RUMAH SAKIT KARTINI

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

Data Demografi
1.

Nama klien

: _____________________________________________

2.

Umur klien

: _____________________________________________

3.

Alamat

: _____________________________________________

4.

Status perkawinan

: _____________________________________________

5.

Pendidikan

: _____________________________________________

6.

Pekerjaan

: _____________________________________________

7.

Nama suami

: _____________________________________________

8.

Umur suami

: _____________________________________________

9.

Tanggal periksa

: _____________________________________________

10. Tanggal pengkajian

: _____________________________________________

11. Nomor RM

: _____________________________________________

Keluhan Utama Saat Ini

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini

Kondisi Kehamilan

G___P___A___
HPM : ______________
Format Pengkajian Postnatal

Page 1

RUMAH SAKIT KARTINI

HPL : ______________
UK

: ______________ minggu

TFU : ______________ cm
TBJ : ______________ gr
Proses Persalinan

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Dengan Anastesi + Analgetik

________________________________________________________________
________________________________________________________________
Kondisi Bayi Setelah Lahir
Bayi _____________ dengan BBL ______ gr, PB _____ cm, LK/LD _____ cm/ _____ cm
Plasenta

Ukuran ( ____ x ____ x____ ) cm, berat ______ gr, panjang tali pusat ____ cm
Jumlah Pendarahan

______ cc
Data Bayi Saat Ini
Jenis Kelamin

: ______________

Berat Badan Lahir

: ______________ gr

Lingkar Kepala

: ______________ cm

Lingkar Dada

: ______________ cm

Panjang Badan

: ______________ cm

Format Pengkajian Postnatal

Page 2

RUMAH SAKIT KARTINI

Lingkar Lengan Atas : ______________ cm

APGAR SCORE

1 MENIT

5 MENIT

Denyut jantung
Pernafasan
Tonus otot
Peka rangsang
Warna kulit

Jumlah
Keadaan Psikologis Ibu
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Riwayat Obstetri
1.

Usia Menarche

: ___________ tahun

2.

Siklus Menstruasi

: ___________________________________________

3.

Lamanya Menstruasi

: ___________________________________________

4.

G ____ P ____ A ____

5.

Umur Kehamilan

6.

Riwayat Pemakaian Kontrasepsi : ___________________________________________

: ____________ minggu

Review of System dan Pemeriksaan Fisik

Penampilan Umum ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Kesadaran __________________________________________________________________
Berat Badan Selama Hamil _______ kg
Format Pengkajian Postnatal

Page 3

RUMAH SAKIT KARTINI

Berat Badan Sebelum Hamil ______ kg
Tanda Vital
TD ____/____ mmHg, Nadi _____x/menit, Suhu _____ 0C, Napas ____x/menit

Komponen

Review of sistem

Pemeriksaan fisik

Kulit, rambut, kuku

Kepala, mata, dan leher
Telinga
Mulut, tenggorokan dan
hidung

Thoraks dan paru

Payudara

Jantung

Abdomen

Format Pengkajian Postnatal

Page 4

RUMAH SAKIT KARTINI

Genetalia

Anus dan rektum

Muskuloskeletal

Format Pengkajian Postnatal

Page 5

RUMAH SAKIT KARTINI

Riwayat Kesehatan
Komponen

Hasil

Pola persepsi kesehatan.

Pola nutrisi dan metabolik

Pola eliminasi

Pola aktivitas latihan

Pola istirahat dan tidur

Pola persepsi-kognitif
Pola persepsi diri
Pola hubungan - peran
Pola seksualitas reproduksi
Pola stress - koping
Pola kepercayaan dan
nilai-nilai
Pemeriksaan Diagnostik

Format Pengkajian Postnatal

Page 6

RUMAH SAKIT KARTINI

Tanggal dan
Jenis
Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Interpretasi

Terapi Medis yang Diberikan

Tanggal

Jenis Terapi

Format Pengkajian Postnatal

Rute

Dosis

Indikasi
Page 7

RUMAH SAKIT KARTINI

Format Pengkajian Postnatal

Page 8