Oleh: SANABILA YASMIN Dokter Pembimbing: Dr. Hastari Soekardi Sp.

 Nama
Usia Jenis

Kelamin Pekerjaan Agama Suku Alamat

Tanggal

masuk RS

: Tn.B : 20 tahun : Laki-laki : Pelajar : Islam : Sunda : Cilandak, Jakarta Selatan : 23 Agustus 2013

Riwayat penurunan kesadaran setelah jatuh dari motor 2 jam SMRS

 Nyeri

kepala, keluar darah dari telinga kiri, telinga kiri berdenging, pendengaran telinga kiri berkurang, nyeri di tempat luka di kepala, wajah, kaki dan tangan

Pasien datang diantar oleh keluarga pasien ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan pingsan setelah jatuh dari motor 2 jam SMRS. Pasien ingat kejadian sebelum kecelakaan yaitu saat pasien sedang balapan motor, motor pasien oleng lalu pasien jatuh terguling dan kepala kiri pasien terbentur ke troatoar. Pasien tidak memakai helm saat kejadian. Menurut teman pasien, setelah terjatuh pasien mengalami pingsan selama > dari 10 menit

Pasien sadar penuh saat di RS. Pasien ingat semua kejadian sebelum kecelakaan dan tidak ingat kejadian setelah kecelakaan. Pasien juga mengeluh terdapat nyeri kepala nyeri berdenyut-denyut, keluar darah dari telinga kiri (+) merah kehitaman, kental.Telinga kiri terasa penuh dan pendengaran juga dirasakan agak terganggu. Timbul bunyi berdenging di telinga kiri. Muntah (-)

Keluhan nyeri kepala berdenyut, pendengaran telinga kiri berkurang dan bunyi berdenging saat mengunyah dirasa sampai 3 hari pasien dirawat di RS. Telinga kiri pasien berhenti mengeluarkan darah setelah 2 hari pasien dirawat di RS. Setelah hari ke 4 dirawat Saat di ruang rawat, pasien juga mengeluh terdapat kelemahan otot wajah sisi kiri dan pasien tidak bisa menutup mata kiri secara sempurna.

Pasien menyangkal pingsan lagi setelah sadar (-) maupun terdapat kelemahan sisi tubuh setelah sadar (-).

 Pasien

belum pernah dirawat di RS sebelumnya. Pasien menyangkal memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, stroke, maupun kejang.

RIWAYAT SOSIAL

Pasien mempunyai kebiasaan merokok, nanum menyangkal kebiasaan mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang.

Status generalis
: Tampak sakit sedang : Compos mentis : Berbaring : Kooperatif : Cukup : 110/70 mmHg : 84x/menit, reguler, isi cukup : 36,7 0C : 20x/menit, reguler, kedalaman cukup

Keadaan Umum Kesadaran Sikap Koperasi Keadaan Gizi Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan

Keadaan Lokal Trauma stigmata : vulnus ekskoriatum di pipi kiri, kepala sisi kanan (+), vulnus laseratum di kepala sisi kiri yang telah dijahit dan ditutupi kasa (+) Kepala : cephal hematom di temporal sinistra (+) Pulsasi A.Carotis : Teraba equal kanankiri, reguler Perdarahan Perifer : capillary refill time < 2 detik Columna Vertebralis : letak lurus ditengah, skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)

Pemeriksaan kepala : Deformitas (-), krepitasi (-), hematom dan nyeri tekan (+) di temporal sinistra Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva pucat -/-, hematom periorbita -/Hidung : perdarahan aktif -/-, ekskoriasi di apeks nasi (+) Telinga : perdarahan aktif -/-, clotting -/+, battle sign -/- , nyeri tekan -/+ di retroaurikula sinistra Pemeriksaan leher : Leher : terpasang collar neck

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Palpasi sinistra Perkusi

: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di medial garis midklavikularis : Batas kanan: ICS III-V linea parasternalis dextra Batas kiri : ICS V garis midklavikularis sinistra : BJ I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Auskultasi

Pemeriksaan Paru
Inspeksi : Pergerakkan naik-turun dada simetris kanan = kiri Palpasi : vocal fremitus kanan=kiri, tidak ada emfisema subkutis, tidak ada benjolan. Perkusi : perkusi di seluruh lapang paru sonor Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Datar, jejas (-) : Nyeri tekan (-) : Timpani : Bising Usus (+) normal

Pemeriksaan Ekstremitas
Atas : akral hangat, edema (-), luka ekskoriasi (+) Bawah : akral hangat, edema (-), luka ekskoriasi (+)

 GCS :

E4 M6 V5 = 15 TANDA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk : tidak dilakukan Laseque : kanan <700 ; kiri <700 Kerniq : kanan < 1350 ; kiri < 1350 Brudzinsky I : tidak dilakukan Brudzinsky II : -/Peningkatan Tekanan Intrakranial

Nyeri kepala : (+) Muntah proyektil : (-) Penurunan kesadaran : (+)

N.I

: normosmia dextra sinistra

N.II Acies visus : baik Visus campus : baik Lihat warna : baik Funduskopi : Tidak dilakukan N.III, IV, VI kedudukkan bola mata: ortoposisi +/+ Pergerakkan bola mata : (+) ke semua arah, hambatan (-), nistagmus (-), penglihatan ganda (-) Exofthalmus: -/Pupil : Bulat isokor, 3mm/3mm Reflek cahaya langsung : +/+ Reflek cahaya tidak langsung : +/+ N.V Cabang Motorik : baik Cabang sensorik Ophtalmikus : baik Maksilaris : baik Mandibularis : baik N.VII Motorik orbitofrontalis : kanan baik, kiri tidak mampu diangkat Motorik orbikularis : asimetris, sudut nasolabialis kiri lebih

Pengecapan lidah dilakukan N.VIII Vestibular Vertigo Nistagmus Koklearis Tes Rinne Tes Webber telinga kiri Tuli Konduktif Tuli Perseptif N.IX, X Motorik

: tidak

: : (-) : (-) : : +/: lateralisasi ke : (+) : tidak ada

Sensorik N.XI Mengangkat bahu : baik Menoleh : baik N.XII Pergerakkan lidah : tidak ada deviasi Atrofi :Fasikulasi :Tremor :-

: arcus faring simetris, uvula di tengah : baik

SISTEM MOTORIK
Ekstremitas atas proksimal distal dextra/sinistra: 5555/5555 Ekstremitas bawah proksimal distal : tvd karena nyeri Gerakkan Involunter

Tremor
Chorea Atetose Miokloni

: -/: -/: -/: -/-

Trofik Tonus

: eutrofik/eutrofik : normotonus/normotonus
: baik : baik

SISTEM SENSORIK

Propioseptif Eksteroseptif

Fungsi cerebellar dan koordinasi

Lutut : +2/+2

Tumit : +2/+2

Ataxia: Tidak dilakukan Tes Romberg : Tidak dilakukan Disdiadokokinesia : (-) Jari-jari : (+) Jari-hidung : (+) Rebound phenomenon : (-) Hipotoni : (-)

Refleks Patologis

Fungsi Luhur

Hoffman Tromner Babinsky Chaddok Gordon Schaefer Klonus otot Klonus tumit

: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: baik : (-) : (-)

Astereognosia Apraxia Afasia

: (-) : (-) : (-)

Keadaan Psikis

Fungsi Otonom

Intelegensia Tanda regresi Demensia

Miksi Defekasi Sekresi keringat

Biceps : +2/+2 Triceps : +2/+2 Radius : +2/+2

: baik : baik : baik

Refleks Fisiologis

Hb Ht

16,4 g/Dl 50%

Leukosit
Trombosit Eritrosit VER

27900 ribu/ul
348 ribu/ul 5,36 juta/Ul 93,3 fl

HER
KHER RDW GDS

30,6 pg
32,9 g/dl 12,2% 82 mg/dL

SGOT
SGPT Ureum darah Kreatinin darah

26 U/I
14 U/l 11 mg/dl 0,5 mg/dl

Na+
K+ Cl-

141 mmol/I
3,56 mmol/I 108 mmol/I

Foto Thorax

Cor dan pulmo dalam batas normal Tak tampak fraktur tulang-tulang dinding dada

Foto cervical AP/lateral

Straight cervical Tak tampak fraktur tulang-tulang vertebrae cervical saat ini

Kesan : Perdarahan subarachnoid region temporoparietal kanan kiri dan cerebellum Diastasis sutura lambdoied dengan suspek fraktur os occipital kiri disertai pneumoencephal

region occipital kiri Fraktur pada mastoid kiri dengan hematomastoid kiri Sinusitis sphenoidalis bilateral Subgaleal hematom region perietooccipital bilateral

Seorang pasien, laki-laki, 20 tahun, datang dengan riwayat pingsan setelah jatuh dari motor 2 jam SMRS. Pasien ingat kejadian sebelum kecelakaan tetapi tidak bisa mengingat peristiwa setelah kecelakaan. Kepala kiri terbentur trotoar sedangkan pasien tidak memakai helm. Riwayat pingsan > dari 10 menit. Saat di RS pasien telah sadar penuh. Nyeri kepala (+) berdenyut-denyut, otore AS (+) darah warna merah kehitaman, kental. Pendengaran telinga kiri berkurang (+), rasa penuh (+), tinnitus telinga kiri (+). Hematom di leher (+), keterbatasan gerak (-). Saat hari ke 4 perawatan di rumah sakit baru timbul kelemahan otot wajah sinistra (+) dan tidak bisa menutup mata kiri secara sempurna.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan ; GCS I : E4M6V5 = 15, tanda peningkatan tekanan intrakranial (+), kesan parese nervus VII sinistra perifer (+), tes Rinne +/-, tes Webber terdapat lateralisasi ke telinga kiri, terdapat tuli konduktif, kesan parese sistem motorik dan sensorik (-).
Hasil CT-scan kepala potongan axial, perdarahan subarachnoid region temporoparietal kanan kiri dan cerebellum (+), diastasis sutura lambdoied dengan suspek fraktur os occipital kiri disertai pneumoencephal region occipital kiri (+), fraktur pada mastoid kiri dengan hematomastoid kiri (+), sinusitis sphenoidalis bilateral (+), subgaleal hematom region perietooccipital bilateral (+).

 Diagnosis

klinis : Riwayat penurunan kesadaran, sefalgia, tuli konduktif sinistra, parese nervus VII sinistra perifer. Diagnosis etiologi : CKS Diagnosis topik : regio temporo-parietal

Non-Medika Mentosa
Bed rest Elevasi kepala 30 O2 2L/menit

Medika Mentosa
Diuretic Osmotic (Manitol 4 x 100 cc) Neuroprotektor (Citicholin 1000 mg /12 jam (Drip)) Analgetik (Ketorolac 2 x 1 amp) Vit. C 1 x 400 mg PPI (Pantoprazrol 1x1) IVFD NaCl 0,9% 500 cc/12 jam Konsul THT

 Ad

vitam : dubia ad bonam Ad fungtionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam