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Agradecimientos
Quisiera agradecer en primer lugar al CIESAS por el apoyo que recibí en todo nivel,
humano, técnico y financiero, no sólo para escribir esta tesis sino en estos años de
maestría. En particular a las Dras. Lucía Bazán y Patricia Torres por las gestiones que
realizaron por mi beca y el apoyo humano que siempre me han brindado.
Gracias a mi familia, a mis papás y hermanas y sobrinos, que siempre han estado aquí
conmigo, incondicionales, en las buenas y en las malas. Esta es una de las buenas y es
por ustedes, mil gracias.
Las gracias también a todos los amigos de Xalapa: a la familia Avila Landa y Avila Moreno
por su amistad sincera y su solidaridad para conmigo. Del CIESAS-Golfo a Patricia
Ponce, Mariano Báez, Ernesto Isunza y a Nicté Aguilar por su apoyo, amistad, solidaridad
y paciencia. De SESVER a MSI Apolo Zárate, a la Dra. Haydé Palafox, a la Coordinación
Estatal de Calidad, particularmente al Dr. Saturnino Navarro y a la Dra. Eleana Ancona, a
la Lic. Concepción Steta, del programa Oportunidades y sobre todo al personal y usuarios
del CS Zapata y del CS Otilpan por permitir entrometerme en sus vidas.
Gracias a todos.
Felipe Hevia de la Jara 3
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Indice General
Indice General ......................................................................................................... 3
Introducción............................................................................................................. 5
1 Presentación del estudio ................................................................................ 10
1.1 Delimitación del problema y el objeto de estudio .................................... 10
1.2 Justificación ............................................................................................ 13
1.3 Caracterización del objeto de estudio ..................................................... 15
1.4 Objetivos ................................................................................................. 17
1.5 Hipótesis ................................................................................................. 17
1.6 Metodología ............................................................................................ 18
1.6.1 Tipos de estudio y diseño general. .................................................. 18
1.6.2 Etapa I. Los discursos sociales........................................................ 19
1.6.3 Etapa II. Las interacciones cotidianas al interior de los CS ............. 23
1.7 Caracterización del contexto de investigación ........................................ 29
2 Marco teórico: Aproximación teórica a la confianza y la desconfianza. ......... 32
2.1 La confianza desde la antropología: distancia social .............................. 33
2.2 La confianza como propiedad de las sociedades: la ciencia política ...... 35
2.3 Confianza como mecanismo de reducción de la complejidad................. 38
2.3.1 Tipologías de confianza ................................................................... 41
2.3.2 Medición de confianza ..................................................................... 43
2.4 Confianza y psicología: confianza interpersonal ..................................... 48
2.5 Mecanismos para construir (y destruir) confianza.................................. 52
2.6 El concepto de confianza en esta investigación...................................... 55
3 Confianza/desconfianza según los usuarios: discursos sociales ................... 60
3.1 Discursos sociales sobre calidad de la atención: definiciones de
buena/mala atención ......................................................................................... 61
3.1.1 Calidad técnica de los médicos........................................................ 61
3.1.2 Medicamentos.................................................................................. 63
3.1.3 Trato personalizado ......................................................................... 65
3.1.4 Tiempos de espera .......................................................................... 68
Felipe Hevia de la Jara 4
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Introducción
El siguiente documento presenta los resultados de la investigación llevada a cabo
en la ciudad de Xalapa, Ver. sobre los mecanismos y procesos por los que los
usuarios construyen sus caracterizaciones de confianza y desconfianza en el
sistema público de salud.
En este sentido, quizá uno de los problemas mayores con los que me enfrenté fue
el de pensar mi propia definición de confianza. Por un lado la veía como “cosa”:
escuchando propaganda electoral como “pon tu confianza en el PRD” me
tranquilizaba saber que no era el único que veía la confianza como “cosa” que se
tiene, se gana, se pierde, etc. Mi director de tesis, alarmado, en la reuniones que
teníamos volvía siempre a cuestionar mi definición de confianza, a recordarme que
uno de los presupuestos teóricos metodológicos básicos del análisis
conversacional es no llegar con ideas preconcebidas, dejar que los datos “hablen”
por si mismos. Yo, sabiendo eso, no lograba explicar que justamente mi idea era
analizar cómo llegaba a formarse (o perderse, o cambiar) esa “cosa” y estaba
seguro que era por medio de acciones que la confianza se ganaba o perdía o
construía (“la confianza se gana con hechos” es el slogan de la lotería nacional) y
que por eso era pertinente estudiar la interacción. Y que la mejor forma de
estudiar la interacción, para mi, son los modelos desarrollados desde la
pragmática y la sociología etnometodológica.
Fue casi al final del trabajo de campo, mientras sufría en las entrevistas con mis
informantes cuando llegaba al “tema” de la confianza, y analizaba los videos de las
interacciones médicas, cuando logré comprender a la confianza como “acción”
más que como “cosa”. Ahí me di cuenta que esta tesis era más sobre el verbo
“confiar” que sobre el sustantivo “confianza”, que lo que quería era describir la
acción de confiar: cómo se podría describir el conjunto de actividades que definían
a esta acción de forma similar a describir los “pasos” necesarios para definir la
acción de caminar. Obviamente no creo haber podido acercarme siquiera a esto.
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Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Por este motivo, además de necesidades logísticas básicas como conseguir los
permisos necesarios para poder filmar interacciones médicas, me acerqué en
noviembre del 2002 a las oficinas de los servicios de salud del Estado de Veracruz
(SESVER), en particular a la Dirección de Planeación y Desarrollo y a la
Coordinación Estatal de Calidad donde encontré no sólo todas las facilidades para
realizar mi proyecto de investigación sino un interés manifiesto que se tradujo en
la presentación del proyecto y de los avances en múltiples reuniones a nivel
estatal, donde participaron desde jefes de jurisdicciones sanitarias hasta personal
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Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
En el primer capítulo realizo una presentación general del estudio, definiendo los
problemas de investigación, objetivos, hipótesis, metodología y una
caracterización mínima de los Centros de Salud donde se llevó a cabo esta
investigación. En el segundo capítulo reviso las propuestas teóricas que se han
desarrollado desde múltiples disciplinas sobre la temática de la confianza
terminando con una propuesta propia del concepto. En el tercero se analiza
extensamente los discursos sociales que los usuarios tienen sobre la confianza y
desconfianza, tanto en el sistema de salud como en otros contextos. En este
capítulo se comparan los discursos sociales con los resultados de las encuestas
aplicadas por el sector salud a nivel nacional, discutiendo sus diferencias.
Felipe Hevia de la Jara 9
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
A pesar de este interés, creo que no existe claridad suficiente sobre los procesos y
mecanismos por los cuales los usuarios construyen sus juicios sobre confianza y
desconfianza sobre instituciones de tanta importancia como los sistemas de salud.
Así mismo, no se encuentra en la literatura análisis detallados de los elementos
culturales que permiten a los usuarios identificar relaciones de confianza o
desconfianza con el sistema público de salud (SPS) ni estudios que den cuenta de
los elementos conversacionales que construyen interactivamente los juicios de
confianza y desconfianza en contextos médicos.
1
Ver Baer 2001; Beck 2003; Dorr 2001; Echeverría 2000; Fukuyama 1996 1999; Gno. de Chile
2001; Halpern 2001; Luhmann 1992 1996; Lujan 1999; Misztal 1996; Mora 1999; Navarrete 2001;
Peterman 1999;PNUD 1998 2000; Ruscio 1999 y Sztompka 1999 entre otros.
2
El derrumbe de grandes transnacionales como WorldCom, Eron o AOL a mediados de 2002, y la
consecuente caída de las bolsas de valores en el mundo entero o los meses anteriores a las
elecciones en Brasil del mismo año, donde salió electo Lula da Silva se muestran en la prensa
como situaciones que generan gigantescas crisis de confianza por parte de los mercados e
inversionistas.
3
Como en las elecciones intermedias de 2003 en México donde, la desconfianza hacia los políticos
se esgrimió como explicación al 59% de electores que no votaron.
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Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
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Como se argumenta en el próximo capítulo, tanto el enfoque de la ciencia política como de la
sociología dan preferencia a un concepto de confianza ya sea como una propiedad de ciertas
sociedades o como un mecanismo que reduce las complejidades. Exceptuando a Peterman 1999,
no encontramos la literatura análisis de confianza y desconfianza como procesos interactivos.
5
Ver Annuniziata 1997; Baeza y Bueno 1997; Beach 2001a y 2001b; Bellón et.al. 1995; Cicourel
1999; Drew 2001; Drew y Heritage 1992; Frankel 2001; Freeman 1987; Freeman y Séller 1987;
Grossen y Salazar 1998; Haakana 2001; Hein y Wodak 1987; Hevia 1999; Labov y Fanshel 1977;
Martinic 1996; Maseide 1987; Meeuwesen et.al. 1991; Mehan 1990; Mondada 1998; Ninoggio
1998; Pormerantz et.al 1987; Proia 1998; Robinson 2001; Ruusuvuori 2001; Salazar 1998; Sarangi
2001; Salangi y Roberts 1999; Sarangi y Wilson 2001; Stiles y Caro 1997; Stiles y Putnam 1992;
Putnam y Stiles 1993; Teas et.al. 2001; ten Have 2001; Watson y Gallois 2002 y Wynn 1996 entre
otros. Cabe señalar además que la mayoría de estas investigaciones se llevan a cabo en
contextos médicos norteamericanos o europeos. Es lamentable, en todo caso, que prácticamente
no existen estudios detallados de AC aplicados en español. Menos en México.
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Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
En este sentido, las preguntas que esta investigación pretende resolver son las
siguientes:
• ¿Cuáles son los mecanismos que generan confianza o desconfianza en
usuarios del sistema público de salud(SPS)? En particular:
• ¿Cuáles son los usos y significaciones de los conceptos de confianza y
desconfianza desde la perspectiva de los actores sociales?
• ¿Cómo estos conceptos se construyen en y desde las interacciones
cotidianas que tienen los usuarios con el sistema de salud?
• ¿Figura la noción de “confianza” en estas interacciones?
• ¿Cómo estas nociones “salen a la superficie” o “emergen” en la
interacción?
6
En este sentido, trabajos como el de Beach 2001b es una excepción a la regla. Para un análisis
de los tópicos que ha estudiado el AC en contextos médicos, ver Drew 2001 y Ten Have 2001
7
Para un análisis del FMI y del BM ver Stiglitz 2002; para analizar la relación entre neoliberalismo y
el estado de bienestar Giddens 2000
8
León 1995; Granados 1995; Telteibon 2003
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Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Justificación
Esta investigación se justifica en diversos niveles. En un primer nivel práctico, esta
investigación pretende aportar con conocimiento concreto la mejoría de la calidad
de la atención. En México se están llevando a cabo importantes esfuerzos por
mejorar la calidad de atención en el sector salud (SSA 2000; 2001a; 2001b) Estos
esfuerzos se han plasmado en la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios
de Salud llevada a cabo en toda la república desde el año 2000. El objetivo
general de esta cruzada es “Elevar la calidad de los servicios de salud y llevarla a
niveles aceptables en todo el país, que sean claramente percibidos por la
población”(SSA 2001a:16)
Esta cruzada define tres estrategias y setenta líneas de acción agrupadas según
los dos grandes elementos de calidad: el trato digno, cuyas características son:
“Respeto a los derechos humanos y a las características individuales de la
persona. Información completa, veraz, oportuna y entendida por el paciente o por
quien es responsable de él o ella. Interés manifiesto en la persona, en sus
mensajes, sensaciones y sentimientos y amabilidad”(SSA 2001a:14) y Atención
médica efectiva la que comprende “Efectiva: que logre el resultado (efecto)
posible. Eficiente: con la calidad de recursos adecuada al resultado obtenido.
Etica: de acuerdo con los valores socialmente aceptados. Segura: con los
menores riesgos posibles” (SSA 2001a:15)
paciente del profesional 9 , y los otros tres subjetivos: satisfacción de los usuarios
sobre el tiempo de espera, del surtimiento de las recetas y satisfacción de la
calidad de la información proporcionada sobre su diagnóstico y tratamiento
(SSAVER 2002a) Según los datos proporcionados por la SSA de Veracruz, para
mayo de 2003, en el nivel estatal el promedio de tiempo de espera en
establecimientos de primer nivel de atención de la SSA es de aproximadamente
12 minutos, y prácticamente un 93% de los usuarios afirman estar satisfechos del
tiempo que esperan. Sobre el surtimiento de recetas, sólo un 68% fueron
surtidas, dejando a un 78% de usuarios satisfechos. Finalmente, el porcentaje de
usuarios satisfechos con la información recibida sobre su diagnóstico y tratamiento
llegó a un 98% y 96% respectivamente (SSAVER 2003)
9
De hecho por dificultades metodológicas para medir la “calidad” de la información esta variable se
desechó cambiándose por la satisfacción del usuario sobre la información diagnóstica y de
tratamiento recibida por el médico (SSAVER 2002a)
10
Por ejemplo en Chile, la calidad se mide a través de otros indicadores, como: horas disponibles,
puntualidad, tiempo de espera, amabilidad de la atención, posibilidad de elección de especialistas,
medicamentos gratuitos, preocupación del personal, interés del médico por las necesidades del
paciente, disponibilidad de medicamentos y de personal, apertura hacia la opinión del usuario,
entre otros Oyarce et.al. 2000, Gno de Chile 1996
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Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Junto con esto, el estudiar el proceso desde un punto de vista del lenguaje podrá
proporcionar una metodología para estudiar la relación entre el Estado y la
sociedad desde nuevos puntos de vista 11 . Esta investigación propone una
metodología aplicable a las múltiples formas que adquiere la relación entre el
Estado y la sociedad a través de un análisis detallado de las interacciones entre
ciudadanos y representantes del Estado.
Por último, como profesional de ciencias sociales tengo un compromiso ético con
la sociedad a la que pertenezco y sus problemas más urgentes. Este tipo de
investigación se justifica en un nivel ético político porque se propone generar
conocimiento empírico que ayude a fortalecer el sistema público de salud y
mejorar la calidad de los servicios públicos, asumiendo que uno de los objetivos
de los servicios públicos es generar confianza sus usuarios. Así también, y de
manera indirecta, se pretende colaborar al mejoramiento de la calidad de vida de
los usuarios del sistema público de salud, que son los más vulnerables y al
fortalecimiento del Estado como el encargado de velar por el derecho a la salud.
11
Desde la antropología, es interesante revisar los aportes que desarrolla Lomnitz (2001); Chávez
(1999) y Gupta (1995) para analizar esta relación desde otro tipo de perspectivas.
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Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Son tres los supuestos que permiten definir los procesos de construcción de
confianza y desconfianza. El primero, proveniente de la etnometodología y el
análisis conversacional, alude al contenido y la naturaleza de la confianza o
desconfianza como conceptos propios que los actores sociales desarrollan para
explicarse situaciones de interacción. En otras palabras, son los propios métodos
y explicaciones de los actores sociales los que nos permiten acceder a la forma y
función que los conceptos confianza/desconfianza tienen y cómo ellos llegan a
construirse (Garfinkel 1967; Pomerantz y Fher 2000; Heritage 1990).
Los actores sociales que defino dentro del objeto de estudio son los usuarios
rurales y urbanos que se atienden en el sistema de atención abierta, administrado
por la Secretaría de Salud del Estado de Veracruz. En particular aquellos usuarios
que viven en los municipios que corresponden a la quinta jurisdicción que se
atienden en Centros de Salud y que tienen como centro de referencia al hospital
regional “Dr. Luis F. Nachón”. Según la SSA, la población abierta que tiene como
centro de referencia dicho hospital es de 212,049 personas de quince municipios
diferentes (SSAVER 2002b)
Objetivos
El objetivo general de esta investigación es caracterizar los procesos y
mecanismos de construcción de confianza y desconfianza en usuarios del SPS en
Xalapa. De ahí se desprenden los siguientes objetivos específicos:
Hipótesis
Las hipótesis iniciales de investigación fueron las siguientes:
• Los conceptos de confianza y desconfianza en contextos médicos se
construyen por medio de procesos interactivos, como por ejemplo la
reciprocidad en la mirada, la no-interrupción de los turnos de habla o el
ofrecimiento de la palabra por parte de los funcionarios, que los usuarios
valoran y evalúan teniendo en cuenta de elementos culturalmente
significativos
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Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Metodología
Todas las entrevistas, salvo una realizada a un usuario del IMSS 14 , se grabaron
en audio y posteriormente se trascribieron de forma ortográfica (Duranti1999:194 y
ss.)
12
Ver anexo Nº1
13
Se decidió realizar dos entrevistas para complementar la información entregada por el primer
entrevistado
14
A petición del entrevistado, quien no quiso ser grabado
15
Ver anexo Nº2 para ficha técnica y copia del formato.
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Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
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Para demás referencias ver Abril(1994) Van Dijk (2000) Stubbs (1990); Casamiglia y Tuson
(1999) y Gunnarsson (2000) entre otros
17
En este sentido, este concepto es equivalente al de ideología desarrollado por Van Dijk(2000) o
Trew (1983)
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Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
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En el anexo se encuentran las fichas técnicas de las trascripciones, los participantes, motivos de
consulta y duración de las mismas.
19
Debido a que muchas interacciones se llevan en un contexto de alto ruido ambiente (como lo es
una sala de espera con más de 10 pacientes sanos y niños pequeños) y a que para minimizar el
“efecto cámara” esta se colocó en lugares más alejados de las interacciones, muchas de las
filmaciones son inaudibles. Debido a eso aparte de la filmación en cámara digital 8 se respaldo el
audio colocando una grabadora de audio normal.
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Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
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Ver: Allen y Guy (1978); Atkinson y Heritage (ed) (1984); Cestero (1994;1996) Coulmas (1981);
Drew y Heritage (ed.) (1992); Gallardo (1998); Garfinkel (1967); Goodwin (1981); Goodwin y
Heritage (1990); Hamel (1983); Heritage (1990); Levinson (1989); Madagán (ed) (1994); Mark (ed.)
(1998); Sacks (1992); Sacks et.al(1974); Scheinken (ed.) (1978); Silverman (1998) y Tuson(1997)
entre otros.
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Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
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Ver: Allen y Guy 1978; Atkinson y Heritage 1984; Cestero 1994; Duranti 2000; Duranti y Goodwin
1992; Goodwin 1981; Hamel 1983; Haviland 1993, 2000; Levinson 1989; Madagán 1994; Marck
1998; Sacks 1992; Sacks et.al. 1974; Schegloff 1982, 1992, 1998 y Schenkein 1978 entre otros
22
Ver: Coulon 1988; Drew y Heritage 1992; Drew y Sorjonen 2000; Hevia 1999; Sarangi y Wilson
2001 entre otros.
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Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Los recursos humanos con que cuenta esta jurisdicción incluye a 631 médicos y
942 enfermeras, teniendo tasas por cada mil habitantes de 1 y 1.5
respectivamente. (SESVER 2003a)
CSU E. Zapata
El CS E. Zapata está ubicado en la calle Ramón Caracas Lara sin número en la
colonia E. Zapata, al sur de la ciudad de Xalapa, Ver. El área de responsabilidad
de este centro abarca varias colonias populares que van desde el parque
bicentenario, en la Av. Avila Camacho hasta el fraccionamiento de Sta. Rosa. La
población de responsabilidad para el año 2002 fue de 27.195 habitantes y posee 9
núcleos básicos, de los cuales 2 son odontológicos. Los recursos humanos con
los que cuentan incluyen a 6 médicos –incluyendo al director del establecimiento-,
3 odontólogos, 5 enfermeras, 2 administrativos, 2 vigilantes y 1 intendente.
Durante el año 2002 en este Centro de salud se entregaron 19.049 atenciones
médicas, de las cuales 9.472 fueron de primera vez y 9.577 fueron subsecuentes.
De los pocos trabajos sobre la confianza que han sido llevados a cabo desde la
antropología, los más interesantes son los de Larissa Alder Lomnitz (2001)
Alder Lomnitz asocia confianza con distancia social, en el contexto del análisis de
los tipos de reciprocidad y compadrazgo en la clase media chilena [1971]:
De hecho genera una “escala de confianza” en ese grupo social (clase media
chilena) basándose en la distancia social que va desde ego hasta amigos de
amigos pasando por familiares, amigos íntimos, amigos y conocidos y cruzando
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Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
esta escala con el tipo y tamaño de los favores, y logra explicar así el principio
ordenador de este tipo de sociedades complejas.
En trabajos posteriores [1975] [1978] añade dos tipos más de distancia asociadas
a la construcción de confianza, la física y la económica:
Rescato tres elementos de esta propuesta. El primero tiene que ver con el
carácter cultural, local, que tiene la confianza. “las categorías formales de la
distancia social [confianza] se encuentran culturalmente definidas (…) sólo pueden
describirse etnográficamente”(Alder 2001:85) En este sentido, las descripciones
no sólo tienen que incluir los participantes en estas escalas de distancia (social,
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Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Una línea de pensamiento similar, sólo que analizando no las naciones actuales
sino la divergencia que se produjo en el siglo XV con el nacimiento del capitalismo,
en los mismos años se desarrollaba en Francia por el conservador Alain Peyrefitte.
En su libro La sociedad de la confianza, presenta una tesis sorprendentemente
parecida al japonés-norteamericano:
23
Para mayor detalle sobre el capital social ver Putnam, R(2000) PNUD (1998 2000) y Kliksberg, B
y L. Tomassini (comp.) (2000) Gno. De Chile (2001)
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Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Un elemento central en este enfoque tiene que ver con la asociación entre cultura
y religión: según estos autores, es en el sustrato religioso donde están estos
elementos inmateriales y los que explican de mejor forma las diferencias entre los
países. Así, Peyrefitte establece una diferencia marcada entre los países católicos
y protestantes en Europa (retomando y reformulando las tesis de Weber y el
origen del capitalismo) y Fukuyama afirma que “las religiones o los sistemas éticos
tradicionales (por ejemplo, el confucianismo) constituyen las principales fuentes
institucionalizadas del comportamiento determinado culturalmente”(Fukuyama
1996:56) Bajo esta óptica, podríamos decir que hay religiones que favorecen o
dificultan la capacidad de confianza en sus miembros, las que, junto con otras
virtudes morales 25 logran la diferencia entre desarrollo y subdesarrollo:
24
“El conocimiento del Tercer Mundo me convenció que Capital y Trabajo –considerados por los
teóricos del socialismo como los factores del desarrollo económico—son en realidad factores
secundarios, y que el factor principal que afecta a esos dos factores clásicos con un signo más o
un signo menos es un tercer elemento, que hace veinte años denominé el “tercer factor inmaterial”:
el factor cultural” (Peyrefitte 1996:15)
25
“La adquisición del capital social, por el contrario, exige la habituación a las normas morales de
una comunidad y, dentro de este contexto, la adquisición de virtudes como lealtad, honestidad y
confiabilidad”(Fukuyama 1996:46)
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Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
A pesar de que este tipo de óptica es criticable por intentar justificar un sistema
estructuralmente injusto 26 , rescatamos la importancia que le dan a lo cultural como
mecanismo explicativo de la conducta social. Antropólogos acostumbrados a
trabajar con la cultura como principal concepto explicativo quedamos fuera de
estas discusiones que son las que dominan no sólo a buena parte de la
intelectualidad occidental, sino que también las decisiones políticas, económicas y
militares del mundo desarrollado. 27
26
Con frases como las siguientes no es difícil sustentar esta crítica: “¡En todo caso, ojalá algún día
esta “sociedad de confianza”[=sociedades capitalistas protestantes] se extienda a todas las
sociedades y les otorgue –en la diversidad de sus manifestaciones y en la unidad de su
inspiración—el bienestar moral y material que prodigó a los escasos pueblos que supieron
consumar esa magna revolución de la historia!” (Peyrefitte 1996:17)
27
Desde la guerra de Estados Unidos contra el terrorismo, la tesis de las confrontaciones
civilizatorias de Samuel Huntington (1996) o la calidad de best seller de Fukuyama 1999 indican el
interés por estos temas y la invisibilidad de la antropología en estas discusiones.
28
Esta, así como las demás citas en este apartado –salvo Luhmann (1996)- corresponden a
traducciones libres hechas por mi, las que no meceren ninguna confianza. Para ubicar las ideas en
su idioma original, ver directamente la bibliografía
29
Como ejemplos empíricos ver PNUD 1998, 2000; Fukuyama 1999; Sztompka 1999
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Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
que intentan explicar la realidad social como sociedad civil y capital social, más la
importancia de lo cultural en lo económico han hecho que la sociología ponga
atención en el fenómeno de la confianza social. 30
El tema central de la confianza desde la sociología tiene que ver con el riesgo y la
incertidumbre. Luhmann[1973] fue el primero en asociar la confianza al riesgo y la
complejidad:
Este mecanismo funciona por medio de tres procesos: “la sustitución de un orden
interno y su propia problemática por el orden externo más complejo, junto con su
problemática; la necesidad de aprender; y el control simbólico”(Luhmann 1996:51)
Siguiendo el programa teórico de Luhmann, la confianza es un mecanismo que
cumple una función específica pero esencial en todo sistema (sea una persona,
una interacción o una organización) que es la de reducir complejidad.
30
Lo que Sztompka(1999:7-13) denomina el giro cultural de la sociología
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Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Echeverría (2000), por otro lado, entrega una conceptualización diferente, pero
que puede inscribirse en el pensamiento sociológico. El define a la confianza
como una emoción que se opone a otra emoción, el miedo.
La confianza es una emocionalidad que expresa el nivel que
adquiere esa sensación de vulnerabilidad. Cuando hay confianza
nos sentimos más seguros, más protegidos, menos vulnerables,
cuando no hay confianza, las amenazas parecieran hacerse
mayores(Echeverría 2000:114)
Tipologías de confianza
La sociología además ha presentado múltiples tipologías y mediciones de la
confianza así como descrito sus mecanismos de construcción. Para Misztal,
pueden distinguirse esencialmente tres tipos de confianza, según sea el orden
social:
Pero, a pesar de diferenciar estos tipos de confianza, Misztal nos previene que en
todos estos casos, la función principal de la confianza será generar capital social 31 .
31
“The three forms of trust, whether understood as habitus, passion or policy, are seen not as
alternatives but rather as mutually reinforcing types of social capital”(Misztal 1996:10)
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Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
The first type [of commitment] is involved when I act toward others
because I believe that the actions which they carry out anyway will be
favorable to my interests, needs, and expectations. Let us call it
anticipatory trust (...) There are other sorts or commitments, which
are specifically addressed and motivaed by the expected response of
the others to our placingof trust. Let us call responsive trust. They
involve the act of entrusting some valuable object to somebody else,
with his or her consent; giving up one’s control over that object and
placing it in somebody else’s hands, and expecting responsible care
(...) There is a third type of commitment when we act on the belief
that the other person will reciprocate with trust toward ourselves. In
this case trust intentionally to evoke trust (...) Let us call it evocative
trust. Of course may coincide in one act of trusting (Sztompka
1999:27-28)
Medición de confianza
Otra de las temáticas de la sociología de la confianza ha sido medir el grado de
confianza/desconfianza en múltiples sentidos. Nosotros por razones de espacio
sólo presentamos dos casos: La medición que realiza anualmente
Latinobarómetro y los resultados de la Encuesta Nacional de Juventud 2000.
32
“LATINOBAROMETRO tiene por finalidad hacer un seguimiento de los cambios y continuidades
de la opinión pública sobre los principales temas políticos, económicos y sociales. La ejecución del
proyecto se realiza a través de una medición anual que emplea un cuestionario común, con
preguntas estables a lo largo de los años para disponer de una serie de tiempo que permita hacer
un seguimiento de los objetivos, y también se incorporan preguntas que surgen a la luz de
fenómenos nuevos, todo lo cual apunta a disponer de una amplia información sobre las opiniones,
actitudes, comportamientos y valores de los pueblos de la región.” (LATINOBAROMETRO 2002:2)
Felipe Hevia de la Jara 44
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
20
23
Personas 21
16
17
19
20
28
Partidos Políticos 21
20
19
14
27
36
Congreso Nacional 27
28
24
22
35
36
Poder Judicial 32
34
27
25
0
39
Gobierno/Presidente 32
39
30
25
42
42
Fuerzas Armadas 38
43
38
38
30
36
Policía 38
36
30
33
50
46
Televisión 45
42
49
45
72
77
Iglesia 78
74
76
71
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Fuente: Latinobarómetro 1996-2002. “P. Por favor mire esta tarjeta y dígame, para
cada uno de los grupos, instituciones o personas mencionadas en la lista, ¿Cuánta
confianza tiene Ud. en ellas: mucha, algo, poca, ninguna confianza en…?”
Felipe Hevia de la Jara 45
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
2002 20
2001 23
2000 21
1998 16
1997 17
1996 19
0 5 10 15 20 25
52%
políticos 39%
7%
48%
policías 38%
12%
55%
judiciales 30%
12%
50%
líderes sindicales 35%
12%
37%
jueces 45%
15%
36%
empresarios 45%
17%
26%
miembros ONG 42%
28%
31%
militares 37%
29%
14%
Períodico 53%
30%
13%
Televisión 50%
34%
11%
Radio 52%
35%
14%
defensores DDHH 36%
47%
16%
sacerdotes 23%
59%
5%
maestros 27%
65%
5%
médicos 22%
70%
Congreso 1%
Partidos políticos 1%
Agrupaciones de ciudadanos 2%
Sindicatos 2%
No especificado 2%
Ejército 3%
Escuela 4%
Ninguna 4%
Medios de comunciación 4%
Gobierno 12%
Familia 30%
Iglesia 35%
El otro elemento tiene que ver con el carácter relacional de la confianza (confianza
como “acción”). Estas mediciones muestran claramente que la confianza, a no ser
Felipe Hevia de la Jara 48
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
33
Petermann describe los cuestionarios de Wrightsman, de Rotter, de Hochreich y de Krampen
para cuestionarios de confianza interpersonal generalizada y la escala de Imber, de Jonson-
George y Swap y de Bierhoff y Buck para la confianza interpersonal específica –orientada a
personas específicas como papá, mamá o maestro. Para detalles ver Petermann 1999 pp.20-50
34
”Desgraciadamente sólo raramente se pueden traspasar las situaciones de juego experimentales
a situaciones de la vida cotidiana en las que se muestra confianza o ésta es necesaria” (Petermann
1999:21)
35
Cooperación y confianza no son lo mismo. “Un comportamiento cooperativo es sólo posible
cuando se intercambian informaciones. Pero el intercambio de informaciones sólo se lleva a cabo
si se confía en la disposición a cooperar del compañero(Petermann 1999:57)
Felipe Hevia de la Jara 50
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
36
Junto con estas variables de personalidad, se describen diferencias en el grado de confianza
según género, las variables neutrales de poder, el tipo de informaciones que se generan Ver
Petermann 1999: 76-82
Felipe Hevia de la Jara 51
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
confianza (aplazar la meta en pos del bien común) puesto que una vez alcanzado
no necesitaba de estímulos externos.
Pero quizá el tipo de análisis más estimulantes para esta investigación tiene
relación con los estudios que analizan la relación médico paciente. En estudios
del mismo Petermann (1989) confirma que “la confianza en el médico aumenta la
colaboración en el caso de una terapia con medicamentos”(Petermann 1999:100)
37
Esta ha sido la forma como la antropología ha tratado –tangencialmente- el tema de la confianza,
desde la teoría de la reciprocidad. Ver Mauss 1922, Godelier 1996, Sahlins 1972 entre otros.
Felipe Hevia de la Jara 52
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Sobre este supuesto, desarrolla un modelo, con tres fases, que resume en el
siguiente cuadro:
38
Cuando analicemos los indicadores que construyen confianza retomaremos las investigaciones
que ha llevado a cabo Petermann y que presenta en este excelente libro.
39
Petermann no utiliza el concepto de “competencia comunicativa” aunque se refiera a ella en
términos prácticos.
Felipe Hevia de la Jara 53
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Así, también existen tres procesos que inciden en una destrucción de la confianza,
a saber: destrucción de una comunicación de confianza –referencia a sí mismo
demasiado frecuente, poca coordinación de las decisiones – elección de acciones
amenazantes –demasiados consejos e indicaciones o demasiado pocos,
desorientaciones, adulaciones (en ciertos casos) falta de respuesta o respuestas
parciales- y ruptura de confianza intencionada –valorar el cinismo y el
menosprecio de las capacidades del compañero, generalizar el desvalimiento
creciente y la pasividad, entre otras (Petermann 1999: 170-173) El siguiente
cuadro lo resume:
40
“por norma general las interacciones tienen que presentar un mínimum de estructura para
corresponder a esta demanda. ‘Estructura’ significa que las demandas al compañero, del cual se
espera un comportamiento confiado, se expresan claramente(Petermann 1999:167-168)
Felipe Hevia de la Jara 55
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Como podemos ver, Petermann entrega un modelo muy completo y operativo que
está en sintonía con nuestro problema de investigación, además que asigna
importancia cardinal a la interacción como elemento central para comprender
cómo se generan los juicios de confianza o desconfianza, las apuestas hacia el
futuro y cómo así podemos orientar nuestra acción.
Que sean representaciones sociales usadas por los actores sociales implica que
la confianza y desconfianza son conceptos provenientes del mundo del sentido
común de los actores sociales y que son culturalmente e históricamente
construidos, se construyen y pueden modificarse en el tiempo. La confianza y
desconfianza son parte de los “métodos propios” que los actores utilizan para “vivir
en el mundo”, para hacer comprensible y explicable sus acciones sociales y las de
otros, en ciertas circunstancias. Y como toda representación social, se accede a
ellas por medio de los discursos sociales.
Que sean las relaciones que implican alguna clase de riesgo a los participantes las
que se caractericen como “confiables” muestra la estrecha relación entre
confianza y riesgo. El riesgo en la literatura social se ha vinculado estrechamente
a los denominados “desastres naturales” 42 , y a otros desarrollos sociológicos 43 .
41
Se hacen “explicables” [accountables] en el sentido propuesto por Garfinkel (1967:1)
42
Donde prevalece una separación entre riesgo y peligro y donde, al parecer, prevalecen (y se
critican) las ideas de Hewitt “el riesgo (R) es el resultado de la coincidencia, en el espacio y en el
tiempo, del contexto de vulnerabilidad (V) con la aparición de algún fenómeno natural como
peligroso o amenazante (P). ” (Hernandez 2003:5) Para mayores referencias ver García Acosta
(1994)
Felipe Hevia de la Jara 57
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
43
Como es el caso de Beck (2002) o Luhmann(1992) quien toma la temática del riesgo para
preguntarse sobre la “normalidad” de las sociedades (Luhmann 1992:35-36)
44
Por ejemplo, si para mi el problema de las aguas negras en el DF no es significativo, a pesar de
ser un riesgo “objetivo”, no tendré ninguna opinión en términos de confianza o desconfianza sobre
el gobierno en ese punto. Si se me inundara mi casa cada vez que llueve, seguramente tendría
una opinión sobre la (des)confianza en el gobierno de la ciudad al respecto.
Felipe Hevia de la Jara 58
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Por medio de los discursos y del análisis de las interacciones accedemos a estas
caracterizaciones. Como se muestra en el próximo capítulo, los usuarios
caracterizan en general las relaciones interpersonales cercanas, honestas,
simétricas y congruentes como “confiables” y las relaciones lejanas, deshonestas,
asimétricas e incongruentes como “desconfiables”. En el contexto particular de la
confianza o desconfianza de los usuarios sobre el sistema público de salud,
describen a las relaciones personalizadas, con un médico técnicamente adecuado
y con la existencia de buenas medicinas como “confiables” y a las relaciones (o
atenciones) que se caracterizan por entregar un trato despersonalizado, donde no
hay medicamentos o ellos son de mala calidad y donde el médico no posee
adecuadas capacidades técnicas como “desconfiables”.
En esta investigación los agentes son, por un lado, los usuarios del SPS(quienes
confían o desconfían) y el sistema público de salud (el depositario de la confianza
o desconfianza). El riesgo implicado en esta relación, como ya se dijo, abarca
desde la posibilidad de que te atiendan de forma incorrecta hasta sufrir alguna
negligencia médica con consecuencias severas, pasando por la posibilidad de que
no resuelvan el problema de salud, como muestran los discursos en el próximo
capítulo.
45
La confianza en el sistema político tendrá que definirse desde los actores que están en relación:
ciudadanos y sistema político, y tendrá que analizarse las relaciones y los riesgos que implica votar
por tal o cual partido a actor, por medio de las interacciones y discursos presentes, para poder
definir (y explicar) por qué los votantes “confían” o “desconfían” del sistema político. En el caso de
la línea aérea tendrá que definirse los participantes (si el sujeto que confía es piloto, técnico aéreo
o pasajero) y el tipo de relaciones que han tenido estos sujetos – por medio de las interacciones
entre ellos, en relación con la puntualidad o el servicio, los que tienen relación con el riesgo de
llegar tarde o ser mal atendido o que se desplome el avión en pleno vuelo, por ejemplo, y el
contexto en que aparece en los discursos la confianza – como antes de elegir una línea aérea
para un viaje- La caracterización de la confianza en estos contextos serán diferentes que la
confianza o desconfianza de las mismas personas sobre el sistema público de salud o sobre la
comunidad vecina o cualquier otro elemento.
Felipe Hevia de la Jara 60
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Espero mostrar las bases empíricas que me permiten llegar a estas conclusiones
Felipe Hevia de la Jara 61
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
46
Esto quiere decir que estas categorías no son necesariamente distinciones de los propios
actores sociales, sino clasificaciones que realizo para fines analíticos e interpretativos.
47
Los fragmentos en cursivas corresponden a los discursos sociales de los actores y el código
entre paréntesis remite la entrevista o grupo de discusión donde apareció el fragmento, los detalles
contextuales de cada entrevista está en el anexo. Las negritas son mías y buscan resaltar los
elementos léxicos significativos. Debido a la naturaleza de los grupos de discusión, se especifican
sólo algunos participantes. En caso que no se logre la identificación, se marcan con un guión
simple (-) En este caso, la cita correspone a una mujer jóven usuaria del ISSSTE
Felipe Hevia de la Jara 62
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Otro elemento considerado fundamental en los discursos sociales tiene que ver
con el traspaso adecuado de información:
Pero no basta con “mostrar” hay de “demostrar” también que el médico posee las
capacidades técnicas y “comunicativas” para traspasar adecuadamente la
información:
R Los doctores te pueden dar detalles que en tu vida, o sea mi
mamá lleva años, tres años utilizando esas cosas para
asmáticos(…) y ahora que llegamos, que te digan algo tan elemental
como “ahh, pos fíjese que los estos tienen cortisona no?”(…) entonces te
apantalla, y al apantallarte el doctor, te genera confianza también
no, o sea ahh, ¡éste sabe! (NUJ01)
Felipe Hevia de la Jara 63
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Una tercera variable en esta categoría tiene que ver con la capacitación que
muestra (y demuestra) el médico. Es decir, dentro de las capacidades técnicas de
un médico que da una buena atención está también que sea un médico que siga
preparándose:
Hasta ahora presentamos elementos que fortalecen la confianza del usuario hacie
el médico. Pero, para el caso exclusivo de la atención en Centros de salud rural,
existe una situación que fortalece la desconfianza: La poca capacidad resolutiva
de los médicos en servicio social percibida por los usuarios:
- lo que pasa es que aquí como son pasantes no saben lo que uno
tiene o la especialidad que uno va a obtener del médico y un
particular como ya estudió su carrera y ya sabe la persona qué
tiene, que enfermedad tiene
- que medicina va a dar (UMARUR01)
- Ese es lo que siempre hemos opinado luego aquí en las juntas que
nos mandaran un médico más capacitado y eso y no importaría
que pagáramos la receta o que pagáramos el medicamento
(UMARUR01)
Medicamentos
Una segunda categoría que afecta la calidad de la atención tiene que ver con la
cantidad y calidad de los medicamentos. Así, los discursos dentifican una buena
atención con medicamentos que funcionen y que estén disponibles en los
establecimientos de salud:
Felipe Hevia de la Jara 64
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
- Bueno para la tos yo tuve una vez que tenía tos y fui al médico (…)
no se le quito lo llevé con un particular porque ya hasta ni comía ni
nada y este me dijo que eso era solo como calmante nada
más(UMARUR01)
48
Según cifras entregadas por el secretario de salud de Veracruz el desabasto de medicamentos
en el Estado es de aproximadamente un 25% llegando a momentos picos de hasta 40%
Loyo(2003)
Felipe Hevia de la Jara 65
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Trato personalizado
Un punto central en la definición de una atención de calidad tiene que ver con el
trato que da el personal de salud (médicos y enfermeras) a los pacientes. Cuatro
son los principales elementos que construyen una atención personalizada. El
primero tiene que ver con el interés y escucha activa que tenga el médico 49 :
Un segundo elemento central tiene que ver con las capacidades empáticas o
características de actitud o personalidad de los profesionales:
49
Esto tiene coherencia con otros estudios en relación médico-paciente, ver Hevia (1999) y
Lavados, et.al.(1991)
Felipe Hevia de la Jara 66
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Muy relacionado con el punto anterior, el cuarto elemento central tiene que ver con
la individualidad del trato:
- Incluso las señoritas que están afuera del consultorio a veces son
bastante [groseras
- [groseras
- y vas y no le ponen atención a uno quiero una información señorita a
qué horas me toca, detrás de quién voy
- O sea hay casos verdad, tanto buenos como malos
- si((muchas))
F y de las señoritas esas, que sean groseras, qué significa
- Te contestan mal o no dan una información [(…) de las señoras
50
Hospital privado de Xalapa, Ver.
Felipe Hevia de la Jara 68
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
- [inmutables al dolor
ajeno
- y en la espera te pueden tener todo el día y jamás te van a llamar
para entregar la información que quieres
- Aunque vayas con dolor o traigas a un bebe con temperatura y te
urge entrar(UMAUR01)
Tiempos de espera
Un cuarto elemento que influye en la percepción de la calidad de la atención (y
que es parte fundamental de la Cruzada(SSA2001) son los tiempos de espera. La
percepción es que estos tiempos son largos, a pesar de que las mediciones en
salas de espera y las encuestas a los usuarios dicen otra cosa.
Cabe señalar que la variación de estos tiempos es muy grande, principalmente por
el sistema de turnos de atención (se atiende al que llega primero en casos de no
estar citados) lo que hace que los primeros prácticamente no esperen mientras
que los últimos deban esperar por horas.
Aquí vale la pena advertir que un elemento relacionado con este tema es la poca
flexibilidad que muestran los facultativos frente a dar preferencia a los citados por
sobre los que llegan a morbilidad 51 , a pesar de la comprensión de los usuarios
ante las situaciones urgentes:
- El tiempo de espera es a veces muy fuerte, la poca disponibilidad
de médicos inflexibles ante situaciones extremas en que la
familia no puede llegar a la consulta o no
llegaron.(FUNSAEN01)
Un último elemento significativo tiene que ver con la relativa ausencia de los
tiempos de espera para atenciones de segundo nivel que explicitaron los usuarios
del sistema público en contraposición con los no usuarios, que caracterizaron
ampliamente como uno de los grandes problemas del sistema público esta espera.
51
Estas categorías, al igual que las demás, están presentes en los discursos de los usuarios, no
son mías.
Felipe Hevia de la Jara 70
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
52
Esta encuesta se aplica a nivel nacional. Las modificaciones que hicimos rescatan preguntas
hechas por otras investigaciones, dentro de las que se encuentran SESVER (2003) y Gno. Del
Estado de Veracruz (2003), más modificaciones propias, para detalles ver el anexo.
Felipe Hevia de la Jara 71
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Si No Nsnc
Nº % Nº % Nº %
Pudo hablar
60 100% 0 0% 0 0%
Lo examinó
57 95% 3 5% 0 0%
Sabe enfermedad
54 90% 3 5% 3 5%
Explicó tratamiento
56 93% 3 5% 1 2%
Sabe qué
59 98% 0 0% 1 2%
medicamentos tomar
Explicó los Cuidados
57 95% 2 3% 1 2%
Satisfecho
40 67%
Satisfacción sobre Más o menos
11 18%
cantidad de satisfecho
medicamentos Insatisfecho
5 8%
recibidos
Ns/nc
4 7%
53
Lamentablemente la encuesta aplicada no permite saber cuántos medicamentos le fueron
prescritos ni cuantos suministrados.
Felipe Hevia de la Jara 72
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Cordial 60 100%
Trato médico Descortés 0 0%
Prepotente 0 0%
cordial 56 93%
Trato enfermera descortés 3 5%
prepotente 1 2%
Pregunta Nº %
<30 35 58%
Cuánto tuvo que
30-60 13 22%
esperar
>60 12 20%
Satisfecho 54 90%
Con ese tiempo
Más o menos 4 7%
quedó usted
insatisfecho 2 3%
54
En este sentido estos tiempos abarcan desde que el paciente entró al centro hasta que se
atendió, y no desde que tenía su hora. Esto permite incluir a los pacientes que asisten por
morbilidad aguda y no tienen hora citada
Felipe Hevia de la Jara 73
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
En este sentido, la tesis que sostengo es que finalmente, para los temas de
construcción de confianza, es la capacidad de resolver el problema de salud,
en última instancia la que determina los conceptos de confianza o desconfianza, a
pesar de que la atención sea considerada de “buena calidad”.
55
De hecho, si esto no fuera así la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud no
tendría ninguna razón de ser
Felipe Hevia de la Jara 74
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
por mientras, este, pos a ver si resulta, que vaya, pues que no se
preocupa, lo que uno siente no(EUMA02)
Aunque reconocen los actores que también en el sistema privado hay problemas
serios:
Felipe Hevia de la Jara 75
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Pero en general los pacientes, para enfermedades más serias o más graves,
prefieren asistir con un médico particular. Y en esta decisión influyen directamente
los factores que definen una buena atención médica.
confianza
33%
no tiene otro
22%
otros oportu- medicina
3% nidades gratis
8% 8%
56
La pregunta la rescatamos del estudio de SESVER (2003) en Papantla, Veracruz tal como se
aplicó. Las mismas observaciones que se aplicaron en el capítulo anterior sobre las mediciones de
confianza como “cosa” que realiza la sociología caben aquí.
Felipe Hevia de la Jara 76
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Tabla Nº12 Utilización del servicio. ¿Por qué se atiende en este CS?
confianza 19 32%
más cerca 15 25%
No tiene otro 13 22%
medicina gratis 5 8%
Oportunidades 5 8%
Otros 2 3%
El gráfico anterior nos deja otra reflexión. Como defiendo en el marco teórico, no
es posible entender la confianza fuera del contexto de relación y del uso de los
usuarios. Entonces, para comprender bien ese 33% debemos analizar y describir
los usos de imágenes de los conceptos de confianza y desconfianza en los
usuarios del SPS.
Cercanía/Lejanía
La lejanía o cercanía (real o simbólica) es un elemento central para la creación de
la confianza 58 ; donde la cercanía construye confianza. De ahí que se confíe más
en la familia o los miembros de la comunidad, en oposición a los extraños, los
anónimos o la ciudad, donde el riesgo (a que te roben, te hagan algo malo )
aumenta:
C pos yo confío en mi familia, sólo en mi familia porque siento que
en alguna institución, como que no, no confío en ninguna…
F (risas)
C mi familia, específicamente papás y hermanos
F o sea ni siquiera primos, así
C no, no confío así como así, papás y hermanos nada más
(EUMA02)
57
“el concepto de código alude a la estructura mínima de significado a partir del cual se
reconstruye la organización semántica de un texto. La descripción de los códigos permite organizar
el texto a partir de los principios implícitos que le dan sentido” (Martinic 1992:15-16)
58
Al respecto ver marco teórico (cf.2.1.la confianza desde la antropología: distancia social) y las
posiciones de Alder(2001)
Felipe Hevia de la Jara 78
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Y es que la cercanía tiene que ver con las distancias, y en este caso el estar muy
cerca puede resultar riesgoso:
En casos de lejanía, como serían los desconocidos, mucho tiene que ver con la
apariencia del otro:
- A mi me puede generar desconfianza una persona que yo pueda ver
ehh que venga con su apariencia totalmente desorganizada
no? Sucio, tomado o drogado, pos ahí si, ahí si yo creo que si
(EUMA03)
M pos alguien que no sé, que sea amable, yo creo que eso tiene
mucho que ver, la amabilidad, cierta actitud positiva respecto a
uno a lo mejor, cierta sonrisita no? Buena onda
A el respeto
M si el respeto, como alguien que no se vea quizás muy
competitivo (…) no se la zumba como “yo soy la gran cosa”
suele generar lazos de confianza (NUJ01)
Honestidad/Traición
La confianza interpersonal tiene que ver principalmente con las relaciones más
cercanas: la familia, los amigos, la pareja. En este contexto, conceptos como
transparencia, sinceridad o lealtad (que nosotros sintetizamos en honestidad) son
parte del universo semántico de confianza para los actores sociales, y
nuevamente se relacionan directamente con el riesgo de engaño, de traición:
Felipe Hevia de la Jara 79
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
F qué hace que uno confíe más en una persona que en otra o en
una situación que en otra, según ustedes?
R la honestidad
A la transparencia y es honesto y..
R o sea como la claridad en los actos, en las palabras, o sea que
no sientas que hay algo detrás que no se está diciendo que no
se está haciendo o ALGO que se sabe y que no se dice, no
sé(NUJ01)
Verdad/mentira
Muy unido a la oposición honestidad/traición, aparece la oposición verdad/mentira,
prácticamente con el mismo sentido. Donde con este valor se pretende englobar
los afectos y procesos de la confianza y la desconfianza:
De ahí que la deshonestidad, la mentira, la traición sea parte de los elementos que
generan desconfianza:
Felipe Hevia de la Jara 80
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
A pero hasta como de trato no? Que te lleguen con una sonrisa de
esa que tu crees que es muy falsa y que tu no sabes si tienen un
interés oculto contigo, que es nada más para su propio beneficio,
o por nada más querer ser lindos con todo el mundo, pasar por
buenas gentes pero que en realidad no les interesa en lo más
mínimo, entonces yo prefiero no caerle bien a alguien pero que sea
claro y honesto y no me va a caer mal tampoco por eso, o sea,
tomar distancia
R o no saber que pez...(NUJ01)
Simetría/asimetría de información
En directa relación con la honestidad y la cercanía, los actores sociales identifican
a la simetría de información como un tema central. El sólo dar información, sin
recibirla, genera desconfianza en el otro, el intercambio incompleto:
M no que yo creo que en la práctica, por ejemplo, alguien que no
habla mucho, que se muestra bastante aislado en el grupo, o que
es renuente a comunicarse es (...) a lo mejor después no, pero de
primera impresión si dices aahhhh,
R como la falta de, la poca equidad que haya incluso en
información o de qué qué fue, cómo estás qué dices y todo y que
no tengas información del otro lado?(NUJ01)
Discreción/Divulgación de la información
Una de las características que generan confianza es la capacidad de discreción
del otro. Cuando confiamos a otro un secreto esperemos que sea discreto con
Felipe Hevia de la Jara 81
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
ese secreto, en la medida que el otro demuestra con hechos que no divulga la
información, se confía más en él 59 .
De ahí también que los chismosos en muchas ocasiones no sean sujetos dignos
de confianza. O que existan documentos confidenciales. El riesgo de saber que
los secretos no son guardados adecuadamente.
Libertad/Vigilancia
Principalmente asociado a las relaciones de pareja, tener confianza es sentirse en
libertad, que no estén checándote. Como veremos más adelante, esta vigilancia,
que en relaciones interpersonales genera desconfianza, en contextos médicos
genera confianza.
M y otra cosa las relaciones de pareja
R ahh
A ahh claro
M tienes que confiar
A en relaciones personales todas, en tus amistades, tu familia, tu
pareja, todo
F y que significa confiar en la pareja por ejemplo
<1>
M pos no estar checando lo que hace, confiar en lo que te dice,
pos básicamente tiene que ver con fidelidad, bueno creo que
cuando sale el tema así como tienes que confiar porque si no
confías para qué andas con alguien(NUJ01)
59
Posiblemente los cargos de confianza tengan mucho que ver con esta categoría.
60
Este argumento pertenece a John Haviland
Felipe Hevia de la Jara 82
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Compañía
Las situaciones difíciles o límites, como la muerte, son también contextos donde
aparece la confianza interpersonal.
J dependiendo también de la situación, si es una situación crítica
difícil, hay alguien que te ayude, te apoye, te acompañe
entonces eso también ya te va creando un lazo de confianza o
de amistad que va trascendiendo
R el interés también que tengan por los asuntos de cada quien no, si
yo me intereso en ti, cómo te fue, como estás
J el apoyo(NUJ01)
Congruencia /Incongruencia
Decir una cosa y hacer otra es una acción que inevitablemente genera
desconfianza y esta incongruencia aparece como una característica del sistema
político mexicano:
M yo creo que también son años, bueno respecto al gobierno, digo,
todas las décadas del PRI, que era una cosa y te decían otra,
uno se acostumbraba
A pero igual ahora no?
M exacto
(…)
M es entrenamiento de generaciones no? A no yo lo mismo
R pero hay una disposición a confiar, o sea, sabes que hubo algunos
cambios que nunca en la vida se dieron, la verdad es así, pero...
F pero, el tema de la política si se habla mucho de confiar o no
confiar
R si
61
En este documento, debido a la importancia que reviste para la investigación, se trata en un
apartado propio la confianza en contextos médicos
Felipe Hevia de la Jara 84
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Transparencia/corrupción
La corrupción, la mordida, el mocharse son casos concretos que aumentan la
desconfianza en las instituciones públicas, según los actores sociales:
E yo creo que tiene que ver con (los) casos de la calidad de los
servicios de los servidores públicos.
<4>
E del manejo de los recursos de los servidores públicos. Con la
historia que se ha dado
F o sea temas asociados a corrupción, por ejemplo
E exacto
F o que yo no de este político desconfío
E exacto, o este me viene a dar un servicio pero qué quiere de mi.
Me viene a ofrecer un proyecto pero qué quiere de
nosotros.(FUNSAEN01)
Desde el “otro lado del escritorio”, para los encargados de generar confianza, el
trato amable, debe estar también unido el compromiso de las instituciones para
con sus usuarios. Esto es un elemento que aumenta la sensación de confianza,
según la directora de oportunidades:
Buenas/malas experiencias
Finalmente , la experiencia, directa o indirecta (a través de la prensa o familia)
tiene mucho que ver con la creación de confianza o desconfianza en las
instituciones:
C es difícil confiar, es difícil confiar, pero bueno
F: y por qué ahh?
C: ehh, lo que sucede es que, bueno, desafortunadamente hay lugares
en los que te han sucedido cosas o has tenido problemas,
precisamente en el caso de en determinadas cosas, entonces, digo,
hay un momento en que tienes que que desconfiar, por eso es
que también por eso que la cosa está mal, aparte de que
desgraciadamente nuestros gobiernos se han, se han distinguido
por prometer cosas que no las cumplen. Y tal vez no es
característico sólo de nuestro país, igual otros países (EUMA02)
R claro
J que eres compadre del médico
A ah los privados también ah (risas)
J bueno pero los privados pos estás dando ((hace seña de dinero con
la mano)) no? Y en el público se supone que te tienen que dar una
atención igualitaria y llega el compadre del amigo del amigo y órale
pásale, en cambio los que están haciendo fila los van dejando allá
tras no?...(NUJ01)
Las categorías analíticas con las que clasificamos los discursos son prácticamente
las mismas que las utilizadas para definir una buena atención. Adelantándome al
final de este apartado, afirmo que si bien la confianza es un elemento central para
calificar las atenciones y tomar decisiones en salud, tiene muchos límites.
Es decir, existe una relación entre confianza y buena atención difícil de definir,
tanto para los usuarios como para el investigador. 62 De ahí que mi idea sea
62
La doble naturaleza de la confianza como verbo (confiar) es decir como acción que necesita de
agentes y la confianza como sustantivo (confianza) o sea como propiedad de sujetos o situaciones
complejiza aún más la relación atención/confianza. Ver el marco teórico
Felipe Hevia de la Jara 88
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Otra característica particular del contexto tiene que ver con la situación empírica
que es más fácil hablar de desconfianza que de confianza en contextos médicos
G fíjate que la palabra confianza cuando yo he tratado a estas mujeres
sale por ejemplo en cuestiones de salud cuando una mujer beneficiaria dice
mira yo no tengo confianza con la doctora porque fíjate que mi
comadre fue con esa misma doctora y le recetó un medicamento equis
de toda la hinchó o que toda la puso mal entonces ahí es cuando sale si
ellas tienen confianza o no(EUMA03)
Medicamentos
En este sentido, la confianza en el médico también se transfiere a la confianza en
los medicamentos que da o que receta (y a su efectividad):
- pues hay veces se desconfía de la también medicina porque es que
también no es muy confiable el medicamento porque luego nos dicen
esto es muy bueno pero luego no, o luego por ejemplo nosotras mismas
luego por ejemplo decimos pus tómate esto porque a mí me bueno yo de mí
de mi parte yo luego a ver digo (no tomen pasen) medicamento porque no
todos los medicamentos son iguales (UMARUR01)
Trato personalizado
Del mismo modo, el trato personalizado influye directamente en la construcción de
confianza o desconfianza de los usuarios. Este trato personalizado se ve en
categorías como la sensibilidad del médico:
F: y qué significa que sea de más de confianza?
- Pues de hecho que o sea que atienda, por ejemplo, si yo me siento
muy mal y está una persona que está citada pero no está mal nada
más va por la cita, por el requisito de la cita pero bueno espérame un
momento porque voy a atender a este niño o urgente pa pararle por
ejemplo una diarrea un vómito o algo un suero rápido yo pienso,
porque uno grande se deshidrata rápido pos un niño con mayor
razón (UMARUR01)
Por estas situaciones, donde el médico como tal importa tanto en la construcción
de confianza, es que existe muchas veces una identidad entre persona y sistema:
la confianza en el sistema, si es que esto es posible, pasa necesariamente por el
médico (y eventualmente la enfermera).
Gravedad
Es entonces siguiendo estos elementos que reiteramos la tesis ya expuesta: los
usuarios confían en el sistema público de salud para acciones o situaciones que
no comprometen riesgo, es decir, no confían en que el CS (o el primer nivel de
atención) puede resolver enfermedades serias 63 , para ellas prefieren gastar en
63
aunque estén incluidas en el paquete básico, como IRAS y ERAS
Felipe Hevia de la Jara 91
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Vale decir, para cosas leves si hay confianza y si se utiliza el CS y si hay una
percepción de buena atención y una satisfacción con los medicamentos y los
tiempos de espera, pero cuando caemos realmente enfermos, cuando
necesitamos solucionar enfermedades ahí sí la desconfianza comienza a ser un
factor importante.
- Pero le diré que no nada más acá, son de todo el país, de todo el
país
- En México cuántas, una muchacha se murió de parto porque no le
dieron atención apenas, salió en la televisión y así pasa
- bueno pero así puede pasar (UMAUR01)
Análisis y discusión
La confianza en la capacidad de resolver los problemas de salud, junto con la
posibilidad de pago de la atención y la obligación que les imponen diferentes
programas son los principales mecanismos de toma de decisión de los usuarios
para elegir atenderse en el sistema público o privado. Estos tres factores –
confianza, dinero y obligación- adquieren un peso diferente según el tipo de
enfermedad y atención que se requiera.
Pero la confianza deja de ser el principal elemento para decidir cuando la atención
es más compleja –y por lo tanto más cara- donde vuelven a recurrir al sistema
público en su gran mayoría: es el dinero y no la confianza por lo que la gente se
opera o tiene sus hijos en el sistema público y no en el privado. El factor suerte
opera como el elemento que reduce complejidad y no la confianza. Se escucha el
“gracias a Dios que no le pasó nada malo” que “está en buenas manos, no le pasó
nada”.
Pero la confianza tiene límites como “decidor”. Por un lado, cuando no hay riesgo
(como en las citas de oportunidades o las vacunaciones) la confianza no pesa
como un decidor y, por otro, la confianza como decidor está limitada por el dinero,
hay un umbral donde se elige el sistema por que no tiene otra posibilidad más que
por confianza en su resolutividad.
Felipe Hevia de la Jara 96
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
El supuesto que permite este apartado es que las representaciones sociales de los
usuarios se construyen sobre la base de expectativas normativas y elementos
significativos presentes en las interacciones. En palabras de Heritage:
Las expectativas normativas de los actores no se tratan como
reguladoras o determinantes de las acciones que pueden
reconocerse con independencia de las normas, sino como elementos
que desempeñan una función constitutiva en el proceso mediante el
cual los actores reconocen en qué consiste una acción.
Una dificultad para presentar estos resultados reside en que los “elementos
significativos” son sistémicos. No es posible separar los elementos significativos
que construyen o no confianza por parte del usuario en el sistema de salud; sólo
64
Ver Byrne and Long (1976) Lavados et. al (1991) Heath(1992) Hevia (1999) y los
especiales de las revistas Pragmatics Nº 8(2) (1998)Text Nº 7(1) (1987) y 21(1/2)
(2001) entre otros
65
Las investigaciones en EU Stiles (1992); Putnam y Sitlles (1993) y ten Have (2001), Inglaterra -
Heath (1992);Finlandia -Hakaana (2001) Rusuuvuori (2001)- o Baeza y Bueno (1997); Bello (1995)
y Dominguez (1991) en Chile muestran también una organización secuencial similar a la descrita.
Además, en Hevia (1999) se describe cómo la estructura de la atención es similar con médicos
chilenos y extranjeros. Estas similtudes muestran el peso que tiene la estructura de las relaciones
médicas y su origen puede hallarse, entre otras cosas, en la formación en las escuelas y
universidades de los profesionales.
Felipe Hevia de la Jara 98
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
se hace esto por razones analíticas. Pero es imposible pensar que el explicar o no
los efectos secundarios de un medicamento esté separado del trato personalizado
o que sea suficiente para “calificar” o “certificar” de confiable o no una atención
médica. No es mi interés crear indicadores numéricos para certificar la
confiabilidad de una atención, sino describir y comprender las actividades y
acciones que llenan de contenido las percepciones de buena o mala atención, de
confianza o desconfianza y que muchas veces aparecen ante nosotros como
detalles aparentemente insignificantes.
Trato personalizado
En el capítulo anterior mostré los elementos significativos para los usuarios con
relación al trato, los que son, entre otros: capacidades empáticas o expresivas del
médico, interés y escucha activa, tiempo dedicado al paciente y la individualidad
del trato. En este apartado muestro cómo estos elementos se construyen
conversacionalmente a través de la secuencia temporal de la atención, siempre
bajo el supuesto de que las representaciones sociales, cristalizadas en los
discursos, tienen su base en las interacciones entre los participantes de la
relación.
Los inicios
El inicio de la entrevista médica puede considerarse desde que el paciente entra a
la consulta del médico hasta que el médico pregunta sobre su motivo de consulta.
En atenciones de enfermera también existe un inicio similar. El siguiente ejemplo
muestra elementos que influyen en la percepción de un trato personalizado:
66
Como principio ético, todos los nombres y apellidos en esta investigación son ficticios.
Felipe Hevia de la Jara 100
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
67
Cara[Face] es definida por Goffman como “el valor social positivo que una persona reclama
efectivamente para sí por medio de la línea que los otros suponen que ha seguido delineada en
términos de atributos sociales aprobados, aunque se trata de una imagen”(Goffman 1970: 13) Es
decir, es la imagen que tenemos para sí mismo y para otros. Si bien el autor afirma que “el
mantenimiento de la cara es una condición de la interacción, no su objetivo” (Goffman 1970:19)
mucho de las interacciones implica mantener la cara y salvarle la cara al otro.
68
Según Levinson (1989:290) “los pares de adyacencia son secuencias de dos enunciados que
son: (i) adyacentes (ii) producidos por hablantes diferentes (iii) ordenados como una primera parte
y una segunda parte y (iv) clasificados de manera que una determinada primera parte requiere una
determinada segunda (o una gama de segundas partes)”. Así mismo plantea que existe una regla
que gobierna el uso de los pares adyacentes: “después de producir una primera parte de algún par,
el hablante actual debe dejar de hablar y el hablante siguiente debe producir en ese punto una
segunda parte del mismo par”(Levinson 1989:290) Para mayor referencia sobre la estructura de la
conversación y el concepto de par adyacente ver Sacks (1992:521-31), Schegloff (1972) ; Sacks,
Schegloff y Jefferson (1974) entre otros.
69
Sacks (1992:36 lectura 3 vol. 2 y 188-190 lectura 4 vol. 2) apunta esta característica de los
saludos. Estos son además uno de los ejemplos más claros sobre la definición de pares
adyacentes, ya que, a diferencia de otros pares, como las despedidas, en general los turnos de
saludos cumplen una adyacencia inmediata . Aunque Sacks advierte que no siempre las
“conversaciones” contienen saludos ni que las categorías de saludo( como “hola”) sean “saludos”.
De ahí la distinción entre categorías y lugares de saludo. (Sacks 1992:95-97, lectura 12 vol. 1)
Felipe Hevia de la Jara 101
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
inicios sin
saludos
32%
inicios con
saludos
68%
70
En este sentido, podríamos hablar de condiciones que permiten no saludos, como por ejemplo la
despersonalización de la atención por sus características “comerciales” o la co-presencia reiterada:
Al comprar un boleto de metro o un chicle en la tiendita de la esquina no “necesito” saludar al
vendedor para llevar a cabo la interacción o si me cruzo en mi oficina 5 veces con un compañero
no lo saludo cada vez que lo veo. Pero en otras situaciones, como una reunión familiar, el no
saludar puede ser inmediato motivo de la pregunta ¿qué te pasa, estás bien? O de regaño de “no
seas mal educado y ve a saludar a tu tía Perengana”. Es en este sentido que resulta significativo
los no-saludos en una interacción tan larga y compleja como una consulta médica, donde no
hablamos de una interacción comercial de compra-venta ni hay co-presencia reiterada. Para más
detalles sobre los saludos ver Sacks (1992: primera parte vol.2)
71
Estos casos corresponden a un mismo médico (que es pasante en servicio
social y tenía 24 años cuando se realizaron las filmaciones) y a pacientes adultas
mayores (70, 68 y 75 años respectivamente). Es decir en estos casos la “variable”
edad de los participantes parece haber pesado más que los roles “médico” y
“paciente”
72
Los aportes más novedosos en este sentido los desarrolla Stiles y su
clasificación de VTP ( Stiles (1981) Stiles y Caro 1996) Stiles y Putnam (1992))
Felipe Hevia de la Jara 103
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
EJEMPLO (3)
A) P; venía yo a consulta
M; Claro que si / Me da su tarjeta por favor (OTME01)
B) M; me presta su tarjetita
P; si (OTME08)
D) M; bienvenido don:::/
P; ºFederi[coº
M; [ Federico (ZAME01)
74
Concuerdo con mi director de tesis, John Haviland, que este es un criterio demasiado amplio y
vago como para identificar o clasificar un AH. En esta investigación analizamos casi
exclusivamente los “paradigmas” que presenta Searle(1991:462) en su definición. (bienvenidas,
saludos y despedidas, disculpas, etc.)
Felipe Hevia de la Jara 105
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Vemos que una de esas marcas que expresan una cercanía mayor en (A) es el
“por favor” y en (B) es el diminutivo de “tarjetita”. En (C) tiene que ver con la
evaluación positiva del par adyacente pregunta-respuesta 75 donde se expresa
alegría o satisfacción por parte del paciente. En (D) hay una explicitación de esas
ganas de hacer sentir “acogido” al recién llegado, máxime cuando para él paciente
es su primera cita por medio de la bienvenida explícita. Pero en (E) vemos un tipo
de AH expresivo que denota preocupación por parte de la paciente que genera
una reacción rápida del médico quien deja de lado lo que está haciendo
(ordenando unos papeles) para ver a la paciente, poniéndole más atención, con
una actitud de “escucha activa”.
75
Sobre la importancia de la evaluación o assessment ver Stivers y Heritage(2001)
y el especial de PRAGMATICS (1998). Estos temas se tratan en detalle más
adelante
76
De hecho, la catalogación era, junto con la organización temporal de la
conversación, los puntos de análisis básicos del AC “Sacks mostró que, a través
del modo como usamos categorizaciones, ponemos de manifiesto nuestra manera
de entender los derechos y las obligaciones de las personas a las que se aplican
determinadas categorías”(Pomerantz y Fehr 2000:107)
Felipe Hevia de la Jara 106
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
La segunda cosa que llama la atención es que las designaciones del paciente
hacia el médico son mucho menos frecuentes y responden a su rol. Sólo en tres
atenciones los pacientes “nombraron explícitamente” a su interlocutor como
“doctor” (OTME09 ZAME01 y ZAME07) o “médico” (ZAME10) en las demás los
pacientes no utilizaron ninguna categoría léxica o palabra específica para designar
al médico o enfermera.
Elementos de cortesía
Uno de los elementos más importantes desarrollados por la pragmática del habla
tiene que ver con los mecanismos de cortesía presentes en las lenguas del
mundo. El estudio pionero es de Brown y Gilman (1972 [1960]) donde se toma la
distinción de registro que ciertas lenguas poseen. Basándose en la diferenciación
del latín, establecen la diferencia de registro (T/V) [tu/vos] que puede traducirse en
el Tu/Usted en español (Brown y Gilman 1972:254). En este estudio analizan la
relación entre el uso de estos pronombres con el poder y la solidaridad.
informal
32%
formal
68%
77
Sobre la relación con el poder los autores escriben “El poder es una relación entre al menos dos
personas, y es no-recíproca en el sentido que ambos no pueden tener poder en la misma área de
comportamiento. El poder semántico [power semantic] es igualmente no-recíproco; el superior dice
T y recibe V”(Brown y Gilman 1972:255 traducción mía) y utilizan como ejemplos las diferencias de
sexo, edad, profesión, etc.
Felipe Hevia de la Jara 108
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
[un buen médico] te pone mucha atención, checa cada detalle, escucha
cada síntoma que tengas tu que, que platicarle, eh se preocupa por el
paciente (…) a diferencia de muchos doctores que, por ejemplo en el
seguro te atienden y que, te atienden porque te tienen que atender, no te
hacen caso, vaya, eres como que un número más en la lista no?
(EUMA02)
El interés por la persona y por el paciente se logra por medio de marcas verbales y
no verbales. Como dice Petermann: “El terapeuta causa la impresión de ser digno
de confianza cuando se muestra libre de contradicciones, atento y seguro tanto
verbal como no verbalmente, así como cuando busca a menudo el contacto visual”
(Petermann 1999:16)
Felipe Hevia de la Jara 109
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Escritura,
28%
Oficina, 24%
otros, 7%
ficha, 6%
revisión, Escucha
10% activa, 24%
78
Las afirmaciones que aquí hago no pretenden una validez generalizada, son especificas al
contexto médico puesto que en él se realizó la investigación. Las funciones de la mirada cambian
en otros contextos y en otras culturas. Ver Goodwin 1981; Levinson 1989; Duranti 2000 entre otros
79
Echeverría la designa como una de las competencias conversacionales que
crean confianza: “Si considero que alguien no escucha adecuadamente, ello sin
duda afectará la confianza que esa persona me inspire (…) inversamente, si esa
persona escucha y comprende perfectamente y se preocupa por la efectividad del
escuchar de los demás, éste será un factor que acrecentará la confianza que
provoque” (Echeverría 2000:150)
Felipe Hevia de la Jara 110
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Es decir, vemos cómo los médicos pasan más tiempo escribiendo y realizando
actividades de oficina (como recoger medicamentos o armar recetas) que a la
revisión del paciente o a la escucha activa. Más de la mitad del tiempo el médico
realiza estas acciones “de escritorio” y es entre medio de ellas que explica a los
pacientes, les pregunta o habla. Pero es también cuando está el médico
escribiendo donde se producen los espacios más prolongados de silencio. En la
siguiente tabla vemos el tiempo de silencio y cuánto ocuparon de la atención total.
Felipe Hevia de la Jara 111
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Relacionándolo con la tabla anterior, podemos ver una relación directa entre
escritura y silencio.
80
En el original: “gaze-contact with the patient is often mentioned as an example of a patient-
centered style (Birgegard 1993; Pelkonen 1994). However, in practice constant gazing at the patient
is usually not posible, doctors have to divide their attentiont between ‘the patient embodied’ and ‘the
patient inscribed’ in diagnosing the illness.” (Ruusuvuori 2001:1106)
Felipe Hevia de la Jara 113
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
81
Se resaltan en círculos los segundos de reciprocidad de miradas (es decir cuando médico y
paciente si miran mutuamente, eje 1 del paciente y 3 del médico). El eje 2 en ambos se refiere
cuando están mirando los documentos donde escribe el médico. Y cuando están más separados
los puntos (eje 1 del médico y 3 del paciente) es cuando están mirando a otra cosa (es decir, ni al
otro ni a los papeles)
Felipe Hevia de la Jara 114
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Paciente
1
1 11 21 31 41 51
1
1 11 21 31 41 51
Médico
En este gráfico se observa cómo el médico utiliza gran parte de su tiempo en mirar
lo que está escribiendo: 46 segundos en el minuto se la pasó escribiendo (Foto
Nº2) mientras la paciente miró al médico o a otra parte mientras ésta escribía (foto
Nº 3). En la foto Nº 1 se ejemplifican los pocos segundos de “escucha activa”.
Felipe Hevia de la Jara 115
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Paciente
1
1 11 21 31 41 51
1
1 11 21 31 41 51
Médico
Burocratización de la atención
Además de los elementos referidos anteriormente, como son el excesivo “trabajo
de oficina” de los médicos, hay otro elemento que influye negativamente en la
sensación de trato personalizado y de discreción propio de una relación de
confianza: las interrupciones de otros funcionarios en la consulta médica.
82
En interacciones como ZAME11 o ZAME12 la enfermera entra dos o tres veces
a dejar fichas al médico sin llevar a cabo ningún intercambio, en otros casos, como
ZAME06 o ZAME07 la enfermera entra a la consulta porque ahí está el fichero y
por lo tanto debe entrar a buscar las fichas interrumpiendo.
Felipe Hevia de la Jara 117
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Los largos tiempos de espera para recibir atención es uno de los problemas
constitutivos que la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud
lucha por disminuir. En esta se han establecido diversas estrategias (como la
citación de los pacientes, elaboración de un sistema de fichas, etc.) para reducir
los tiempos de espera desde que el paciente tiene su hora de atención hasta que
pasa a la consulta en menos de 30 minutos.
Según las mediciones que la misma Secretaría lleva a cabo desde hace más de
dos años, en los centros de salud de la Jurisdicción V, donde se llevó a cabo este
estudio, en mayo de 2003 el promedio de tiempo de espera es de 12 minutos y la
satisfacción usuaria con ese tiempo es de un 83%.(SESVER 2003)
Esta medición, más que mostrar las diferencias con las mediciones de la Cruzada,
muestra que la mayoría del tiempo que permanecieron los usuarios en el CS fue
esperando atención o respuesta 84 . La burocratización de la atención no solamente
83
Para mayores detalles ver anexos Nº4 y Nº5
84
En el caso del CS rural en al menos tres casos hubo esperas de entre 19 y 45
minutos para sólo hacer una pregunta a la enfermera o la doctora sobre el horario
de la plática de oportunidades. Pero hubo otro caso donde la persona esperó 1
Felipe Hevia de la Jara 118
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
(…)
42 M; bueno de todos modos su embarazo es un embarazo
43 normal/ no hay ningún problema eh::?
44 P; si
45 M; este::/ no hay/ no hay/ no hay motivos º
46 patológicos º por el cuales alarmarse// si es
47 conveniente que se haga sus estudios/ para ver cómo
48 está/ cómo está usted/ de su sangre si no le falta
49 un poquito más de vitamina un poquito más de hierro
50 que yo siento que a lo mejor si
(…)
59 M; ah entonces bueno/ todavía es un embarazo normal
86
Existe en análisis de discurso una fecunda tradición sobre argumentación que se
basa en el modelo desarrollado por Ducrot(1994). Una buena aplicación al
español de esta teoría se encuentra en Puig (1991)
Felipe Hevia de la Jara 121
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Aquí vemos cómo el médico, explicando la dosis que debe tomar la paciente utiliza
léxico coloquial (“chiquitita” o “grandotota”) junto con léxico más médico (como el
nombre de las pastillas o la dosis “trescientos cincuenta”) como una estrategia
más para que la paciente comprenda bien qué pastillas debe tomarse. Además de
eso, en 8. pregunta (de manera indirecta) si tiene dudas la paciente, a la que le
queda claro el procedimiento a seguir.
Cierres
Abrir y cerrar adecuadamente una interacción es vital para construir esta
atmósfera de confianza y una sensación de trato personalizado. En el corpus
encontramos las siguientes características. La interacción se cierra utilizando
varias fórmulas muy estandarizadas:
EJEMPLO (8)
A) 1 P; muchas gracias
2 E; si mija que te vaya [muy bien
3 P; [si si hasta luego
(OTEN05)
B) 1 P; gracias doctor
2 <1>
3 M; pase ((sin mirar a P)) (ZAME07)
87
Sacks (1992: 302-305 lectura 4 vol.1) analiza y define las pre-secuencias analizando pre-
invitaciones, por ejemplo dependiendo de la respuesta de la pregunta “qué estás haciendo?” (que
actúa en la primera posición de la pre-invitación) puede llevarse a cabo o no la secuencia
propiamente de invitación-si la respuesta es “nada” puede seguir una invitación “¿vamos al cine?”;
si la respuesta es “haciendo mi tesis” seguramente no habrá ninguna invitación-; Levinson
(1989:335 y ss. ) clasifica diferentes pre-secuencias: pre-invitaciones, pre-peticiones, pre-
disposiciones, pre-anunciaciones, pero no incluye pre-secuencias de despedida como las que se
presentan aquí.
88
No es objeto de la presente investigación indagar al respecto, sin embargo, en
investigaciones similares en Chile, y en la literatura existente en inglés y español
no encuentro el par adyacente “gracias-pase” en la interacción médica (donde sí
hay similitudes estructurales en la organización del habla como la organización de
la atención, la asimetría de poder a las secuencias de pregunta-respuesta) En este
sentido me llama la atención que en México funcione como normal el “pase” como
segunda posición del par adyacente de “agradecimiento” (que en español en
general es “gracias-de nada” así como en inglés es “thanks-you’re wellcome”)
Felipe Hevia de la Jara 123
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Preguntas y respuestas
En el corpus encontramos, en la anamnesis, dos regularidades sostenidas: 1) es
el médico quien pregunta y el paciente quien responde 90 y 2) el médico utiliza
preguntas abiertas y cerradas 91 . En las interacciones médicas es generalmente el
médico quien tiene mayor posibilidad de preguntar que el paciente 92 . En todo el
corpus, en la fase de anamnesis vemos una diferencia significativa de quién puede
89
Berkow(1978); Harrison (1986) Krup (1980)
90
Las preguntas en esta investigación se definen, entre otras cosas, su esquema de entonación -
“paulatino descenso del tono medio desde el primer acento, para producirse la inflexión ascendente
o antidecadencia a partir del acento final”(Alarcos 2000:52-53) – Por el tipo de temática y función
de los turnos de habla (como la búsqueda de información, por ejemplo) y/o por la presencia de
adverbios y pronombres relativos como: cuándo, cómo, dónde, desde cuándo, etc.(Alcarcos 2000:
109 y ss). Las preguntas poseen además una estructura de par adyacente(Sacks 1992 lectura 7
vol.1 49-54)
91
En las preguntas abiertas el paciente puede desarrollar libremente su descripción de lo que le
pasa a él o a su familiar, mientras que las cerradas se basan ya sea en preguntas más específicas
donde quien responde puede afirmar o negar o en opciones que el médico entrega al paciente para
“ayudarlo” a describir con mayor precisión sus sensaciones.
92
En Hevia (1999:125) se hace un análisis cuantitativo pormenorizado al respecto.
En esa investigación se concluyó que sólo el 20% de las preguntas totales en
interacciones médicas las realiza el paciente
Felipe Hevia de la Jara 124
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
preguntar (122 preguntas por parte de los médicos vs 10 por parte de los
pacientes).
Médico
92%
Paciente
8%
Otra forma de análisis tiene que ver con el tipo de preguntas que el médico
desarrolla (puesto que es él quien inicia los pares adyacentes en esta fase de la
interacción). Sobre las preguntas, Sacks plantea una interesante regla: “la persona
que realiza una pregunta tiene derecho de hablar nuevamente”(Sacks 1992:49
lectura 7 vol.1) Esta regla permite una gran cantidad de secuencias de preguntas y
respuestas. Para crear un buen diagnóstico, el médico utiliza preguntas abiertas y
cerradas. Veamos algunos ejemplos:
En 3. el médico (M) hace una pregunta abierta (“desde cuándo está así”) Mientras
que en 5.”desde ayer?” es una pregunta cerrada donde el paciente puede
responder afirmando o negando. Además hace otro tipo de pregunta cerrada en
7. al darle alternativas para que el paciente (P) pueda precisar sus síntomas. En
términos conversacionales vemos además cómo la regla “quien pregunta puede
hablar nuevamente” se refuerza en interacciones médicas. Como planeta Sacks
(1992:55. Lectura 7 vol. 1) esto es característico de interacciones médicas.
Aquí (J) es una mujer adolescente que va con su madre (P) durante la anamnesis,
el médico(M) preguntaba siempre a la joven y su madre había estado callada
hasta 5. donde le gana al turno la joven justo cuando el médico había desechado
el tema “menstruación”. Es interesante también ver la reacción de la joven en 8.
para minimizar el turno de su madre. Pero esta intervención le permite a la madre
ingresar a la conversación, cosa que confirma el médico en 10 donde primero mira
a la joven y después a su madre y es justamente ella quien comienza a hablar. El
médico, para confirmar que su interés es saber directamente de la joven sus
dolencias, pregunta en 12. a la joven si lo que dice su madre en 11. es correcto o
no.
93
De hecho hay toda una corriente de co-construcción de sentido, la negociación y
polifonía del discurso. Bajtin (1997);
94
Conceptos desarrollados en una larga tradición inaugurada por Hymes y
Gumperz sobre la base del concepto de competencia lingüística de N. Chomsky y
el generativismo. Para una revisión de esta larga tradición ver Gumperz y Hymes
(1982) Duranti (2000) Goodwin y Heritage (1990) y Levinson (1989)
Felipe Hevia de la Jara 127
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Por lo tanto son ellas quienes tienen más habilidad para llevar a cabo
interacciones “normales” con el médico y completan los diagnósticos que en su
modo de ver está incompleto.
Pasar o no a la camilla
Sólo en el 54% de los casos en el corpus (7 casos) el paciente pasa a la camilla
para la revisión clínica. En los otros 6 casos (46%) el paciente no pasa a la
95
Para más detalle sobre la importancia de la anamnesis y el diagnóstico en la
consulta clínica ver Harrison(1986); Berkow (1978) Krup (1980)
96
Un mismo médico revisa por 112 segundos a un paciente con una rinitis (ZAME07) mientras que
le dedica 30 segundos a otro con un resfriado común (ZAME03). Esto mismo sucede con los 139
segundos que revisa a una mujer con tos la misma doctora en (OTME01) versus los 54 segundos
que dedica a una mujer con diabetes (OTME06) Para detalles ver 4.1.5. (escucha activa)
Felipe Hevia de la Jara 128
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
97
ZAME01 y ZAME12 son controles de salud (oportunidades y diabetes) y
OTME01, ZAME03 y ZAME06 corresponden a cuadros de IRA (Infecciones
respiratorias agudas).
98
En otras investigaciones he descrito la importancia de los pacientes asignan al
chequeo médico exhaustivo no sólo para diagnosticar el problema de salud
asociado al motivo de consulta sino para “detectar adecuadamente” problemas de
salud.(Hevia 1999)
Felipe Hevia de la Jara 129
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Contrastar diagnóstico
Otro elemento que los usuarios categorizan como “generador” de confianza es el
contraste del diagnóstico con otros métodos. Según las expectativas normativas
de los pacientes, al chequeo médico se suma la actividad integrante del contraste
con algunos exámenes, en caso de ser necesario. En nuestro corpus vemos
varios ejemplos donde este tema emerge como constructor o destructor de
confianza, veamos algunos de ellos:
99
ver nota al pie Nº 68 (cf.§4.1.1.)
Felipe Hevia de la Jara 131
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
16 P; no puedo
17 M; así quédese usted / así↑ sen-sentada sentada
18 <1>
19 M; a ver enséñeme qué parte le duele
20 P; me duele aquí
21 M; aquí
22 P; si
23 <1>
24 M; aquí? / desde cuándo que no está comiendo bien
25 P; pus casi toda la semana
26 M; no ha querido
27 P; no
Vemos que hay instrucciones y peticiones, como en 17. o 19. Pero no sólo hay
instrucciones y peticiones en el examen. Además se encuentran actos de habla
expresivos y partículas de cortesía, que ayudan a generar una atmósfera de
cercanía, continúan labores de anamnesis (preguntas sobre el estado de salud) y
de diagnóstico sobre la situación de salud.
Para terminar, al igual que en la anamnesis, las peticiones de los pacientes hacia
los médicos son poco frecuentes, pero existen, como lo demuestra el siguiente
ejemplo:
Encontrar peticiones por parte de los pacientes es poco común puesto que las
peticiones (así como las preguntas u otros actos regulativos o directivos) tienen
que ver con el poder 100 y, como ya hemos visto, en el caso de la relación médico
paciente, la asimetría de poder es una de sus características estructurales 101 . Este
ejemplo permite interpretar que la asimetría por sí misma no prohíbe de antemano
a los pacientes realizar peticiones como las arriba señaladas ya que la estructura
social emerge, como lo veremos en el siguiente capítulo, por medio de
mecanismos conversacionales generales.
Aquí la paciente hace una petición en un contexto donde es poco común hacerlas,
pero la matiza por medio de mecanismos conversacionales: una introducción a la
oración: “decía yo que”; disminución notoria del volumen y dejar la oración
incompleta “porque tengo que estar...”. En otras palabras, podríamos decir que, si
los pacientes también pueden hacer peticiones, entonces la asimetría de poder
disminuye. Estos mecanismos para matizar la petición serían esfuerzos por parte
de la paciente para disminuir esa potencialidad de “subversión de la asimetría” y
mantener más bien la estructura asimétrica.
100
Habermas relaciona poder con actos regulativos por medio de pretensiones de validez y
sanción(Habermas 2002:384 y ss.) Por otro lado, desde la clasificación de Searle, puede
interpretarse que los actos directivos tienen que ver con la capacidad de un hablante para que
el destinatario haga algo, y en ese sentido, tiene que ver con el poder. Una de las condiciones
necesarias para que un enunciado se considere un acto de habla directivo tiene que ver con la
posición o capacidad del hablante para conminar al oyente a realizar alguna acción. Para más
detalles ver Searle (1991) Echeverría (1998) Hevia (2002) entre otros.
101
para un resumen sobre las características estructurales de la relación médico paciente revisar
notas Nº 64 y 65 (cf.§4.)
Felipe Hevia de la Jara 133
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
las acciones que se van a llevar a cabo. Por medio de esto, el médico logra
suprimir potenciales acciones amenazantes y así crear confianza en el paciente.
EJEMPLO (15)
a) M; la vamos a pesar (OTME08)
Estos ejemplos muestran cómo los médicos describen a sus pacientes las
acciones que van a seguir. Un tema interesante, que tiene coherencia con la
bibliografía sobre habla institucional (Drew y Heritage 1992: 30-31), es el uso del
nosotros como un deíctico para hablar por el médico y la institución a la que
pertenece. Al decir “vamos a desparasitarlo bien” el médico incluye a toda la
institución de salud en ese “vamos”. Esto tiene además implicancias directas en la
generación de confianza y desconfianza. Sostengo como hipótesis que los
resultados que tenga la atención también recaerán no sólo sobre el médico sino
también sobre la institución (sobretodo en los casos negativos).
Una vez que el paciente fue revisado, en la camilla o en la silla, ambos actores
vuelven al escritorio. El médico generalmente a escribir uno o varios de los
formatos del que es responsable o la receta médica y mientras los llena explica al
paciente su diagnóstico y tratamiento y recibe la receta o los medicamentos. Por
medio del siguiente ejemplo, intentaré mostrar algunas regularidades presentes en
el corpus:
2 P; mj
3 M; vamos a darle algo para el vómito vamos a darle unas
4 cositas
5 <4>
6 P; y casi no quiere comer
7 M; no mire/ lo que pasa es que tiene su intestino muy-
8 muy muy irritado
9 P; mj
10 M; tiene sueros ahí en su::
11 P; si si
12 M; si? hay que prepararle [muchos sueritos eh
13 P; [ajá
14 M; este::/a ver si la (pueden ayudar)
15 P; mj
16 M; le vamos a dar unas gotitas/unas gotitas/ a ver si/
17 a ver si este:
Volviendo al ejemplo (18) ZAME07 vemos cómo, si bien la sentencia “tiene muy
irritado su estómago” tiene la forma de un representativo (en rigor la “irritación de
estómago” del paciente es un “hecho del mundo”) su acto adquiere la fuerza de un
declarativo, puesto que el médico modifica al mundo con esta declaración. Antes
de eso, la “irritación” podía ser dolor de estómago, o molestias o algo que le cayó
mal. Es sólo después de que se declara la irritación que esos síntomas se
asociarán al concepto “irritación” y que las acciones sobre “el mundo” (tomar o no
un medicamento, por ejemplo) serán llevadas a cabo tomando en cuenta esta
modificación (de dolor indeferenciado a “irritación”)
Coherencia anamnesis-examen-diagnóstico
La congruencia es una propiedad de las interacciones de confianza. En este
sentido un elemento que permite analizar la construcción de confianza es medir la
coherencia del diagnóstico a través de la secuencia en la interacción médica. En
el corpus encontramos un ejemplo donde aparentemente esta coherencia no se
Felipe Hevia de la Jara 137
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Tabla Nº 16 Diagnóstico
Ahora bien, esto puede tener una interpretación totalmente diferente, si tomamos
en cuenta la diferencia entre habla coloquial e institucional. El uso de superlativos,
la apelación “oye” al comienzo, la presencia de la interjección “ay”, la contracción
“Y...ta enorme” entre otras marcas muestra el habla de la primera columna
(diagnóstico 1) más coloquial que la segunda columna (donde el diagnóstico sobre
Felipe Hevia de la Jara 138
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
el tamaño de la panza sigue el patrón señalado por Heath) Si esto es así, puede
interpretarse los enunciados de la primera columna como de “cortesía” (en el
campo mexicano decirle a una embarazada que su panza está grande puede
significar que se ve sana), en ese sentido es un halago, que la paciente responde
confirmando ese halago; mientras que los enunciados de la segunda columna
pueden intrerpretarse más institucionalmente, donde ya no es la percepción de la
doctora sino la objetividad de las tablas quien declara la “normalidad” del
paciente. 102
Explicación tratamiento
Dentro de las capacidades técnicas también se cuenta la explicación del
tratamiento que el paciente debe seguir. En este punto los discursos sociales
presentados en el capítulo anterior son coherentes con los datos encontrados en
el corpus: en el interior de las consultas los médicos explican a los pacientes cómo
deben seguir su tratamiento. En el 100% de las atenciones del corpus el médico
explica el tratamiento a seguir a los pacientes. Estas explicaciones incluyen
instrucciones precisas sobre las dosis de los medicamentos y cambios de hábitos:
102
Estos puntos se argumentan in extenso en las conclusiones.
103
nombre ficticio de medicamento
Felipe Hevia de la Jara 139
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Desabasto medicamentos
El desabasto de medicamentos en el SPS aparece como un elemento por el cual
los usuarios desconfían del sistema público de salud. Pero este desabasto no
sólo se observa en farmacia. Al interior de las consultas los médicos deben lidiar
con este problema a la hora de recetar el tratamiento. En el siguiente ejemplo
vemos cómo el desabasto afecta directamente la salud (y el bolsillo) de los
pacientes:
EJEMPLO(19) ZAME12
1 M; (…) no le hicieron tiras reactivas/ no habían tiras
2 verdad? para hacerle/ y ahorita le picaron su dedito
3 y tiene doscientos cuarenta y tres/
4 P; ºmjº
5 M; ((silbildo del médico)) es mucho
6 P; si verdad?
7 M; no se tomó la (gibenclamida) no se tomó porque no
8 hay [si se la compraron
9 P; [no este/ esa no me la compré porque
10 desafortunadamente pus no tenía
11 yo dinero [es que
12 M; [ºdiez pesos en genéricosº
13 P; mande?
14 M; vale diez pesos en genéricos
15 <0.5>
16 P; [ahh no
17 M; [en esos días que no la tengamos/ haga un esfuerzo
18 [pero
19 P; [es que la vez pasada que la compré=
20 M; =claro
21 P; me costó treinta pesos
Felipe Hevia de la Jara 141
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Aquí vemos cómo una paciente diabética (P) ha aumentado sus niveles de azúcar
en la sangre, entre otras cosas, por no haber tomado el medicamento, ya que éste
no se encontraba en farmacia. En 1. se explicita que en el control anterior por no
tener tiras reactivas no se pudo seguir la evolución del paciente. Aquí el médico
se ve obligado a pedir el esfuerzo del paciente a comprar medicamento que es
parte de la canasta universal gratuita que oferta SESVER. En un nivel superior de
análisis, la responsabilidad de que esta paciente esté descompensada en esta
secuencia recae en la propia paciente (que no se esforzó por comprar su
medicamento, a pesar que, como se infiere a partir de 19. no es la primera vez
que no hay medicamentos) y no en el servicio de salud, quien es el responsable
del desabasto. En el siguiente ejemplo se ve además el compromiso personal de
los profesionales para minimizar en los pacientes el desabasto de medicamentos:
EJEMPLO(20) ZAME10
1 M; le doy de una vez ahorita LE VOY A DAR de lo que
2 tengo aquí porque no hay antibióticos
3 P; ahh
4 M; este:: déjeme ver qué encuentro (sonrisa)
((M se para))
5 P; y también sabe que::no-ya se me terminó mi-esa del
6 azúcar [tenía que hacerme examen pero ya como estaba
7 coordinando ya no me dio tiempo
8 M; [ºhíjo::leº
9 M; híjole esa yo creo que si se la voy a deber
10 P; ya
11 <1>
12 M; si se la voy a deber porque creo que no tenemos/ a
13 ver déjeme ver qué le encuentro
14 P; si doctor gracias
15 M; déjeme ver que le encuentro para el azúcar
16 P; ahh
17 M; es que fíjese que se nos acab-no nos han surtido
18 P; si me dijo-me dijo la ºseñorita delº
19 M; no nos han surtido/ bueno mira aunque sea estas
20 híjole pero estas no le van a alcanzar para nada (…)
(cf.§4.2.4. “descripción de acciones por parte del médico”) a pesar de que en 12.
sigue hablando “por la institución” (“no tenemos”). Este deslinde se hace más
explícito en 17. cuando cambia de posicionamiento para establecer una diferencia
entre “surtidores” y “CS” (del “se nos acabó” a “no nos han surtido”).
En este ejemplo es posible ver cómo es la enfermera (E) quien afirma sobre la
poca credibilidad del procedimiento diagnóstico (5.-9.) y cómo por una
“negligencia” (como que el aparato electrónico no tenga pilas) el resultado será
aproximativo. Con este preámbulo, ¿es posible que el paciente “confíe” en este
procedimiento?
En el siguiente ejemplo pasa algo similar. El médico “desconfía” de los datos que
entrega la báscula y le explica a la paciente que no hay creer mucho en las
básculas del CS
Los ejemplos muestran cómo los pacientes reciben como insumos para organizar
sus representaciones sociales no sólo su propia experiencia o la de sus familiares
o los medios de comunicación, sino también las opiniones de los profesionales
(opiniones que poseen alta legitimidad).
Antes de concluir este capítulo, solo cabe aclarar dos cosas: la primera ¿es
responsabilidad del médico o de la enfermera que el paciente desconfíe de las
básculas o las tiras reactivas? Y la segunda, estas opiniones ¿fortalecen o
debilitan la creación de confianza?
Y aquí aclaro mi posición sobre el segundo punto: creo que esta “sinceridad” por
un lado debilita la “confianza” en el sistema en general pero, por otro lado,
fortalece la “confianza” en el profesional porque aumenta la sensación de cercanía
y reciprocidad de la información por parte del médico, además de fortalecer el trato
personalizado.
pila” (OTEN05) “no nos han surtido”(ZAME10)) lo que puede generar sensaciones
de cercanía o reciprocidad de información, elementos que coadyuvan a generar
confianza, pero ya no en la institución, sino en la persona del médico o la
enfermera.
Conclusiones
Por lo anterior, creo que se cumplieron los objetivos que perseguía esta
investigación. Las hipótesis, sin embargo, se constataron sólo parcialmente.
Espero haber demostrado cómo la confianza, entendida como “acción”, se crea y
genera por medio de diversos procesos interactivos, que en el caso específico que
nos incumbe (la confianza en el SPS) se ordenan analíticamente bajo la triada de
trato personalizado, capacidades técnicas y medicamentos. Estos mecanismos
interactivos no sólo tienen la función de generar o destruir confianza ni se
aparecen exclusivamente en contextos médicos. Como propongo adelante, es por
medio de estos mecanismos que puede observarse la dinámica de las estructuras
sociales. .
Esto resulta interesante por dos motivos: Estos marcadores no son utilizados en
interacciones médicas desarrolladas en otros países de habla castellana. En
Chile, por ejemplo, en la revisión de más de 15 entrevistas médicas (Hevia 1999)
en ningún caso el médico afirma “eso es todo” o algo parecido, y el “gracias” que
dice el paciente resulta una forma despedida; sólo en dos de quince casos se
desarrolló un tema después de que el paciente dijo “gracias” mientras que en esta
investigación en 12 de 20 oportunidades el profesional utilizó “eso es todo” y
resultaron en todos los casos el paciente logró introducir un tema nuevo.
Felipe Hevia de la Jara 149
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
104
Según la RAE, la interjecciones “generalmente forma por si sola una oración completa” (Alarcos
2000:384) que “expresa alguna impresión súblita o un sentimiento profundo como asombro,
sorpresa, dolor molestia, etc.”(RAE 2001)
105
Para una discusión sobre estos tipos de habla y sus relaciones ver Drew y Heritage (1992) .
para el caso específico de salud ver Grossen y Salazar (eds.) (1998). Para el análisis de partículas
y marcadores semejantes en inglés ver Stivers y Heritage (2001)
Felipe Hevia de la Jara 150
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
En este ejemplo, es posible advertir cómo al principio la doctora dice “ay doña
Tieta” como una evaluación de tipo “coloquial” antes que “médica-clínica”. Esto
puede advertirse, entre otras marcas, por la ausencia de una opinión o
recomendación por parte de la doctor sobre las causas o consecuencias de la
dieta y por la temática después del turno de la doctora donde la paciente relata,
después de 18 segundos de silencio, una larga historia confirmando sus
problemas de apetito, donde la doctora tampoco diagnostica el problema o
recomienda alguna solución al respecto, sino más bien comenta con su turno el
desenlace de la narración. 106
106
Para una comparación sobre una respuesta “médica” puede consultarse el ejemplo Nº 18 de
4.2.6. que sucedió en la misma acción, donde el médico sí entrega una recomendación o un
diagnóstico a la paciente sobre su dieta.
Felipe Hevia de la Jara 151
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
No quiero decir que toda estructura social es sólo la suma de las interacciones que
la componen, o que toda estructura social tiene una única dimensión discursiva o
comunicativa. La explotación, la discriminación, la pobreza, el imperialismo son
estructuras sociales que no (sólo) son discurso: los muertos, los pobres, los
explotados, los desnutridos, las desigualdades existen dentro y fuera del discurso.
Lo que quiero decir es que la estructura social emerge por medio de las acciones
entre los actores sociales y por eso puede observarse por y desde la relación
entre éstos. En interacciones médicas, por ejemplo, la asimetría de poder entre
médicos y pacientes es observable desde las relaciones y acciones entre ellos (es
el médico quien hace las preguntas, quien hace las peticiones, y el paciente quien
responde; es el médico quien decide el diagnóstico o quien recomienda el tipo de
acciones que debe seguir el paciente)
Para sustentar esta tesis, quiero exponer dos ejemplos donde se ve claramente
cómo en una estructura rígida la relación entre los participantes puede cambiar;
cómo la emergencia de la estructura requiere y utiliza de mecanismos
conversacionales más amplios (como el sistema de toma de turnos).
En el corpus existen dos casos muy evidentes donde por un momento el médico
“suspende” su actuación de médico y se posiciona [footing] (Goffman 1981:10)
desde otro rol, como “subordinado” o como “mujer” 107 . Antes de ver los ejemplos,
sólo subrayo la importancia de las “pistas o avisos contextuales” [contextualization
cues] (Gumperz 1982) que nos indican este cambio de posicionamiento y cómo el
sistema de turnos de habla se organiza bajo otra estructura, elementos que
intentaré mostrar a continuación:
107
Estas categorías son analíticas, no provienen de los participantes
Felipe Hevia de la Jara 153
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
2 suero/[porque no tiene
3 M; [no tiene?
4 E; no
5 M; le dije si tenía y me dijo que sí
((con un leve tomo de molestia, mientras que prepara el papel
para hacer la receta))
6 <1>
7 E; º(…)º/ sin deshidratación verdad? como para no
8 <2>
9 M; sin des-hi-dra-ta-ción/ ((mientras escribe))
10 es que mire si no?/ [yo le dije
11 E; [YO SE LO HAGO yo se lo hago
12 <2>
Aquí vemos cómo la enfermera (E) interrumpe la atención médica para solicitar
una receta de un paciente recién atendido (1.-2.). El médico (M) accede a la
petición de la enfermera y prepara la receta. Casi cuando comienza a escribir, la
enfermera le pide que haga la receta “sin deshidratación” 108 (7.) dejando abierto el
turno, inconcluso (“como para no…”). El médico accede y escribe en la receta (9.)
pero quiere decir algo: para ello inicia su turno con “es que mire si no?” y cuando
va a decir su opinión ella interrumpe al médico sin que haya terminado de hablar
ganando el turno aumentando la voz y repitiendo la sentencia “yo se lo hago”
como para que el médico no tenga oportunidad de hablar 109 . Durante toda esta
secuencia la paciente está callada alternando su mirada entre el médico y sus
manos, en una actitud de aparente incomodidad ante estar presenciando sin
querer esta situación.
12 <2>
13 M; [es que uste
14 E; [es que en eso vamos bien bajos de:
15 M; <pero mire/ y ojalá ustedes también lo entiendan>/
16 no porque los señores nos digan que hay que levantar
17 /las cosas/ ºhay que hacernos (los brujos)º
108
Esto significa solicitar al médico que omita información para cumplir las metas sanitarias. Parte
de las metas sanitarias que tienen los CS en el primer nivel de atención es reducir el número de
pacientes que llegan deshidratados a la consulta. Al solicitar que sea la receta “sin deshidratación”
se supone que ese niño llegó hidratado.
109
En este caso “yo se lo hago” se refiere a terminar de escribir la receta (como poner el día,
nombre del paciente, etc.) que no es imprescindible que lo “haga” el médico.
Felipe Hevia de la Jara 154
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
34 M; [usted tiene
35 experiencia/ usted tiene experiencia/ y sabe cómo
36 justificar en un momento dado/ las metas
37 E; si: no y como eso habla dee/ del (…)
38 M; pero bueno yo estee// cómo es que se llama?
39 E; Gonzales Pérez
40 M; Gonzales Pérez
41 E; gracias
((E sale de la consulta sin cerrar la puerta tras de si. P
mira cómo no cierran la puerta y M vuelve a la consulta como
si no hubiese pasado nada. La interrupción duró 1:49
minutos))
<16>
En el turno 37. de la enfermera trae da la sensación que ella está de acuerdo con
el médico sobre la irracionalidad de las metas y esto genera que el siguiente turno
del médico 38. de por concluida la discusión, cambiando de tema y volviendo al
paciente y a la consulta una vez que la enfermera se va (dejando tras de si la
puerta abierta)
inexistentes los traslapes (a no ser por marcadores fáticos de escucha como los
“mj” o “ajá”). En este ejemplo también aumenta el número de pronombres como el
nosotros y ustedes. Y las múltiples formas y veces en los participantes se incluyen
y se excluyen del nosotros. Todos estos elementos permiten ver claramente cómo
hay un cambio de posicionamiento momentáneo en la interacción por parte del
médico. Después de la interrupción, el médico sigue con el interrogatorio bajo la
estructura de pares adyacentes de preguntas respuestas con pocos traslapes.
19 P; ay no
20 M; ay no yo quiero cesárea
21 P; yo no quiero cesárea
22 M; ay me da mucho miedo a mi
23 P; me da más miedo la cesárea
Felipe Hevia de la Jara 159
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
110
Moeschler (1994)
Felipe Hevia de la Jara 161
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?
Anexos
Anexo Nº 1 Fichas técnicas entrevistas y grupos de discusión
Entrevista grupal estudiantes jóvenes usuarios sistema privado de salud
Código: NUJ01
Fecha: 23 de octubre de 2002 15:00-16:00
Lugar: Casa Chata, Tlalpan
Moderador: Felipe Hevia de la Jara
Tiempo de duración:45 minutos
Participantes:
A: Mujer, adulta, no usuaria SPS
R: Mujer, adulta, no usuaria SPS
M: Hombre, adulto, no usuario SPS
J: Hombre, adulto, no usuario SPS
F: Hombre, entrevistador.
La encuesta en todos los casos se aplicó por el investigador a la salida del Centro
de Salud E. Zapata, ubicado en la ciudad de Xalapa, Ver.
9. con el tiempo que esperó usted para pasar a consulta ¿quedó usted?
Muy satisfecho Insatisfecho
Satisfecho Muy insatisfecho
Más o menos satisfecho No contesta
F. ¿Cuándo acude a esta oficina normalmente la actitud de los médicos hacia usted es:
Cordial descortés Prepotente Otro
G. ¿Cuándo acude a esta oficina normalmente la actitud de los médicos hacia usted es:
Cordial descortés Prepotente Otro
OTEN05 Vacunación y
Febrero E; enfermera mujer adulta
Otilpan 00:14:53 toma de signos
2003 P; paciente mujer adulta
vitales
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