DEPARTEMEN KESEHATAN R.

I
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN SDM KESEHATAN

Jalan Hang Jebat Raya F.3 Kebayoran Baru Telp. : (Hunting) 7222987 –

Jakarta Selatan 12120 7234869 Fax. : (021)

Nomor : DM.03.01.IV.3.1618 Jakarta, 28 Mei 2009

Lampiran : 1 (satu) set
Hal : Pemberitahuan Pelatihan TKHI

Kepada Yth

Dalam rangka mendukung program pelayanan kesehatan haji, dilakukan upaya meningkatkan kualitas pelayanan
dengan menyediakan tenaga yang berkompeten. Tenaga yang disiapkan mencakup petugas Panita Penyelenggara
Ibadah Haji (PPIH), Tim Kesehatan Haji Indonesia dalam kelompok terbang (TKHI Kloter) dan Pemeriksa Kesehatan
Jemaah Haji. Dalam menyiapkan Tim Kesehatan Haji Indonesia, direncanakan akan dilatih calon tenaga kesehatan
haji Indonesia sesuai dengan jumlah recruitment dari Biro Umum, yang berasal dari seluruh provinsi di Indonesia
dengan latarbelakang dokter dan perawat.

Berkenaan dengan hal tersebut, Pusdiklat SDM Kesehatan memanggil calon peserta dan melaksanakan pelatihan
tersebut sesuai dengan jadwal pelatihan di daerah masing-masing sesuai jadwal terlampir.

Hal-hal lain yang perlu diketahui calon peserta antara lain:

a. Membawa surat tugas dari unit kerja masing-masing sesuai dengan contoh format surat tugas terlampir
b. Mengembalikan SPPD rangkap 5 (lima) yang telah ditandatangani dan dicap instansi peserta.

Demikian, atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Kepala

DR. Ida Bagus Indra Gotama, SKM, M.Si

NIP. 195001291973011001
 KETENTUAN PELATIHAN
TIM KESEHATAN HAJI INDONESIA
TAHUN 1430 H/2009 M

1. Ketentuan Umum:
a. Pelatihan Kompetensi Tim Kesehatan Haji Indonesia 1430 H adalah WAJIB dan
merupakan rangkaian proses perekrutan petugas, sesuai dengan ketentuan
KEPMENKES Nomor 511/MENKES/SK/V/2007 tentang Pedoman Perekrutan
Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
b. Ketentuan perekrutan petugas kesehatan haji Indonesia tersebut disusun dalam
rangka memperoleh petugas yang profesional, berdedikasi tinggi dan didukung
oleh fisik yang prima serta dapat melaksanakan tugas sesuai kebijakan Menteri
Kesehatan sehingga dapat memberikan pelayanan kesehatan dan perlindungan
kepada jemaah haji.
c. Penilaian terhadap kecakapan calon petugas selama proses pelatihan ditujukan
pada aspek profesional, dedikasi dan kesehatan; sebagai dasar pertimbangan
penetapan petugas kesehatan haji. Calon petugas yang terbukti tidak kompeten,
tidak berdedikasi dan atau tidak memenuhi syarat kesehatan dinyatakan tidak
laik tugas dan direkomendasikan untuk dibatalkan penetapannya sebagai
petugas kesehatan haji.
d. Komunikasi dan informasi lebih lanjut dapat dilakukan ke Panitia Pelatihan
Kompetensi Tim Kesehatan haji Indonesia di Embarkasi masing-masing,
rinciannya sebagai berikut:

JADWAL PELATIHAN TIM KESEHATAN HAJI INDONESIA

NO EMBARKASI TANGGAL TEMPAT ALAMAT

1 Aceh (BDH) 30 Juni – 4 Juli 2009 UPTD Balai Pelatihan Jl. Transmigrasi No.1
Kesehatan Dinkes Kota Jantho Aceh
Pemerintah Aceh Telp. 0651 - 92137
2 Medan (MES) 30 Juni – 4 Juli 2009 Bapelkes Prov. Sumut Jl. Petunia Kel. Namo
Gajah Kec. Medan
tuntungan – 20136,
Telp. 061 – 836072/
8360975
Fax. 061 - 836 1056

3 Padang 23 Juni – 27 Juni 2009 UPTD Bapelkes Padang Jl. Gajah mada (komp.
(PDG) Kes) Gn. Pangilun
Telp. 0751 – 7050213
4 Batam (BTH) 22 Juni – 26 Juni 2009 Hotel PIH Jl. Engku Putri Batam
Center
Telp. 0778-332694/
332654
5 Palembang 23 Juni – 27 Juni 2009 Bapelkes Prov. Sumatera Jl. Brigjen Dr. H. Noesmir
Selatan Kel. Sukabangun
 (PLM) Palembang
Telp. 0711 – 412742/
412743
6 Jakarta 23 Juni – 27 juni 2009 BBPK Cilandak Jl. Wijaya Kusuma Raya
Pondok Gede No. 45 Jakarta Selatan
(JKG) Telp. 021 – 7657625
Cilandak Fax. 021 – 7656876
30 Juni – 4 Juli 2009 BBPK Cilandak Jl. Wijaya Kusuma Raya
No. 45 Jakarta Selatan
Telp. 021 – 7657625
Fax. 021 – 7656876
7 Jakarta 30 Juni – 4 Juli 2009 Bapelkes Lemah Abang Jl. Cibarusah Belakang
Bekasi (JKS) Stasiun KA No. 1
Lemah abang Telp. 021 - 8901075
Jakarta 2 Juli – 6 Juli 2009 BBPK Ciloto Jawa Barat Jl. Raya Puncak KM.90
Bekasi (JKS) Cipanas-Cianjur Jawa
Ciloto Barat
Telp. 0263 - 512404
Fax. 0263 - 516179
8 Balikpapan 29 Juni – 3 Juli 2009 Bapelkes Prov. Kaltim Jl. Woltermongonsidi
(BPN) Samarinda
Telp. 0541 – 738158
9 Solo (SOC) 24 Juni – 28 Juni 2009 Bapelkes Salaman Jl. Raya 48 Salaman
Magelang
Telp. 0293-
335227/335334
2 – 6 Juli 2009 Bapelkes Salaman Jl. Raya 48 Salaman
Magelang
Telp. 0293-
335227/335334
10 Surabaya 22 Juni – 26 Juni 2009 UPT Latkesmas Jl. Argo Tunggal 1
(SUB) Murnajati Lawang Malang
Telp. 0341 - 426013
11 Ujung 29 Juni – 3 Juli 2009 BBPK Makassar Jl. Moha No. 59 Antang,
Pandang Makassar
(UPG) Telp. 0411 – 4911985/87
12 Banjarmasin 2 Juli – 6 Juli 2009 Bapelkes Prov. Jl. H.M. Mistar
(BDJ) Kalimantan Selatan Tjokrokusumo No. 5 A
Kel. Sei Besar,
Banjarbaru KalSel 70714
Telp. 0511 - 4772017
F ax. 0511 - 4774465
13 Mataram 30 Juni – 4 Juli 2009 Bapelkes Mataram Jl.Praburangkasari Ds.
(MTR) Cermen Mataram- NTB
Telp. 0370 - 633836
CONTACT PERSON PELATIHAN TKHI PADA MASING-MASING EMBARKASI

No. Nama Unit Kerja Alamat Kantor HP

1. Drs. Anwar Ahmad, M.Kes UPTD BLTK Dinkes Jl. Transmigrasi Jantho 08126905862
Prov. NAD Aceh Besar
Telp. 0651 – 92137
Fax 0651 - 92366
2. Bukhari Iskandar, SKM KKP Kelas III Banda Komplek Bandara Sultan 08126916153
Aceh Iskandar Muda Banda
Aceh
Telp. 08126991831

3. Drs. Burhanuddin, MSc, Kepala UPTD BLTK Jl. Transmigrasi Jantho 0811685728
MSi Prop. NAD Aceh Besar
Telp. 0651 – 92137
Fax 0651- 92366
4. Hidayatullah, ST Dinkes Prov. Riau Jl. Cut Nyak Dien III
Pekanbaru Riau
5. H. Agus Jamaludin, SKM KKP Kelas II Batam Jl. Lumba-lumba no.5 08126167146
Batu Ampar Batam
Telp. 0778 – 412532
Fax 0778 - 412469
6. Dr. H. Agung Sundaru Dwi KKP Kelas II Batam Jl. Lumba-lumba no.5 081364450107
Hendarta, MKK Batu Ampar Batam
Telp. 0778 – 412532
Fax 0778 - 412469
7. Dra. Melli Harmita KKP Kelas II Batam Jl. Lumba-lumba no.5 08127703428
Batu Ampar Batam
Telp. 0778 – 412532
Fax 0778 - 412469
8. Dr. Indrike Caesaria Dinkes Prov. Kepri Jl. A. Yani No. 62 KM 5 08127921060
Tanjungpinang
Telp. 0771 - 312658
9. Asyiah Simanjorang, Bapelkes Prov. Sumut Jl. Petunia Kel. Namo
S.Kep, Ners Gajah Kec. Medan
tuntungan – 20136,
Telp. 061 – 836072/
8360975
Fax. 061 - 836 1056
10. Drs. H. Sudiar, MM Bapelkes Prov. Sumut Jl. Petunia Kel. Namo 061-7357008
Gajah Kec. Medan
tuntungan – 20136,
Telp. 061 – 836072/
8360975
Fax. 061 - 836 1056
11. Dr. Aryanti KKP Kelas I Medan Jl. Veteran no.219 081263858444
Belawan
Telp. 061 - 6940718
No. Nama Unit Kerja Alamat Kantor HP
12. Suhardi, SKM, MKes Dinkes Prov. Sumut Jl. HM Yamin 41 AA 08126048737
Medan
Telp. 061 - 4517207
13. Dr. Joni Iswanto Dinkes Prov. Sumatera Jl. Perintis Kemerdekaan
Barat no.65A Padang
Telp. 0751 - 38947
14. Drg. Ahmad Mardanus, UPTD Bapelkes Jl. Gajah mada (komp. 0811663162
MKes Padang Kes) Gn. Pangilun
Telp. 0751 – 7050213
15. Dr. Winardi, MSc UPTD Bapelkes Jl. Gajah mada (komp.
Padang Kes) Gn. Pangilun
Telp. 0751 – 7050213
16. Dr. Hannie Masyita KKP Kelas II Padang Jl. Cirebon No. 8 Teluk 085835823563
Bayur Padang
Telp. 0751 - 61637
17. Dr. H. Melzan Dharmayuli, Dinkes Prov. Sumatera Jl. DR.Moch. Ali Komplek 08197844257
MHM Selatan RSMH Palembang 30126
Telp. 0711 – 354915
Fax 0711 - 321707
18. Dr. R.A. Nadiah Mansyur Bapelkes Prov. Jl. Brigjen Dr. H. Noesmir
Sumatera Selatan Kel. Sukabangun
Palembang
Telp. 0711 - 412742
19. Drg. Hedy Yuliza, MKes Bapelkes Prov. Jl. Brigjen Dr. H. Noesmir 0811780017
Sumatera Selatan Kel. Sukabangun
Palembang
Telp. 0711 - 412742
20. Rahmadi Sularso, S.Kom KKP Palembang Jl. Letjen Harun Sohar
LRG B Mawar Rt 63 Rw
11 palembang
Telp. 0711 - 8322283
21. Endah Gina Fauziah, MKes Dinkes Prov. DKI Jl. Kesehatan no.10
Jakarta Jakarta Pusat
Telp. 021 - 7211430
22. Dr. Nur Purwoko Widodo Kantor Kesehatan Area Perkantoran 08128006979
Pelabuhan DKI Jakarta Bandara Soekarno Hatta
Telp. 021 –
5506068/5507989
Fax. 021 - 5502277
23. Sri Purwati, SKM KKP DKI Jakarta Area Perkantoran 08161179184
Bandara Soekarno Hatta
Telp. 021 - 5506068
24. Oktiningsih, SKM, MKes BBPK Cilandak Jl. Wijaya Kusuma Raya 085692920554
No. 45 Jakarta Selatan
Telp. 021 – 7657675/
7656876
25. Sjamsul Ariffin SKM, MEpid BBPK Cilandak Jl. Wijaya Kusuma Raya 0818117816
No. 45 Jakarta Selatan
Telp. 021 – 7657675/
7656876
No. Nama Unit Kerja Alamat Kantor HP
26. H. Eddy Saidi S, SE, MBA BBPK Cilandak Jl. Wijaya Kusuma Raya 081318176307
No. 45 Jakarta Selatan
Telp. 021 – 7657675/
7656876
27. Drs. Suganda Bapelkes Lemah Jl. Cibarusah Belakang 08128049835
Abang Stasiun KA No. 1
Telp. 021 - 8901075
28. Silowati, SKM,MKes Bapelkes Lemah Jl. Cibarusah Belakang
Abang Stasiun KA No. 1
Telp. 021 - 8901075
29. Prola Wijono, SKM Bapelkes Lemah Jl. Cibarusah Belakang 08158133774
Abang Stasiun KA No. 1
Telp. 021 - 8901075
30. Dr. Amriyah Suci Nurani KKP Kelas II Cirebon Jl. Kalimantan no.1 085239036675
Wilker Bandara Husein Cirebon
Sastranegara Bandung Telp. 0231 - 209248

31. Drs. H. Yoyo Sacrowardi BBPK Ciloto Jawa Jl. Raya Puncak KM.90 081381374758
Barat Cipanas-Cianjur Jawa
Barat
Telp. 0263 - 512404
Fax. 0263 - 516179
32. Dr. Yan Bani Luza, MKM BBPK Ciloto Jawa Jl. Raya Puncak KM.90 0818102787
Barat Cipanas-Cianjur Jawa
Barat
Telp. 0263 - 512404
Fax. 0263 - 516179
33. Sarno Dwiantoro, SKM Dinkes Prop. Jawa Jl. Piere Tendean 24 0817247633
Tengah Semarang
Telp. 024 – 3580713
34. Astuti Purbaningsih, SKom KKP Kelas II Jl. M. Pardi 3, Pelabuhan 081390812345
Semarang Tanjung Emas Semarang
35. Rakhmanto Wahyu KKP Kelas II Jl. M. Pardi 3, Pelabuhan 081325788810
Nugroho, SKM Semarang Tanjung Emas Semarang
36. Dr. Soenoe Joewana, MMR Bapelkes Salaman Jl. Raya 48 Salaman 08156900143
Magelang
Telp 0293 – 335334
Fax 0293 - 335227
37. Taufik Hidayat, SKM, MKes Bapelkes Salaman Jl. Raya 48 Salaman 085643432799,
Magelang 081328107250
Telp 0293 – 335334
Fax 0293 - 335227
38. Dyah Widowati Utami, UPT Pelatihan Jl. Argotungal no 1 08123567829
SKM, MKes Kesehatan Masyarakat Lawang
Murnajati Telp. 0341 –
426013/426019
Fax 0341 –
426013/424672
No. Nama Unit Kerja Alamat Kantor HP
39. Khulbizzabidi, SKM, MM UPT Pelatihan Jl. Argotungal no 1 081333003892
Kesehatan Masyarakat Lawang
Murnajati Telp. 0341 –
426013/426019
Fax 0341 –
426013/424672
40. Sulistijowati, SKM, MPPM Dinkes Jawa Timur Jl. A.Yani no.118 08179605227
Surabaya
Telp. 031 - 8299884
41. Dr. Evi Mardiana KKP Surabaya Jl. Perak Timur Surabaya 081330340884
Telp. 031 – 3293901
ext. 807
42. Sukamto, SKM, MKes Dinkes Prop. Jl. Belitung Darat 118 081230797474
Kalimantan Selatan Banjarmasin
Telp. 0511 – 3356080
Fax 0511 - 3359735
43. Drs. H. Muhammad Tahkim Bapelkes Prop. Jl. H. Mistar 0811518828
Kalimantan Selatan Tjokrokusumo no 5A
Banjarbaru- Kalsel
44. Syahriani Nor, SKM Bapelkes Prop. Jl. H. Mistar 08164565713
Kalimantan Selatan Tjokrokusumo no 5A
Banjarbaru- Kalsel
45. M. Fauzi Bapelkes Prop. Jl. H. Mistar 0511- 7344455
Kalimantan Selatan Tjokrokusumo no 5A
Banjarbaru- Kalsel
46. Jurnanto, SKM, MKes Dinkes. Prop. Jl. AW. Syahranie 16 08125496885
Kalimantan Timur Samarinda
Telp. 0541 - 743908
47. Noryadi Setiawan, SKM KKP Balikpapan Jl. Yos sudarso Jembatan
I Balikpapan
Telp. 0542 - 421740
48. Drs. Wahadi, MSi Bapelkes Prov. Kaltim Jl. Woltermongonsidi 081253366628
Samarinda
Telp. 0541 - 738158
49. Drg. Fachrial Bapelkes Prov. Kaltim Jl. Woltermongonsidi 081253007315
Samarinda
Telp. 0541 - 738158
50. Nuriyadi Bapelkes Prov. Kaltim Jl. Woltermongonsidi 081346306414
Samarinda
Telp. 0541 - 738158
51. Drs. Sayidi Sukemi, M.Kes Bapelkes Prov. Kaltim Jl. Woltermongonsidi 081347113253
Samarinda
Telp. 0541 - 738158
52. Masrida Baharuddin, SKM, Balai Besar Pelatihan Jl. Moha No. 59 Antang, 0811463704
MPd Kesehatan Makassar Makassar
Telp. 0411 – 4911985/87
Fax. 0411 - 491046
 No. Nama Unit Kerja Alamat Kantor HP
53. Dra. Hj. Nurhayati Bennu, Balai Besar PelatihanJl. Moha No. 59 Antang,
SKM, MKes Kesehatan Makassar Makassar
Telp. 0411 – 4911985/87
Fax. 0411 - 491046
54. Jumuriah, SKM KKP Kelas I Makassar Jl. Hatta No. 3 Pelabuhan 081354688225
Makassar
Telp. 0411 – 317482
55. Agus Windiarso, SKM, Dinkes Prov.Sulsel Jl. Perintis kemerdekaan
MKes Km.11 Makassar
Telp. 0435 - 821015
56. Hj. Maryam Huda, SKM Dinkes Prov.Sulsel Jl. Perintis kemerdekaan 081524067876
Km.11 Makassar
Telp. 0411- 587077
57. Agus Harianto, SKM Dinkes Prov. NTB Jl. Amir Hamzah No. 103 08123743461
Mataram
Telp. 0370 – 628140
58. Dr. H. Aulianto KKP Kelas II Mataram Jl. Adi Sucipto no.13 B 0370 - 6162145
Rembiga Mataram NTB
Telp. 0370 - 6162145
59. Drg. Bagio Aryogo Balai Pengembangan Jl.Praburangkasari Ds. 0370 - 6635356
Murdjani Tenaga Kesehatan Cermen Mataram- NTB
(BPTK) Mataram Telp. 0370 – 633836/
622980
60. Drs. H. Sugeng Wiyono, Balai Pengembangan Jl.Praburangkasari Ds. 08113990086
SKM, MM Tenaga Kesehatan Cermen Mataram- NTB
(BPTK) Mataram Telp. 0370 – 633836/
622980
61. H. Lalu Darwita, SE Balai Pengembangan Jl.Praburangkasari Ds. 0370 - 6630510
Tenaga Kesehatan Cermen Mataram- NTB
(BPTK) Mataram Telp. 0370 – 633836/
622980

2. Ketentuan pelatihan petugas kesehatan haji 1430 H adalah sebagai berikut:

a. Panitia pelatihan mengumumkan ketentuan dan rencana penyelenggaraan
pelatihan kepada instansi/unit kerja terkait dan dapat diakses di laman
www.kesehatanhaji.info, dan www.depkes.go.id. Diharapkan calon peserta
dapat segera melengkapi seluruh persyaratan mengikuti pelatihan yang
ditetapkan.
b. Peserta diminta untuk dapat memenuhi seluruh penugasan, selama dan pasca
pelatihan. Penugasan selama dan pasca pelatihan disampaikan saat
pelaksanaan pelatihan berlangsung.
c. Peserta membawa kelengkapan pakaian selama pelatihan:
1). Pakaian Harian Pelatihan:
(1) Bagi Pria:
(a) Memakai kemeja bebas, rapi, dan celana gelap.
 (b) Baju batik lengan panjang untuk sesi pembukaan, penutupan dan
pelatihan malam hari.
(2) Bagi Wanita: Busana Muslimah dengan warna menyesuaikan.
2). Pakaian Olah raga.

3. Kelengkapan Administrasi/Dokumen yang harus dibawa (dibundel masing-masing):

a. Untuk Pembuatan Sertifikat Pelatihan
1). Mengisi Bio Data (blangko terlampir).
2). Pas Foto dengan latar belakang warna merah, ukuran 4x6 = 2 lembar
b. Surat tugas (terlampir)
c. Untuk SPPD (Surat Perintah Perjalanan Dinas)
1). Surat Tugas yang ditanda-tangani oleh atasan langsung, sesuai contoh
terlampir.
2). Blangko SPPD, dengan pengisian sesuai contoh terlampir.
3). Menyertakan bukti pengeluaran untuk biaya transport:
(1) Tiket transportasi dari tempat kedudukan ke terminal
bis/stasiun/bandara/pelabuhan pergi pulang.
(2) Tiket transportasi dari terminal bis/stasiun/bandara/ pelabuhan ke tempat
tujuan pergi pulang.
(3) Tiket pesawat dilampiri boarding pass dan airport tax, tiket kereta, tiket
kapal laut, dan tiket bis.
(4) Bukti pembayaran moda transportasi lainnya.

4. Hak Peserta :
a. Memperoleh biaya transportasi dari dan ke lokasi pelatihan, dengan besaran
sesuai bukti pengeluaran transport
b. Akomodasi selama pelatihan (makan, penginapan).
c. Uang harian 2 hari
d. Uang saku 5 hari, dipotong PPh 15%
e. Modul Pelatihan.
f. Sertifikat Pelatihan.

5. Kewajiban Peserta:
a. Melengkapi berkas dokumen dan administrasi pelatihan dan menyerahkannya
kepada panitia
b. Hadir tepat waktu dan mentaati tata tertib penyelenggaraan pelatihan, termasuk
mengikuti seluruh sesi pelatihan.
c. Membawa kelengkapan pelatihan berupa: pakaian selama pelatihan dan
kelengkapan keperluan pribadi lainnya.

6. Ketentuan Kelulusan (Sertifikasi) Pelatihan:

a. Kedisiplinan
Kehadiran peserta dalam sesi pelatihan sebanyak 100%.
b. Produktifitas
 Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu selama pelatihan.
c. Kompetensi
Verifikasi/komparasi dengan data/keterangan selama mengikuti pelatihan.

7. Ketentuan Lain
a. Calon petugas yang tidak hadir pada pelatihan dan atau tidak melengkapi
persyaratan, maka dianggap mengundurkan diri.
b. Segala ketentuan dan peraturan yang diterbitkan oleh DEPKES RI terkait
dengan pelatihan dan persyaratan pemberangkatan petugas haji tahun
operasional 1430-H berlaku efektif bagi petugas kesehatan haji.

Jakarta, Mei 2009

Kepala Pusdiklat SDM Kesehatan

DR. Ida Bagus Indra Gotama, SKM, M.Si

NIP. 195001291973011001

Daftar Lampiran:
1. Bahan Modul Pelatihan Tim Kesehatan Haji Indonesia. (diakses ke situs:
www.lrckesehatan.net)
2. Blangko biodata untuk sertifikat pelatihan. (terlampir)
3. Blangko Surat Tugas (terlampir)
4. Blangko SPPD dan contoh pengisiannya. (terlampir)
 FORM PESERTA DIKLAT

NAMA : ………………………………………………………………
GELAR DEPAN misal : Dr, Drs : ………………………………………………………………
SARJANA
BELAKANG misal: SH,MM : ………………………………………………………………
NIP / NRP : ………………………………………………………………
TEMPAT / TGL TEMPAT : ………………………………………………………………
LAHIR
TANGGAL format:
TGL / BLN / : ………………………………………………………………
TAHUN
PENDIDIKAN JURUSAN/FAKULTAS misal: dokter : ………………………………………………………………
AKHIR
STRATA SD, SLTP,
SLTA,
D1,D2,D3, : ………………………………………………………………
S1,S2,S3
JENIS KELAMIN L=laki-laki
P=perempuan : ………………………………………………………………
GOLONGAN 1A,1B,1C,1D,
2A,2B,2C,2D,
3A,3B,3C,3D, : ………………………………………………………………
4A,4B,4C,4D,4E
NG=NonGol
JABATAN : ………………………………………………………………
NAMA KANTOR SATUAN KERJA (eselon 1) : ………………………………………………………………
UNIT KERJA (eselon 2) : ………………………………………………………………
BAGIAN/BIDANG (eselon 3) : ………………………………………………………………
SUB BAG/BID (eselon 4) : ………………………………………………………………
ALAMAT NAMA JALAN : ………………………………………………………………
KANTOR
KELURAHAN/DESA : ………………………………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………………………
KABUPATEN : ………………………………………………………………
PROVINSI : ………………………………………………………………
TELPON : ………………………………………………………………
STATUS PEGAWAI PNS,CPNS : ………………………………………………………………
ALAMAT NAMA JALAN : ………………………………………………………………
RUMAH
KELURAHAN/DESA : ………………………………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………………………
KABUPATEN : ………………………………………………………………
PROVINSI : ………………………………………………………………
TELPON : ………………………………………………………………
)
* harap diisi dengan huruf cetak PESERTA

( )
 Lampiran 3

KOP SURAT INSTANSI

SURAT TUGAS
NO:…..

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : (diisi nama pejabat calon peserta)
NIP : (diisi)
Pangkat/Gol : (diisi)
Jabatan : (diisi)

Memberikan tugas kepada:

Nama : (diisi nama calon peserta)
NIP : (diisi)
Pangkat/Gol : (diisi)
Jabatan : (diisi)

Dalam rangka : mengikuti pelatihan Tim Kesehatan Haji Indonesia (TKHI/ tenaga
kloter) di embarkasi….
Tanggal : (diisi sesuai dengan jadwal pelatihan calon peserta)
Tempat :

Dikeluarkan di (asal calon peserta)

Pada Tanggal ......................... 2009
(Tanda tangan yang memberikan tugas)
Dan cap instansi calon peserta

........................................
DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :
BADAN PPSDM KESEHATAN Kode Nomor :
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN SDM
KESEHATAN Nomor :
Jl. Hang Jebat III Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta 12120
Telp. 021-7245517 - 72797302 Fax. 021-7262977

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Bapelkes …………………….

2. Nama/NIP pegawai yang diperintah : ………………………… / NIP. ………………………….

3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji : a. ………………… Gol. ….………..

b. Jabatan/Instansi b. …………………………..
d. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. …………………………..

Pelatihan Tim Kesehatan Haji Indonesia (TKHI/ Tenaga

4 Maksud Perjalanan Dinas : Kloter di Embarkasi………………………

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Pesawat Udara/ Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat : a. (Asal Peserta)

b. Tempat tujuan : b. (Tempat Pelatihan)

7 a.. Lamanya perjalanan dinas : a.

b. Tanggal berangkat : b. …………………….2009 (dikosongkan)
c. Tanggal harus kembali/tiba di : c. …………………….2009 (dikosongkan)
tempat baru*)
8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Pusat Pendidikan dan Pelatihan SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 522119

10. Keterangan lain-lain

*) coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : …………………
Tanggal : …………………

Kepala Bapelkes…………….

………………………………………….
NIP. ………………………………

1
 I Berangkat dari : (diisi asal peserta )
(Tempat kedudukan)
(diisi tempat
Ke : pelatihan)
Pada tanggal :
Kepala

(Tandatangan pejabat & cap instansi peserta)

( ……………………………………)
NIP

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP NIP

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP NIP

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP NIP

Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa

V. Tiba di : perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Tempat kedudukan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : Dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Bapelkes ………….

(Tandatangan pejabat & cap instansi peserta)

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.

VI Catatan lain-lain :
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.