DESAIN STUDI EPIDEMIOLOGI ANALITIK

APRININGSIH, SKM, MKM

Types of epidemiological study

Discriptive : * Case report
* Case series * Cross-sectional * Ecological

Analytic: * Observational:
- Case-control - Cohort * Experimental: intervention

 Most frequently used study design Participants selected on the basis on whether or not they are DISEASED (remember in a cohort
study participants are selected based on exposure status)

CASE CONTROL STUDIES CASE CONTROL STUDIES SOME KEY POINTS SOME KEY POINTS

Those who are diseased are called CASES Those who are not diseased are called CONTROLS

Study Population DISEASED (Cases) non-DISEASED (Controls)

Source population

Exposed Unexposed

Source population

Exposed Unexposed

Cases

Source population

Exposed Unexposed

Sample

Cases

Controls

Source population

Exposed Unexposed

Sample

Cases

Controls = Sample of the denominator Representative with regard to exposure

Controls

Case control study

Exposure ? ? Disease Controls

Retrospective nature

SELECTION OF CASES
FIRST decide on a specific case definition based on a medically diagnosed condition Must consider what criteria will confirm the case definition lung cancer confirmed by biopsy osteoporosis confirmed by bone density measurements atherosclerosis confirmed by ultrasound of carotid arteries

SELECTION OF CASES
SECOND will you use INCIDENT or PREVALENT cases? Incident must wait for new cases to occur study can specifically measure exposure relating to development of disease Prevalent... dont have to wait while cases occur with time - more practical! study will specifically measure exposure relating to survival with disease

SELECTION OF CASES
THIRD be aware of the unique qualities of certain groups hospital admissions nursing homes screening participants day care facilities some groups may have better supporting medical records some groups may be more homogenous and present less confounding variables

SELECTION OF CONTROLS
THE BIG PICTURE Controls should be representative of the referent population from which cases are selected (I.e. comparable) They dont have to be representative of the source (I.e. total) population Controls should have the potential to become cases (they have to be susceptible for the disease of interest)

Total Population

Reference Population

Cases

Controls

Controls should be comparable to cases

SELECTION OF CONTROLS
Different Types of Controls randomly selected individuals from the population like RDD (random digit dialing) individuals that live in the same neighborhoods as cases

SELECTION OF CONTROLS
Different Types of Controls( cont) best friends of cases spouses or siblings of cases individuals at the same hospital with cases

 What would be a good sources of controls for ? Investigating whether risk of cancer was associated with a local chemical manufacturing company . . .
Investigating whether heart disease was associated with cultural or family dietary patterns . . .

MEASURING ASSOCIATION
because study participants in Case Control studies are selected based on disease status... case control studies are ideal for the study of rare diseases incidence cant be calculated

MEASURING ASSOCIATION
Because incidence cant be calculated, a relative risk cant be calculated (RR is a ratio of INCIDENCE in exposed and non-exposed) Instead of the RR, an ODDS RATIO is calculated in case control studies
19

MEASURING ASSOCIATION

Odds: NOT a proportion, but the ratio of the # ways an event CAN occur relative to the # of ways an event CAN NOT occur
Odds = P(event occurs) = p / ( 1 - p) 1 - P(event occurs) Odds Ratio: Odds of case being exposed Odds of control being exposed
20

Classic 2 x 2 Table
Disease No Disease

Exposure

No Exposure

Odds Ratio = a/c = a d b/d b c

21

Is Use of Artificial Sweeteners associated with Bladder Cancer?

Cases Ever Used Never Used Total 1,293 1,707 3,000 Controls 2,455 3,321 5,776

ODDS RATIO = 1,293 * 3,321 = 1.026 2,455 * 1,707

Hoover and Strasser (1980) Lancet 1: 837-840

Interpretation of the Odds Ratio

If O.R. = 1 then exposure NOT related to disease OR >1 then exposure POSITIVELY related to disease OR <1 then exposure NEGATIVELY related to disease Hoover and Strasser concluded what from their study?

A Special Case...

When the disease is RARE and the duration of the given disease SHORT.

O.R. R.R.

CASE CONTROL STUDY SUMMARY

cases and controls are representative of a referent population controls have the potential to become cases selection based on disease and exposure assessed retrospectively

cases Referent popn

Total population

SELECTION OF CONTROLS
to avoid potential problems of confounding some studies use MATCHING MATCHING: the process of selecting controls so that they are similar to cases on certain specific characteristics

SELECTION OF CONTROLS
CHARACTERISTICS THAT ARE OFTEN USED FOR MATCHING age gender body mass index (weight / height2) smoking status marital status

SELECTION OF CONTROLS
There are two types of matching GROUP MATCHING (frequency matching) based on proportions Idea is to select a control group with a certain characteristic identical to cases in the same proportion as it appeared in cases Example: if 25% of cases in your study smoke you would select a control population that included 25% smokers

SELECTION OF CONTROLS
There are two types of matching INDIVIDUAL MATCHING (matched pairs) for every individual case a control is selected who is identical to the case on certain characteristics Example: If your first case is a 25 year-old woman who smokes then you would find a control who is 25, female and a smoker

 MATCHED PAIRS EXAMPLE

control case

case control

Cohort study is the gold standard of analytical epidemiology

Alain Moren

Case-control studies have their place in epidemiology, but if cohort study is possible do not settle for second best

Introduksi
Studi kohort merupakan suatu studi yang mengamati sekelompok/beberapa kelompok subjek selama periode waktu tertentu. Kata kohort (cohort) berasal dari bahasa Romawi kuno sebagai istilah bagi sekelompok prajurit yang berangkat ke arena peperangan secara bersamasama. Pada studi epidemiologi, kohort diartikan sebagai sekelompok subjek yang secara bersama-sama diikuti/diamati selama periode waktu tertentu

krisbantas/studi kohort/S2

32

Tujuan dari studi kohort Tujuan dari studi kohort secara garis besar dapat dibagi dua : Deskriptif : Menggambarkan insiden dan riwayat alamiah dari penyakit (kondisi-kondisi tertentu) dalam suatu kurun waktu tertentu. Analitik : Menganalisa hubungan antara predictor variable/ faktor resiko (exposure) dan outcome/akibat (disease) yang ditimbulkannya Exposure Disease

33

Studi Kohort Prospektif

Prospective cohort study : nama lain : concurrent cohort study longitudinal study Struktur : peneliti memilih sampel (kelompok kohort) yang akan diteliti dari populasi ukur status exposure pada anggota sampel sehingga menjadi sampel menjadi 2 kelompok kelompok dengan E + kelompok dengan E follow-up kedua kelompok selama periode waktu tertentu ukur status disease pada anggota sampel dari kedua kelompok kohort bandingkan
34

 dari pengamatan yang dilakukan , diperoleh informasi : insiden dari outcome (sakit, meninggal dll) riwayat alamiah penyakit analisa hubungan antara predictor variable dan outcome variable

exposure
disain :

disease

The Present

The Future
Disease +

populasi o sampel

Risk factor E + Follow -up Risk factor E -

Disease Disease + Disease 35

 contoh :

suatu studi ingin menentukan apakah olah raga dapat mencegah penyakit jantung koroner (PJK) kelompok kohort yang diteliti terdiri dari 16.936 (dokter) variabel exposure: olah raga olah raga teratur ( E+) tidak olah raga ( E -) Follow-up cohort 10 tahun variabel outcome meninggal karena PJK hasil : Insiden pada kelompok E + = 24/10.000 person-year insiden pada kelompok E - = 16/10.000 person-year
24/10.000 RR = -------------------- = 1.5 16/10.000
36

Kelebihan dan Kelemahan Studi Kohort prospektif

Kelebihan : sangat cocok untuk studi yang ingin melihat : gambaran insiden penyakit kausa atau faktor risiko (studi dimulai dari pengukuran faktor risiko sebelum outcome muncul) memberi kesempatan pada peneliti mengukur variabel yang diteliti, lebih akurat dan komplit no recall bias Kelemahan : mahal tidak efisien ada efek dari konfounder

37

Studi Kohort Retrospektif

Nama lain : retrospective cohort study non concurrent cohort study hystorical cohort study Stuktur : strukturnya sama dengan studi kohort prospektif bedanya, pada studi kohort retrospektif : pengukuran variabel prediktor, data dasar follow-up dilakukan pada masa lalu pengukuran terhadap variabel outcome dapat dilakukan : saat studi dimulai dari data masa lampau pada prinsipnya pengukuran variabel outcome dilakukan setelah pengukuran variabel predictor
38

 disain : The Past The Present

Disease + Risk factor E + Risk factor E -

sampel

Disease Disease + Disease -

populasi

39

 Langkah-langkah studi :

tentukan kelompok kohort yang akan diteliti (data dari masa lampau) kumpulkan data mengenai variabel predictor atau exposure (data dari masa lampau) follow-up kelompok kohort kumpulkan data variabel outcome (data dapat diperoleh : dari masa lampau pada saat penelitian Kalkulasi : Insiden D pada kelompok E+ RR= ---------------------------------------------------Insiden D pada kelompok E -

40

Contoh :
suatu studi ingin melihat prognosa dari prolaps katup mitral dengan kelainan tambahan ditentukan kelompok kohort yang akan diteliti 343 pasien dengan kelainan prolaps katup mitral ( data dari pemeriksaan EKG tahun 1975 dan 1979) dikumpulkan data menegenai variabel predictor data dari medical record variabel predictor berupa kelainan tambahan pada prolapsus katup mitral (data EKG) dikumpulkan data mengenai variabel outcome variabel outcome yang diukur berupa : mati tiba-tiba emboli endokarditis

41

 hasil :
10% dari pasien -pasien prolaps mitral dengan kelainan tambahan pada katup mitral meninggal tiba-tiba 0.7 % dari pasien tanpa kelainan tambahan Pada katup mitral meninggal tiba-tiba Insiden E+ 10 RR = -------------------- = ---------- = 14 Insiden E 0.7

Kelebihan dan kelemahan studi kohort retrospektif Kelebihan : seperti studi kohort prospektif variabel predictor diukur sebelum variabel outcome pengukuran variabel predictor tidak bias karena diukur sebelum variabel outcome diukur tidak ada pengaruh yang disebabkan telah diketahuinya outcome (spt pada studi kasuskontrol) lebih hemat waktu, dana

Kelemahan : peneliti tidak dapat mengontrol kualitas data yang dipakai

43

Nested Case-Control
Merupakan studi kasus kontrol di dalam studi kohort Studi kasus kontrol yang disarangkan pada studi kohort Stuktur : pengukuran variabel predictorpada partisipan telah dikumpulkan dimasa lampau (kemudian disimpan) semua partisipan di follow-up pada akhir penelitian, diukur variabel outcome kelompok dengan outcome / disease + kelompok dengan outcome / disease kemudian pada kelompok disease + (case) dan disease -(control) masing-masing dilihat kembali nilai dari pengukuran variabel predictor pada masa lalu bandingkan exposure pada kedua kelompok kasus dan kontrol
44

Contoh :
Suatu studi ingin melihat apakah kadar mikronutrien X dalam darah ada hubungannya dengan kejadian penyakit kanker pengambilan sampel darah telah dilakukan 10 tahun yang lalu pada 1000 orang pada saat penelitian terdapat 50 penderita kanker, 950 tetap sehat kemudian dilakukan pemeriksaan terhadap sampel darah yang telah diambil dari 50 penderita kanker 25 diantaranya mempunyai kadar mikronutrien X yang rendah dari 950 yang sehat, 300 diantaranya mempunyai kadar mikronutrien X yang rendah

45

Kasus 100

40 (Kadar mikronutrien X rendah)

60
Kontrol

Kadar mikronutrien X normal)

300 (Kadar mikronutrien X rendah)

900
600 (Kadar mikronutrien X normal) 40/60 OR = --------------- = 1.3 300/600

interpretasi Kadar mikronutrien X yang rendah dalam darah berisiko 1.3 x menimbulkan kanker dari pada bila kadarnya normal

46

Studi Kohort Tunggal / Single-cohort study

Struktur : kelompok kohort terdiri dari 2 sampel kelompok kohort atau lebih dengan status keterpaparan dengan exposure yang berbeda-beda sampel kohort berasal dari 1 populasi yang sama variabel predictor diukur sebelum variabel outcome diukur dapat bersifat kohort retrospektif atau prospektif

47

Disain : The Present The Future

Disease + Sample Risk factor E +

Disease Disease +

Sampel

Risk factor E -

Disease population

48

Studi Kohort Ganda / Double-cohort study

Struktur : kelompok kohort terdiri dari 2 kelompok atau lebih sampel kohort berasal dari 2 populasi atau lebih yang berbeda-beda level keterpaparannya dengan faktor risiko variabel predictor diukur sebelum variabel outcome diukur dapat bersifat kohort retrospektif atau prospektif

49

Disain : The Present The Future

Disease + Population ( risk factor +) sample sample Population ( risk factor -) Risk factor E Disease Follow-up Risk factor E + Disease Disease +

50

Contoh :
suatu studi ingin meneliti apakah para dokter yang terpapar radiasi mempunyai mortality rate yang tinggi dilakukan triple cohort study diidentifikasikan 3 kelompok sampel kohort dengan keterpaparan exposure yang berbeda-beda sampel diambil dari 3 populasi dengan keterpaparan exposure yang berbeda populasi 1 adalah dokter-dokter dari bagian radiologi populasi 2 adalah dokter umum populasi 3 adalah dokter dari bagian opthalmologi peneliti mencatat semua status vital dari semua anggota sampel tahun kematian peneyebab kematian hasil : radiologist mempunyai mortality rate yang paling tinggi dari ketiga kelompok kohort tadi
51

Kelebihan dan kelemahan studi kohort ganda Kelebihan : merupakan disain kohort yang paling cocok untuk penelitian terhadap faktor-faktor risisko yang berbahaya kelebihan lainnya sama dengan penelitian kohort lainnya Kelemahan : oleh karena sampel berasal bukan dari 1 populasi sampel tidak komparabel pengaruh konfounder kelemahan lainnya sama dengan penelitian kohort lain

52