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La/Il sottoscritta/o_______________________________________________________________
nata/o a _______________________ prov _____ il ____________________________________
residente a ____________________in Via __________________________________n.________
carta identità n.___________________, codice fiscale___________________________________
Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni mendaci, così come stabilito dagli artt.
47 e 76 DPR 445/2000
dichiara
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