ETHICAL ASPECT IN MEDICAL LAW

Dr. Hadi Sulistyanto, SpPD, MHKes, Finasim

Keluhuran Profesi
Ilmu Kedokteran adalah ilmu yang paling mulia dan hanya orang-orang yang sanggup menjunjung tinggi kehormatan diri dan profesinya, yang layak menjadi dokter (Hippocrates)

PASIEN
Orang yg menginginkan masalah kesehatannya dpt

diatasi oleh dokter. Umumnya tdk paham ilmu kedokteran. Tdk memiliki kemampuan mengontrol kinerja & perilaku dokter termasuk gol. rentan (vulnerable group). Perlu diberi perlindungan (melalui moral, etika, disiplin profesi, hukum, & sumpah dokter).

PROFESI MEDIS
Merupakan noble profession. Perlu kompetensi (knowledge, clinical skill,

clinical judgement, humanistic quality, and communication skill). Orientasi primer kepentingan masyarakat (altruistic). Wajib memperhatikan nilai-nilai & hak-hak pasien (termasuk HAM). Terikat oleh moral, etik, hukum, & sumpah dokter (sbg social contract).

THE NOBLEST PROFESSION

Perlu keluhuran sikap & perilaku dokter.

Rajin & tekun ikut perkembangan ilmu kedokteran

(keeping up). Memperbarui pemahaman ilmu yg berkembang pesat (updating). what can be done? what ought to be done?

ANCAMAN
Malpractice penguasaan ilmu kedokteran.

Misconduct sikap & perilaku dokter yg tdk

semestinya. Contoh : Tuduhan : keserakahan Ketidak-adilan distributif Sendau gurau berlebih di ruang operasi Tarif terlalu mahal Uang muka pra operasi Waktu konsultasi terlalu sempit

MORAL
Moral merupakan standar ttg benar & salah

(berbicara ttg perbuatan ansich). Dipelajari lewat hidup bermasyarakat & dipengaruhi agama, tradisi, dll. Moral berisi nilai-nilai & norma-norma. Norma moral dirumuskan dlm bentuk :
Moral principles (beneficence, non maleficence,

autonomy, & justice) Moral standards Moral rules (dlm bentuk KODEKI)

PROBLEM SOLVING

Moral Principles Moral Standards Moral Rules: baru dpt dirumuskan bilamana prilaku spesifik hampir selalu benar atau hampir selalu salah

Moral Rules

ETHICS
Dihasilkan oleh pemikiran mendalam & luas ttg

problem kehidupan. Menghendaki setiap profesional menggunakan hati nuraninya utk melakukan yg baik & benar serta menghindari yg buruk & salah. Etika profesi (applied ethics) profesional mendasarkan pd moral & etika dlm menata kinerjanya.

ETHICS (2)
Etika bersifat majemuk (pluralistik)!!! Org bisa tdk setuju apa yg dianggap benar /

salah, bahkan jika mereka bersetuju boleh jadi persetujuannya berangkat dari alasan berbeda. Namun demikian, hampir semua org bisa menyetujui fundamental of ethical principles (human rights) ethico-legal. Jgn kaget & heran jika dlm etika akan lbh banyak pertanyaan dibanding jawabannya!!!

MORAL DAN ETHICS

Jika dokter berbicara bahwa aborsi

merupakan perbuatan salah (immoral) maka yg dibicarakan adalah ttg MORAL. jika dokter obsgyn menimbang akan melakukan aborsi / tdk atas pasien hamil dgn penyakit jantung berat maka yg sedang ditimbang itu adalah ttg ETIKA. Dlm etika, pandangan moral dikritisi, dianalisis secara logis & rasional utk ditemukan jastifikasinya pd kasus nyata.

DILEMA ETIK
Suatu tindakan tertentu :

Jika sesuai norma moral tindakan tsb

benar-benar ETIS. Jika tdk sesuai norma moral berarti ada DILEMA ETIK. Oleh sebab itu hrs dikritisi & dianalisis secara logis & rasional utk ditentukan jastifikasi / keetisannya. Hukum dapat mengatasi dilema etik.

HUKUM
Hukum muncul krn ada conflicts of interest

dlm masyarakat yg berpotensi menimbulkan masalah / trouble. Hukum diperlukan sebab merupakan social mechanism utk menyelesaikan masalah. Hukum melindungi kesejahteraan, keamanan, & menyelesaikan konflik dgn cara yg adil & tdk menyakitkan. Hukum mengatur kemanusiaan & praktik kedokteran sejak beribu tahun.

LAW AND ETHICS

Hukum & etika berangkat dr basis yg sama

yaitu MORAL. Umumnya apa yg baik & buruk menurut etika, dipandang sama oleh hukum. Tetapi hukum tdk mengurusi hal kecil & sepele shg tdk perlu diatur oleh hukum. Pelanggaran etika ringan blm mengancam publik & karenanya tdk perlu regulasi oleh hukum sebab masyarakat masih mampu mengatasi tanpa keos.

PELANGGARAN ETIKA
- Pelanggaran Etika Ringan - Tidak Mengandung Pelanggaran Hukum - Dikenai Sanksi Etik saja - Pelanggaran Etika Berat (Gross Immorality) - Mengandung Pelanggaran Etika dan sekaligus Hukum - Dikenai Sanksi Etika dan Sanksi Hukum

PROFESSIONAL ETHICS
Merupakan applied ethics yg mengatur perilaku Dr dalam kaitannya dengan:

Pesakit yang datang membutuhkan pertolongan; Patients (clients); Health care team (co-workers); Society (social context); dan Profession.

MEDICAL ETHICS
Tata perilaku kelompok profesional dokter.

Studi tentang nilai-nilai, moral, dan akhlak

perilaku dokter. Sesuai dgn prinsip dan pokok perilaku profesi seorang dokter. Kepedulian dan tanggung jawab moral dokter terhadap hidup dan kesehatan pasiennya.

ETIKA MEDIS TRADISIONAL

1. TEORI ETIKA TELEOLOGI
Tokoh : John Stuart Mill dan J. Bentham Yang dinilai bukan niat atau motivasi orang

melakukan sesuatu tapi dampak atau hasilnya.

2. TEORI DEONTOLOGI
Tokoh : Immanuel Kant Yang dinilai adalah niat baik orang.

3. TEORI HUKUM KODRAT

Tokoh : Aristoteles & Thomas Aquinas Yang dinilai manusia sebagai pelaku dan

perbuatannya.

ASAS-ASAS ETIKA MEDIS TRADISIONAL

Sejak jaman Hippocrates.

1. Asas Beneficence
2. Asas Non-maleficence 3. Asas menghormati hidup manusia 4. Asas menjaga kerahasiaan 5. Asas kejujuran 6. Asas tidak mementingkan diri sendiri 7. Asas budi pekerti dan tingkah laku luhur

ETIKA MEDIS KONTEMPORER

Sejak awal abad 20 setelah perang dunia kedua. 1. Teori Budi Pekerti Luhur / Character Ethics / Value-

based Ethics Beauchamp dan Childress seorang profesional dokter dikatakan berbudi & berkarakter luhur bila memiliki semua dari 4 sifat : compassion, discernment, dapat dipercaya, integritas moral tinggi. 2. Teori Etika Mengasuh / The Ethics of Caring / Relation-based Theory (Carol Cilligan) Seorang dokter disamping berbudi pekerti luhur hrs juga bersifat hangat, dekat, mengasihi, bersimpati, & ramah terhadap pasien yg diasuhnya.

 3. Teori Etika Penalaran Praktis / Kasuistik /

Case-based Theory (Johnson & Toulmin)

Dilema moral & etik dalam yankes dpt diatasi

dengan teori-teori etika klasik dengan pendekatan penalaran praktis. Pada tiap kasus klinis hrs memperhitungkan halhal yg relevan dgn pasien : indikasi medis, manfaat medis, preferensi pasien, mutu hidup pasien, dan faktor-faktor kontekstual. Memperhatikan pengalaman sejawat pada kasus yg sama.

ASAS-ASAS ETIKA MEDIS KONTEMPORER

1. Asas menghormati otonomi pasien

2. Asas keadilan
3. Asas berkata benar EMPAT KAIDAH DASAR MORAL DOKTER

Gabungan : asas etika medis klasik (beneficence dan nonmaleficence) dan asas etika medis kontemporer (menghormati otonomi pasien dan berlaku adil).

ETIKA KLINIK / CLINICAL ETHICS

Jonsen, Siegler, & Winslade (2006). Disiplin praktis yg memberikan pendekatan terstruktur

membantu dokter mengambil keputusan dgn mengidentifikasi, menganalisis, memecahkan isu-isu etis / dilema etis dlm kedokteran klinik. Topik-topik meliputi :

1. Indikasi medis 2. Preferensi / pilihan pasien 3. Mutu hidup pasien 4. Faktor-faktor kontekstual

HARUS menjadi pertimbangan dokter dalam menangani

setiap pasien tiap kasus klinis ada aspek etikanya. Ideal : klinikus juga ahli etika klinis (clinical ethicist).

MASALAH ETIKA TERKAIT INDIKASI MEDIS

Pertanyaan :
a. Apa sesungguhnya problem kesehatan pasien :

riwayat sakit, diagnosis, prognosis? b. Apakah problem kesehatan tersebut : akut, kronis, urgent, atau reversibel? c. Apa tujuan dari tindakan medis? d. Bagaimana probabilitas kesuksesannya? e. Apa rancangan selanjutnya jika tindakan medis gagal? Intervensi medis apa yg terbaik dilakukan untuk mengatasi masalah klinis pasien?

 Tujuan Intervensi Medis = tujuan umum ilmu

kedokteran yaitu sebagian / semua dari hal-hal berikut: a. Meningkatkan derajat kesehatan & mencegah penyakit b. Meringankan gejala, rasa nyeri, & penderitaan c. Menyembuhkan penyakit d. Mencegah kematian yg belum waktunya e. Meningkatkan / mempertahankan fungsi alat & sistem tubuh agar tdk bertambah mundur (termasuk mutu hidup pasien) f. Pendidikan & konseling pasien tentang kondisi & prognosis g. Mencegah mudarat pada pasien selama proses asuhan Setiap Intervensi Medis harus didasari indikasi medis dgn EBM.

MASALAH ETIKA TERKAIT PREFERENSI PASIEN

Perlu diperhatikan : a. Apakah pasien dlm kondisi mentally incapable dan legally

competent serta apa bukti jika pasien incapacity? b. Jika pasien kompeten dan apakah ia menyatakan sendiri keinginannya untuk diobati? c. Apakah pasien sudah diberi informasi tentang keuntungan / risiko serta telah memahami & memberikan persetujuan? d. Jika pasien incapacity, siapakah sebenarnya yg berhak mewakili kepentingannya dan apakah mereka telah menggunakan standar yg benar dalam memutuskan? e. Apakah pasien sebelumnya sudah menyatakan keinginannya misal advance directives / DNR? f. Apakah pasien tdk bersedia / mampu bersifat kooperatif terhadap tindakan medis dan jika iya mengapa sebabnya?

PASIEN MENOLAK INTERVENSI MEDIS

Karena :
a. Alasan kepercayaan / agama, misal sekte

agama Yahudi tdk setuju transfusi darah / donor organ. b. Pasien ngotot menolak tanpa alasan jelas & irasional sekalipun informasi diberikan berulangulang & serius bahwa penolakan dpt berakibat kematian baginya. c. Karena tidak mampu membiayai pengobatan, kepentingan keluarga lebih penting. d. Orang membuat advance directives atau petunjuk di muka (DNR).

MASALAH ETIKA KLINIK TERKAIT MUTU HIDUP PASIEN

Pertanyaan untuk pertimbangan :
a. Apa prospeknya, baik dengan atau tanpa tindakan

medis untuk kembali menuju kehidupan normal? b. Apa kekurangan yg masih dialami jika seandainya tindakan medis berhasil? c. Apakah ada bias penilaian dokter tentang mutu / kualitas hidup pasien? d. Apakah kondisi sekarang / mendatang diinginkan oleh pasien utk meneruskan hidupnya? e. Adakah rancangan / masuk akalkah menolak pengobatan? f. Adakah rancangan utk membebaskannya dari penderitaan serta perawatan paliatif?

MASALAH ETIKA KLINIS TERKAIT FAKTOR KONTEKSTUAL

Pertanyaan yg harus dijawab :
a. Adakah isu-isu keluarga berpengaruh keputusan medis?

b. Adakah isu-isu provider berpengaruh keputusan medis? c. Adakah faktor finansial / ekonomi berpengaruh keputusan

medis? d. Adakah faktor agama / sistem nilai / kultur berpengaruh keputusan medis? e. Adakah keterbatasan-keterbatasan menyangkut konfidensialitas? f. Adakah problem menyangkut sumber daya? g. Bagaimana faktor hukum berpengaruh keputusan medis? h. Adakah keterkaitan program riset / pendidikan? i. Adakah konflik kepentingan dari sebagian provider dari institusi?

ISU-ISU ETIKA DALAM KEDOKTERAN KLINIK

1. Intervensi medik berlawanan dgn moral principles 2. Tujuan intervensi medik tdk tercapai 3. Intervensi medis tdk sejalan preferensi pasien 4. Intervensi medis tdk bakal menaikkan mutu hidup

pasien 5. Intervensi medis tdk sejalan dgn faktor kontekstual 6. Preferensi pasien tdk mendukung mutu hidup pasien 7. Preferensi pasien tdk sesuai dgn faktor kontekstual

MASALAH
Masalah etika / dilema yg muncul antara lain

terjadi karena ada masalah dlm 1 atau lebih dari 4 topik diatas yaitu masalah dgn indikasi medis, preferensi pasien, mutu hidup pasien, dan faktor kontekstual. Masalah etika muncul ke permukaan jika ada dilema yaitu satu asas jika diterapkan dlm klinik akan bertentangan dgn asas etika yg lain, atau satu topik bertentangan dgn topik yg lain.

LANGKAH-LANGKAH UMUM YANG HARUS DIAMBIL DOKTER DALAM MENERAPKAN ETIKA KLINIS
1. Mengidentifikasi apa masalah etika yg

menyertai suatu kasus klinis. 2. Menganalisis masalah etika yg ditemukan dan mencari penjelasan mengapa terjadi. 3. Memecahkan masalah etika dgn mengidentifikasi dan menganalisis dlam kerangka 4 topik etika klinis dan asas-asas etika yg berlaku.

KASUS Donald Dax Coward

Umur 25 th, bekas pilot tempur, atletis, muda dan

sangat populer di kalangannya. Riwayat Sakit : terkena ledakan gas propane Kondisi klinik : Luka bakar 65% derajat III, wajah rusak, mata menderita luka berat dan buta, survival hanya 20%, stress berat, tidak kooperatif dan berkalikali minta mati Intervensi medik : Stabilisasi keadaan emergensinya, skin graft, amputasi beberapa jari tangan dan bola mata kanan. Setelah 6 bln terapi : survival naik menjadi hampir 100% dan aktivitas sehari hari tergantung orang lain.

PEMBAHASAN
Indikasi Medik :

- Intervensi medik OK, sebab sudah sesuai indikasi medik. - Tujuannya ? To restore, to maintain or to improve quality of life ? Preferensi Pasien : - OK ? Sebab dalam kondisi emosional trauma seperti itu, - Kompetenkah ia membuat decision dan preferensi ? Quality of life : - So Poor that no reasonable person would choose to life. - Siapa yang harus memutuskan dan panduannya apa ? Faktor Kontekstual : - Biaya pengobatan sangat besar - Ibu kandung pasien tidak setuju terhadap terminasi karena alasan agama. - UU Euthanasia belum ada

APA KEWAJIBAN ETIS DOKTER

DALAM
KEDOKTERAN KLINIK???

CLINICAL CASE MANAGEMENT

Trilogy of clinical case management meliputi:

1. Diagnosis:
mengenali penyebab gejala dan menentukan apa jenis penyakitnya.

2. Treatment:
menghilangkan gejala, membuat nyaman kembali dan merestorasi sense of well-being.

3. Prognosis:
estimasi sejauh mana pasien akan menderita sakit disebabkan oleh kondisinya yang sekarang, baik dgn atau tanpa pengobatan.
(Curran, W, J)

DIAGNOSIS (1)
To diagnose patient means to identify the cause of symptom and to decide on the natural of the illness.
(Gibbons, T, B)

Diagnosis merupakan pekerjaan dokter yang paling sulit, meski dibantu dengan peralatan canggih shg wajar jika sekali waktu keliru.

DIAGNOSIS (2)
Upaya diagnosis bisa menghasilkan: a. correct diagnosis; b. misdiagnosis (salah diagnosis); c. undiagnosis (tidak bisa didiagnosis).

Angka misdiagnosis di Amerika Serikat masih tinggi, yaitu sekitar 17 %. Bahkan di UGD / ICU bisa 20 % - 40 %.

PENYEBAB MISDIAGNOSIS
1. 2. 3. 4. Kesalahan Dokter, Kesalahan laboratorium; Kesalahan penunjang medis; dan Kontribusi dari pasien itu sendiri.
(Curran, W, J, 1980)

Jadi, tidak setiap misdiagnosis merupakan MALPRAKTEK yang mesti ditimpakan kpd Dr, kecuali ada kesalahan prosedur diagnosis !!!

KARENA TIDAK SEMUA INFORMASI MEDIS DAPAT DIPEROLEH DARI ANAMNESIS & PEMERIKSAAN FISIK MAKA DIPERLUKAN PEMERIKSAAN LAB & PENUNJANG

HIGH TECHNOLOGY Banyak alat diagnosis hi-tech sekarang ini guna membantu Dr dalam diagnosis.
Tujuan utama alat baru adalah untuk: a. meningkatkan akurasi. b. menurunkan ketidaknyamanan & risiko. b. memperluas cakrawala Dr dalam membuat diagnosis.
(Gibbons, T, B, 1980)

High-technology hanya dapat mengurangi, bukan menghilangkan angka kesalahan diagnosis !!!

CATATAN
Tes diagnosis dengan high sensitivity test akan menghasilkan lebih banyak mised diagnosis. Tes diagnosis dengan high specificity test memiliki lebih banyak alarm. Hasil tes positif ringan kemungkinan disimpulkan sebagai false positive.
(Sandars, J, 2007)

CATATAN

Terapi tanpa diagnosis dikatakan like a shot in the dark, dan boleh jadi bisa membahayakan pasien.
Mencoba-coba terapi satu ke terapi lain thd pasien yang tidak jelas diagnosisnya dapat menghilangkan waktu berharga (the golden period), menimbulkan reaksi obat atau problem lain.
(Gibbons, T, B, 1980)

TAILOR TREATMENT Seringkali Dr mengobati pasiennya by the book, dan bukan atas dasar tailored to the patients specific needs.
Banyak sekali pasien menerima pengobatan atas dasar medicine by the numbers, dimana pasien dianggap sbg kumpulan angka-angka serta dimasukkan sebagai the stastitically average patient. Are you one of these average patients ??? Is anybody ??? (Schneider, S, H, 2005)

MEDICO-CRIME

Sebagai anggota masyarakat, Dr dapat juga melakukan berbagai tindak pidana. Tindak pidana yang dilakukan oleh Dr dibagi menjadi dua katagori, yaitu:
1. Everyday crime; 2. Medico-crime (medical crime).
(Gowers, Tingle, Wheat; 2005)

Contoh everyday crime: - Dr ngutil di supermarket; - Dr memperkosa tetangganya; dll.

MEDICO-CRIME

Medico-crime dibagi lagi menjadi dua sub-katagori, yaitu: a. medico-patient crime; b. medico-professional crime.
(Gowers, Tingle, Wheat; 2005)

Medico-patient crime: o medico-crime yang dilakukan oleh Dr thdp pasiennya (mis: memperkosa, curi HP pasien). Medico-professional crime: o medico-crime yang dilakukan oleh dokter dengan memanfaatkan status profesionalnya secara melanggar hukum, a.l: altering medical records; misuse of prescription drugs; organ trafficking; abortion or euthanasia; etc.
(Gowers, Tingle, Wheat; 2005)

SHIPMAN CASE
Harold Shipman, a General Practitioner: murdered more than 200 patients by lethal doses of diamorphine; falsified their medical records; falsified patient visiting books; unlawfully obtained and used controlled drugs; stole items of his victims jewellery; and falsified his last victims will (wasiat).
(Gowers, Tingle, Wheat; 2005)

MELINDUNGI DIRI
1. 2. 3. 4. 5. Mengabdi sesuai perannya; Memiliki Kompetensi & meningkatkan diri; Disiplin dalam menjalankan profesi; Patuh Etika, Hukum dan Sumpah; Bekerja sesuai clinical privilege dan standar pelayanan. 6. Menghormati hak-hak pasien (HAM). 7. Komunikasi bagus.

PREVENTION IS STILL THE BEST DEFENS

AGAINST THE ACCUSATION

OF
MALPRACTICE.
(Morris, Moritz)

TAKE HOME MESSAGES WHY STUDY LAW, ETHICS, AND BIOETHICS?

1. A basic understanding of law and

ethics will help to protect you and your employer from being sued. 2. A study of law, ethics, and bioethics can assist the medical professional in making a sound decision based on reason and logic rather than on emotion or a gut feeling.

 3. In general, an illegal act, or one that is

against the law, is always unethical. However, an unethical act may not be illegal. For instance, when an employee looks at the neighbors medical record out of curiosity, its not necessarily against the law, but it is unethical. 4. Medical ethics mandates that the welfare and confidentiality of the individual patient must be the chief concern.

TERIMA KASIH..