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Coronografia y Angioplastia

Coronografia y Angioplastia

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218
CORONARIOGRAFÍA
La coronariografía sigue constituyendo el patrón dereferencia para estudiar la presencia y extensión de laenfermedad coronaria. La información proporcionadapor la coronariografía es únicamente anatómica, a tra-vés de la visualización en negativo de la luz arterial y,a pesar de sus limitaciones, ha demostrado aportar in-formación pronóstica independiente en los pacientescon enfermedad coronaria. Actualmente disponemosde técnicas diagnósticas complementarias, realizadasdurante la coronariografía, que aportan informaciónadicional, tanto anatómica como funcional (ecografíaintracoronaria, Doppler intracoronario, guía de pre-sión), y que permiten mejorar el diagnóstico y trata-miento de los pacientes.No existen contraindicaciones absolutas para la rea-lización de la coronariografía, y únicamente en deter-minadas situaciones (fiebre debida a infección o infec-ción activa, insuficiencia renal aguda, sangrado activo,alteración electrolítica severa) conviene retrasar elprocedimiento hasta la estabilización del paciente. Elriesgo de complicaciones es muy bajo, con una morta-lidad menor al 0,2% y una incidencia de complicacio-nes mayores (infarto agudo de miocardio, accidente
A
RTÍCULOS
E
SPECIALES
Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiologíaen cardiología intervencionista: angioplastia coronariay otras técnicas
Enrique Esplugas (coordinador), Fernando Alfonso, Joaquín J. Alonso, Enrique Asín,Jaime Elizaga, Andrés Íñiguez y José Manuel Revuelta
Sociedad Española de Cardiología.
Correspondencia: Dr. E. Esplugas.Servicio de Cardiología. Hospital de Bellvitge Príncipes de España.Feixa Llarga, s/n. 08907 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
La cardiología intervencionista ha experimentado enlos últimos años un gran crecimiento. En esta guía de ac-tuación clínica se revisa la evidencia científica existente ysu implicación en la utilidad de las diferentes técnicas endistintos contextos clínicos y anatómicos.La revisión incluye los apartados:
1.
Coronariografía.
2.
Angioplastia con balón.
3.Sten
coronario.
4.
Otras técnicas intervencionistas: aterectomía di-reccional, aterectomía rotacional, catéter de extraccióntransluminal, balón de corte, láser intracoronario y trans-miocárdico e irradiación intracoronaria.
5.
Inhibidores de los receptores de la GP IIb/IIIa.
6.
Nuevas técnicas diagnósticas: ecografía intraco-ronaria, angioscopia, Doppler coronario y guía de pre-sión.El grado de consenso de las fuentes consultadas y delos expertos son expresados utilizando la clasificación enclases I, IIa, IIb y III, utilizada en las guías del AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association.
Palabras clave:
Angioplastia coronaria.
Stent
. Cateteris- mo cardíaco. Guías.
(
Rev Esp Cardiol 
2000; 53: 218-240)
Guidelines of the Spanish Society of Cardiology onInterventional Cardiology: Coronary Angioplastyand other Techniques
Interventional cardiology has had an extraordinary ex-pansion in last years. This clinical guideline is a review ofthe scientific evidence of the techniques in relation to cli-nical and anatomic findings.The review includes:
1.
Coronary arteriography.
2.
Coronary balloon angioplasty.
3.
Coronary
stents 
.
4.
Other techniques: directional atherectomy, rota-tional atherectomy, transluminal extraction atherectomy,cutting balloon, laser angioplasty and transmyocardicallaser and endovascular radiotherapy.
5.
Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors.
6.
New diagnostic techniques: intravascualr ultra-sound, coronary angioscopy, Doppler and preassure wire.For the recommendations we have used the classificationsystem: class I, IIa. IIb, III like in the guidelines of the AmericanCollege of Cardiology and the American Heart Association.
Palabras clave:
Coronary angioplasty. Stent. Catheteri- zation. Guidelines.
(
Rev Esp Cardiol 
2000; 53: 218-240)
Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 18/08/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
 
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 2, Febrero 2000; 218-240Enrique Esplugas et al.Guías de práctica clínica en cardiologíaintervencionista
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cerebrovascular o hemorragia grave) inferior al 0,5%.Apesar de ser una técnica segura y aportar informa-ción importante, no se considera indicada, por razonesde índole económica, en todos los pacientes con sos-pecha de enfermedad coronaria.¿Cuándo debemos realizar una coronariografía? De-bemos plantearnos la realización de una coronariografíacuando consideremos que, en un determinado paciente,la presencia de enfermedad coronaria va a determinarde manera significativa el manejo del mismo, cuandoqueramos valorar las posibilidades de revascularizacióncoronaria o identificar a aquellos pacientes que presen-tan alto riesgo de complicaciones isquémicas
1-7
.
Indicaciones
Las indicaciones de coronariografía se han agrupadosegún las principales entidades clínicas: asintomáticos,sintomáticos (angina estable y angina inestable), dolortorácico atípico, infarto agudo de miocardio (fase agu-da y fase evolutiva), enfermedad valvular y miocardio-patía (tablas 1 a 7).
TABLA 1.
Pacientes con enfermedad coronaria,conocida o sospechada, que se encuentranasintomáticos o con angina estable
Clase I1. Respuesta inadecuada al tratamiento médico o al tratamientode revascularización2. Datos de «alto riesgo» en pruebas no invasivas3. Presencia de angina o isquemia en pacientes con intolerancia ala medicación antianginosa4. Supervivientes de muerte súbita, o pacientes que presentantaquicardia ventricular monomórfica sostenida (> 30 s) otaquicardia ventricular polimórfica no sostenida (< 30 s)Clase IIa1. Profesiones que involucran la seguridad de terceras personas(pilotos de líneas aéreas, conductores de autobús, etc.), o querequieren una importante actividad física (bomberos, atletas,etc.), con pruebas no invasivas patológicas o datos clínicos quesugieren alto riesgo2. Pacientes en los que se evidencia, en pruebas seriadas noinvasivas, un empeoramiento progresivo, con el mismoprotocolo de estudio y sin disminución de la medicaciónantianginosa3. Imposibilidad de valorar el riesgo de un paciente por otrosmétodos diagnósticos4. Pacientes previamente sometidos a revascularización medianteACTP o cirugía con reaparición de angina, o de isquemia, enpruebas no invasivas5. Evaluación periódica en pacientes sometidos a trasplantecardíacoClase IIbAngina y/o evidencia de isquemia en pruebas no invasivas, perosin datos de «alto riesgo» en:1. Pacientes con enfermedad coronaria conocida2. Varones o mujeres posmenopáusicas, sin enfermedadcoronaria conocida y con 2 o más factores de riesgocoronarioClase III1. Para descartar enfermedad coronaria en pacientes noestudiados adecuadamente mediante pruebas no invasivas2. Pacientes sometidos a ACTP o cirugía cardíaca sin evidencia deisquemia residual3. Angina controlada adecuadamente con tratamiento médico (GFI-II) en pacientes no considerados candidatos a tratamiento derevascularización4. Angina clínicamente estable (GF I-II) sin datos de «alto riesgo»,función del ventrículo izquierdo normal y sin ningún criterio delos previamente expuestos
TABLA 2.
Pacientes con angina inestable
Clase I1. Respuesta inadecuada al tratamiento médico2. Angina prolongada (> 20 min) con cambios en el ECG3. Angina en reposo con cambios electrocardiográficospersistentes4. Episodios de angina asociados a arritmias ventricularesmalignas5. Angina asociada a datos de insuficiencia cardíaca o deteriorohemodinámico6. Angina en pacientes con cirugía coronaria previa, o ACTP enlos 9-12 meses previos7. Infarto no Q con amplia zona de miocardio en riesgo8. Angina postinfarto9. Angina con cambios transitorios y extensos en el ECG10. Sospecha de espasmo coronario como causa de la angina11. Marcadores clínicos de «alto riesgo» en pruebas no invasivasClase IIa1. Angina inestable en pacientes con infarto de miocardio previosin ningún criterio de los previamente descritosClase IIb1. Angina inestable, con datos de «alto riesgo», en pacientes conanatomía coronaria conocida, en los que no se considerótécnicamente posible la revascularización coronariaClase III1. Angina inestable en pacientes no candidatos a revascularizaciónpor expectancia de vida limitada
TABLA 3.
Dolor torácico atípico
Clase I1. Criterios clínicos de «alto riesgo» en pruebas no invasivas2. Sospecha de espasmo coronario como causa de la angina3. Dolor torácico asociado a signos o síntomas de insuficienciacardíacaClase IIa1. Pacientes con síntomas intratables, en los que puede ser útil elhecho de excluir la presencia de enfermedad coronariaClase IIb1. Cuando el diagnóstico de enfermedad coronaria no puede seradecuadamente excluido mediante pruebas no invasivasClase III1. Ausencia de signos objetivos de isquemia miocárdica ycoronariografía previa normal
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Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 2, Febrero 2000; 218-240
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Enrique Esplugas et al.– Guías de práctica clínica en cardiologíaintervencionista
ANGIOPLASTIA CORONARIATRANSLUMINAL PERCUTÁNEAIntroducción
La angioplastia coronaria transluminal percutánea(ACTP) se ha convertido desde 1992 en la técnica derevascularización miocárdica más frecuentemente utili-zada en España
8,9
. Los datos publicados de la actividadintervencionista, percutánea y quirúrgica en el mundotambién confirman que la ACTPsupera en número deprocedimientos a la cirugía coronaria. En 1995 se efec-tuaron en el mundo 700.424 angioplastias coronarias(127 por millón de habitantes) y 583.228 intervencionesquirúrgicas de revascularización coronaria (106 por mi-llón de habitantes)
10
. No sólo es la técnica de revascula-rización más frecuente, sino que el número de pacientes
TABLA 5.
Evaluación preoperatoria en cirugíano cardíaca
Clase I1. Criterios clínicos de «alto riesgo» en pruebas no invasivas2. Angina inestable, o angina estable no controlada contratamiento médico3. Imposibilidad de valorar el riesgo del paciente ante cirugía dealto riesgo (aórtica o vascular mayor, vascular periférica,cirugía prolongada con potencial pérdida sanguínea importanteo variaciones hemodinámicas significativas)Clase IIa1. Isquemia en pruebas no invasivas, sin datos de «alto riesgo»2. Cirugía urgente, no cardíaca, en pacientes convalecientes deun infarto agudo de miocardioClase IIb1. Angina estabilizada con tratamiento médico en pacientes quevan a ser sometidos a cirugía menor o de «bajo riesgo»
TABLA 6.
Coronariografía previa a cirugía valvular
Clase I1. Pacientes con angina y/o isquemia en pruebas no invasivas2. Pacientes mayores de 60 años con factores de riesgo coronario(tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus,hiperlipidemia)Clase IIa1. Pacientes mayores de 60 años sin factores de riesgo coronario2. Pacientes menores de 60 años con dos o más factores deriesgo coronarioClase IIb1. Pacientes entre 40 y 60 años y sin factores de riesgo coronario
TABLA 4.
Infarto agudo de miocardio
Fase agudaClase I1. Pacientes con posibilidad de revascularización mediante ACTP (primaria) o cirugía(primeras 12 h)El objetivo fundamental Clase IIa1. Signos de alta sospecha de fracaso de trombólisis (para ACTP de rescate)sería la disminución del 2. Contraindicación para la trombólisis (para ACTP primaria)tamaño del infartoFase subaguda o evolutivaClase I1. Recurrencia de isquemia miocárdica, sobre todo si se acompaña de cambios electrocardiográficos(desde las primeras 12 h 2. Antes del tratamiento de complicaciones mecánicas del infarto (insuficiencia mitral, CIV,hasta el alta hospitalaria) seudoaneurisma o aneurisma ventricular)El objetivo fundamental 3. Sospecha de rotura cardíaca diferidasería seleccionar los4. Persistencia de inestabilidad hemodimica probablemente relacionada con isquemia miocárdicapacientes de «alto riesgo»5. Sospecha de otros mecanismos diferentes de la oclusión tromtica de una placa aterosclerótica,como causa del infarto (espasmo o embolismo coronario, arteritis, etc.)6. Evidencia de isquemia miocárdica residual en pruebas no invasivas con datos de mal pronóstico(isquemia a bajo nivel de esfuerzo, capacidad funcional < 5 METS, respuesta inadecuada de lapresión arterial con el esfuerzo)Clase IIa1. Shock cardiogénico2. Pacientes con FEVI residual < 0,40, insuficiencia cardíaca, revascularización previa, o arritmiasventriculares malignas con sospecha de isquemia miocárdica3. Imposibilidad de realizar estratificación del riesgo por otros métodos diagnósticosClase IIb 1. Taquicardia ventricular y/o fibrilación ventricular recurrente a pesar de tratamiento médico,pasadas las primeras 48 h de evolución del IAM, y sin sospecha de isquemia miocárdica2. Isquemia residual en pruebas no invasivas, a altos niveles de ejercicio, o sin datos de mal pronóstico3. Todos aquellos pacientes que han sufrido un IAM sin onda QClase III1. Cuando no se contempla la posibilidad de revascularización miocárdica debido a las característicasdel paciente
ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea; CIV: comunicación interventricular.
TABLA 7.
Miocardiopatías
Clase I1. Miocardiopatía hipertrófica ante necesidad de cirugía cardíaca,o con angina a pesar de tratamiento médico2. Miocardiopatía dilatada con sospecha de enfermedad coronariacomo origen de la disfunción ventricular
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