi pneumonia Streptococcus (grade 2B).

4b. Kami menyarankan bahwa terapi kombinasi, bila digunakan secara empiris pada pasien dengan sepsis berat, tidak boleh diberikan selama lebih dari 3 sampai 5 hari. Deescalasi ke terapi tunggal yang paling cocol harus dilakukan secepat profil susceptbilitas dikenal (2B grade). Pengecualian akan mencakup monoterapi aminoglikosida, yang harus dihindari pada umumnya, khususnya untuk sepsis P. aeruginosa, dan bentuk-bentuk tertentu dari endokarditis, di mana program berkepanjangan kombinasi antibiotik memperoleh jaminan. Sebuah propensity-matched analisis, meta-analisis, dan meta-analisis regresi, bersama dengan tambahan observasi penelitian nasional, telah menunjukkan bahwa terapi kombinasi menghasilkan hasil klinis unggul dalam sakit parah, pasien sepsis dengan risiko kematian tinggi. Sehubungan dengan meningkatnya frekuensi resistensi terhadap agen antimikroba di banyak bagian dunia, umumnya memerlukan penggunaan awal kombinasi agen antimicrobial spektrum luas. Kombinasi terapi yang digunakan dalam konteks ini berkonotasi setidaknya dua kelas yang berbeda antibiotik (biasanya agen beta-laktam dengan macrolide sebuah, fluoroquinolone, atau aminoglikosida untuk pasien pilih). Sebuah uji coba terkontrol menunjukkan, bagaimanapun, bahwa ketika menggunakan carbapenem sebagai terapi empirik pada populasi berisiko rendah untuk infeksi mikroorganisme resisten, penambahan fluoroquinolone tidak meningkatkan outcome pasien. Sejumlah penelitian observasional terbaru lainnya dan beberapa percobaan kecil properspektif, mendukung terapi kombinasi awal untuk pasien yang dipilih dengan patogen tertentu (misalnya, sepsis pneumokokus, multidrug-resistant Gram-negatif patogen). tetapi bukti dari uji klinis acak tidak tersedia untuk mendukung kombinasi atas monoterapi selain pada pasien sepsis dengan risiko kematian tinggi. Dalam beberapa skenario klinis, terapi kombinasi secara biologis masuk akal dan cenderung berguna secara klinis bahkan jika bukti belum menunjukkan hasil klinis membaik. Kombinasi terapi untuk dicurigai Pseudomonas aeruginosa atau diketahui atau patogen resisten Gram-negatif, hasil suseptibilitas yang tertunda, meningkatkan kemungkinan bahwa setidaknya satu obat efektif terhadap strain yang positif dan mempengaruhi outcome. 5. Kami menyarankan bahwa durasi terapi adalah 7 sampai 10 hari jika secara klinis diindikasikan; program lebih lama mungkin tepat pada pasien yang memiliki respon klinis lambat, fokus infeksi yang tidak bisa terdrainase, bakteremia dengan S. aureus, beberapa infeksi jamur dan virus, atau deficit imunologi, termasuk neutropenia (kelas 2C). Meskipun faktor pasien dapat mempengaruhi panjang terapi antibiotik, secara umum, durasi 7-10 hari (dengan tidak adanya masalah) memadai. Dengan demikian, keputusan untuk melanjutkan, atau menghentikan terapi antimikroba harus dilakukan atas dasar pertimbangan dokter dan informasi klinis. Dokter harus menyadari kultur darah yang negatif dalam persentase yang signifikan dari kasus sepsis berat atau syok septik, meskipun fakta bahwa banyak dari kasuskasus ini sangat mungkin disebabkan oleh bakteri atau jamur. Dokter harus menyadari bahwa

darah kultur akan negatif dalam persentase yang signifikan dari kasus sepsis berat atau syok septik, meskipun banyak dari kasus-kasus ini sangat mungkin disebabkan oleh bakteri atau jamur 6. Kami menyarankan bahwa terapi antivirus bisa dimulai sedini mungkin pada pasien dengan sepsis berat atau syok septic yang berasal dari virus (kelas 2C). Rekomendasi untuk pengobatan antiviral digunakan pada: a) pengobatan dini antivirus dicurigai dan ditetapkan influenza di antara orang dengan influenza yang berat (misalnya, mereka yang penyakit yang berat, kompleks, atau progresif atau yang membutuhkan perawatan rumah sakit); b) pengobatan dini antivirus pada orang yang dicurigai dan ditetapkan influenza antara orangorang berisiko lebih tinggi terhadap komplikasi influenza, influenza dan c) terapi dengan inhibitor neuraminidase (oseltamivir atau zanamivir) untuk orang dengan influenza yang disebabkan oleh virus 2009 H1N1, virus influenza tipe A (H3N2), atau virus influenza B, atau ketika tipe virus influenza atau virus influenza subtipe A tidak diketahui Peran sitomegalovirus (CMV) dan virus herpes lainnya sebagai patogen yang signifikan pada pasien sepsis, terutama mereka yang tidak diketahui immunocompromised berat, masih belum jelas. Viremia CMV aktif sering terjadi terjadi (15% -35%) pada pasien sakit kritis, kehadiran CMV dalam aliran darah telah berulang kali ditemukan menjadi indikator prognosis yang buruk . Apa yang tidak diketahui adalah apakah CMV hanya merupakan penanda keparahan penyakit atau jika virus benar-benar memberikan kontribusi untuk cedera organ dan kematian pada pasien sepsis. Tidak ada rekomendasi pengobatan dapat diberikan berdasarkan tingkat bukti saat ini. Pada pasien dengan infeksi primer varicella-zoster virus berat atau luas, dan pada pasien langka dengan infeksi herpes simpleks diseminata, antivirus seperti asiklovir dapat sangat efektif bila dimulai di awal perjalanan infeksi.16,17,18 7. Kami merekomendasikan bahwa agen antimikroba tidak dapat digunakan pada pasien dengan keadaan inflamasi yang berat yang diketahui penyebabnya tidak menular (UG) Ketika pathogen infeksi ditemukan tidak ada, terapi antimikroba harus dihentikan segera untuk meminimalkan kemungkinan bahwa pasien akan terinfeksi dengan patogen resisten antimikroba atau akan mengalami efek samping obat yang merugikan. Meskipun penting untuk menghentikan antibiotik yang tidak perlu di awal, dokter harus menyadari bahwa kultur darah akan negatif lebih dari 50% pada kasus sepsis berat atau syok septik jika pasien menerima terapi empirik antimikroba, namun banyak dari kasus-kasus ini sangat mungkin disebabkan oleh bakteri atau jamur. Dengan demikian, keputusan untuk melanjutkan, sempit, atau menghentikan terapi antimikroba harus dilakukan atas dasar pertimbangan dokter dan informasi klinis. E. Kontrol lingkungan 1. Kami merekomendasikan bahwa diagnosis anatomi yang spesifik dari infeksi yang memerlukan pertimbangan untuk kontrol sumber penyebab (misalnya, infeksi jaringan lunak necrotizing, peritonitis, cholangitis, infark usus) dicari dan didiagnosis atau diexclude secepat mungkin, dan intervensi dilakukan untuk kontrol sumber dalam 12 jam pertama setelah diagnosis dibuat, jika mungkin (1C grade).

2.

Kami menyarankan bahwa ketika infeksi peripancreatic nekrosis diidentifikasi sebagai sumber potensial infeksi, intervensi definitif paling baik ditunda sampai batas yang memadai dari jaringan layak dan nonviable terjadi (2B grade) 3. Ketika kontrol sumber pada pasien septik yang berat diperlukan, intervensi yang efektif terkait dengan pengeluaran yang paling fisiologis harus digunakan (misalnya, drainase perkutan daripada drainase bedah pada abses) (UG). 4. Jika perangkat akses intravaskular adalah sumber kemungkinan sepsis berat atau syok septik, mereka harus dilepaskan segera setelah akses vaskular lainnya telah dipasang (UG). Prinsip-prinsip mengoontrol sumber dalam pengelolaan sepsis meliputi diagnosis yang cepat dari tempat infeksi dan identifikasi fokus infeksi sejalan dengan tindakan kontrol sumber (khususnya drainase abses, debridemen jaringan nekrotik terinfeksi, pengangkatan alat yang berpotensi terinfeksi, dan kontrol definitif sumber kontaminasi mikroba yang sedang berlangsung). Fokus infeksi segera sejalan dengan tindakan pengendalian sumber termasuk abses intraabdominal atau perforasi gastrointestinal, kolangitis atau pielonefritis, iskemia usus atau infeksi soft tissue yang nekrosis, dan infeksi lainnya yang mendalam, seperti empiema atau arthritis septik. Fokus infeksius tersebut harus dikendalikan sesegera mungkin dan mendapat resusitasi awal yang sukses serta alat akses intravaskuler yang berpotensi menjadi sumber sepsis berat atau syok septik harus dilepaskan segera setelah membuat jalur lainnya untuk akses vaskuler Sebuah uji coba, acak terkontrol (Randomized Control Trial, RCT) membandingkan untuk intervensi bedah yang dini dan tertunda pada nekrosis peripancreatic dimana intervensi yang dini menunjukkan hasil yang lebih baik dari pada tindakan yang tertunda Selain itu, sebuah studi acak bedah menemukan bahwa pendekatan invasif minimal, memiliki angka kematian lebih rendah daripada necrosectomy terbuka pada kasus necrotizing pankreatitis meskipun bidang ketidakpastian ada, seperti tanda-tanda definitif infeksi dan lama penundaan tindakan. Pemilihan metode pengendalian sumber yang optimal harus mempertimbangkan manfaat dan risiko dari intervensi spesifik serta risiko transfer Sumber intervensi dapat menyebabkan komplikasi lebih lanjut, seperti perdarahan, fistula, atau cedera organ secara tidak sengaja. Intervensi bedah harus dipertimbangkan ketika pendekatan intervensi lainnya tidak memadai atau bila ketidakpastian diagnostik berlanjut meskipun terdapat evaluasi radiologis. Situasi klinis tertentu memerlukan pertimbangan dari pilihan yang tersedia, preferensi pasien, dan keahlian klinisi.10,12 F. Pencegahan Infeksi 1. Kami menyarankan bahwa selective oral decontamination (SOD) dan selective digestive decontamination (SDD) harus diperkenalkan dan diteliti sebagai metode untuk mengurangi kejadian ventilator-associated pneumonia (VAP), ini langkah pengendalian infeksi kemudian dapat menerapkan dalam pelayanan kesehatan dan wilayah di mana metodologi ini ditemukan efektif (2B grade). 2. Kami menyarankan oral chlorhexidine gluconate (CHG) digunakan sebagai bentuk dekontaminasi orofaringeal untuk mengurangi risiko VAP pada pasien ICU dengan sepsis berat (2B grade)

Praktek kontrol hati-hati infeksi (misalnya, mencuci tangan, pakar perawatan, perawatan kateter, tindakan pencegahan penghalang, saluran napas manajemen, elevasi kepala tempat tidur, subglottic penyedotan) harus diterapkan selama perawatan pasien sepsis yang dikaji dalam perawatan yang merujuk pada Surviving Sepsis Campaign. Peran SDD dengan profilaksis antimikroba sistemik dan variannya (misalnya, SOD, CHG) telah menjadi isu perdebatan sejak konsep itu pertama kali dikembangkan lebih dari 30 tahun yang lalu. CHG Oral relatif mudah diberikan, menurunkan risiko infeksi nosokomial, dan mengurangi kekhawatiran potensial melalui peningkatan resistensi antimikroba oleh rejimen SDD. Hal ini masih menjadi subyek perdebatan yang cukup besar, meskipun bukti terbaru bahwa kejadian resistensi antimikroba tidak banyak berubah dengan rejimen SDD saat ini. Grade2B ditetapkan untuk kedua SOD dan CHG diperkirakan bahwa risiko lebih rendah dengan penggunaan CHG meskipun masih kekurang literatur dibandingkan dengan SOD.8,9,10 G. Terapi Cairan dari Sepsis Berat 1. Kami merekomendasikan kristaloid digunakan sebagai pilihan cairan awal dalam resusitasi dari sepsis berat dan syok septik (1B grade). 2. Kami merekomendasikan terhadap penggunaan pati hidroksietil (HES) untuk resusitasi cairan sepsis berat dan septic shock (1B grade). 3. Kami menyarankan penggunaan albumin dalam resusitasi cairan dari sepsis berat dan syok septik ketika pasien memerlukan sejumlah besar kristaloid (tingkat 2C) Tidak adanya manfaat yang jelas setelah pemberian larutan koloid dibandingkan dengan kristaloid larutan, bersama-sama dengan biaya yang terkait dengan koloid larutan, mendukung rekomendasi grade tinggi untuk penggunaan larutan kristaloid dalam resusitasi awal pasien dengan sepsis berat dan syok septik . Tiga RCT multicenter baru-baru ini mengevaluasi larutan 6% HES 130/0.4 (tetra pati) telah dipublikasikan. Penelitian CRYSTMAS menunjukkan tidak ada perbedaan dalam mortalitas dengan HES vs normal saline 0,9% (31% vs 25,3%, p = 0,37) dalam resusitasi pasien syok septik, namun studi ini kurang kuat untuk mendeteksi perbedaan larutan 6% dalam kematian absolut yang diamati (122). Sebuah studi multicenter Skandinavia pada pasien sepsis (6S Trial Group) menunjukkan angka kematian meningkat dengan resusitasi cairan 6% 130/0.42 HES dibandingkan dengan Ringer asetat (51% vs 43% p = 0,03) (123). Penelitian CHEST, dilakukan pada populasi heterogen pasien dirawat ruang perawatan intensif (HES vs saline isotonik, n = 7000 pasien kritis), menunjukkan tidak ada perbedaan dalam mortalitas 90-hari antara resusitasi dengan HES 6% dengan berat molekul 130 kD/0.40 dan salin isotonik (18% vs 17%, p = 0,26), kebutuhan untuk terapi pengganti ginjal lebih tinggi pada kelompok HES (7,0% vs 5,8%, risiko relatif (Relative Risk) [RR], 1,21; kepercayaan interval (Confidence Interval) 95% [CI], 1,001,45, p = 0,04) (124). Sebuah meta-analisis dari 56 percobaan acak tidak menemukan perbedaan secara keseluruhan angka kematian antara kristaloid dan koloid buatan (modifikasi gelatin, HES, dekstran) bila digunakan untuk resusitasi cairan awal (125). Informasi dari 3 percobaan acak (n = 704 pasien dengan sepsis berat / syok septik) tidak menunjukkan manfaat ketahanan hidup

dengan menggunakan heta-, heksa-, atau pentastarchesdibandingkan dengan cairan lainnya (RR, 1,15, 95% CI, 0,95-1,39; efek acak, I2 = 0%) (126-128). Namun, larutan-larutan ini meningkatkan Acute Kidney Injury (AKI) (RR, 1,60, 95% CI, 1,26-2,04, I2 = 0%) (126-128). Bukti bahaya diamati dalam studi 6S dan CHEST dan meta-analisis mendukung rekomendasi tingkat tinggi terhadap penggunaan larutan HES pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik, terutama karena ada pilihan lainnya untuk resusitasi cairan. Percobaan CRYSTAL, uji klinis prospektif besar yang lainnya membandingkan kristaloid dan koloid, baru-baru ini selesai dan akan memberikan wawasan tambahan tentang resusitasi cairan HES. Penelitian SAFE menunjukkan bahwa pemberian albumin adalah aman dan sama efektifnya seperti saline 0,9% (129). Sebuah meta-analisis data dikumpulkan dari 17 percobaan acak (n = 1977) dari larutan cairan albumin vs lainnya pada pasien dengan sepsis berat / syok septik (130), 279 kematian terjadi di antara 961 pasien yang diobati albumin vs 343 kematian di antara 1.016 pasien diobati dengan cairan lainnya, sehingga mendukung albumin (rasio odds [OR], 0,82, 95% CI, 0,67-1,00, I2 = 0%). Ketika pasien yang dirawat dengan albumin dibandingkan dengan mereka yang menerima kristaloid (tujuh percobaan, n = 1441), OR kematian berkurang secara signifikan untuk pasien yang dirawat dengan albumin (OR, 0,78, 95% CI, 0,62-0,99, I2 = 0%) . Sebuah percobaan multicenter acak (n = 794) pada pasien dengan syok septik dibandingkan intravena albumin (20 g, 20%) setiap 8 jam selama 3 hari dibandingkan larutan garam intravena (130), terapi albumin dikaitkan dengan pengurangan absolut 2,2% dalam 28 - hari kematian (dari 26,3% menjadi 24,1%), namun tidak bermakna secara statistik. Data ini mendukung rekomendasi tingkat rendah mengenai penggunaan albumin pada pasien dengan sepsis dan syok septik (personal communication from J.P. Mira and as presented at the 32nd International ISICEM Congress 2012, Brussels and the 25thESICM Annual Congress 2012, Lisbon) 4. Kami merekomendasikan sebuah pemberian cairan awal pada pasien dengan sepsis diinduksi hipoperfusi jaringan dengan kecurigaan hipovolemia untuk mencapai minimal 30 mL /kg kristaloid (sebagian dari ini mungkin setara albumin). administrasi yang Lebih cepat dan jumlah yang lebih besar dari cairan mungkin diperlukan pada beberapa pasien (lihat rekomendasi Initial Resuscitation) (grade 1C). 5. Kami merekomendasikan bahwa teknik pemberian cairan diterapkan di mana dalam pemberian cairan dilanjutkan asalkan ada perbaikan hemodinamik baik berdasarkan variabel dinamis (misalnya, perubahan tekanan nadi, volume variasi stroke) atau statis (misalnya, tekanan, denyut jantung arteri) (UG). Pengujian dinamis untuk menilai respon pasien terhadap penggantian cairan telah menjadi sangat populer dalam beberapa tahun terakhir di ICU (131). Pengujian ini didasarkan pada pemantauan perubahan volume stroke selama ventilasi mekanis atau setelah peninggian pasif kaki pada pasien dengan pernapasan spontan. Sebuah tinjauan sistematis (29 percobaan, n = 685 pasien sakit kritis) melihat hubungan antara variasi pukulan volume, variasi tekanan nadi, dan/atau variasi stroke volume dan perubahan pada stroke volume / indeks jantung setelah tantangan tekanan akhir ekspirasi cairan atau positif (132). Kegunaan variasi tekanan nadi dan variasi

stroke volume terbatas dengan adanya fibrilasi atrium, pernapasan spontan, dan tekanan dukungan pernapasan rendah. Teknik ini umumnya memerlukan sedasi.10,12,15 H. Vasopressors 1. Kami merekomendasikan bahwa terapi vasopressor awal menargetkan MAP dari 65 mm Hg (kelas 1C). Terapi vasopresor diperlukan untuk mempertahankan hidup dan mempertahankan perfusi dalam menghadapi hipotensi yang mengancam jiwa, bahkan ketika hipovolemia belum terselesaikan. Di bawah MAP ambang batas, autoregulasi di tempat tidur vaskular kritis dapat hilang, dan perfusi dapat menjadi linear tergantung pada tekanan. Dengan demikian, beberapa pasien mungkin memerlukan terapi vasopressor untuk mencapai tekanan perfusi minimal dan mempertahankan aliran yang memadai terapi vasopresor diperlukan untuk mempertahankan hidup dan mempertahankan perfusi dalam menghadapi hipotensi yang mengancam jiwa, bahkan ketika hipovolemia belum terselesaikan. Di bawah ambang batas MAP yang kritis, autoregulasi dasar vaskular dapat hilang, dan perfusi dapat menjadi linear tergantung pada tekanan. Dengan demikian, beberapa pasien mungkin memerlukan terapi vasopressor untuk mencapai tekanan perfusi minimal dan mempertahankan aliran yang memadai. Titrasi norepinefrin pada MAP serendah 65 mmHg telah terbukti dapat mempertahankan perfusi jaringan .Perhatikan bahwa definisi konsensus sepsis-induced hypotension dengan diagnosis sepsis berat berbeda pada penggunaan MAP (MAP <70 mm Hg) dari target evidence-based dari 65 mm Hg digunakan dalam rekomendasi ini. Dalam kasus apapun, MAP optimal harus dikhususkan secara individual karena mungkin lebih tinggi pada pasien dengan aterosklerosis dan / atau riwayat hipertensi dibandingkan pada pasien muda tanpa komorbiditas kardiovaskuler. Sebagai contoh, sebuah MAP dari 65 mm Hg mungkin terlalu rendah pada seorang pasien dengan hipertensi berat yang tidak terkontrol; pada pasien yang muda, yang sebelumnya normotensive, MAP yang lebih rendah mungkin adekuat. Melengkapi endpoints, seperti tekanan darah, dengan penilaian perfusi regional dan global, seperti konsentrasi laktat darah, perfusi kulit, status mental, dan output urin, adalah penting. Resusitasi cairan yang cukup merupakan aspek fundamental dari manajemen hemodinamik pasien dengan syok septik dan idealnya harus dicapai sebelum vasopressor dan inotropik digunakan, namun menggunakan vasopressor awal sebagai langkah darurat pada pasien dengan shock berat sering diperlukan, seperti ketika tekanan darah diastolik terlalu rendah. Ketika itu terjadi, usaha yang besar harus diarahkan untuk penyapihan vasopressor dengan resusitasi cairan berkelanjutan 2. Kami merekomendasikan norepinefrin sebagai vasopressor pilihan pertama (1B grade) 3. Kami menyarankan epinefrin (ditambahkan dan berpotensi menggantikan norepinefrin) saat agen tambahan diperlukan untuk mempertahankan tekanan darah yang memadai (2B grade). 4. Vasopresin (hingga 0,03 U / min) dapat ditambahkan ke norepinefrin dengan maksud meningkatkan target MAP atau penurunan dosis norepinefrin (UG) 5. Vasopresin dosis rendah tidak dianjurkan sebagai vasopressor awal tunggal untuk pengobatan sepsis-induced hypotension, dan dosis vasopressin lebih tinggi dari 0,03-0,04 U /

min harus disediakan untuk terapi penyelamatan (kegagalan untuk mencapai MAP memadai dengan agen vasopressor lainnya) (UG) 6. Kami menyarankan dopamin sebagai agen vasopressor alternatif untuk norepinefrin hanya pada pasien yang sangat dipilih (misalnya, pasien dengan risiko rendah takiaritmia dan risiko bradikardi absolut atau bradikardi relatif) (kelas 2C) 7. Fenilefrin tidak dianjurkan dalam pengobatan syok septik kecuali dalam kondisi berikut: (a) norepinefrin berhubungan dengan aritmia yang serius, (b) 8. curah jantung diketahui masih rendah dan tekanan darah tinggi, atau (c) sebagai terapi penyelamatan saat obat-obatan yang inotrope / vasopressor dikombinasikan dan vasopresin dosis rendah telah gagal untuk mencapai target MAP (grade 1C). Tabel 3. perbandingan noreephinephrine dengan dopamine pada Kumpulanevidence mengenai sepsis berat

Efek fisiologis vasopressor dan inotrope / seleksi vasopressor yang dikombinasikan pada syok septik sudah ditetapkan dalam banyak literatur . Tabel 7 menggambarkan Ringkasan Tabel Evidence GRADEpro yang membandingkan dopamin dan norepinefrin dalam pengobatan syok septik. Dopamin meningkat MAP dan cardiac output, terutama karena peningkatan stroke volume dan denyut jantung. Norepinefrin meningkat MAP karena efek vasokonstriksi, dengan sedikit perubahan denyut jantung dan sedikit peningkatan dalam volume stroke dibandingkan dengan dopamin. Norepinefrin lebih kuat daripada dopamin dan mungkin lebih efektif dalam membalikkan hipotensi pada pasien dengan syok septik. Dopamin mungkin sangat berguna pada

pasien dengan fungsi sistolik yang terganggu tetapi mengakibatkan lebih takikardi dan mungkin lebih arrhythmogenic daripada norepinefrin .Hal ini juga dapat mempengaruhi respon endokrin melalui hipofisis hipotalamus dan memiliki efek imunosupresif. Namun, informasi dari lima percobaan acak (n = 1993 pasien dengan syok septik) membandingkan norepinefrin terhadap dopamin tidak mendukung penggunaan rutin dopamin dalam pengelolaan syok septik (136, 149152). Memang, risiko relatif kematian jangka pendek adalah 0,91 (95% CI, 0,84-1,00; fixed effect; I2 = 0%) dalam mendukung norepinefrin. Sebuah metaanalisis terbaru menunjukkan dopamin dikaitkan dengan peningkatan risiko (RR, 1,10 [1,01-1,20], p = 0,035), dalam dua percobaan aritmia yang dilaporkan, ini lebih sering dengan dopamin dibandingkan dengan norepinefrin (RR, 2,34 [1,46-3.77], p = 0,001) (153). 9. Kami merekomendasikan dopamine dosis rendah tidak digunakan sebagai renal protector. (grade 1A). Sebuah percobaan metaanalisa acak yang besar membandingkan dopamine dosis rendah dengan pasebo, menemukan tidak adanya perbedaan pada outcome primer (puncak serum creatinine, need for renal replacement, urine output, waktu untuk mengembalikan ginjal ke fungsi normal) ataupun outcome sekunder (tingkat survival pada saat keluiar dari ICU atau rumah sakit, ICU stay, hospital stay, arrhithmia) (171, 172). 10. Kami merekomendasikan bahwa semua pasien yang memerlukan vasopressor mempunyai sebuah arterial catheter secepat pemberian jika sumber tersedia. (UG) Pada keadaan syok, perkiraan dari tekanan darah menggunakan cuff umumnya tidak akurat; penggunaan arterial cannula memberi pengukuran tekanan arteri yang lebih akurat dan reprodusible. Kateter ini juga memungkinkan pemeriksaan yang berkelanjutan, jadi keputusan mengenai terapi bias berdasarkan informasi tekanan darah yang cepat dan reproducibel. I. Therapy Inotropic 1. Kami merekomendasikan bahwa percobaan dari infus dobutamin mencapai 20 g/kg/min di berikan atau ditambahkan pada vasopressor (jika dalam penggunaan) pada keadaan : a) disfungsi myocardial, seperti yang diperlihatkan oleh peningkatan cardiac filling pressures and cardiac output yang rendah, atau b) tanda hipoperfusi yang berlangsung terus menerus daripada memperoleh volume intravascular dan MAP yang adekuat. (grade 1C). 2. Kami merekomendasikan tidak untuk penggunaan stragi untuk menaikan cardiac index untuk mengantisipasi level supranormal. (grade 1B) Dobutamin merupakan inotropik pilihan utama untuk pasien dengan kardiak output yang rendah. Pasien dengan sepsis yang masih menderita hipotensi setelah resusitasi cairan mungkin memiliki cardiac output yang rendah, normal, ataupun meningkat, oleh karena it terapi dengan kombinasi inotropic/vasopressor, seperti epinephrine atau norepinephrine direkomendasikan jika cardiac output tidak dinilai.Ketika kemampuan yang ada untuk memantau curah jantung sebagai tambahan tekanan darah, vasopresor,seperti norepinefrin, dapat digunakan secara terpisahuntuk menargetkan tingkat tertentu MAP dan cardiac output. Uji klinis prospektif besar, yang

termasukpasien ICU sakit kritis yang memiliki sepsis berat,tidak berhasil menunjukkan manfaat dari peningkatanpengiriman oksigen ke target supranormal dengan menggunakan dobutamin (173, 174). Studi ini tidak secara khusus menargetkan pasien dengan sepsis berat dan tidak menargetkan pertama 6 jam resusitasi.Jika bukti hipoperfusi jaringan tetap berlanjut meskipun volume intravaskular yang memadai dan MAP yang memadai, alternatifnya adalah dengan menambahkanterapi inotropik. J. Kortikosteroid 1. Kami menyarankan tidak menggunakan hidrokortison intravena sebagai pengobatan pasien syok septik dewasa jika resusitasi cairan yang cukup dan terapi vasopressor dapat mengembalikan stabilitas hemodinamik (lihat gol untuk Resusitasi awal). Jika hal ini tidak tercapai, kami sarankan hidrokortison intravena saja dengan dosis 200 mg per hari (kelas 2C). Respon pasien syok septik cairan dan terapi vasopressor tampaknya menjadi faktor penting dalam pemilihan pasien untuk terapi hidrokortison opsional. French multicenter RCT meneliti pasien dalam syok septik tidak responsif vasopressor (hipotensi meskipun resusitasi cairan dan vasopressor selama lebih dari 60 menit) menunjukkan kejutan pembalikan yang signifikan dan pengurangan angka kematian pada pasien dengan insufisiensi adrenal relatif (didefinisikan sebagai hormon postadrenocorticotropic [ACTH] kortisol meningkat 9 ug / dL) .Dua RCT kecil juga menunjukkan efek yang signifikan pada pembalikan syok dengan terapi steroid. Sebaliknya, percobaan multicenter Eropa yang besar (CORTICUS) yang mengikutsertakan pasien tanpa syok berkelanjutan dan memiliki risiko kematian lebih rendah daripada percobaan French yang gagal menunjukkan manfaatmenghindarkan dari kematian dengan terapi steroid 2. Kami menyarankan tidak menggunakan tes stimulasi ACTH untuk mengidentifikasi subset dari orang dewasa dengan syok septik yang harus menerima hidrokortison (2B grade). Dalam sebuah penelitian, pengamatan interaksi potensial antara penggunaan steroid dan uji ACTH tidak signifikan secara statistik .Selanjutnya, tidak ada bukti perbedaan ini diamati antara responden dan tidak menanggapi dalam percobaan multicenter terbaru .Kadar kortisol acak masih mungkin berguna untuk insufisiensi adrenal mutlak, namun untuk pasien syok septik yang menderita insufisiensi adrenal relatif (tidak ada respon stres yang memadai), kadar kortisol acak belum terbukti berguna. Immunoassays kortisol mungkin atas atau mengunderestimate tingkat kortisol yang sebenarnya, yang mempengaruhi pasien untuk responden atau nonresponden . Meskipun signifikansi klinis tidak jelas, sekarang diakui bahwa etomidate, bila digunakan untuk induksi untuk intubasi, akan menekan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal. Selain itu, subanalysis percobaan CORTICUS mengungkapkan bahwa penggunaan etomidate sebelum aplikasi steroid dosis rendah dikaitkan dengan peningkatan 28-hari tingkat kematian Tingkat kortisol acak tidak tepat rendah (<18 mg / dL) pada pasien dengan syok akan dianggap sebagai indikasi untuk terapi steroid sepanjang pedoman tradisional insufisiensi adrenal. 3. Kami menyarankan bahwa dokter mentaperingpasien yang diobati dari terapi steroid ketika vasopressor tidak lagi diperlukan (kelas 2D)

Belum ada studi perbandingan antara durasi tetap dan rejimen klinis dipandu atau antara tapering dan penghentian mendadak steroid. Tiga RCT menggunakan protokol tetap lamanya pengobatan dan terapi menurun setelah resolusi kejutan dalam dua RCT . Dalam empat penelitian, steroid yang di tapering selama beberapa hari dan steroid ditarik tiba-tiba dalam dua RCT .Satu studi Crossover menunjukkan efek Rebound hemodinamik dan imunologi setelah penghentian mendadak kortikosteroid Selain itu, sebuah studi mengungkapkan bahwa tidak ada perbedaan dalam outcome pasien syok septik jika hidrokortison dosis rendah digunakanuntuk 3 atau 7 hari, maka, tidak ada rekomendasi dapat diberikan berkaitan dengan durasi optimal terapi hidrokortison 4. Kami merekomendasikan bahwa kortikosteroid tidak diberikan untuk pengobatan sepsis tanpa adanya syok (grade 1D). Steroid dapat diindikasikan dengan adanya riwayat terapi steroid atau disfungsi adrenal, tapi apakah steroid dosis rendah memiliki potensi preventif dalam mengurangi kejadian sepsis berat dan syok septik pada pasien sakit kritis tidak dapat dijawab. Sebuah studi pendahuluan steroid tingkat stres dosis pada pneumonia yang didapat dari komunitas menunjukkan peningkatan ukuran hasil pada populasi kecil dan sebuah konfirmasi RCT baru-baru ini mengungkapkan mengurangi panjang rumah sakit tinggal tanpa mempengaruhi angka kematian 5. Ketika hidrokortison dosis rendah yang diberikan, kami sarankan menggunakan infus kontinu daripada suntikan bolus berulang (kelas 2D) Beberapa penelitian secara acak pada penggunaan hidrokortison dosis rendah pada pasien syok septik menunjukkan peningkatan signifikan hiperglikemia dan hipernatremia sebagai efek samping. Sebuah penelitian prospektif kecil menunjukkan bahwa aplikasi bolus pengulangan tive hidrokortison menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam glukosa darah, efek puncak tidak terdeteksi selama infus kontinu. Selanjutnya, variabilitas antarindividu yang cukup terlihat dalam puncak glukosa darah setelah bolus hidrokortison.Meskipun asosiasi hiperglikemia dan hipernatremia dengan ukuran hasil pasien tidak dapat ditampilkan, praktek yang baik mencakup strategi untuk menghindari dan / atau deteksi efek samping.10,11,12 TERAPI SUPORTIF SEPSIS BERAT K. Administration Product blood 1. Setelah hipoperfusi jaringan telah ditangani dantidak adanya keadaan khusus, seperti iskemia miokard, hipoksemia berat, perdarahan akut,atau penyakit arteri koroner iskemik, kami merekomendasikan bahwa transfusi sel darah merah terjadi apabila konsentrasi hemoglobinmenurun hingga <7,0 g / dL untuk menargetkankonsentrasi hemoglobin 7,0-9,0 g / dL pada orang dewasa (1B grade). Meskipun konsentrasi hemoglobin yang optimal untuk pasien dengan sepsis berat belum diselidiki secara spesifik, percobaan Transfusion Requirements in Critical Care menunjukkan bahwa tingkat hemoglobin 7 sampai 9 g / dL, dibandingkan dengan 10 sampai 12 g / dL, tidak dikaitkan dengan peningkatan mortalitas dewasa yang sakit kritis (193). Tidak ada perbedaan

2.

3.

4.

5.

yang signifikan dalam tingkat kematian 30 hari yang diamati antara kelompok perlakuan dalamsubkelompok p asien dengan infeksi berat dan syok septik (22,8% dan 29,7%, masingmasing; p = 0.36). Meskipun kurang diterapkan pada pasien sepsis, hasil uji coba secara acak pada pasien yang menjalani operasi jantung dengan cardiopulmonary bypass mendukung strategi transfusi restriktifmenggunakan hematokrit ambang <24% (hemoglo bin 8 g / dL) sebagai setara dengan ambang transfusihematokrit <30% (hemoglobin 10 g / dL) (194).Transfusi sel darah merah pada pasien sepsismeningkatkan pengiriman oksigen namun biasanya tidak meningkatkan konsumsi oksigen (195-197).Transfusi ambang 7 g / dL kontras dengan protokolresusitasi diarahkan pada tujuan awal yang menggunakan target hematokrit 30% pada pasien dengan ScvO2 rendah selama 6 jam dari resusitasi syok septik (13). Sebaiknya tidak menggunakan erythropoietin sebagai pengobatan tertentu anemia yang berhubungan dengan sepsis berat (1B grade). Tidak ada informasi spesifik mengenai erythropoietindigunakan pada pasien septik yang tersedia, tetapi uji klinis administrasi erythropoietin pada pasien kritismenunjukkan beberapa penurunan kebutuhan transfusisel darah merah dengan tidak berpengaruh pada hasil klinis .Pengaruh erythropoietin pada sepsis berat dansyok septik tidak akan diharapkan untuk menjadilebih menguntungkan daripada dalam kondisi kritislainnya. Pasien dengan sepsis berat dan syok septikmungkin kondisi yang memenuhi indikasi penggunaanerythropoietin. Kami menyarankan bahwa fresh frozen plasmatidak dapat digunakan untuk mengoreksi kelainanpembekuan laboratorium tanpa adanyaperdarahan atau prosedur invasif yang direncanakan (grade 2D). Meskipun studi klinis belum menilai dampak transfusiplasma beku segar pada hasil pada pasien sakit kritis,organisasi profesi memiliki rekomendasi-diperbaikiuntuk koagulopati ketika ada didokumentasikandefisiensi faktor koagulasi (peningkatan waktuprotrombin, rasio normalisasi internasional, atauparsial tromboplastin waktu) dan adanya perdarahan aktif atau sebelum prosedur bedah atau invasif. Kami merekomendasikan terhadap administrasiantitrombin untuk pengobatan sepsis berat dansyok septik (1B grade). Sebuah percobaan klinis fase III dari antitrombin dosis tinggi tidak menunjukkan efek menguntungkan pada 28 hari semua penyebab kematian pada orang dewasa dengan sepsis berat dan syok septik. Antitrombin dosis tinggi dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan bila diberikan dengan heparin .Meskipun post hoc analisis subkelompok pasien dengan sepsis berat dan berisiko tinggi kematian menunjukkan kelangsungan hidup yang lebih baik pada pasien yang menerima antitrombin, agen ini tidak dapat direkomendasikan sampai uji klinis lebih lanjut dilakukan. Pada pasien dengan sepsis berat, kami merekomendasikan bahwa trombosit diberikan profilaksis bila jumlah yang 10.000 / mm3 (10 109 / L) tanpa adanya perdarahan jelas, juga ketika

jumlah yang 20.000 / mm3 (20 109 / L) jika pasien memiliki risiko yang signifikan pendarahan. Jumlah trombosit yang lebih tinggi ( 50.000 / mm3 [50 109 / L]) disarankan untuk perdarahan aktif, operasi, atau prosedur invasif (kelas 2D). Pedoman untuk transfusi trombosit yang berasal dari konsensus pendapat dan pengalaman pada pasien dengan kemoterapi-induced trombositopenia. Pasien dengan sepsis berat cenderung memiliki beberapa keterbatasan produksi trombosit mirip dengan yang di pasien kemoterapi yang diobati, tetapi mereka juga cenderung mengalami peningkatan konsumsi trombosit. Rekomendasi memperhitungkan etiologi trombositopenia, disfungsi trombosit, risiko perdarahan, dan adanya gangguan penyerta. Faktor-faktor yang dapat meningkatkan risiko perdarahan dan menunjukkan perlunya jumlah trombosit yang lebih tinggi sering hadir pada pasien dengan sepsis berat. Sepsis itu sendiri dianggap sebagai faktor risiko untuk perdarahan pada pasien dengan kemoterapi-induced trombositopenia. Faktor-faktor lain dianggap meningkatkan risiko perdarahan pada pasien dengan sepsis berat termasuk suhu lebih tinggi dari 38 C, perdarahan baru kecil, penurunan cepat dalam jumlah trombosit, dan kelainan koagulasi lainnya.10,15,16 L. Immunoglobulin 1. Kami menyarankan tidak menggunakanimunoglobulin intravena pada pasien dewasa dengan sepsis berat atau syok septik (2B grade). Penelitian multicenter RCT (n = 624) (210) pada pasien dewasa dan satu RCT multinasional besarpada bayi dengan sepsis neonatorum (n = 3493)(211) tidak menemukan manfaat untuk imunoglobulin intravena (IVIG). Kebanyakan penelitian IVIG berukuran kecil, beberapa memiliki kelemahan metodologis, penelitian hanya besar (n = 624) tidak menunjukkan efek. Subkelompok efek antara IgMenriched dan formulasi nonenriched mengungkapkan heterogenitas substansial. Selain itu, indirectness dan bias publikasi yang dipertimbangkan dalam kadar rekomendasi ini. Bukti berkualitas rendah menyebabkan grading sebagai rekomendasi yang lemah. Informasi statistik yang berasal dari berkualitas tinggi percobaan tidak mendukung efek menguntungkan dari IVIG poliklonal. Kami mendorong melakukan penelitian ulticenter besar untuk lebih mengevaluasi efektivitas preparat lain imunoglobulin poliklonal diberikan intravenously pada pasien dengan sepsis berat. M. Selenium 1. Kami sarankan tidak menggunakan seleniumintravena untuk mengobati sepsis berat (grade2C). Selenium diberikan dengan harapan bahwa hal itu bisamemperbaiki pengurangan yang diketahui konsentrasiselenium pada pasien sepsis dan memberikan efekfarmakologis melalui pertahanan antioksidan.Meskipun beberapa RCT tersedia, bukti pada penggunaan intravena selenium masih sangat lemah.Hanya satu percobaan klinis yang besar telah memeriksa efek pada angka kematian, dan tidak adadampak yang signifikan dilaporkan pada intent-to-treat populasi dengan sindrom respon inflamasisistemik yang berat, sepsis, atau syok septik (OR,0,66, 95% CI, 0,391.10, p = 0,109) . Secara keseluruhan, ada kecenderungan penurunankonsentrasi yang bergantung pada kematian, tidak adaperbedaan hasil sekunder atau kejadian buruk

yangterdeteksi. Akhirnya, tidak ada komentar padastandarisasi manajemen sepsis termasuk dalam studi ini, yang merekrut 249 pasien selama 6 tahun. Selain kurangnya bukti, pertanyaan tentang dosis optimal dan mode aplikasi tetap belum terjawab. Dilaporkan dosis tinggi rejimen telah melibatkan dosis muatan diikuti oleh infus, sedangkan hewan percobaan menunjukkan bahwa dosis bolus bias menjadi lebih efektif ,bagaimanapun, belum diuji pada manusia. Masalah-masalah yang belum terpecahkan memerlukan uji tambahan, dan kami mendorong melakukan penelitian multicenter besar untuk lebih mengevaluasi efektivitas selenium intravena pada pasien dengan sepsis berat. Rekomendasi ini tidak mengesampingkan penggunaan dosis rendah selenium sebagai bagian dari mineral standar dan oligo-elemen yang digunakan selama nutrisi parenteral total.3,4,5 N. Sejarah dari Rekomendasi PenggunaanRecombinat Activated Protein C Recombinat human activated protein C (rhAPC) sudah disetujui untuk digunakan pada pasien dewasa di sejumlah Negara pada tahun 2001 mengikuti PROWESS (Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis ) yang terdaftar 1690 pasien dengan sepsis berat dan menunjukkan penurunan yang signifikan dalam angka kematian ( 24,7%) dengan rhAPC dibandingkan dengan dengan placebo ( 30,8%, p = 0,005). SCC tahun 2008 merekomendasikan rhAPC digunakan pada pasien dewasa dengan penilaian klinis berisiko tinggi, kematian, sebagian besar memiliki evaluasi kesehatan fisiologi akut dan kronis ( APACHE) II skor 25 atau gagal organ multiple. SCC 2008 juga merekomendasikan terhadap penggunaan rhAPC pada pasien dewasa yang berisiko rendah yang sebagian besar memiliki skor APACHE II 20 atau gagal organ tunggal dan terhadap penggunaan pada semua pasien anak. Hasil uji coba dari PROWES SHOCK (1696 pasien) yang dirilis pada tahun 2011 tidak menunjukkan manfaat pada pasien rhAPC dengan syok septik. Obat ditarik dari pasar dan tidak lagi tersedia, meniadakan setiap kebutuhan untuk rekomendasi SCC mengenai penggunaannya.10,11,12 O.Ventilasi Mekanik dari Sepsis menyebakanAcut Respiratory Distress Syndrome 1. Kami merekomendasikan bahwa dokter menargetkan volume Tidal 6 ml/kg berat badan pada pasien sepsis yang menyebabkan Acut Respiratory Distress Syndrome (ARDS) 2. Kami merekomendasikan bahwa tekanan plateau diukur pada pasien dengan ARDS dan bahwa batas atas untuk tujuan awal plateau dalam paru paru meningkat pasif < 30 cmH20. Dasar Pemikiran. dari catatan studi yang digunakan untuk menentukan rekomendasi dalam bagian ini mendaftarkan pasien menggunakan kriteria dari Konsensus Amerika-Eropa Kriteria Definisi untuk Acut Lung Injuri (ALI) dan ARDS . Untuk dokumen ini, kami telah menggunakan definisi diperbarui dan menggunakan istilah ringan, sedang, dan parah ARDS (Pao2/Fio2 300, 200, dan 100 mm Hg) untuk sindrom sebelumnya dikenal sebagai ALI dan ARDS 3. Kami merekomendasikan bahwa tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) diterapkan untuk menghindari keruntuhan alveolar (Atelectotrauma) (grade 1B).

4. Kami menyarankan strategi yang didasarkan dari tingkat yang lebih rendah PEEP untuk pasien dengan sepsis-diinduksi sedang sampai parah ARDS (grade 2C). Dasar Pemikiran. Meningkatkan PEEP dalam ARDS membuat unit paru terbuka untuk berpartisipasi dalam pertukaran gas. Hal ini akan meningkatkan Pao2 saat PEEP diterapkan baik melalui tabung endotrakeal atau suatu masker wajah. 5. Kami menyarankan perekrutan manuver pada pasien sepsis dengan hipoksemia refraktori parah karena ARDS (grade 2C). 6. Kami menyarankan posisi rawan pada pasien yang menyebabkan ARDS dengan Pao2/Fio2 rasio 100 mm Hg dalam fasilitas yang memiliki pengalaman dengan praktek-praktek tersebut (grade 2B). Dasar pemikiran. Banyak strategi yang ada untuk mengobati refraktori hipoksemia pada pasien dengan ARDS berat. Untuk sementara meningkatkan tekanan transpulmonar dapat memfasilitasi atelektasis membuka alveoli untuk mengizinkan pertukaran gas 7. Kami merekomendasikan bahwa pasien sepsis ventilasi mekanik dipertahankan dengan tempat tidur ditinggikan antara 30 dan 45 derajat untuk membatasi resiko aspirasi dan untuk mencegah pengembangan VAP (grade 1B). Dasar Pemikiran. Posisi semi-telentang telah dibuktikan untuk menurunkan kejadian VAP (276). Makan enteral meningkatkan risiko mengembangkan VAP, 50% dari pasien yang diberi makan enteral dalam posisi terlentang dikembangkan VAP dibandingkan dengan 9% dari mereka makan dalam posisi semi-telentang (276). Namun, posisi tidur dipantau hanya sekali hari, dan pasien yang tidak mencapai elevasi dasar yang diinginkan tidak dimasukkan dalam analisis (276). Satu studi tidak menunjukkan perbedaan dalam kejadian VAP antara pasien dipertahankan dalam posisi terlentang dan semi-RACKBIKE (277); pasien ditugaskan untuk kelompok semi-telentang tidak konsisten mencapai kepala diinginkan dari elevasi tempat tidur, dan kepala tidur elevasi pada kelompok terlentang mendekati bahwa dari semirecumbent Kelompok demi hari 7 (277). Bila perlu, pasien dapat diletakkan datar untuk prosedur, pengukuran hemodinamik, dan selama episode hipotensi. Pasien tidak boleh makan enteral sementara terlentang. 8. Kami menyarankan bahwa noninvasive mask ventilation (NIV) akan digunakan dalam pasien minoritas sepsis-induced ARDS dimana manfaat dari NIV telah diperhitungkan dengan cermat dan diperkirakan lebih besar daripada risiko (grade 2B). Dasar pemikiran. Menghindarkan kebutuhan untuk intubasi jalan nafas memberikan beberapa keuntungan: komunikasi yang lebih baik, insiden lebih rendah infeksi, dan mengurangi persyaratan untuk sedasi. Dua RCT pada pasien dengan kegagalan pernafasan akut menunjukkan perbaikan hasil dengan penggunaan NIV bila dapat digunakan dengan sukses 9. Kami merekomendasikan bahwa protokol penyapihan berada di tempat dan bahwa pasien ventilasi mekanik dengan sepsis berat menjalani percobaan pernapasan spontan teratur untuk mengevaluasi kemampuan untuk menghentikan ventilasi mekanik ketika mereka memenuhi. kriteria berikut: a) arousable, b) hemodinamik stabil (Tanpa agen vasopressor), c) tidak berpotensi baru yang serius kondisi d) ventilasi rendah dan tekanan akhir ekspirasi persyaratan,

dan e) Fio rendah 2 persyaratan yang dapat aman disampaikan dengan masker wajah atau kanula hidung. Jika percobaan pernapasan spontan berhasil, ekstubasi harus dipertimbangkan (grade 1A). Dasar Pemikiran. Pilihan bernapas spontan termasuk rendahnya tingkat dukungan tekanan,continuous positive airway pressure (5 Cm H2O), atau penggunaan sepotong T. Studi menunjukkan bahwa percobaan pernapasan harian spontan tepat dipilih pasien mengurangi durasi ventilasi mekanis (282, 283). Percobaan ini pernapasan harus dilakukan dalam hubungannya dengan percobaan kebangkitan spontan (284). Berhasil menyelesaikan percobaan pernapasan spontan mengarah ke kemungkinan tinggi sukses awal penghentian ventilasi mekanis. 10. Kami merekomendasikan melawan penggunaan rutin arteri kateter paru untuk pasien dengan sepsis yang menyebabkan ARDS (grade 1A). Dasar Pemikiran. Meskipun penyisipan dari kateter arteri pulmonalis dapat memberikan informasi yang berguna pada pasien. Status dan fungsi jantung, manfaat ini dapat bingung oleh perbedaan interpretasi hasil, kurangnya korelasi tekanan arteri pulmonalis oklusi dengan respon klinis dan tidak adanya strategi yang telah terbukti untuk menggunakan kateter Hasil untuk meningkatkan hasil pasien. 11. Kami merekomendasikan strategi cairan konservatif untuk pasien dengan sepsis yang menyebabkan ARDS yang tidak memiliki bukti hipoperfusi jaringan (grade 1C). Dasar Pemikiran. Mekanisme untuk pengembangan edema paru pada pasien dengan ARDS meliputi peningkatan permeabilitas kapiler, peningkatan tekanan hidrostatik, dan penurunan tekanan onkotik . studi-studi Kecil prospektif pada pasien dengan penyakit kritis dan ARDS menunjukkan bahwa berat badan rendah dikaitkan dengan peningkatan oksigenasi dan lebih sedikit hari ventilasi mekanis . 12. Dengan tidak adanya indikasi tertentu seperti bronkospasme, kami merekomendasikan terhadap penggunaan 2-agonis untuk pengobatan pasien dengan sepsis yang menyebabkan ARDS (grade 1B). Dasar Pemikiran. Pasien dengan sepsis yang menyebabkan ARDS sering mengembangkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Praklinis dan awal data klinis menunjukkan bahwa -adrenergik agonis dapat mempercepat resorpsi alveolar edema. Beta-2 agonis mungkin memiliki indikasi tertentu, seperti perawatan bronkospasme dan hiperkalemia. Karena ketiadaan kondisi ini, kami merekomendasikan terhadap penggunaan rutin -agonis, baik dalam bentuk intravena atau aerosol, untuk pengobatan pasien dengan sepsis-induse ARDS.1,5,8,9 P. Sedasi, Analgesia, dan Blok Neuromuskular pada Sepsis 1. Kami merekomendasikan bahwa baik terus menerus atau intermiten sedasi diminimalkan pada pasien sepsis ventilasi mekanik, menargetkan endpoint titrasi khusus (1B grade). Dasar pemikiran. semakin banyak bukti menunjukkan bahwa membatasi penggunaan obat penenang pada pasien sakit kritis ventilasi dapat mengurangi durasi ventilasi mekanis dan ICU dan rumah sakit .

2. Kami merekomendasikan bahwa NMBAs dihindari jika mungkin dalam pasien septik tanpa ARDS akibat risiko berkepanjangan blok neuromuskular. Jika NMBAs harus dipertahankan, baik bolus intermiten sebagai diperlukan atau infus kontinyu dengan monitoring dari kedalaman blokade harus digunakan (grade 1C). 3. Kami sarankan kursus singkat dari NMBA ( 48 jam) untuk pasien dengan awal, sepsisinduced ARDS dan Pao2/Fio2 <150 mm Hg (grace 2C). Dasar pemikiran. Meskipun NMBAs sering diberikan kepada pasien sakit kritis, peran mereka di ICU tidak didefinisikan dengan baik. Tidak ada bukti bahwa blokade neuromuskuler pada pasien ini Populasi mengurangi mortalitas atau morbiditas utama. Selain itu, ada penelitian yang telah diterbitkan yang secara khusus membahas penggunaan dari NMBAs pada pasien sepsis. Indikasi yang paling umum untuk digunakan NMBA di ICU adalah untuk memfasilitasi ventilasi mekanis . Ketika tepat digunakan, agen ini dapat meningkatkan kepatuhan dinding dada, mencegah pernapasan yang tidak sinkron, dan mengurangi tekanan saluran udara puncak . Kelumpuhan otot juga dapat mengurangi konsumsi oksigen dengan mengurangi kerja pernapasan dan otot pernapasan aliran darah.3,6,7 Q. Kontrol Glukosa 1. Kami merekomendasikan pendekatan manajemen glukosa darah pada pasien ICU dengan sepsis berat, dimulai dosis insulin ketika kadar glukosa darah dua kali berturut-turut adalah > 180 mg / dL. Pendekatan ini harus menargetkan upper kadar glukosa darah 180 mg / dL daripada target atas glukosa darah 110 mg / dL (grade 1A). 2. Kami merekomendasikan nilai glukosa darah dipantau setiap 1 sampai 2 jam sampai glukosa nilai-nilai dan tingkat insulin infuse stabil, maka setiap 4 jam sesudahnya (grade 1C). 3. Kami merekomendasikan bahwa kadar glukosa yang diperoleh dengan pengujian darah kapiler ditafsirkan dengan hati-hati, sebagai pengukuran tersebut tidak dapat secara akurat memperkirakan arteri darah atau nilai glukosa plasma. R. Renal Replacement Therapy 1. Kami menyarankan bahwa terapi pengganti ginjal selanjutnya dan hemodialisis intermiten yang setara pada pasien dengan sepsis parah dan gagal ginjal akut karena mereka mencapai serupa tingkat ketahanan hidup jangka pendek (2B grade). 2. Kami menyarankan penggunaan terapi terus menerus untuk memfasilitasi pengelolaan keseimbangan cairan dalam hemodinamik pasien septik (grade 2D). Dasar pemikiran. Sampai saat ini, lima RCT prospektif telah diterbitkan , empat menemukan perbedaan yang signifikan angka kematian sedangkan satu ditemukan secara signifikan lebih tinggi kematian dalam kelompok pengobatan berkelanjutan namun pengacakan seimbang telah menyebabkan keparahan awal yang lebih tinggi penyakit dalam kelompok ini. Ketika model multivariabel digunakan untuk menyesuaikan tingkat keparahan penyakit, ada perbedaan dalam mortalitas jelas antara kelompok . Kebanyakan studi yang membandingkan mode penggantian ginjal dalam sakit kritis telah disertakan sejumlah kecil pasien dan beberapa kelemahan utama (yaitu, pengacakan kegagalan, modifikasi dari protokol terapi selama masa

studi, kombinasi dari berbagai jenis terus menerus ginjal pengganti terapi, sejumlah kecil heterogen kelompok pendaftar). Yang terbaru dan terbesar RCT terdaftar 360 pasien dan tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam kelangsungan hidup antara kelompok kontinyu dan intermittent. Selain itu, tidak ada bukti yang mendukung penggunaan terapi terus menerus pada sepsis independen dari kebutuhan pengganti ginjal. Tidak ada bukti yang mendukung toleransi yang lebih baik dengan terus menerus perawatan mengenai toleransi hemodinamik dari masing-masing metode. 8,9 S. Terapi Bikarbonat 1. Kami merekomendasikan melawan penggunaan terapi natrium bikarbonat untuk tujuan memperbaiki hemodinamik atau mengurangi vasopressor pada pasien dengan hipoperfusi yang disebabkan asam laktat dengan pH 7.15 (grade 2B). Dasar pemikiran. Walaupun terapi bikarbonat mungkin berguna dalam membatasi volume tidal di ARDS dalam beberapa situasi permisif hiperkapnia (lihat bagian, Ventilasi Mekanik ARDS), tidak ada bukti yang mendukung penggunaan terapi bikarbonat dalam pengobatan hipoperfusi yang disebabkan asam laktat terkait dengan sepsis. Dua RCT Crossover buta, yang dibandingkan ekuimolar garam dan bikarbonat pada pasien dengan asidosis laktik gagal mengungkapkan perbedaan dalam variabel hemodinamik atau vasopressor persyaratan. Jumlah pasien dengan <7.15 pH dalam studi ini adalah kecil. Administrasi Bikarbonat telah terkait dengan natrium dan kelebihan cairan, peningkatan laktat dan Pco2, dan penurunan kalsium terionisasi serum, tetapi relevansi dari variabel untuk hasil yang tidak pasti. Efeknya administrasi bikarbonat pada hemodinamik dan vasopressor persyaratan pada pH yang lebih rendah, serta efek pada hasil klinis pada pH manapun, tidak diketahui. Tidak ada studi telah meneliti Pengaruh pemberian bikarbonat pada hasil. T. Profilaksis Deep Vein Thrombosis 1.Kami merekomendasikan bahwa pasien dengan sepsis berat menerima harian pharmacoprophylaxis terhadap tromboemboli vena (VTE) (grade 1B). kami merekomendasikan bahwa ini dicapai dengan harian subkutan berat molekul rendah heparin (LMWH) dibandingkan heparin tak terpecah dua kali sehari dan kelas 2C vs UFH diberikan tiga kali sehari-hari). Jika bersihan kreatinin adalah <30 mL / menit, kami sarankan penggunaan dalteparin (grade 1A) atau bentuk lain dari LMWH yang memiliki tingkat rendah metabolism ginjal (grade 2C) atau UFH (grade 1A). 2. Kami menyarankan bahwa pasien dengan sepsis berat dapat diobati dengan kombinasi terapi farmakologis dan intermiten pneumatik kompresi perangkat bila memungkinkan (grade 2C). 3. Kami merekomendasikan bahwa pasien sepsis yang memiliki kontraindikasi untuk penggunaan heparin (misalnya, trombositopenia, koagulopati yang parah, perdarahan aktif, perdarahan intraserebral baru-baru ini) tidak menerima pharmacoprophylaxis (grade 1B). Sebaliknya kami sarankan mereka menerima pengobatan profilaksis mekanik, seperti lulus

kompresi stoking atau perangkat kompresi intermiten (grade 2C), kecuali kontraindikasi. Ketika risiko menurun, kita menyarankan mulai pharmacoprophylaxis (grade 2C). Dasar pemikiran. Pasien ICU berada pada risiko deep vein thrombosis (DVT). Adalah logis bahwa pasien dengan sepsis berat akan berada pada risiko yang sama atau lebih tinggi daripada populasi umum ICU. Konsekuensi dari VTE dalam pengaturan sepsis (meningkat risiko emboli paru berpotensi fatal yang sudah pasien hemodinamik dikompromikan) yang mengerikan. Oleh karena itu, pencegahan VTE sangat diinginkan, terutama jika dapat dilakukan secara aman dan efektif. Profilaksis umumnya efektif. Secara khusus, placebo controlled Sembilan RCT VTE profilaksis telah dilakukan di populasi umum pasien sakit akut. Semua percobaan menunjukkan penurunan emboli paru atau DVT, manfaat yang juga didukung oleh meta-analisis. Dengan demikian, bukti sangat mendukung nilai VTE profilaksis. Prevalensi infeksi / sepsis adalah 17% di studi di mana hal ini dapat dipastikan. Satu studi menyelidiki hanya Pasien ICU saja, dan 52% dari mereka terdaftar mengalami infeksi / sepsis. Kebutuhan untuk ekstrapolasi dari umum, pasien akut untuk pasien kritis untuk mengerdilkan pasien sepsis yang bukti. Bahwa efek diucapkan dan data yang kuat agak mengurangi terhadap ekstrapolasi, yang mengarah ke kelas yang B tekad. Karena risiko pasien administrasi adalah kecil, gravitasi tidak mungkin menjadi besar administrasi, dan biaya rendah, kekuatan rekomendasi yang kuat (1). Memutuskan bagaimana memberikan profilaksis adalah jelas lebih sulit. The Canadian Perawatan Trials Group Kritis dibandingkan UFH (5000 IU dua kali sehari) ke LMWH (dalteparin, 5000IU sekali per hari dan injeksi plasebo kedua untuk memastikan paralel-kelompok kesetaraan) (392). Tidak ada statistik signifikan perbedaan DVT asimtomatik ditemukan antara kedua kelompok (rasio hazard, 0,92, 95% CI, 0,68-1,23, p = 0,57), tetapi proporsi pasien yang didiagnosis dengan paru emboli pada CT scan, tinggi-probabilitas ventilasi perfusi scan, atau otopsi secara signifikan lebih rendah LMWH kelompok (rasio hazard, 0,51, 95% CI, 0,30-0,88; p = 0,01). Penelitian ini tidak memperhitungkan penggunaan bentuk-bentuk laindari LMWH. Data ini menunjukkan bahwa LMWH (dalteparin) adalah pengobatan pilihan atas UFH diberikan dua kali sehari pada pasien sakit kritis. Juga, karena studi termasuk septikpasien, bukti mendukung penggunaan dalteparin atasdua kali sehari UFH di sakit kritis, dan mungkin septik, pasien adalahyang kuat. Demikian pula, sebuah meta-analisis akut, medis umum pasien membandingkan UFH dua kali dan tiga kali sehari menunjukkan bahwa rejimen yang terakhir adalah lebih efektif untuk mencegah VTE, tetapi dua kali dosis harian yang dihasilkan perdarahan sedikit (393). Keduanya kritis pasien sakit dan septik dimasukkan dalam analisis ini, namun jumlah mereka tidak jelas. Meskipun demikian, kualitas bukti mendukung penggunaan tiga kali sehari, sebagai lawan dua kali setiap hari, UFH dosis dalam mencegah VTE pada akut medis pasien yang tinggi (A). Namun, membandingkan LMWH untuk dua kali sehari UFH, atau UFH dua kali sehari sampai tiga kali sehari UFH, pada sepsis membutuhkan ekstrapolasi, merendahkan data. Tidak ada data ada di perbandingan langsung dari LMWH dengan UFH diberikan tiga kali sehari-hari, juga tidak ada studi yang secara langsung membandingkan dua kali sehari dan tiga kali UFH dosis harian pada pasien sepsis atau sakit kritis. Oleh karena itu, tidaklah mungkin untuk menyatakan bahwa LMWH lebih unggul tiga kali sehari UFH atau tiga kali dosis harian lebih unggul dua kali

administrasi sehari-hari di sepsis. Ini mengerdilkan kualitas bukti dan karena itu rekomendasi. Douketis et al (394) melakukan penelitian terhadap 120 kritis sakit pasien dengan cedera ginjal akut (bersihan kreatinin setiap hari selama antara 4 dan 14 hari dan memiliki setidaknya satu melalui anti-faktor Xa tingkat diukur. Tak satu pun dari pasien memiliki bio-akumulasi (melalui anti-faktor Xa tingkat yang lebih rendah daripada 0,06 IU / mL). Kejadian pendarahan besar agak lebih tinggi dibandingkan dalam uji agen lainnya, tetapi kebanyakan penelitian lain tidak melibatkan pasien sakit kritis, di antaranya risiko perdarahan lebih tinggi. Selanjutnya, perdarahan tidak berkorelasi dengan terdeteksi melalui tingkat (394). Oleh karena itu, kami merekomendasikan bahwa dalteparin dapat diberikan kepada pasien sakit kritis dengan ginjal akut Kegagalan (A). Data LMWHs lain kurang. Akibatnya,bentuk-bentuk mungkin harus dihindari atau, jika digunakan, anti-faktor Tingkat xa harus dipantau (grade 2C). UFH tidak renally dibersihkan dan aman (1A grade). Mekanik metode (perangkat kompresi intermiten dan stoking kompresi lulus) yang direkomendasikan saat antikoagulasi merupakan kontraindikasi (395-397). Sebuah meta-analisis dari 11 penelitian, termasuk enam RCT, diterbitkan dalam Cochrane yang Perpustakaan menyimpulkan bahwa kombinasi farmakologis dan profilaksis mekanis unggul baik modalitas saja dalam mencegah DVT dan lebih baik daripada kompresi saja dalam mencegah pulmonary embolism (398). Analisis ini melakukan tidak fokus pada sepsis atau pasien sakit kritis tetapi termasuk penelitian profilaksis setelah operasi ortopedi, panggul, dan jantung. Selain itu, jenis farmakologis profilaksis bervariasi, termasuk UFH, LMWH, aspirin, dan warfarin. Meskipun demikian, risiko minimal terkait dengan perangkat kompresi mengarah kita untuk merekomendasikan terapi kombinasi dalam banyak kasus. Di sangat-pasien berisiko tinggi, LMWH lebih disukai daripada UFH (392, 399-401). Pasien yang menerima heparin harus dipantau untuk pengembangan heparin-induced trombositopenia. Ini Rekomendasi ini sesuai dengan yang dikembangkan oleh American College of Chest Physicians.1,2,7,9 U. Profilaksis Stres Ulcer 1. Kami merekomendasikan bahwa profilaksis stres ulkus menggunakan H2 blocker atau proton pump inhibitor diberikan kepada pasien dengan sepsis berat / syok septik yang telah berdarah (grade 1B). 2. Ketika profilaksis stres ulkus digunakan, kami menyarankan penggunaan proton pump inhibitor daripada antagonis reseptor H2 (H2RA) (grade 2C). 3. Kami menyarankan bahwa pasien tanpa faktor risiko seharusnya tidak menerima profilaksis (grade 2B). Dasar Pemikiran. Meskipun tidak ada penelitian yang telah dilakukan khusus pada pasien dengan sepsis berat, percobaan mengkonfirmasi manfaat profilaksis stres ulkus dalam mengurangi perdarahan pencernaan bagian atas (GI) pada populasi umum ICU termasuk 20% sampai 25% pasien dengan sepsis (403-406). Manfaat ini harus berlaku untuk pasien dengan sepsis berat dan syok septik. Selain itu,faktor-faktor risiko untuk perdarahan GI (misalnya, koagulopati, mekanik ventilasi untuk setidaknya 48 jam, mungkin hipotensi) sering hadir pada pasien dengan sepsis berat dan syok septic (407, 408). Pasien tanpa faktor-faktor risiko tidak

mungkin (0,2%; 95% CI, 0,02-0,5) mengalami pendarahan penting secara klinis (407). Baik yang lama dan baru meta-analisis menunjukkan profilaksis-induse penurunan signifikan secara klinis perdarahan GI atas, yang kita mempertimbangkan signifikan bahkan tanpa adanya kematian terbukti Manfaat (409-411). Manfaat pencegahan GI atas perdarahan harus ditimbang terhadap potensi (terbukti) pengaruh pH lambung yang meningkat pada insiden lebih besar dari VAP dan C. difficile infeksi 9,10 V. Nutrisi 1. Kami menyarankan pemberian makan oral atau enteral (jika perlu), sebagai ditoleransi, bukan baik puasa lengkap atau ketentuan hanya glukosa intravena dalam 48 jam pertama setelah diagnosis sepsis berat / syok septik (grade 2C). 2. Kami menyarankan menghindari makan kalori wajib penuh dalam minggu pertama, melainkan menyarankan dosis rendah makan (misalnya, sampai dengan 500 kkal per hari), maju hanya sebagai ditoleransi (grade 2B). 3. Kami sarankan untuk menggunakan glukosa intravena dan nutrisi enteral daripada nutrisi parenteral total (TPN) saja atau parenteral gizi dalam hubungannya dengan makanan enteral dalam 7 pertama hari setelah diagnosis sepsis berat / syok septik (grade 2B). 4. Kami menyarankan menggunakan nutrisi tanpa imunomodulasi spesifik suplemen pada pasien dengan sepsis berat (grade 2C). Dasar Pemikiran. Nutrisi enteral dini memiliki kelebihan teoritis dalam integritas mukosa usus dan pencegahan bakteri translokasi dan disfungsi organ, tetapi juga menyangkut adalah risiko iskemia, terutama pada pasien hemodinamik stabil. Sayangnya, tidak ada uji klinis secara khusus ditujukan awal makan pada pasien sepsis. Studi pada subpopulasi yang berbeda dari pasien kritis, pasien sebagian besar bedah, tidak konsisten, dengan variabilitas yang besar dalam intervensi dan control kelompok, semua kualitas metodologis rendah dan tidak ada yang secara individual didukung untuk kematian, dengan sangat rendahnya tingkat kematian. Arginine Ketersediaan arginin berkurang pada sepsis, yang dapat menyebabkan untuk mengurangi sintesis nitrat oksida, hilangnya microcirculatory regulasi, dan meningkatkan produksi superoksida dan peroxynitrite. Namun, suplementasi arginin dapat menyebabkan untuk vasodilatasi yang tidak diinginkan dan hipotens. Manusia uji coba l-arginin suplemen umumnya telah kecil dan melaporkan efek variabel terhadap mortalitas. Itu hanya studi pada pasien sepsis menunjukkan kelangsungan hidup lebih baik, namun memiliki keterbatasan dalam desain penelitian . Penelitian lain yang disarankan tidak ada manfaat atau mungkin membahayakan di subkelompok pasien sepsis. Beberapa penulis menemukan peningkatan dalam hasil sekunder pada pasien sepsis, seperti berkurangnya menular komplikasi tetapi relevansi temuan dalam menghadapi potensi bahaya tidak jelas. Glutamine

Tingkat glutamin juga berkurang selama penyakit kritis. Suplemen Eksogen dapat meningkatkan atrofi mukosa usus dan permeabilitas, mungkin menyebabkan translokasi bakteri berkurang. Potensi manfaat lain yang ditingkatkan sel imun fungsi, penurunan pro-inflamasi produksi sitokin, dan lebih tinggi tingkat kapasitas dan antioksidan glutathione Namun, signifikansi klinis dari temuan tidak jelas. Meskipun sebelumnya meta-analisis menunjukkan penurunan angka kematian empat lainnya meta-analisis tidak Lain studi kecil tidak termasuk dalam meta-analisis yang telah sama Hasil Tiga terakhir yang dirancang dengan baik studi juga gagal untuk menunjukkan manfaat kematian dalam analisis primer tapi sekali lagi, tidak ada fokus khusus pada pasien sepsis. Dua penelitian kecil pada pasien sepsis tidak menunjukkan manfaat kematian Harga tetapi penurunan yang signifikan dalam menular komplikasi dan pemulihan lebih cepat dari disfungsi organ . Beberapa individu studi sebelumnya dan meta-analisis menunjukkan positif sekunder hasil, seperti pengurangan menular morbiditas ,dan disfungsi organ . Efek menguntungkan kebanyakan ditemukan dalam percobaan menggunakan parenteral daripada glutamin enteral. Namun, baru-baru ini dan well-sized Studi tidak bisa menunjukkan pengurangan komplikasi infeksi atau disfungsi organ ,bahkan dengan parenteral glutamin. Sebuah percobaan yang sedang berlangsung (REDOXS) dari 1.200 pasien akan menguji kedua glutamin enteral dan parenteral dan antioksidan suplementasi dalam sakit kritis, pasien ventilasi mekanik. Meskipun tidak ada manfaat yang jelas dapat dibuktikan secara klinis uji coba dengan glutamin suplemen, tidak ada tanda-tanda bahaya. Asam asam omega-3 lemak eicosapentaenoic (EPA) dan gamma-linolenic acid (GLA) merupakan prekursor eicosanoid. Itu prostaglandin, leukotrien, dan tromboksan dihasilkan dari EPA / GLA kurang kuat dibandingkan mereka asam arakidonat yang diturunkan setara, mengurangi dampak pro-inflamasi pada respon imun.10,11 W. Menetapkan Tujuan Pelayanan 1. Kami merekomendasikan bahwa tujuan perawatan dan prognosis akan dibahas dengan pasien dan keluarga (grade 1B). 2. Kami merekomendasikan bahwa tujuan perawatan dimasukkan ke pengobatan dan end-ofkehidupan perencanaan perawatan, memanfaatkan paliatif prinsip-prinsip perawatan mana yang sesuai (grade 1B). 3. Kami menyarankan bahwa tujuan perawatan ditangani sedini mungkin, namun selambat lambatnya dalam waktu 72 jam dari masuk ICU (kelas 2C). Dasar Pemikiran. Sebagian besar pasien ICU menerima penuh mendukung dengan agresif, mempertahankan hidup perawatan. Banyak pasien dengan sistem kegagalan organ multiple atau neurologis yang parah cedera tidak akan bertahan atau akan memiliki kualitas yang buruk kehidupan. Keputusan untuk memberikan kurang agresif penopang hidup perawatan atau untuk menarik mendukung kehidupan perawatan dalam pasien mungkin kepentingan terbaik pasien dan mungkin apa pasien dan keinginan keluarga mereka. PERTIMBANGAN SEPSIS BERAT PADA PASIEN ANAK (TABEL 9)

Ketika sepsis pada anak merupakan penyebab utama kematian di Negara berkembang di ICU, namun secara keseluruhan jauh lebih rendah dibandingkan orang dewasa diperkirakan sekitar 2% samapai 10%. Angka kematian di Rumah Sakit untuk sepsis berat adalah 2% pada anak yang sebelumnya sehat, dan 8% pada anak yang sakit kronis di Amerika Serikat. A. Resusitasi Awal 1. Kami sarankan mulai dengan oksigen yang diberikan melalui masker wajah, atau jika diperlukan dan tersedia nasal kanul oksigen aliran tinggi atau nasofaringeal Continuous positive airway pressure ( CPAP) untuk respiratory distress dan hipoksemia. Akses intravena periper atau akses intraoseus dapat digunakan untuk resusitasi cairan dan infuse inotrop ketika akses pusat tidak tersedia. Jika ventilasi mekanik diperlukan, kemudian ketidakstabilan kardiovaskular selama intubasi mungkin setelah resusitasi kardiovaskular (grade 2C). Dasar Pemikiran. Karena kapasitas residu fungsional pada bayi dan neonates dengan sepsis berat rendah sehingga mungkin memerlukan intubasi awal meskipun selama intubasi dan ventilasi mekanik tekanan dalam thorak meningkat dapat mengurangi aliran balik vena dan menyebabkan memburuknya shock jika volume tidak adekuat. Dalam kondisi ini pemberian oksigen yang diberikan melalui masker wajah, atau nasal kanul oksigen aliran tinggi atau nasofaringeal Continuous positive airway pressure ( CPAP) dapat menigkatkan kapasitas residu fungsional 2. Kami menyarankan bahwa resusitasi pada shock septic berakhir jika capillary refill 2 detik, tekanan darah normal berdasarkan usia, denyut nadi tidak ada perbedaan antara periper dan pusat, ektremitas hangat, urine output > 1 ml/kg/jam, dan status mental normal. Setelah itu saturasi Scvo2 lebih besar atau sama dengan 70%, dan indek jantung antara 3,3 dan 6 L/min/m2m. (grade 2C) 3. Kami menyarankan mengikuti American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support guidelines untuk pengelolaan syok septik (grade 1C). Dasar Pemikiran. Pedoman yang direkomendasikan diringkas pada Gambar 2. 4. Kami menyarankan untuk mengevaluasi dan mengobati pneumotoraks, tamponade perikardial, atau endokrin pada pasien dengan syok refrakter (grade 1C). Dasar pemikiran. Kasus endokrin darurat meliputi hypoadrenalism dan hipotiroidisme. Pada pasien tertentu , hipertensi intra-abdominal juga mungkin perlu dipertimbangkan.1,2,15,16 Tabel 9. Rekomendasi: Pertimbangan Khusus Pada Pasien Anak1,2

A. Resusitasi Awal 1. Untuk gangguan pernapasan dan hipoksemia mulai dengan oksigen masker wajah atau jika diperlukan dan tersedia nasal kanul oksigen aliran tinggi atau nasofaring CPAP. Untuk perbaikan sirkulasi, akses intravena perifer atau akses intraosseus dapat digunakan untuk resusitasi cairan infus dan inotrop ketika central line tidak tersedia. Jika ventilasi mekanik diperlukan maka ketidakstabilan kardiovaskular selama intubasi mungkin setelah resusitasi jantung yang sesuai (kelas 2C). 2. Terapi awal resusitasi berakir jika : isi ulang kapiler < 2 detik, tekanan darah normal untuk usia, pulse yang normal dengan tidak ada perbedaan antara pulse perifer dan pusat, ekstremitas hangat, output urine > 1 mL/kg/jam, status mental normal. Saturasi Scvo2 70% dan indeks jantung antara 3,3 dan 6,0 L/min/m2 harus ditargetkan (grade 2C). 3. Mengikuti pedoman American College of Critical Care Medicine-Pediatric Life Support (ACCM-PALS) untuk pengelolaan shock septic (grade 1C). 4. Mengevaluasi dan membalikkan keadaan darurat pneumotoraks, tamponade perikardial, atau endokrin pada pasien dengan syok refrakter (grade 1C). B. Antibiotik dan Pengendalian Sumber 1. Antibiotik empiris diberikan dalam waktu 1 jam dari identifikasi sepsis berat. Kultur darah harus diperoleh sebelum pemberian antibiotik bila mungkin tapi ini tidak harus menunda pemberian antibiotik. Pilihan obat empirik harus diubah sebagai epidemi dan endemik ecologies dictate (misalnya H1N1, MRSA, malaria klorokuin resisten, penicillin-resistant pneumococci, baru-baru ini tinggal ICU, neutropenia) (grade 1D). 2. Klindamisin dan anti-toksin terapi untuk sindrom syok toksik dengan hipotensi refrakter (grade 2D). 3. Awal dan agresif kontrol sumber (1D grade). 4. Clostridium difficile kolitis harus diobati dengan antibiotik enteral jika dapat ditoleransi. Vankomisin oral lebih disukai untuk penyakit yang parah (grade 1A). C. Resusitasi Cairan 1. Di Negara maju dengan akses ke inotropik dan ventilasi mekanik, resusitasi awal syok hipovolemik dimulai dengan infus kristaloid isotonik atau albumin dengan bolus hingga 20 mL / kg kristaloid (atau setara albumin) lebih 5-10 menit, dititrasi untuk membalikkan hipotensi, meningkatkan output urin, dan mencapai pengisian kapiler normal, denyut perifer, dan tingkat kesadaran tanpa terjadi hepatomegali atau rales. Jika hepatomegali atau rales ada maka dukungan inotropik harus diimplementasikan, bukan resusitasi cairan . Pada anak-anak nonhipotensi dengan anemia hemolitik berat (malaria berat atau sel sabit krisis) transfusi darah dianggap lebih baik daripada kristaloid atau albumin (grade 2C). D. inotropik / vasopressors / Vasodilator 1. Mulailah dukungan inotropik perifer sampai akses vena sentral dapat dicapai pada anak-anak yang tidak responsif terhadap cairan resusitasi (grade 2C). 2. Pasien dengan cardiac output yang rendah dan peningkatan resistensi vaskular

sistemik dengan tekanan darah normal dapat diberikan vasodilator terapi selain inotropik (grade 2C). E. Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) 1. Pertimbangkan ECMO untuk syok septik refrakter pediatrik dan kegagalan pernafasan (grade 2C). F. Kortikosteroid 1. Terapi hidrokortison tepat waktu pada anak dengan refractory fluid, resisten katekolamin dan dicurigai atau terbukti mutlak (Klasik) adrenal insufisiensi (grade 1A). G. Protein C dan Konsentrat Protein Activated Tidak ada rekomendasi yang tersedia. H. Produk Darah dan Terapi Plasma 1. Target hemoglobin Serupa pada anak-anak dan orang dewasa. Selama resusitasi rendah superior kejutan oksigen saturasi vena cava (<70%), tingkat hemoglobin dari 10 g / dL ditargetkan. Setelah stabilisasi dan pemulihan dari shock dan hipoksemia kemudian rendah Target> 7,0 g / dL dapat dianggap wajar (grade 1B). 2. Target transfusi trombosit pada anak-anak serupa pada orang dewasa (grade 2C). 3. Gunakan terapi plasma pada anak-anak untuk memperbaiki sepsis-induced gangguan trombotik purpura, termasuk progresif disebarluaskan Koagulasi intravaskular, microangiopathy trombotik sekunder, dan trombotik trombositopenik purpura (grade 2C). I. Ventilasi Mekanik 1 Srategi melindungi paru selama ventilasi mekanik (kelas 2C) J. Sedasi / Analgesia / Obat Toksisitas 1. Kami merekomendasikan penggunaan sedasi dengan tujuan sedasi pada pasien sakit kritis ventilasi mekanik dengan sepsis (grade 1D). 2. Monitor toksisitas obat laboratorium karena metabolisme obat berkurang selama sepsis berat, menempatkan anak-anak pada risiko yang lebih besar yang merugikan (grade 1C). K. Pengendalian Glikemik 1. Mengontrol hiperglikemia menggunakan target yang sama seperti pada orang dewasa 180 mg / dL. Infus glukosa harus ditambah terapi insulin dalam bayi yang baru lahir dan anak-anak karena beberapa anak hiperglikemia membuat insulin tidak ada sedangkan yang lain adalah insulin resisten (grade 2C). L. Diuretik dan Renal Replacement Therapy 1. Gunakan diuretik untuk membalikkan overload cairan ketika guncangan telah diselesaikan, dan jika tidak berhasil maka hemofiltration venovenous terus

menerus (CVVH) atau dialisis intermiten untuk mencegah kelebihan berat badan 10% cairan total (grade 2C). M. Profilaksis Deep Vein Trombosis (DVT) Tidak ada rekomendasi mengenai penggunaan profilaksis DVT pada anak-anak sebelum pubertas dengan sepsis berat. N. Profilaksis Stres Ulcer (SU) Tidak ada rekomendasi mengenai penggunaan profilaksis SU pada anak-anak sebelum pubertas dengan sepsis berat. O. Nutrisi 1. Nutrisi Enteral yang diberikan kepada anak-anak yang bisa diberi makan enteral, parenteral dan pemberian makanan pada mereka yang tidak bisa (grade 2C).

B. Antibiotik dan Sumber Pengendalian 1. Kami merekomendasikan bahwa antimikroba empiris diberikan dalam 1 jam dari identifikasi sepsis berat. Kultur darah harus diperoleh sebelum memberikan antibiotik bila mungkin, tapi ini tidak harus menunda inisiasi antibiotik. Pilihan obat empirik harus diubah sebagai ekologi epidemik dan endemik (misalnya, H1N1, methicillin- resisten S. aureus, chloroquine-resistant malaria, penisilin-tahan pneumococci, baru-baru ini tinggal ICU, neutropenia) (grade 1D). Dasar pemikiran. Akses vaskular dan menggambar darah lebih sulit pada bayi baru lahir dan anak-anak. Antimikroba dapat diberikan intramuskular atau secara oral (jika dapat ditoleransi) sampai garis intravena akses tersedia. 2. Kami menyarankan penggunaan terapi klindamisin dan antitoksin untuk sindrom syok toksik dengan hipotensi refrakter (kelas 2D). Dasar pemikiran. Anak-anak lebih rentan terhadap syok toksik dibandingkan dewasa karena kurangnya sirkulasi antibodi terhadap racun. Anak-anak dengan sepsis berat dan eritroderma dan dicurigai toxic shock harus ditangani dengan klindamisin untuk mengurantoksin produksi. Peran IVIG di toxic shock syndrome tidak jelas, tetapi dapat dipertimbangkan dalam toxic shock refraktori syndrome. 3. Kami merekomendasikan pengendalian infeksi sumber awal dan agresif (grade 1D) Dasar pemikiran. Debridement dan kontrol sumber sangat penting dalam sepsis dan syok septik parah. Kondisi yang memerlukan debridement atau drainase termasuk pneumonia necrotizing, necrotizing fasciitis, gangren myonecrosis, empiema, dan abses. Berlubang viskus membutuhkan washout perbaikan dan peritoneal. Keterlambatan dalam penggunaan sesuai antibiotik, kontrol sumber yang tidak memadai, dan kegagalan untuk perangkat menghapus terinfeksi berhubungan dengan peningkatan mortalitas secara sinergis.

4. C. difficile kolitis harus diobati dengan antibiotik enteral jika dapat ditoleransi. Vankomisin oral lebih disukai untuk penyakit yang parah (grade 1A). Dasar Pemikiran. Pada orang dewasa, metronidazol adalah pilihan pertama, namun, respon terhadap pengobatan dengan C. difficile dapat menjadi yang terbaik dengan enteral vankomisin. Dalam kasus yang sangat parah di mana mengalihkan ileostomy atau kolektomi dilakukan, pengobatan parenteral harus dipertimbangkan sampai perbaikan klinis dipastikan.1,7

C. Resusitasi Cairan 1. Dalam dunia industri dengan akses ke inotropik dan ventilasi mekanis, kami sarankan resusitasi awal syok hipovolemik dimulai dengan infus isotonic kristaloid atau albumin, dengan bolus hingga 20 mL / kg untuk kristaloid (atau setara albumin) selama 5 sampai 10 menit. Ini harus dititrasi untuk membalikkan hipotensi, peningkatan output urin, dan mencapai pengisian kapiler normal, perifer pulsa dan tingkat kesadaran tanpa terjadi hepatomegali atau rales. Jika hepatomegali atau rales tujuan pembangunan, dukungan inotropik harus dilaksanakan, resusitasi cairan tidak. Pada anak-anak dengan anemia hemolitik berat (parah malaria atau krisis sel sabit)

yang tidak hipotensi, darah transfusi dianggap unggul kristaloid atau albumin bolusing (grade 2C). Dasar pemikiran. Tiga RCT membandingkan penggunaan koloid kristaloid resusitasi pada anak dengan shock hipovolemik dengue dengan kelangsungan hidup 100% dekat di semua kelompok pengobatan . Dalam dunia industri, dua sebelum dan sesudah penelitian diamati 10kali lipat penurunan angka kematian ketika anak-anak dengan purpura / meningokokus syok septik diobati dengan cairan bolus, inotropik, dan ventilasi mekanik di masyarakat gawat darurat. Dalam satu acak persidangan, kematian syok septik berkurang (40% sampai 12%) ketika bolus cairan meningkat, darah, dan inotropik diberikan untuk mencapai tujuan pemantauan Scvo2 lebih besar dari 70%. Sebuah studi peningkatan kualitas mencapai pengurangan berat sepsis kematian (dari 4,0% menjadi 2,4%) dengan pengiriman cairan bolus dan antibiotik dalam satu jam pertama dalam keadaan darurat pediatric departemen untuk membalikkan tanda-tanda klinis syok. Anakanak biasanya memiliki tekanan darah lebih rendah daripada orang dewasa, dan penurunan tekanan darah dapat dicegah dengan vasokonstriksi dan meningkatnya tingkat jantung. Oleh karena itu, tekanan darah saja bukan titik akhir yang dapat diandalkan untuk menilai kecukupan resusitasi. Namun, setelah terjadi hipotensi, kardiovaskular runtuhnya segera menyusul. Dengan demikian, resusitasi cairan dianjurkan untuk anak-anak baik normotensif dan hipotensi di hipovolemik syok. Karena hepatomegali dan / atau rales terjadi pada anak yang kelebihan beban cairan, temuan dapat menjadi tanda dari hipervolemia membantu. Karena ketiadaan tanda-tanda ini, defisit cairan yang besar dapat eksis, dan volume awal resusitasi dapat meminta 40 sampai 60 mL / kg atau lebih, namun jika tanda-tanda ini hadir, maka pemberian cairan harus berhenti dan diuretik harus diberikan. Inotrope infus dan ventilasi mekanis biasanya diperlukan untuk anak-anak dengan cairan-refraktori shock.5,6 D. Inotropik / vasopressors / Vasodilator 1. Kami menyarankan dukungan inotropik mulai perifer sampai akses vena sentral dapat dicapai pada anak yang tidak responsif terhadap resusitasi cairan (grade 2C). Dasar pemikiran. Penelitian kohort menunjukkan bahwa penundaan dalam penggunaan terapi inotropik dikaitkan dengan peningkatan besar dalam risiko kematian. Keterlambatan ini sering berkaitan dengan kesulitan dalam mencapai akses pusat. Dalam resusitasi awal fase, inotrope / vasopressor terapi mungkin diperlukan untuk mempertahankan perfusi tekanan, bahkan ketika hipovolemia belum telah diselesaikan. Anak-anak dengan sepsis berat dapat hadir dengan rendah curah jantung dan resistensi vaskular sistemik yang tinggi, tinggi curah jantung dan resistensi vaskular sistemik yang rendah, atau cardiac output yang rendah dan resistensi vaskular sistemik yang rendah shock . Seorang anak bisa berpindah dari satu hemodinamik negara lain. Vasopressor atau inotrope terapi harus digunakan sesuai dengan keadaan hemodinamik.Dopamin refractory shock mungkin membalikkan dengan epinefrin atau norepinefrin infus. Dalam kasus sistemik sangat rendah vaskular perlawanan meskipun penggunaan norepinephrine, penggunaan vasopressin dan terlipressin telah dijelaskan dalam nomor dari laporan kasus, namun bukti yang mendukung hal ini dalam pediatric sepsis, serta data

keamanan, masih kurang. Memang, dua RCT tidak menunjukkan manfaat dalam hasil dengan penggunaan vasopressin atau terlipressin pada anak-anak. Menariknya, sementara vasopressin tingkat yang berkurang pada orang dewasa dengan syok septik, tingkat tersebut tampaknya bervariasi secara luas pada anak-anak. Ketika vasopressors digunakan untuk hipotensi refraktori, penambahan inotropik umumnya diperlukan untuk mempertahankan jantung yang memadai output. 2. Kami menyarankan bahwa pasien dengan cardiac output yang rendah dan ditinggikan sistemik resistensi vaskular dengan tekanan darah normal diberikan terapi vasodilator selain inotropik (grade 2C). Dasar pemikiran. Pemilihan agen vasoaktif awalnya ditentukan oleh pemeriksaan klinis, namun, untuk anak dengan pemantauan invasif di tempat dan demonstrasi dari keadaan output yang persisten rendah jantung dengan sistemik tinggi vaskular resistensi dan tekanan darah normal meskipun cairan resusitasi dan inotropik dukungan, terapi vasodilator dapat membalikkan shock. Tipe III phosphodiesterase inhibitor (Amrinone, Milrinone, enoximone) dan kalsium sensitizer levosimendan dapat membantu karena mereka mengatasi reseptor desensitisasi. Vasodilator penting lainnya termasuk nitrosovasodilators, prostasiklin, dan fenoldopam. Dalam dua RCT, pentoxifylline mengurangi mortalitas akibat sepsis parah di bayi yang baru lahir.8,9 E. Oksigenasi Extracorporeal Membran 1. Kami menyarankan ECMO pada anak dengan syok septik refrakter atau dengan kegagalan pernapasan yang berhubungan dengan sepsis refrakter (grade 2C). Dasar Pemikiran. ECMO dapat digunakan untuk mendukung anak-anak dan neonatus dengan syok septik atau sepsis-terkait pernapasan kegagalan. Kelangsungan hidup pasien septik didukung dengan ECMO adalah 73% untuk bayi dan 39% untuk anak-anak, dan tertinggi pada mereka yang menerima ECMO. Empat puluh satu persen dari anak-anak dengan diagnosis sepsis membutuhkan ECMO untuk kegagalan pernafasan bertahan hidup ke rumah sakit discharge . Venoarterial ECMO berguna pada anak-anak dengan refraktori septic shock , dengan satu pusat melaporkan 74% kelangsungan hidup untuk dikeluarkan dari rumah sakit menggunakan kanulasi pusat melalui sternotomy.ECMO telah digunakan dengan sukses dalam kritis sakit pediatrik pasien H1N1 dengan pernapasan refraktori kegagalan. F. Kortikosteroid 1. Kami menyarankan terapi hidrokortison tepat waktu pada anak-anak dengan fluid refractory, katekolamin-resistant shock dan dicurigai atau terbukti mutlak insufisiensi (klasik) adrenal (grade 1A). Dasar Pemikiran. Sekitar 25% dari anak-anak dengan syok septic memiliki insufisiensi adrenal mutlak. Pasien yang beresiko insufisiensi adrenal mutlak termasuk anak-anak dengan berat septic shock dan purpura, mereka yang sebelumnya telah menerima steroid terapi untuk penyakit kronis, dan anak-anak dengan hipofisis atau kelainan adrenal. Perawatan awal adalah

hidrokortison infus diberikan dengan dosis stres (50 mg/m2/24 jam), namun, infus sampai dengan 50 mg / kg / d mungkin diperlukan untuk membalikkan shock jangka pendek. Kematian dari insufisiensi adrenal mutlak dan syok septik terjadi dalam 8 jam presentasi. Mendapatkan tingkat kortisol serum pada hidrokortison waktu empiris adalahdiberikan dapat membantu.6,9 G. Protein C dan Konsentrat Protein Activated Lihat bagian, Sejarah Rekomendasi Mengenai Penggunaan Protein Rekombinan C. Activated. H. Produk Darah dan Terapi Plasma 1. Kami menyarankan target hemoglobin yang sama pada anak-anak seperti dalam dewasa. Selama resusitasi oksigen rendah vena kava superior saturasi shock (<70%), tingkat hemoglobin dari 10 g / dL ditargetkan. Setelah stabilisasi dan pemulihan dari guncangan dan hipoksemia, maka target yang lebih rendah > 7,0 g / dL dapat dipertimbangkan wajar (grade 1B). Dasar pemikiran. Hemoglobin yang optimal untuk anak yang sakit kritis dengan sepsis berat tidak diketahui. Sebuah percobaan baru-baru multicenter melaporkan tidak ada perbedaan dalam mortalitas pada hemodinamik stabil kritis anak yang sakit dikelola dengan ambang transfusi 7 g / dL dibandingkan dengan mereka dikelola dengan ambang transfuse dari 9,5 g / dL, namun subkelompok sepsis berat mengalami peningkatan pada sepsis nosokomial dan tidak memiliki bukti yang jelas kesetaraan dalam hasil dengan strategi restriktif. Darah transfusi dianjurkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia untuk anemia berat, kadar hemoglobin <5 g / dL, dan asidosis. Sebuah RCT terapi diarahkan pada tujuan awal untuk syok septik pediatric menggunakan hemoglobin ambang 10 g / dL untuk pasien dengan a Svco2 saturasi kurang dari 70% dalam 72 jam pertama pediatric Masuk ICU menunjukkan ketahanan hidup meningkat di multimodal yang intervensi lengan . 2. Kami menyarankan target transfusi trombosit yang sama pada anak-anak pada orang dewasa (grade 2C). 3. Kami menyarankan penggunaan terapi plasma pada anak-anak untuk memperbaiki sepsisinduced thrombotic purpura gangguan, termasuk Koagulasi intravaskular diseminata progresif, sekunder trombotik microangiopathy, dan trombotik thrombocytopenic purpura (grade 2C). Dasar Pemikiran. Kami memberikan plasma untuk membalikkan microangiopathies trombotik pada anak dengan trombositopenia terkait organ multiple kegagalan dan purpura progresif karena segar frozen plasma mengandung protein C, antithrombin III, dan lainnya antikoagulan protein. Resusitasi yang cepat shock membalikkan koagulasi intravaskular yang paling disebarluaskan, namun, purpura berlangsung pada beberapa anak sebagian karena penting konsumsi protein antitrombotik (misalnya, protein C, antithrombin III, ADAMTS 13). Plasma yang diresapi dengan tujuan mengoreksi berkepanjangan prothrombin / parsial tromboplastin kali dan menghentikan purpura. Volume besar plasma membutuhkan seiring penggunaan diuretik, penggantian ginjal terus menerus terapi, atau pertukaran plasma untuk mencegah lebih dari 10% cairan overload.10,14

I. Teknik Ventilasi 1. Kami sarankan menyediakan strategi pelindung paru selama ventilasi mekanik (grade 2C). Dasar Pemikiran. Beberapa pasien dengan ARDS akan memerlukan peningkatan PEEP untuk mencapai kapasitas residu fungsional dan mempertahankan oksigenasi, dan puncak tekanan di atas 30 sampai 35 cm H2O untuk mencapai efektif tidal volume 6 sampai 8 mL / kg dengan CO2 yang memadai. J. Sedasi / Analgesia / Obat Toksisitas 1. Kami merekomendasikan penggunaan sedasi dengan tujuan sedasi di sakit kritis ventilasi mekanik pasien dengan sepsis (grade 1D). Dasar pemikiran. Meskipun tidak ada data pendukung setiap tertentu obat atau rejimen, propofol seharusnya tidak digunakan untuk jangka panjang obat penenang pada anak-anak muda dari 3 tahun karena asosiasi dilaporkan dengan asidosis metabolik fatal. Itu penggunaan etomidate dan / atau dexmedetomidine selama syok septik harus berkecil hati, atau setidaknya dianggap dengan hati-hati, karena obat ini menghambat sumbu adrenal dan saraf simpatik sistem, masing-masing, yang keduanya dibutuhkan untuk hemodinamik stabilitas. 2. Kami merekomendasikan laboratorium toksisitas obat pemantauan karena metabolisme obat berkurang selama sepsis berat, menempatkan anak-anak berisiko lebih besar merugikan obatperistiwa terkait (grade1C). Dasar Pemikiran. Anak-anak dengan sepsis berat telah mengurangi obat metabolism. K. Pengendalian Glikemik 1. Kami menyarankan hiperglikemia mengendalikan menggunakan target yang sama seperti pada orang dewasa ( 180 mg / dL). Infus glukosa harus menemani terapi insulin pada bayi baru lahir dan anak-anak (grade 2C). Dasar pemikiran. Secara umum, bayi beresiko untuk mengembangkan hipoglikemia ketika mereka bergantung pada cairan intravena. Ini berarti bahwa asupan glukosa dari 4 sampai 6 menit mg / kg / atau pemeliharaan asupan cairan saline dengan dextrose yang normal 10% mengandung Solusi disarankan (6-8 mg / kg / menit pada bayi baru lahir). Asosiasi telah dilaporkan antara hiperglikemia dan peningkatan risiko kematian dan panjang lagi tinggal. A retrospektif pediatrik studi ICU melaporkan asosiasi hiperglikemia, hipoglikemia, dan glukosa dengan variabilitas meningkatkan lama tinggal dan tingkat kematian. Sebuah RCT yang ketat kontrol glikemik dibandingkan dengan kontrol sedang menggunakan insulin pada populasi ICU pediatrik menemukan penurunan angka kematian dengan peningkatan hipoglikemia. Terapi insulin harus hanya dapat dilakukan dengan pemantauan glukosa sering dalam pandangan risiko untuk hipoglikemia yang dapat lebih besar pada bayi baru lahir dan karena kurangnya) relatif toko glikogen anak dan massa otot untuk glukoneogenesis, dan b) heterogenitas dari populasi dengan beberapa buang air tidak ada insulin endogen dan lain-lain menunjukkan tingkat insulin yang tinggi dan insulin resistensi.8,9

L. Diuretik dan Renal Replacement Therapy 1. Kami menyarankan penggunaan diuretik untuk membalikkan overload cairan ketika guncangan telah diselesaikan dan jika tidak berhasil, maka terus menerus venovenous hemofiltration atau dialisis intermiten untuk mencegah lebih dari 10% berat badan yang berlebihan cairan total (grade 2C). Dasar Pemikiran. Sebuah studi retrospektif anak dengan meningococcemia menunjukkan risiko kematian terkait ketika anak-anak menerima terlalu sedikit atau terlalu banyak cairan resusitasi. Sebuah studi retrospektif dari 113 anak sakit kritis dengan beberapa organ sindrom disfungsi melaporkan bahwa pasien dengan kurang cairan yang berlebihan sebelum hemofiltration venovenous terus menerus memiliki hidup yang lebih baik. M. DVT Profilaksis 1. Kami tidak membuat rekomendasi dinilai pada penggunaan profilaksis DVT pada anak-anak sebelum pubertas dengan sepsis berat. Dasar Pemikiran. DVT Sebagian besar anak-anak yang terkait dengan kateter vena sentral. Heparin-ikatan kateter mungkin mengurangi risiko kateter terkait DVT. Tidak ada data ada di kemanjuran UFH atau LMWH profilaksis untuk mencegah catheterrelated DVT pada anak-anak di ICU. N. Profilaksis Stres Ulcer 1. Kami tidak membuat rekomendasi dinilai pada ulkus stress profilaksis. Dasar Pemikiran. Penelitian telah menunjukkan bahwa GI klinis penting perdarahan pada anak-anak terjadi pada tingkat yang sama dengan orang dewasa. Stres profilaksis ulkus umumnya digunakan pada anak-anak yang ventilasi mekanik, biasanya dengan blocker H2 atau proton inhibitor pompa, meskipun efeknya tidak diketahui (634, 635). O. Nutrisi 1. Nutrisi enteral harus digunakan pada anak-anak yang dapat mentolerir itu makan, parenteral pada mereka yang tidak bisa (2C grade). Dasar Pemikiran. Dextrose 10% (selalu dengan mengandung natrium solusi pada anakanak) pada tingkat pemeliharaan menyediakan glukosa pengiriman persyaratan untuk bayi yang baru lahir dan anak-anak (636). Pasien dengan sepsis telah meningkatkan kebutuhan glukosa pengiriman yang dapat dipenuhi oleh rejimen ini. Spesifik pengukuran kebutuhan kalori yang dianggap terbaik dicapai dengan menggunakan metabolisme keranjang karena mereka umumnya kurang pada anak sakit kritis dibandingkan anak yang sehat.

BAB III KESIMPULAN Pengobatan optimal sepsis berat dan syok septik adalah proses yang dinamis dan berkembang. Tambahan bukti yang telah muncul sejak publikasi tahun 2008 pedoman memungkinkan kepastian lebih dengan yang kita membuat rekomendasi sepsis berat, namun, lanjut penelitian klinis program di sepsis sangat penting untuk mengoptimalkan ini obat berbasis bukti rekomendasi. Intervensi baru akan terbukti dan ditetapkan intervensi mungkin perlu modifikasi. Publikasi tahun 2012 ini merupakan proses yang berkelanjutan. Penggabungan Kampanye Sepsis dan konsensus anggota komite berkomitmen untuk memperbarui pedoman secara teratur sebagai intervensi baru diuji dan hasil diterbitkan.

1. 2.

3.

4. 5. 6.

DAFTAR PUSTAKA Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2013; 41: 580-637 Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2008; [pub corrections appears in 2008; 36:13941396] 36:296327 Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al: Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29:13031310 Dellinger RP: Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 2003; 31:946955 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:858873 Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al; GRADE Working Group: GRADE: An emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336:924 926

7. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:13681377 8. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al; Surviving Sepsis Campaign: The Surviving Sepsis Campaign: Results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med 2010; 38:367374 9. Varpula M, Tallgren M, Saukkonen K, et al: Hemodynamic variables related to outcome in septic shock. Intensive Care Med 2005; 31:10661071 10. Micek ST, Roubinian N, Heuring T, et al: Before-after study of a standardized hospital order set for the management of septic shock.Crit Care Med 2006; 34:27072713 11. Nguyen HB, Corbett SW, Steele R, et al: Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality. Crit Care Med 2007; 35:11051112 12. Reinhart K, Kuhn HJ, Hartog C, et al: Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill. Intensive Care Med 2004; 30:15721578 13. Trzeciak S, Dellinger RP, Abate NL, et al: Translating research to clinical practice: A 1-year experience with implementing early goaldirected therapy for septic shock in the emergency department. Chest 2006; 129:225232 14. Magder S: Central venous pressure: A useful but not so simple measurement. Crit Care Med2006; 34:22242227 15. Trzeciak S, Dellinger RP, Parrillo JE, et al: Early microcirculatory perfusion derangements in patients with severe sepsis and septic shock: Relationship to hemodynamics, oxygen transport, and survival. Ann Emerg Med 2007; 49:8898 16. De Backer D, Creteur J, Dubois MJ, et al: The effects of dobutamine on microcirculatory alterations in patients with septic shock are independent of its systemic effects. Crit Care Med 2006; 34:403408 17. Pinsky MR, Payen D: Functional hemodynamic monitoring. Crit Care 2005; 9:566572 18. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, et al; Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators: Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: A randomized clinical trial.JAMA 2010; 303:739746 19. Jansen TC, van Bommel J, Schoonderbeek FJ, et al; LACTATE study group: Early lactateguided therapy in intensive care unit patients: A multicenter, open-label, randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182:752761