Yellow Fever September 25, 2010

BAB I
PENDAHULUAN

I.1

Latar Belakang Demam kuning (yellow fever) adalah suatu penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh virus yellow fever dengan durasi yang pendek dan sangat berat disebabkan oleh flavivirus dan diikuti dengan imunitas yang abadi. Tiga gejala klasik yaitu ikterus, perdarahan dan albuminuria berat. Kata kuning diambil dari keadaan beberapa pasiennya yang menjadi ikterik. Penyakit ini pertama kali dikenal saat terjadi wabah pada tahun 1648 di daerah yang dinamakan Dunia Baru. Sekarang demam kuning adalah paling umum di area-area tropis dari Afrika dan Amerika. Virus dari demam kuning ditularkan pada kebanyakan kasus-kasus oleh gigitan nyamuk. Pada daerah-daerah kota, demam kuning mungkin ditularkan dari orang ke orang oleh nyamuk Aedes aegypti sebagai vektor. Diagnosis dari demam kuning dibuat dengan observasi (pengamatan) atau, jika diperlukan, dengan membiakan virus dari contoh darah. Tidak ada penyembuhan untuk demam kuning, meskipun obat-obat antivirus mungkin dicoba. OAINS (Obat Anti Nyeri Non Steroid), istirahat, dan rehidrasi cairan mengurangi ketidaknyamanan. Penyakit biasanya berlalu dalam beberapa minggu. Penyakit infeksi virus akut dengan durasi pendek dan dengan tingkat mortalitas yang bervariasi. Kasus teringan mungkin tidak mudah dapat ditemukan secara klinis, serangan khas dengan ciri tiba-tiba demam, menggigil, sakit kepala, nyeri punggung, nyeri otot diseluruh badan, lelah, mual dan muntah. Denyut nadi biasanya menjadi lemah dan pelan walaupun terjadi peningkatan suhu (tanda Faget). Icterus sedang kadangkadang ditemukan pada awal penyakit dan kemudian menjadi lebih jelas. Kadang-kadang juga ditemukan albuminuri yang jelas dan dapat terjadi anuria. Lekopenia dapat timbul lebih awal dan terlihat jelas sekitar hari ke

Penyakit Dalam

Yellow Fever September 25, 2010

lima. Kebanyakan infeksi membaik pada stadium ini. Setelah remisi singkat selama beberapa jam hingga satu hari, beberapa kasus berkembang menjadi stadium intoksikasi yang lebih berat ditandai dengan gejala hemoragik pendarahan seperti epistaksis (mimisan), perdarahan gingiva, hematemesis (seperti warna air kopi atau hitam), melena, gagal ginjal dan hati, 20% 50% kasus, ikterus berakibat fatal. Secara keseluruhan mortalitas kasus dikalangan penduduk asli didaerah endemis sekitar 5% tapi dapat mencapai 20% 40% pada wabah tertentu. Diagnosa laboratorium antara lain dibuat dengan cara mengisolasi virus dari darah hasil inokulasi pada tikus, nyamuk atau kultur sel (terutama dengan sel-sel nyamuk); dengan ditemukannya antigen virus didalam darah dengan ELISA atau virus ditemukan dalam darah dan jaringan hati dengan antibodi spesifik yang sudah diberi label; dan dengan ditemukannya genome virus dalam darah jaringan hati dengan metode PCR atau hybridization probes. Pemeriksaan serologis dibuat dengan mendemonstrasikan adanya antibodi IgM spesifik pada awal sera atau peningkatan titer antibodi spesifik pada sera yang akut dan konvalesen. Reaksi silang serologis timbul dengan flavi virus lainnya. Infeksi baru oleh virus dapat dibedakan dengan kekebalan yang diakibatkan oleh vaksin melalui uji fiksasi komplementer. Penegakan diagnosa juga dapat ditunjang dengan adanya lesi khas pada hepar. Demam kuning dapat dicegah dengan vaksinasi. Vaksin demam kuning adalah vaksin virus hidup yang dilemahkan. Ia direkomendasikan untuk orang-orang yang berpergian ke atau hidup di area-area tropis di Amerika dan Afrika dimana demam kuning terjadi. Karena vaksin tersebut merupakan vaksin hidup sehingga seharusnya tidak diberikan pada bayi-bayi atau orang-orang dengan immunocompromised. Vaksin didasarkan pada penelitian medik klasik yang dilakukan dibawah Dr. Walter Reed. Ketika demam kuning mewabah diantara pasukanpasukan Amerika di Cuba pada tahun 1900, Dr. Reed, anggota dari the Army Medical Corps, mengepalai komisi dari dokter-dokter pada demam kuning. Mereka menemukan bahwa demam ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti yang berkembang biak dekat rumah-rumah (dan juga menularkan dengue). Regu dari Reed belakangan menunjukan bahwa nyamuk menyuntikan virus

Penyakit Dalam

Yellow Fever September 25, 2010

yang menyebabkan penyakit demam kuning. Insinyur-insinyur saniter (kebersihan) membasmi nyamuk dan membebaskan Cuba dari demam kuning pada tahun 1902 (tahun kematian Reed dari radang usus buntu). Vaksin melawan demam kuning juga didasarkan pada kerja dari Max Theiler. Dr. Theiler, dari Afrika Selatan, bekerja di Rockefeller Foundation (sekarang the Rockefeller University) di New York. Pada tahun 1929 Theiler mendapat demam kuning (bukan pengalaman yang tidak umum diantara mereka yang mempelajari penyakit) namun sembuh dan menjadi imun (kebal) padanya. Tahun berikutnya Theiler menemukan bahwa demam kuning dapat ditularkan ke tikus putih, yang adalah mudah ditangani dan tersedia dalam ribuan pada biaya yang kecil. Ini adalah penemuan yang kritis untuk produksi vaksin. Pada tahun 1951, Max Theiler (1899-1972) dihadiahkan Nobel Prize in Physiology atau Medicine "untuk penemuan-penemuannya menyangkut demam kuning dan bagaimana untuk melawannya.

I.2

Tujuan Tujuan dari penyusunan referat ini adalah untuk memberikan gambaran definisi, klasifikasi, faktor predisposisi, insidensi, patogenesis, gejala klinis, pemeriksaan, diagnosis banding, serta penatalaksanaan glaukoma fakomorfik.

Penyakit Dalam

Yellow Fever September 25, 2010

BAB II
PEMBAHASAN

II.1

DISTRIBUSI GEOGRAFIS Yellow fever ditemukan di hutan tropis Afrika dan Amerika Selatan, sampai awal abad ini menyebabkan epidemi yang luas di Karibia dan daerah subtropis Amerika Utara sampai ke Baltimore dan Philadelphia. Di Afrika terdapat sebanyak 33 negara dengan jumlah penduduk 508 juta jiwa berada di daerah endemik yellow fever. Daerah ini terletak antara 15 LU sampai 10 LS. Di benua Amerika, penyakit ini endemic di 9 negara di Amerika Selatan dan beberapa di Kepulauan Karibia. Negara yang paling beresiko antara lain Bolivia, Brazil, Colombia, Ekuador dan Peru. Setiap tahunnya diperkirakan sekitar 200.000 kasus yellow fever dengan 30.000 diantaranya meninggal dunia. Kasus impor ditemukan di Negaranegara yang sebenarnya bebas yellow fever. Di Asia belum pernah dilaporkan adanya kasus yellow fever, tetapi tetap beresiko karena primata yang sesuai dan nyamuk sebagai vector ditemukan secara luas. Wabah masih terjadi sampai dengan tahun 2003 terutama di beberapa Negara Afrika Barat seperti Burkina Faso, Ghana, Liberia, Guinea, dan Pantai Gading dan Brazil. Sampai saat ini beberapa kasus masih terus dilaporkan.

Penyakit Dalam

Yellow Fever September 25, 2010

II.2

ETIOLOGI Virus yellow fever termasuk genus Flavivirus, famili Flaviviridae. Virus ini suatu RNA untai tunggal, dan positive sense. Virionnya berbentuk sferis dan memiliki pembungkus (envelope), berukuran 35-45 nm, dan genomnya terdiri atas 10.862 nukleotida. Pembungkus 2 lapis lipid (lipid bilayer envelope) ini mengadung protein matriks (M) dan protein pembungkus (E). Memiliki juga tiga protein struktur C, M dan E serta beberapa protein nonstruktur (NS). Virus ini dapat diinaktivasi dengan kloroform, ether dan sinar ultraviolet sedangkan pada suhu 4C tahan satu bulan dan dalam keadaan beku kering dapat tahan bertahun-tahun. Terdapat perbedaan genotipe antara isolat yang diperoleh dari Afrika dan Amerika Selatan. Ada dua genotipe yang bersirkulasi di Afrika dan satu atau dua di Amerika Selatan.

II.3

MORFOLOGI DAN DAUR HIDUP

Virus demam kuning adalah virus RNA kecil yang secara antigenik tergolong dalam flavivirus (dulu kelompok arbovirus B). Virus ini merupakan anggota dari famili Togaviridae. Togavirus adalah virus RNA berutas tunggal dalam bentuk ikosahedral dan terbungkus di dalam sampul lemak. Virion berdiameter 20 sampai 60 nm, berkembangbiak di dalam sitoplasma sel dan menjadi dewasa dengan membentuk kuncup dari membran sitoplasma.

Penyakit Dalam

Yellow Fever September 25, 2010

Virus demam kuning : Divisio: Protiphyta Kelas : Mikrotatobiotes Ordo : Virales Famili : Togaviridae Genus : Flavivirus Aedes aegypti dewasa berukuran lebih kecil jika dibandingkan dengan ukuran nyamuk rumah (culex quinquefasciatus), mempunya warna dasar yang hitam dengan bintik-bintik putih pada bagian-bagian badannya terutama pada kakinya dan dikenal dari bentuk morfologinya yang khas sebagai nyamuk yang mempunyai gambaran lira (lyre-form) yang putih pada punggungnya (mesonotum). Telur Aedes aegypti mempunyai dinding yang bergaris-garis dan membentuk bangunan menyerupai gambaran kain kassa. Larva Aedes aegypti mempunyai pelana yang terbuka dan gigi sisir yang berduri lateral. Spesies ini seperti juga nyamuk ANOPHELINI lainnya mengalami metamorfosis sempurna. Nyamuk betina meletakkan telurnya di atas permukaan air dalam keadaan menempel pada dinding tempat perindukannya. Seekor nyamuk betina dapat meletakkan rata-rata sebanyak 100 butir telur tiap bertelur. Setelah kira-kira 2 hari telur menetas menjadi larva lalu mengadakan pengelupasan kulit sebanyak 4 kali, tumbuh menjadi pupa dan akhirnya menjadi dewasa. Pertumbuhan dari telur sampai menjadi dewasa memerlukan waktu kira-kira 9 hari. Tempat perindukan utama Aedes aegypti adalah tempat berisi air bersih yang berdekatan letaknya dengan rumah penduduk, biasanya tidak melebihi jarak 500 meter dari rumah. Tempat perindukan tersebut berupa tempat perindukan buatan manusia, seperti tempayan/gentong tempat penyimpanan air minum, bak mandi, jambangan/pot bunga, kaleng, botol, drum, ban mobil yang terdapat di halaman rumah atau di kebun yang berisi air hujan juga berupa tempat perindukan alamiah ; seperti kelopak daun tanaman (keladi, pisang), tempurung kelapa, tonggak bamboo dan lubang pohon yang berisi air hujan.

Penyakit Dalam

Yellow Fever September 25, 2010

Di tempat perindukan Aedes aegypti seringkali ditemukan larva Aedes aegypti yang hidup bersama-sama. Tempat peristirahatan Aedes aegypti berupa semak-semak atau tanaman rendah termasuk rerumputan yang terdapat di halaman/kebun/perkarangan ruah, juga berupa benda-benda yang bergantung di dalam rumah seperti pakaian, sarung, kopiah dan lain sebagainya

II.4

PENULARAN

Inang yellow fever di hutan adalah primata seperti monyet dan chimpanse. Di Afrika vector utamanya adalah nyamuk Aedes seperti Aedes aegypti, Ae africans, Ae. Opok, Ae.ILuteocephalus, Ae.furciffles dan Ae.tTaylori. Sedangkan di Amerika terutama ditularkan oleh Aedes aegypti dan Haemogogus. Dikenal ada tiga siklus penularan yaitu tipe demam kuning hutan (jungle yellow fever), tipe demam kuning urban (urban yellow fever) dan sylvatic yellow fever. Tipe silvatik hanya ditemukan di padang savanna Afrika. Di Amerika siklus jungle yellow fever ditularkan antar kera oleh nyamuk genus Haemogogus dan Sabethes, sedangkan penularan di perkotaan oleh Aedes Aegypti. Siklus kera-nyamuk-kera di hutam Afrika dilakukan oleh nyamuk Aeafricanus, sedangkan sylvatic yellow fever dilakukan oleh beberapa spesiaes seperti Aedes Simpsoni yang menularkan virus yellow fever 7

Penyakit Dalam

Yellow Fever September 25, 2010

dari kera ke manusia. Di Afrika siklus urban dipertahan oleh Aedes Aegypti. Lamanya siklus intrinsic pada nyamuka adalah 4 hari pada suhu 37 C dan 18 hari pada suhu 18 C. Nyamuk tetap infektif kira-kira 2-4 bulan. Telah diperlihatkan kemungkinan adanya penularan transovarial. Demam kuning merupakan akibat dari adanya dua daur pemindahsebaran virus yang pada dasarnya berbeda yaitu kota dan hutan (silvatik). Daur kota dipindahsebarkan dari orang ke orang lewat gigitan nyamuk Aedes aegypti. Sekali terinfeksi, nyamuk vektor itu akan tetap mampu menyebaban infeksi seumur hidupnya. Demam kuning hutan berjangkit pada hewan liar. Virus demam kuning yang sama ditularkan diantara hewan-hewan tersebut dan kadang-kadang juga terhadap manusia oleh nyamuk selain Aedes aegypti. Ada beberapa nyamuk seperti A. Simponi yang hidup dengan menghisap darah primata yang telah terinfeksi, menyusup ke kebun-kebun desa lalu memindahkan virus tersebut ke manusia. Sekali demam kuning berjangkit di kembali di daerah kota, maka daur kota demam kuning akan dimulai kembali dan kemungkinan akan berkembang menjadi epidemi.

II.5

PATOFISIOLOGI DAN PATOLOGI Virus memasuki sel secara endositosis melalui reseptor yang sesuai. Sintesis RNA virus terjadi di sitoplasma, sedangkan protein virus di retikulum endoplasma. Virion menjadi matang di retikulum endoplasma dan dengan proses fusi eksositosis dikeluarkan melewati sel membran. Pada saat awal proses ini terjadi di sel retikuloendothelial di limfonodi, sum-sum tulang, limpa dan sel Kupffer, selanjutnya terjadi viremia dan menyebar ke seluruh organ. Sel hati mengalamai degenarasi, ditemukan daerah nekrosis sentral, badan councilman dan perlemakan. Kerusakan pada hati ini secara klinis ditandai dengan timbulnya ikterus. Ginjal membesar dan membengkak. Glomerulus ginjal menunjukkan adanya proliferasi mesengial dan edema endotel kapiler. Degenerasi dan nekrosis sel miokardium serta gangguan konduksi dapat ditemui dan antigen virus dapat dideteksi dari sel miokardium.

Penyakit Dalam

Yellow Fever September 25, 2010

Perubahan patologi yang terjadi meliputi Fatty liver (hati berlemak) disertai zona nekronis dibagian tengah lesi. Pada sel hati manusia dapat ditemukan intranuclear body. Pada ginjal dapat ditemukan degenerasi melemak dan perdarahan. Respon seluler dan humoral dapat terjadi dan bertanggung jawab untuk mengeliminasi virus dari tubuh. Viremia menghilang setelah 5 hari. Organ lain dapat terkena seperti kelenjar adrenal, sel otak dan pada epidemi di Sudan dan Etiophia di tahun 1960 banyak ditemukan kasus meningo-ensephalitis. Pada kasus berat dapat disertai diathesis hemorhagik. Perdarahan berat dapat terjadi di saluran cerna, paru, limpa, hati dan ginjal. Kematian terjadi akibat dari kerusakan hati dan atau ginjal. Pada pasien yang sembuh jaringan yang hilang langsung mengalami regenerasi dan terjadi hipertrofi pada sel yang bertahan hidup.

II.6

MANIFESTASI KLINIS Periode inkubasi biasanya 3 sampai 6 hari. Pada infeksi yang di dapat di rumah sakit atau laboratorium secara tidak sengaja, dilaporkan terjadi periode inkubasi yang lebih pajang (10 sampai 13 hari). Pada yellow fever ringan satu-satunya gejala yang terjadi adalah timbulnya demam yang tiba-tiba dan sakit kepala. Gejala tambahan termasuk nausea, epistaksis, bradikardi relatif yang dikenal dengan tanda Faget (misalnya, dengan suhu 38,9 C (102 F) nadi mungkin hanya 48 sampai 52 kali per menit, dan albuminuria ringan. Penyakit yang ringan berakhir hanya 1 sampai 3 hari dan menyerupai influenza kecuali gejala coryza berkurang. Serangan yellow fever yang agak berat dan maligna ditandai dengan tiga periode klinis yang berbeda: periode, periode remisi, dan periode intoksikasi. Gejala prodromal biasanya tidak ada. Mulainya penyakit bersifat khas yaitu tiba-tiba, dengan sakit kepala, pusing, dan suhu tubuh naik sampai 40 C (104 F) tanpa adanya bradikardia relatif. Anak-anak kecil mungkin mengalami kejang demam. Sakit kepala cepat diikuti dengan nyeri pada leher, punggung dan tungkai bawah. Seringkali terdapat nausea dengan vomitus dan

Penyakit Dalam

Yellow Fever September 25, 2010

sendawa. Pemeriksaan menunjukkan wajah yang kemerahan dan injeksi konjungtiva. Kongesti pada mata menetap sampai hari ke-3. Lidah tampak khas yaitu tepi dan ujung lidah merah terang dan bagian tengahnya tertutup warna putih. Tanda Faget muncul pada hari kedua. Epistaksis dan perdarahan gingiva biasa terjadi. Pada hari ketiga sakit demam turun dengan krisis dan pasien masuk dalam periode remisi, atau pada bentuk maligna, terjadi perdarahan yang banyak sekali, anuria atau delirium. Pada stadium ketiga, timbul gejala klasik, demam timbul kembali, tapi nadi tetap lambat. Ikterus dapat dideteksi kira-kira pada hari ke-3. Akan tetapi, ikterus seringkali tidak menonjol bahkan pada penyakit yang fatal sekalipun. Epistaksis yang bertambah, melena, dan perdarahan uterus biasa terjadi, tapi jarang terjadi hematuri masif. Dari tanda klasik, balck vomite lebih khas dibandingkan ikterus. Hematemesis bisanya terjadi sebelum hari ke-4 dan sering kali disertai dengan akibat yang fatal. Albuminuria, yang jarang terjadi sebelum hari ke-3, terjadi pada 90 % pasien dan mungkin cukup nyata (3-20 gr albumin per liter). Meskipun terjadi albuminuria massif, edema atau asites tidak pernah dilaporkan terjadi. Pada infeksi maligna, sering kali terjadi koma 2-3 hari sebelum kematian. Sebelum kematian, yang biasanya terjadi antara harike-4 dan ke-6 pasien menjadi delirium dan gelisah. Meskipun lamanya demam pada stadium ke-3 biasanya 5-7 hari, periode intoksikasi merupakan stadium yang paling bervariasa dan dapat berakhir sampai lebih dari 2 minggu. Yellow fever relatif bebas dari komplikasi, parotitis supuratif merupakan komplikasi yang paling menonjol dari komplikas-komplikasi yang terjadi. Kekambuhan klinis bukan tanda khas yellow fever.

II.7

TEMUAN LABORATORIUM Pada awal penyakit, terjadi leukopenia yang progresif. Pada hari ke-5, sering kali ditemukan jumlah leukosit total 1500-2500 sel/L, penurunan paling sering disebabkan oleh penurunan neutrofil. Jumlah leukosit total kembali normal pada hari ke-10, dan pada kasus yang fatal, mungkin terdapat leukositosis terminal yang nyata. Bila hemoglobin tetap normal kecuali dalam keadaan terminal, tempat terjadinya hemokonsentrasi atau perdarahan. Jumlah ltrombosit normal atau menurun. Masa pembekuan, protrombin dan

Penyakit Dalam

10

Yellow Fever September 25, 2010

tromboplastin parsial jelas memanjang dengan pasien ikterus. Kenaikan bilirubin total dan konjugasi juga terjadi. Pada pasien ikterik, terjadi kenaikan transaminase glutamat oksaloasetat serum yang nyata. Hipoglikemi ditemukan pada pasien dengan kerusakan hati yang berat. Elktrokardiogram menunjukkan perubahan gelombang T. Cairan serebrospinal normal.

Deteksi dini infeksi virus yellow fever dapat dilakukan pada periode infeksi dengan mendeteksi antigen virus menggunakan metode ELISA (enzyme linked immunosorbant assay) ataupun PCR (polymerase chain reaction). Identifikasi virus yellow fever dapat dibiakkan pada biakan cel dan diuji dengan Haemagglutination Inhibin (HI).

II.8

DIAGNOSIS Inokulasi pada kultur sel nyamuk dan secara intratoraks ke dalam nyamuk merupakan metode pilihan untuk isolasi virus dari darah. Isolasi merupakan spesimen yang paling mungkin diperoleh selama 3 hari pertama sakit. Metode serologik termasuk test netralisasi penurunan plak pada serum berpasangan dan deteksi antibody IgM dan antigen yellow fever biasanya dilakukan dengan metode ELISA. Metode ELISA mampu memberikan kepastian di lapangan dalam waktu 3 jam.

II.9

DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding pada kasus ringan antara lain malaria, infeksi Dengue. Kasus berat harus didiagnosis banding dengan leptospirosis, demam tifod, hepatitis viral aku dan demam berdarah viral lainnya seperti Ebola, Lassa, Marborg, Demam berdarah KongoCrimea, DHF dan Demam Riftvalley.

II.10 TERAPI
Penyakit Dalam

11

Yellow Fever September 25, 2010

Penatalaksanaan biasanya simptomatik dan suportif dan sebaiknya berdasarkan pada penilaian dan koreksi abnormalitas sirkulasi. Perhatian yang ketat pada cairan dan elktrolit sangat penting. Seperti pada seuruh demam hemorhagik, aspirin merupakan kontraindikasi. Ribavirin mempunya aktivitas antivirus initro tehadap virus yellow fever, tapi trial secara eksperimen dari kera yang terinfeksi menunjukkan tidak ada efek terapeutik.

II.11 PROGNOSIS Tingkat fatallitas keseluruhan pada yellow fever adalah antara 5-10 % kasus klinis, bahkan ini mungkin kurang, karna adanya beberapa infeksi yang ringan atau tidak nyata.

II.13 PENCEGAHAN Demam kuning dapat dicegah dengan melakukan pembasmian nyamuk A. Aegypti atau dengan menekanjumlahnya hingga taraf yang tidak lagi dapat menyebabkan infeksi terus-menerus. Bentuk pengendalian bentuk silvatik tidak praktis karena populasi virus terpelihara oleh adanya daur hutan. Meski demikian, demam kuning tetap dicegah dengan cara imunisasi. Vaksin yang diizinkan untuk diperdagangkan di Amerika Serikat dibuat dari galur 17D yang dikembangkan oleh Max Theiler tahun 1937. Vaksinasi dianjurkan bagi orang yang bepergian atau tinggal di daerah yang masih endemi infeksi demam kuning ini. Tindakan pengendalian yang efektif juga ada. Imunisasi dengan vaksin 17 DA efektif untuk mencegah berjangkitnya penyakit. Dengan berjangkitnya bentuk sylvatik, pekerja pada area yang ada aktivitas epizootik sebaiknya dihentikan dan pengurangan nyamuk secara intensif dimulai. Tindakan ini dapat memberikan waktu yang diperlukan untuk program imunasasi massa. Cara-cara pencegahan : 1) Buat program imunisasi aktif bagi semua bayi berusia 9 bulan ke atas yang oleh karena tempat tinggal, pekerjaanya, atau karena melakukan
Penyakit Dalam

12

Yellow Fever September 25, 2010

perjalanan yang menyebabkan mereka mempunyai risiko terpajan dengan infeksi. Satu dosis injeksi subkutan vaksin yang mengandung biakan virus strain 17D dari demam kuning pada embrio ayam, efektif memberi perlindungan hingga 99%. Antibodi terbentuk 7 10 hari setelah imunisasi dan bertahan sedikitnya hingga 30 35 tahun, mungkjin lebih lama. Walaupun demikian imunisasi ulang diharuskan bagi orang yang bepergian ke daerah endemis dalam jangka waktu 10 tahun sesuai dengan International Health Regulation. Sejak tahun 1989 WHO menyarankan bagi negara-negara Afrika yang termasuk didalam apa yang disebut dengan endemic epidemic belt agar memasukkan vaksin demam kuning kedalam imunisasi rutin mereka yang diberikan pada usia bayi. Sejak bulan Maret 1998 ada 17 negara Afrika yang telah melaksanakan anjuran tersebut, namun hanya dua negara saja yang mencapai cakupan 50%. Vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada bayi kurang dari usia 4 bulan. Vaksinasi terhadap bayi usia 4 9 bulan hanya diberikan dengan pertimbangan yang sangat kuat bahwa bayi tersebut benar-benar berisiko tertular oleh demam kuning oleh karena kemungkinan mereka terpajan sangat besar. Pemberian vaksinasi pada usia ini dengan memperhitungkan kemungkinan terjadinya ensefalitis pasca vaksinasi. Oleh karena vaksin demam kuning mengandung virus hidup, maka tidak boleh diberikan kepada orang dimana pemberian vaksin yang mengandung virus hidup merupakan kontra indikasi. Begitu pula tidak boleh diberikan kepada ibu hamil pada trimester pertama kecuali bahwa risiko tertulari demam kuning lebih besar daripada risiko vaksinasi terhadap kehamilan. Walaupun belum pernah dilaporkan adanya kematian janin pada wanita hamil yang diberikan vaksinasi demam kuning, serokonversi maternal sangat rendah oleh karena itu perlu diberikan vaksinasi ulang setelah melahirkan. Pemberian vaksinasi dianjurkan bagi penderita HIV yang asimptomatis. Tidak ada bukti yang cukup bahwa pemberian vaksinasi pada penderita HIV yang simptomatik membahayakan penderita tersebut untuk terkena demam kuning.

Penyakit Dalam

13

Yellow Fever September 25, 2010

2) Untuk memberantas demam kuning diperkotaan yang paling penting dilakukan adalah membasmi nyamuk Ae. Aegypti. Jika diperlukan lakukan imunisasi. 3) Demam kuning sylvanic atau demam kuning tipe hutan ditularkan oleh Haemogogus dan species Aedes. Untuk demam kuning tipe ini tindakan yang paling baik untuk memberantasnya adalah dengan cara melakukan imunisasi yang diberikan kepada semua penduduk pedesaan yang oleh karena pekerjaannya mereka terpajan dengan hutan yang endemis demam kuning. Imunisasi juga diberikan kepada orang-orang yang berkunjung kedaerah hutan yang endemis demam kuning. Bagi mereka yang tidak diimunisasi, dianjurkan agar melindungi diri mereka dari gigitan nyamuk dengan menggunakan baju lengan panjang dan celana panjang, memakai repelan (obat gosok anti nyamuk) serta memasang kelambu pada waktu tidur. Pengawasan penderita, kontak dan lingkungan sekitarnya : a. Laporan kepada institusi kesehatan setempat : Laporan adanya penderita demam kuning diwajibkan oleh International Health Regulation (1969), IHR beranotasi edisi ke 3 (1983), yang diperbaharui dan dicetak kembali pada tahun 1992, WHO, Geneva, kelas C (lihat tentang pelaporan penyakit menular). Catatan: IHR saat ini sedang direvisi dan diharapkan selesai pada tahun 2005 untuk mengantisipasi terjadinya perubahanperubahan yang menyangkut segala peristiwa Public Health of International Concern. b. Isolasi: Kewaspadaan universal terhadap darah dan cairan tubuh paling sedikit sampai dengan 5 hari setelah sakit, penderita yang sedang dirawat agar dihindari terhadap gigitan nyamuk. Ruang perawatan agar dipasangi kasa nyamuk, tempat tidur dipasangi kelambu, ruangan disemprot dengan insektisida dengan efek residual. c. Disinfeksi serentak: tidak dilakukan disinfeksi. Rumah penderita dan rumah di sekitar penderita disemprot dengan insektisida yang efektif.

Penyakit Dalam

14

Yellow Fever September 25, 2010

d. Karantina: tidak dilakukan e. Imunisasi terhadap kontak: keluarga dan mereka yang kontak dengan penderita yang sebelumnya belum pernah diimunisasi agar diberikan imunisasi. f. Investigasi terhadap kontak dan sumber infeksi: Lakukan penyelidikan semua tempat, termasuk daerah berhutan yang dikunjungi oleh penderita 3 6 hari sebelum mereka sakit. Tempat-tempat tersebut dianggap sebagai fokus penularan, awasi semua orang yang berkunjung ke daerah tersebut. Cari tempa-tempat yan pernah dikunjungi oleh penderita dan tempat mereka bekerja beberapa hari sebelum mereka sakit. Lakukan penyemprotan terhadap tempat-tempat tersebut dengan insektisida yang efektif untuk mencegah penularan. Lakukan investigasi terhadap mereka yang menderita demam walaupun ringan dan orang-orang yang meninggal dengan sebab yang tidak jelas terhadap kemungkinan bahwa orang tersebut menderita demam kuning. g. Pengobatan Tidak ada pengobatan yang spesifik. Pengobatan yang diberikan hanya bersifat simptomatik antara lain pemberian analgesikum,antipiretikum antacidum dan pemberian obat untuk mengurangi perdarahan pada lambung (seperti Cimetidine). Terapi suportif dengan koreksi kehilangan cairan, mempertahankan stabilitas hemodinamik. Pemberian antagonis H2 atau inhibitor pompa proton dapat dilakukan. Penanggulangan wabah : 1. Demam kuning perkotaan yang ditularkan oleh Aedes aegypti: a. Lakukan imunisasi massal, dimulai dengan terhadap orang yang terpajan dengan penderita kemudian terhadap orang-orang yang tinggal didaerah dimana densitas Ae. aegypti-nya tinggi.

Penyakit Dalam

15

Yellow Fever September 25, 2010

b. Penyemprotan seluruh rumah dengan insektisida yang efektif terbukti dapat mencegah terjadinya KLB didaerah perkotaan. c. Memusnahkan tempat-tempat perindukan nyamuk Ae. aegypti

(Dengan gerakan 3M+), bila diperlukan lakukan pemberian larvasida untuk membunuh jentik nyamuk. 2. Demam kuning Sylvatic atau demam kuning tipe hutan a Lakukan pemberian imunisasi segera kepada orang-orang yang tinggal atau kepada orang-orang yang memasuki daerah berhutan. b Bagi mereka yang belum diimunisasi dilarang mengunjungi daerah berhutan. Dan bagi mereka yang baru saja diimunisasi dilarang mengunjungi diimunisasi. 3. Di daerah dimana demam kuning mungkin timbul, sediakan fasilitas diagnostik antara lain fasilitas untuk melakukan laparotomi post mortem untuk dapat mengambil spesimen jaringan hati dari penderita yang meninggal dengan gejala demam dengan durasi 10 hari. Mengingat bahwa pemeriksaan untuk histopatologis terhadap demam kuning maka jaringan hati tidak fasilitas pemeriksaan daerah berhutan sampai degan seminggu setelah

patognomonis

serologis untuk konfirmasi diagnosis harus disediakan. 4. Di Amerika Selatan dan Amerika baian tengah, adanya kematian monyetmonyet dihutan (howler and spider monkeys) harus dicurigai adanya demam kuning. Lakukan pemeriksaan histopatologis sel hati dan isolasi virus dari monyet-monyet yang mati untuk konfirmasi diagnosis. 5. Survei imunitas terhadap populasi dihutan dengan teknik netralisasi sangat bermanfaat dalam upaya pemetaan daerah enzootic. Survei serologis pada manusia tidak bermanfaat oleh karena imunisasi demam kuning telah dilakukan secara luas dimasyarakat. Implikasi bencana: Tidak ada E. Tindakan Internasional :

Penyakit Dalam

16

Yellow Fever September 25, 2010

1.

Segera laporkan kepada WHO dan kepada negara tetangga jika

ditemukan kasus pertama demam kuning baik itu kasus import, kasus yang ditransfer atau penderita indigenous, didaerah yang tadinya tidak pernah ada penderita demam kuning. Agar segera dilaporkan juga kepada WHO jika ditemukan focus baru atau reaktivasi fokus lama demam kuning pada vertebrata selain manusia. 2. Lakukan tindakan-tindakan yang diatur dalam International Health Regulation (IHR), 1969, Edisi beranotasi ke 3 (1983) dan yang diperbaharui dan dicetak kembali pada tahun 1992 (Revisi sedang dilakukan dan akan selesai pada tahun 2005). 3. Karantina terhadap hewan: Lakukan karantina terhadap monyet dan primata yang datang dari daerah endemis demam kuning. Karantina dilakukan sampai dengan lewat 7 hari setelah meningggalkan daerah endemis tersebut. 4. Perjalanan internasional: Sebagian besar negara-negara didunia mewajibkan semua pengunjung yang datang dari daerah endemis demam kuning untuk menunjukkan sertifikat vaksinasi yang masih berlaku (ICV) sebagai bukti bahwa mereka telah memperoleh imunisasi demam kuning. Yang diwajibkan untuk memiliki sertifikat vaksinasi yang masih berlalu adalah mereka yang datang dari daerah endemis Afrika dan Amerika Selatan. Apabila mereka yang datang dari daerah endemis demam kuning belum diimunisasi, maka terhadap mereka harus dilakukan karantina selama 6 hari sebelum diijinkan melanjutkan perjalanan mereka. WHO menganjurkan pemberian imunisasi kepada mereka yang akan bearkunjung kedaerah endemis demam kuning terutama bagi mereka yang akan berkunjung ke daerah diluar kotakota besar didaerah endemis dimana demam kuning pada manusia masih ditemukan dan diduga bahwa penularan demam kuning juga terjadi pada primata. International Certificate of Vaccination (ICV) terhadap demam kuning berlaku mulai dari 10 hari sampai dengan 10 tahun setelah vaksinasi. Jika dilakukan revaksinasi terhadap orang tersebut maka ICV tersebut berlalu sampai dengan 10 tahun setelah tanggal revaksinasi tersebut.

Penyakit Dalam

17

Yellow Fever September 25, 2010

BAB III
PENUTUP

III.1

Kesimpulan Demam kuning adalah penyakit virus yang menyebabkan wabah besar di Afrika dan Amerika. Hal ini dapat dikenali dari teks-teks bersejarah 400 tahun lalu. Infeksi menyebabkan spektrum penyakit, dari gejala ringan sampai berat penyakit, bahkan kematian. Istilah "kuning" dalam penyakit ini berkaitan dengan penyakit kuning yang terjadi pada beberapa pasien. Walaupun vaksin yang efektif telah tersedia selama 60 tahun, jumlah orang yang terinfeksi selama dua dekade terakhir meningkat dan demam kuning sekarang menjadi masalah kesehatan publik yang serius lagi.

Penyakit ini disebabkan oleh virus demam kuning, yang termasuk dalam kelompok Flavivirus. Di Afrika ada dua jenis genetik yang berbeda (disebut topotypes) yang terkait dengan Timur dan Afrika Barat. Di Amerika Selatan ada dua jenis yang berbeda, tetapi sejak tahun 1974 hanya satu telah diidentifikasi sebagai penyebab wabah penyakit. Virus tetap diam di dalam tubuh selama periode inkubasi tiga sampai enam hari. Ada kemudian dua fase penyakit. Sementara beberapa infeksi tidak menunjukkan gejala apa pun, yang pertama, "akut", fase ini biasanya ditandai dengan demam, nyeri otot (dengan sakit punggung menonjol), sakit kepala, menggigil, kehilangan nafsu makan, mual dan atau muntah-muntah. Seringkali, demam tinggi kontradiksi dengan denyut nadi yang lambat. Setelah

Penyakit Dalam

18

Yellow Fever September 25, 2010

tiga sampai empat hari, gejala menghilang. Namun, 15% masukkan "fase beracun" dalam waktu 24 jam. Demam muncul kembali dan beberapa sistem tubuh yang terpengaruh. Berkembang dengan cepat pasien penyakit kuning dan mengeluh nyeri perut dengan muntah. Perdarahan dapat terjadi dari mulut, hidung, mata dan atau perut. Setelah itu, darah akan muncul dalam muntahan dan kotoran. Fungsi ginjal memburuk; ini dapat beragam, mulai dari tingkat protein abnormal dalam urin (albuminuria) untuk menyelesaikan gagal ginjal tanpa produksi air kencing (anuria).Setengah dari pasien dalam "fase beracun" mati dalam waktu 10-14 hari. Sisanya sembuh tanpa kerusakan organ yang signifikan. Demam kuning sulit untuk dikenali, terutama selama tahap-tahap awal. Seringkali demam kuning mirip dengan dengan malaria, tifus, penyakit rickettsial, virus demam berdarah (misalnya Lassa), infeksi arboviral (misalnya demam berdarah), leptospirosis, virus hepatitis dan keracunan (misalnya karbon tetraklorida). Sebuah analisa laboratorium diperlukan untuk mengkonfirmasi kasus penderita. Tes darah (tes serologi) dapat mendeteksi antibodi demam kuning yang dihasilkan sebagai respons terhadap infeksi. Beberapa teknik lain yang digunakan untuk mengidentifikasi virus itu sendiri dalam spesimen darah atau jaringan hati dikumpulkan setelah kematian. These tests require highly trained laboratory staff using specialized equipment and materials. Tes ini memerlukan staf laboratorium sangat terlatih menggunakan peralatan dan bahan khusus. Manusia dan kera adalah mahkluk yang mudah terinfeksi virus ini. Virus ini dibawa dari satu hewan lain (horizontal transmisi) oleh seorang menggigit nyamuk (vektor). Nyamuk juga dapat menularkan virus melalui telur yang terinfeksi kepada keturunannya (transmisi vertikal). Telur yang dihasilkan tahan terhadap pengeringan dan tertidur melalui kondisi kering, menetas ketika musim hujan dimulai. Oleh karena itu, nyamuk adalah reservoir benar virus, memastikan penularan dari satu tahun ke tahun berikutnya.

Perawatan Tidak ada pengobatan khusus untuk demam kuning. Dehidrasi dan demam
Penyakit Dalam

19

Yellow Fever September 25, 2010

dapat diatasi dengan garam rehidrasi oral dan parasetamol. Setiap orang yang terinfeksi bakteri harus diobati dengan antibiotik yang sesuai. Mendukung perawatan intensif dapat memperbaiki hasil untuk pasien sakit serius, tapi jarang tersedia di negara-negara berkembang. Pencegahan Vaksinasi adalah satu-satunya ukuran yang paling penting untuk mencegah demam kuning. Dalam populasi di mana cakupan vaksinasi rendah, waspada pengawasan sangat penting untuk segera pengakuan dan cepat mengendalikan wabah. Langkah pengendalian nyamuk dapat digunakan untuk mencegah penularan virus.

III.2

Saran Vaksinasi dianjurkan bagi orang yang bepergian atau tinggal di daerah yang masih endemi infeksi demam kuning ini. Tindakan pengendalian yang efektif juga ada. Imunisasi dengan vaksin 17 DA efektif untuk mencegah berjangkitnya penyakit.

Penyakit Dalam

20

Yellow Fever September 25, 2010

DAFTAR PUSTAKA

1. Jawetz, 1996, Mikrobiologi Kedokteran, EGC, Jakarta Pelczar, M., 1988, Dasar-Dasar Mikrobiologi, UI Press, Jakarta. 2. Robertson S. Yellow Fever; The Immunological Basis for Immunization 8.WHO/EPI/GEN/93.18. Geneva, Switzerland, WHO, 1993. 3. Monath T. Yellow Fever. In: Monath T, editor. The Arboviruses; Epidemiology and Ecology. Boca Raton, Florida: CRC Press, 1988; 139-231. 4. Meegan JM. Yellow fever vaccine. WHO/EPI/GEN/91.06. Switzerland, WHO, 1991. 5. Organizacion Panamericana de la Salud, Division of Vaccines and Immunization and Centro Nacional de Epidemiologia CENEPI/ Geneva,

FUNASA/MS-Brasil. Serious adverse events associated with yellow fever 17D vaccine. Meeting of the Group of Experts on Yellow Fever; Brasilia, Brazil, May 1011, 2000. Pan American Health Organization,2000. 43. 6. Galler R, Pugachev KV, Santos CL, et al. Phenotypic and molecular analyses of yellow fever 17 DD vaccine viruses associated with serious adverse events in Brazil. Virology 2001;290:30919. 7. Bell M. Viral hemorrhagic fevers. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil

Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 404.

8. Barrett AD, Higgs S (2007). "Yellow fever: a disease that has yet to be conquered". Annu. Rev. Entomol. 52: 20929.

doi:10.1146/annurev.ento.52.110405.091454. PMID 16913829

Penyakit Dalam

21

Yellow Fever September 25, 2010

9. Lindsey NP, Schroeder BA, Miller ER, et al; Adverse event reports following yellow fever vaccination. Vaccine. 2008 Nov 11;26(48):6077-82. Epub 2008 Sep 20. [abstract] 10. Roukens AH, Visser LG; Yellow fever vaccine: past, present and future. Expert Opin Biol Ther. 2008 Nov;8(11):1787-95.

Penyakit Dalam

22