Format Clinical Pathways di Unit Emergensi

Clinical Pathways: …………………………………..No: ……./Tahun……….

Nama Pasien: ……………………….. Umur: ……….. BB: ………… TB:………..
Nomor Rekam Medis: ……………. Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : ……
Rencana di Unit Emergensi : 120 Menit (2 jam.)
Ruang : Trauma/Non Trauma/Observasi Tanggal:………… Jam …………
30 Menit 60 menit 90 menit 120 menit Keterangan:
Aktivitas Pelayanan Jam: ………… Jam: ………… Jam: ………… Jam: …………
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Penyakit ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Penyerta
Komplikasi ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
dokter jaga
Konsultasi ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Pemeriksaan Penunjang:
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Tindakan:
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Obat obatan:
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Nutrisi: ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Hasil (Outcome):
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Pendidikan/Rencana: ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Varians: ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Tanggal/Jam Datang Diagnosis Akhir: Kode ICD 10
……… Jam ………. Utama ………………………………………. ………………………………
Penyerta ………………………………………. ………………………………
Tanggal/Jam Keluar : Komplikasi ………………………………………. ………………………………
………Jam ……… Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
………………………………………………………………… ………………………………
Lama di UE:..…Jam ………………………………………………………………… ………………………………
Nama Pelaksana Verifikasi: Nama Dokter: Nama Perawat:
……………………………. ……………………………………. ………………………….
 Format Clinical Pathways di Ruang Rawat Inap

Clinical Pathways: …………………………………..No: ……./Tahun……….

Nama Pasien: ……………………….. Umur: ……….. BB: ………… TB:………..
Nomor Rekam Medis: ……………. Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : ……
Rencana rawat : ……….. hari
Ruang Rawat Inap: …………. Tanggal:………… Jam …………
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5
Aktivitas Pelayanan HS: ….. HS: …. HS: ….. HS: ….. HS: …..
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Penyakit ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Penyerta
Komplikasi ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
dokter
Konsultasi ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Pemeriksaan Penunjang:
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Tindakan:
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Obat obatan:
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Nutrisi: ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Mobilisasi: ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Hasil (Outcome):
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Pendidikan/Rencana ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Pemulangan: ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Varians: ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Tanggal Dirawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10
…………………… Utama ………………………………………. ………………………………
Tanggal Pulang: Penyerta ………………………………………. ………………………………
…………………… Komplikasi ………………………………………. ………………………………
Lama Rawat: Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… ………………………………………………………………… ………………………………
………………………………………………………………… ………………………………
Nama Pelaksana Verifikasi: Nama Dokter: Nama Perawat:

……………………………. ……………………………………. ………………………….

 Contoh Kasus Clinical Pathways di Ruang Rawat Inap

Clinical Pathways: Demam Berdarah Dengue/No. 1./Tahun 2005

Nama Pasien: Ichsan (1 Tahun 8 Bulan, BB: 10 kg, TB: 93 cm)
Nomor Rekam Medis: 0698250 Diagnosis Awal: Demam Berdarah Dengue II Kode ICD 10 : A 91.
Rencana rawat : 5 hari
Rawat Inap IRNA A Lantai III (Kelas II)
Tanggal: !9 Desember 2005 Jam 18.00 WIB
Aktivitas Pelayanan Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Biaya
HS V HS VI HS VIi HS VIII (Rp)
Diagnosis:
Penyakit Utama DBD II DBD II DBD II DBD II
Penyakit - - - -
Penyerta
Komplikasi - - - -
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan O1 DF 03 O1 DF 03 O1 DF 03 O1 DF 03 ………………..
dokter
Konsultasi ………………..
- - - -
Pemeriksaan Penunjang:
Hb, Ht, Trb Hb, Ht, Trb Hb, Ht, Trb Hb, Ht, Trb …………………
Ig G/ Ig M
Tindakan:
Pasang IVFD: RL Angkat IVFD: RL ……………….
2000 cc/hr - -
Obat obatan:
Oral: Oral: …………………
Parasetamol Parasetamol - -
3 x 250 mg 3 x 250 mg
IVFD: RL IVFD: RL
2000 cc/hr 1200 cc/hr
Nutrisi: MB 1 000 kkal MB 1 000 kkal MB 1 000 kkal MB 1 000 kkal …………………
Mobilisasi: BRT BRT BRT -. -
Hasil (Outcome):
Febris + + - -
Perdarahan - - - -
Syok - - - -
Pendidikan/Rencana Banyak minum Banyak minum Sanitasi Kontrol poliklinik
Pemulangan: Tanda perdarahan Tanda perdarahan Imunisasi
Varians: - - - -
Jumlah Biaya -------------------
Tanggal Dirawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10
19 Desember 2005 Utama Demam Berdarah Dengue II A 91
Tanggal Pulang: Penyerta - -
22 Desember 2005 Komplikasi - -
Lama Rawat: Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
4 hari Visite: Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik 89.0 dan 89.7
Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Pemasangan IVFD 99.2
Nama Pelaksana Verifikasi: Nama Dokter: Nama Perawat:
……………………………. Dr. Dody Firmanda, SpA, MA Zr. Nining
Contoh: Pneumonia pada Anak
Clinical Pathways: Pneumonia/No.2/Tahun 2005

Nama Pasien: Ahmad (3 Tahun, BB: 14 kg, TB: 110 cm)

Nomor Rekam Medis: 0698251 Diagnosis Awal: Pneumonia Kode ICD 10: J 18.0
Rencana rawat : 5 hari
Rawat Inap IRNA A Lantai III (Kelas II)
Aktivitas Tanggal: !9 Desember 2005 Jam 19.00 WIB
Pelayanan Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Biaya
HS 3 HS 4 HS 5 HS 6 HS 7 HS 8
Diagnosis
Penyakit Pneumonia Pneumonia Pneumonia Pneumonia Pneumonia Pneumonia
Utama
Penyakit - - - - - -
Penyerta
Komplikasi - - - - - -
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan O1 DF 03 O1 DF 03 O1 DF 03 O1 DF 03 O1 DF 03 - …………….
dokter
Konsultasi - - - - - - ……………...
Pemeriksaan DTL AGD - Baca - - …………….
Penunjang: AGD Tes Tes Mt
GD Mt
CXR PA
Tindakan: Oksigen - - Buka - - …………….
Pasang IVFD
IVFD
Obat Obatan …………….
Inj. Ampicilin 4 x 400 mg √ √ √ Amoxycillin Amoxycillin Amoxycillin
Inj. Kemicetine 4 x 400 mg √ √ √ 3 x 250 mg 3 x 250 mg 3 x 250 mg
Nutrisi KaEN 3B 1400 √ √ ML 1200 ML 1200 ML 1200 …………….
cc/hr Amino fusin kkal/hr kkal/hr kkal/hr
Ped 100 cc
Mobilisasi BRT BRT BRT - - -
Hasil (Outcome)
Sesak + + + - - -
Febris + + + - - -
Varians - - - - - Pulang ?
Administrasi
Jumlah Biaya …………….
Tanggal Dirawat: Diagnosis Akhir Utama Penyerta Komplikasi
19 Des 2005 (Kode ICD 10) Pneumonia J 18.0 - -
Tanggal Pulang: Jenis Tindakan Visite: Anamnesis dan Pemeriksaan Analisis Gas Darah ?
24 Des 2005
Kode ICD 9 – CM: Fisik 89.0 dan 89.7 Gula Darah ?
Lama Rawat:
6 hari Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Oksigen 93.96
Foto Toraks PA 87.44 Pemasangan IVFD & Inj Obat 99.2
Nama Pelaksana Verifikasi: Nama Dokter: Nama Perawat:
……………………………. Dr. Dody Firmanda, SpA, MA Zr. Nining