Prueba de marcha de seis minutos Dr. Orlando Lpez Jov - Dra.

Sandra Carbone
(Publicado por gentileza de la Sociedad de Tisiologa y Neumonologa de la Provincia de Buenos Aires)

Introduccin En los ltimos aos se ha resaltado la conveniencia de utilizar las pruebas de ejercicio como mtodo de evaluacin funcional respiratoria. Esto se fundamenta en el hecho, de que al requerir la puesta en juego de las reservas de los diferentes aparatos involucrados, se tiene una idea ms ajustada de las capacidades funcionales a evaluar. Durante mucho tiempo se ha dependido de la espirometra (fundamentalmente de la valoracin del volumen espiratorio forzado en el primer segundo, FEV1) para caracterizar el grado de afectacin en pacientes con enfermedades pulmonares, principalmente EPOC. Habitualmente encontramos escasa variabilidad del grado de obstruccin pese a las teraputicas implementadas, y esto es parte de la definicin misma de la EPOC. Dado que el caminar es un componente importante de la actividad cotidiana, los test de caminata se han propuesto para medir el estado o capacidad funcional, principalmente la habilidad fsica de realizar actividades cotidianas. Estas pruebas comenzaron a utilizarse en la dcada de 1970 como test de 12 min (2). Cuando se compararon los diferentes test minutados, se comprob que el de 6 minutos es mejor tolerado por los pacientes, permite su repeticin, y es ms confiable que el de 2 minutos, reflejando mejor las actividades diarias(5). Su uso no se ha normatizado, pero existen guias en tal sentido (8). La medicin de la distancia durante el test de caminata de 6 minutos es una forma simple y reproducible de determinar tolerancia al ejercicio. Las principales ventajas de las pruebas de caminata, son su simplicidad, y los mnimos requerimientos tecnolgicos: un pasillo, un supervisor y un oxmetro de pulso. Por lo tanto resulta econmico y de gran aplicacin, utilizando una actividad cotidiana y que puede ser llevada a cabo por casi todos los pacientes, salvo los ms comprometidos(8). El caminar se considera, junto con el respirar, or, ver, y el hablar, una de las cinco actividades ms importantes de la vida (9). Al realizar el ejercicio ponemos a prueba simultneamente todos los aparatos involucrados para ello, por ende se evala en forma global e integrada la respuesta de los mismos, principalmente el respiratorio y el cardiovascular (circulacin central y perifrica), metabolismo y sistema musculoesqueltico. El ejercicio realizado es submximo; esto implica que no hay un parmetro que refleje la mxima capacidad del sujeto, como el VO 2max, pero en contraparte, refleja ms adecuadamente las limitaciones para las actividades habituales, e incluso ha demostrado ser ms sensible que el test de ejercicio mximo en ciclioergmetro para objetivar desaturacin en el ejercicio en pacientes con EPOC(26). Por tratarse de un esfuerzo submximo, slo mide resistencia al ejercicio. Existe una relacin dbil pero significativa entre el VO2/kg pico y el test de 6 minutos tanto en adultos como en nios (10,11,27). Se han validado como mtodos objetivos para monitorear la efectividad de una intervencin teraputica y establecer un pronstico, y resultaran de eleccin como evaluacin funcional de capacidad de caminar. (12) Una revisin de la literatura reporta una velocidad normal de caminata de 83 m/min(6) Asimismo se han propuesto ecuaciones de regresin segn sexo para predecir los metros caminados en adultos sanos (7). Las principales desventajas de estos estudios son que requieren motivacin del paciente y del supervisor, la falta de estandarizacin, y la gran dependencia cuantitativa de la distancia recorrida. (9) Adems, la falta de control de la carga en el test de 6 minutos no define el tipo de esfuerzo. Se evidencia diferencia en la distancia recorrida entre la primera y tercera caminata.

Este efecto de aprendizaje se puede mantener por un perodo de 2 meses (21) Este test tiene una reproducibilidad demostrada, aunque es necesario considerar el efecto de aprendizaje en las sucesivas caminatas. Se debe remarcar que la prueba de caminata minutada depende fundamentalmente del esfuerzo, de la motivacin y de la estrategia utilizada. (5) Se deben considerar los factores que generan variabilidad del test: 1)Reducen la distancia recorrida: Edad avanzada, Sexo femenino, obesidad, baja talla, enfermedad pulmonar, cardiovascular y musculoesqueltica, deterioro cognitivo, pasillo corto. 2)Incrementan la distancia recorrida: Talla alta, sexo masculino, alta motivacin, experiencia previa en el test, pasillo largo, suplementacin de oxgeno en pacientes con hipoxemia inducida por ejercicio(8). Indicaciones: Las indicaciones del test 6 minutos son dirigidas fundamentalmente a evaluar respuesta al tratamiento y como predictor de morbimortalidad, en pacientes con enfermedad pulmonar o cardaca, moderada a severa. (8) Un test de ejercicio puede ayudar a descubrir enfermedades coexistentes, es til para evaluar la tolerancia del paciente al ejercicio y la saturacin de oxgeno que no puede ser predicha por otros tests de funcin pulmonar. (9) Tabla I Indicaciones del Test de 6 minutos 1.Pacientes con EPOC, Enfermedades del intersticio pulmonar (fibrosis, sarcoidosis, toxicidad por drogas, enfermedades ocupacionales), secuelas pulmonares. (Evaluar
desaturacin con ejercicio (24), Titular requerimiento de O2, Evaluar respuesta al tratamiento (13), Predictor de morbimortalidad (3) 2. Insuficiencia Cardaca (Evaluar respuesta al tratamiento (14), Predictor de morbimortalidad (15)

3. Evaluacin preoperatoria resectiva(16), de reduccin volumtrica, y pretransplante (17, 25) (Predictor de morbimortalidad, Evaluar respuesta al tratamiento) 4. Programas de rehabilitacin cardiopulmonar (variable relacionada con sobrevida) (9,18,20) 5. Enfermedad vascular perifrica 6. Hipertensin pulmonar primaria (15, 22, 23) (Evaluar respuesta a tratamiento) 7. Evaluar compromiso pulmonar en colagenopatas. Tabla II Contraindicaciones del Test de 6 minutos Contraindicaciones Absolutas 1. Saturacin de O2 < 90 % 2. Angor inestable o IAM en el mes previo. 3. HTA inestable (PAS >180 PAD >100). 4. Arritmia no controlada o frecuencia cardaca basal > 120/min. Contraindicaciones Relativas 1. Dificultad en la comprensin del test. 2. Trastornos musculoesquelticos. Interrupcin del test 1. Dolor precordial 2. Disnea intolerable 3. Imposibilidad para continuar la marcha 4. Cada de la saturacin arterial por debajo de 86%.

Metodologa: 1. Lugar Pasillo continuo, oval o rectangular con un curso punto a punto. La longitud mnima debe ser de 25 m o mayor. El piso debe ser plano, duro, nivelado, sin obstculos, con mnimo trnsito y curvas El ambiente debe tener temperatura y humedad agradables La utilizacin de tapiz continuo (treadmill) mostr diferencias significativas en la distancia caminada, por lo que no son equivalentes, dificulta la comparacin entre centros(19), no recomendndose su uso(8). 2. Equipamiento Estetoscopio, esfigmomanmetro y saturmetro. Cronmetro (idealmente con cuenta regresiva establecida en 6 minutos), tubo de O2 porttil, equipo de reanimacin, sillas ubicadas de forma que el paciente pueda descansar, escala de Borg, y cinta mtrica.
Escala de esfuerzo percibido 0. nada 0,5 muy, muy dbil 1. muy dbil 2. dbil 3. moderado 4. algo fuerte 5. fuerte 6. ... 7. muy fuerte 8. ... 9. ... 10.muy, muy fuerte

3. Instructivo Se debe instruir al paciente para que use ropa cmoda, calzado adecuado y evite comer en las 2 horas previas al estudio. Si el paciente recibe broncodilatadores debe hacerlo 1 hora o ms antes del Test. El paciente debe permanecer en reposo durante los15 minutos previos al Test. Se recomienda repetir la marcha al menos una vez. (12) Entre caminatas el paciente debe descansar por lo menos 30 min. No se ha demostrado que una tercera prueba resulte en incremento de la distancia caminada. (10, 5) De repetir el test debe realizarse aproximadamente a la misma hora del da, para minimizar la variacin circadiana. (8) Explicar al paciente la escala de Borg, el recorrido a seguir, y el rol del personal de salud. Contar al paciente: Usted realizara una caminata durante 6 min., el objetivo es que camine tan rpido como pueda para lograr un mayor recorrido. Puede disminuir la velocidad si lo necesita. Si se detiene debe reiniciar la marcha tan rpido como sea posible. Aguarde hasta que yo le diga que puede comenzar a caminar. No debe hablar mientras camina a menos que tenga algn problema. Obtener Frecuencia cardaca, saturacin de O2 y tensin arterial basal, antes de iniciar la marcha. El personal de salud (examinador) debe llevar el saturmetro, la planilla de registro, y la fuente de oxgeno suplementario en caso de ser utilizada.

4. Cmo realizar la marcha a) Comience la caminata con instrucciones precisas. El examinador caminar algo detrs del paciente para evitar que ste copie el paso. Regularmente estimular al paciente con palabras tales como -Camine lo ms rpido que pueda. b) Requerir del paciente la disnea percibida en cada minuto, si percibe otro sntoma, y le informar el tiempo restante. c) Marcar una tilde en cada vuelta del circuito. d) Si el paciente se detiene, le facilitar una silla. Repetirle -Retome la marcha en cuanto pueda cada 15 segundos. Se debe registrar el tiempo de detencin. e) Detener la marcha por: 1) Dolor torcico (sospecha de angor) 2) Incoordinacin o confusin mental. 3) Disnea intolerable 4) Fatiga muscular extrema o calambres. 5)SpO2 persistente inferior a 85% 6)Otras razones justificadas. f)Al finalizar los seis minutos, explicarle que se detenga, a fin de medir la distancia desde la ltima vuelta registrada. g) Sentar al paciente, registrando SpO2, tensin arterial, frecuencia cardaca, sntomas, y grado de Borg, durante tres minutos ms. h) El paciente debe permanecer en el rea durante 15 minutos luego de finalizado el test sin complicaciones. Prueba de marcha de seis minutos con oxgeno suplementario En pacientes que presenten una saturacin de pulso (SpO 2) basal inferior al 90%, o que esta caiga por debajo de 86% durante el test, se debe utilizar O 2, a travs de cnula nasal con equipo porttil, hasta conseguir una SpO 2 mayor al 90% (idealmente > al 94%), iniciando con 2L/min. Puede requerirse la reiteracin con flujos progresivamente mayores en caso de persistir la desaturacin, con los recaudos entre pruebas citados precedentemente. Interpretacin: a) el dato ms relevante es la distancia caminada. Esta puede expresarse en trminos absolutos, o en trminos relativos referidos al terico normal. En nuestro medio se han iniciado trabajos para tener parmetros de referencia locales, cuyos resultados preliminares son asimilables a los publicados. b) En evaluacin de una intervencin teraputica, p.ej. la rehabilitacin, o el tratamiento farmacolgico de la Hipertensin Pulmonar Primaria, se considera significativa una diferencia mayor de 54 metros en la distancia caminada antes y despus de la intervencin. c) La cada del SpO2 4% del nivel basal o una SpO2 de 86% debe ser tomada como desaturacin durante la prueba, siendo ste un indicador de gravedad de la enfermedad pulmonar. d) El grado de disnea percibida, y la frecuencia cardaca basal y mxima alcanzada son datos de importancia secundaria a evaluar en el contexto clnico. Conclusiones: Las propiedades de medicin del test de 6 minutos han sido ampliamente estudiadas y demostradas. Es fcil de realizar, reproducible, bien tolerado, y refleja mejor las actividades cotidianas que otras pruebas de caminata. La distancia caminada en seis minutos (6MWD) correlaciona significativamente con el FEV1, la capacidad vital forzada, y el pico flujo espiratorio, aunque estas ltimas son pobres predictores del desempeo en el ejercicio. Por lo expuesto, el test de 6 minutos es el test de eleccin como evaluacin funcional de caminata para los pacientes con enfermedad pulmonar y cardiaca en la prctica diaria, y tambin para investigacin.

Ecuacin de Referencia para valores Normales (Edad: 40 a 80 aos) Distancia media caminada: 575 m hombres y 494 m mujeres Hombres: Mujeres: Restar 139 m para obtener el LIN. (Ref 7)

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