LECTURE BLOK 11 5

Yuda Herdanto

06/195395/KU/11829

REVIEW OF HEPATOBILIARY SYSTEM

HEPAR Berat: 1200-1600 kg Dilapisi jaringan ikat berupa kapsul glison 25% cardiac output mengalir ke aliran darah / Filter darah Merupakan kelenjar eksokrin & endokrin Terdapat fungsi metabolik dan mensintesis urea. Satu-satunya organ yang bisa regenerasi diri Hepatosit (80% volume hepar, 60% sel hepar, nukleus spheroidal, banyak mitokondria, lisosom, badan golgi) Tempat menyimpan: Glikogen, Trigliserida, Zat besi, Vit. B Complex Mensekresi IgA Homeothermy

SEGMEN HEPAR! I caudate / spigel lobe II left posterolateral segment III left anterolateral segment IVa left superomedial segmen IVb left inferomedial segment V right anteroinferior segment

VI right posteroinferior segment VII right posterosuperior segment VIII right anterosuperior segment

PEMBULUH DARAH HEPAR Vena portal Mensuplai 80% darah ke hepar Membawa darah dari: V.Mesenterica superior et inferior V.Splenica Arteri hepatica propria Mensuplai 20% darah ke hepar Tidak ada anastomosis. Vena hepatica Membawa darah dari hepar menuju vena cava inferior

yudaherdantoproduction

109

Nb: Arteri mesenterica superior sangat penting dalam vaskularisasi usus! Jika arteri ini tersumbat menyebabkan kematian jaringan usus! HIPERTENSI PORTAL! Peningkatan tekanan vena pada vena porta vena portal di darah berputar balik arah darah menembus melalui anastomosis sistem portal ke dalam sistem vena sistemik menyebabkan dilatasi anastomosis vena portal sistemik menyebabkan VARICOSE VEIN Volume aliran darah ke hepar, melalui: A.Hepatica (400ml/menit) V.Porta (1000ml/menit) Medical blockage yang menyebabkan hipertensi portal adalah: Sirosis Fibrosis Hepatitis Sarcoidosis DAERAH RAWAN THROMBOSIS! Thrombosis V.Mesenterica Thrombosis V.Splenica Thrombosis V.Portae hepatis Thrombosis V.Hepatica (Syndrome Budd-Chiari)

yudaherdantoproduction

110

HEPATITIS VIRUS
HEPATITIS VIRUS B
KARAKTERISTIK! Hepadnavirus Envelope, Nukleokapsid ORF (Open Reading Frame) Gen S (pre-S1 & pre-S2) Pre-S1 receptor binding Pre-S2 belum diketahui fungsinya Core protein ditemukan saat viremia (infektif tinggi) Mengkode HbeAg Partikel subvirus Mengandung derivat lipoprotein Melindungi virion dari anti-HBs antibodi Tidak memiliki genom. Jadi tidak bisa menginfeksi. SUBTIPE HEPATITIS B! ADW, AYW, ADR, AYR Tidak ada perbedaan subtipe secara klinis (imunologi) PENAMPAKAN KLINIK HEPATITIS AKUT! Pada bayi tidak memberikan penampakan klinik Pada anak usia 1-5 tahun 5-10% memberi penampakan klinik Pada anak diatas usia 5 tahun dewasa 33-50% memberi penampakan klinik GEJALA KLINIK HEPATITIS AKUT! Kelelahan, myalgia, anorexia, mual, muntah. Tanda fisik: Jaundice 1 bulan Urin gelap Hepatomegali Demam ringan PENAMPAKAN KLINIK HEPATITIS KRONIK! Memiliki HbsAg (+) >6 bulan Menjadi negatif setelah 12 tahun Hepatitis aktif sirosis hepatis GEJALA KLINIK HEPATITIS KRONIK! Non-spesifik Ditemukan HBV DNA, HBV Virion yudaherdantoproduction 111

TRANSMISI VIRUS! Vertical Jika ibu HbeAg +, resiko transmisi 90% Jika ibu HbeAg -, Tapi HbsAg +, resiko transmisi 10% Sexual contact Obat intravena Kontak fisik DIAGNOSIS HBV! Uji serologi (RIA/EIA) Deteksi antigen/antibodi HBV Deteksi molekuler (RNA probe, PCR) INTERPRETASI HASIL DIAGNOSIS! HbsAg (+) Infeksi aktif IgM anti-Hbc Infeksi akut HbeAg & HBV DNA hepatitis kronik HbeAg (+) Kemungkinan transmisi sexual & perinatal Nb: HBV DNA (+) 3-5 minggu kemudian HbsAg (+) 3-5 minggu kemudian muncul gejala Jaundice. TERAPI HBV! Tujuan terapi: Menekan replikasi virus Mencegah progresi menjadi kerusakan hepar / sirosis Antivirus Alfa Interferon & DNA analog Tidak ada terapi spesifik untuk hepatitis akut

HEPATITIS A VIRUS
KARAKTERISTIK! Picornavirus HAV bersifat endemik, banyak pada negara berkembang. PENAMPAKAN KLINIK! Inkubasi (28 hari) Pada pasien <5 tahun anicteric hepatitis GEJALA KLINIK! Anorexia, malese, demam, nyeri abdomen, lelah

yudaherdantoproduction

112

TRANSMISI VIRUS! Feces-oral Sanitasi buruk DIAGNOSIS HAV! IEM Uji serologi RIA (deteksi antigen HAV), ELISA Deteksi molekuler (dot blot hibridasi, RT-PCR, IgM anti-HAV) INTERPRETASI HASIL DIAGNOSIS! IgM anti-HAV Deteksi infeksi dini

HEPATITIS C VIRUS
EPIDEMIOLOGI! Usia > 15 tahun Banyak pada amerika & perancis PATOGENESIS! HCV-RNA: 1-2 minggu Inkubasi: 6-8 minggu Anti-HCV (dideteksi melalui HCV): 8-9 minggu Infeksi menjadi HCC 10-30 tahun SURVEILLANCE HCV! Epitope sel B & sel T Melapisi HCV dengan lipid Menghasilkan partikel kosong HAV HBV HCV HDV Agent iscosahedral enveloped Enveloped enveloped capsid, dsDNA ssRNA ssRNA ss RNA (partial) Classification Picornavirus Hepadnavirus Flavivirus Unknown Transmission Fecal-oral Parenteral; Parenteral; Parenteral; close personal close close contact personal personal contact contact Masa 2-6 minggu 4-26 2-26 4-7 (+HBV) inkubasi Fulminant 0.1%-0.4% <1% Rare 3%-4% in Hepatitis coinfection HEV HGV unenveloped ssRNA ssRNA Caliciviridae Flavivirus Waterborne Parenteral

2-8 Pada ibu hamil

yudaherdantoproduction

113

Carrier State Chronic Hepatitis HCC -

Donor darah

Donor darah 5%-10% dari >70% hepatitis akut Yes Yes

Hemofili

Superinfeksi -

Donor darah -

yudaherdantoproduction

114

METABOLISME BILIRUBIN
APA ITU ICTERUS NEONATURUM? Icterus akibat faktor hemolisis, infeksi, hepatitis neonatus, atresia congenital sistem empedu. SISTEM BILIER! HEPAR Sekresi garam empedu, air, elektrolit Kantong Empedu (dikontrol oleh CCK & Vagus) Absorbsi elektrolit Absorbsi air Duodenum Emulsifikasi lipid Hidrolisis lipid Absorbsi lipid Illeum Reabsorbsi Sirkulasi enterohepatic KONSTITUSI ORGANIK EMPEDU! Garam empedu, penghasil: Primer Hepar Sekunder Usus Garam empedu Usus halus Fosfolipid (Lesitin) Kolestrol Nidus Pembentukan batu empedu Kristal Pigmen empedu Bilirubin Hemoglobin Sistem retikuloendotelial Bilirubin glukoronida FUNGSI EMPEDU! Mengisi pada periode interdigestive Konsentrasi empedu reabsorbsi Na+, Cl-, HCO3-, air. Ekspulsi empedu, dipengaruhi oleh: Kontraksi Vagus Hormon

yudaherdantoproduction

115

LIVER LABORATORY EXAMINATION

Banyak tes fungsional hati, namun hanya beberapa yang bermanfaat dalam klinis MENGAPA BISA DEMIKIAN? Spesifisitas rendah Hati mempunyai fungsi metabolisme yang beraneka ragam, hingga membutuhkan kombinasi beberapa tes. Hati mempunyai kapasitas fungsi cadangan yang sangat besar, hingga kerusakan fungsi hati yang berat baru diketahui. KLASIFIKASI UJI FUNGSI HATI? Berdasarkan fungsi detoksikasi & ekskresi Bilirubin serum & urine (uji 1st pada pasien penyakit hepar) Urobilinogen & urobilin urine Urobilinogen tinja Garam empedu. Berdasarkan kerusakan sel hati Enzim sel hati (SGOT, SGPT, LDH, OCT, Guanase, ICD) Berdasarkan Kolestastis Enzim saluran empedu (AP, Gamma GT, LAP, 5-NT) Berdasarkan fungsi metabolisme Met. KH: Galactose Tolerance Tes Met. Lipid: Cholesterol Total, Ester Met. Protein: Albumin (deteksi berat ringan), Globulin, faktor koagulasi (deteksi berat ringan) Berdasarkan Etiologi Serodiagnosis hepatitis virus. Circulating antibodies. Alpha Feto Protein (AFP) & Carcinoembryonic Antigen (CEA). METABOLISME BILIRUBIN! Eritrosit tua dipecah menjadi heme (menjadi bilirubin & Fe) & globin (masuk ke cadangan protein) bilirubin diangkut ke hati (sumber 80% bilirubin/hari) kemudian berikatan dengan protein plasma (albumin & -globulin)...... Sampai disini..... bilirubin ini bersifat fisis non-polar (daya larut air rendah) / FreeBilirubin / Unconjugated Bilirubin / Indirect Bilirubin: Tidak dapat menembus glomerulus Tidak ada dalam urin

yudaherdantoproduction

116

Selain itu..... fraksi lain berupa ikatan bilirubin-albumin, dikenal dengan nama biliprotein & delta-fraction bilirubin...... Konsentrasinya sangat rendah... meningkat pada: hepatic obstructive..... Beberapa obat berkompetisi dengan albumin untuk mengikat bilirubin, yaitu: Sulfonamid Salisilat Anti-Inflamasi Lanjutan..... Setelah berikatan dengan protein plasma Masuk ke dalam RE halus Bilirubin dikonjugasi dengan asam glukoronat dengan bantuan enzim UDP-Glucoronyl Transferase Membentuk Bilirubin glukoronida / diglukoronida / monoglukoronida. Sampai disini biliriubin ini dikenal sebagai Direct bilirubin / Conjugated Bilirubin: Larut dalam air Bipolar Ekskresi bilirubin direct ke dalam saluran empedu, dengan melawan gradien konsentrasi. Pada colon. Bilirubin direct mengalami hidrolisis oleh enzim bakteri -Glukoronidase Membentuk unconjugated bilirubin direduksi menjadi urobilinogen dioksidasi menjadi urobilin. Organ lainnya. Sebagian urobilinogen direabsorbsi masuk ke hati. Sebagian urobilinogen diekskresi ke ginjal.. SUMBER BILIRUBIN YANG LAIN........ 20% bilirubin lainnya dihasilkan oleh nonheme porphyrin ( myoglobin, catalase, sitokrom, tryptophan pyrolase) PEMERIKSAAN BILIRUBIN! Bilirubinometer spectrofotometer mengukur Total bilirubin, dapat digunakan pada bayi. Reflectance photometry mengukur Unconjugated Bilirubin , Conjugated Bilirubin & delta fraction bilirubin. High Performance Chromatography pemisahan diazotisasi bilirubin dari fraksi lain (anion exchange). INTERPRETASI GANGGUAN BILIRUBIN! Ikterus Bilirubin total >2mg/dl Peningkatan bilirubin direct (Cholestasis & disfungsi hepar) Dubin-Johnson syndrome Autosomal resesif

yudaherdantoproduction

117

Tampak setelah pubertas Rotor syndrome (Autosomal resesif) Obstruksi empedu / hepar Hepatitis ringan

Peningkatan bilirubin indirect Hemolisis Wanita hamil Penggunaan oral kontrasepsi Kern ikterus (fatal pada otak) Gilberts syndrome (gangguan uptake) Physiological neonatal jaundice Syndrome criggler-najjar Defisiensi/absen UDP-Glucoronyl Transferase Klasifikasi: I Tidak ada UDP-Glucoronyl Transferase II Defisiensi UDP-Glucoronyl Transferase

INTERPRETASI BILIRUBIN URIN! Pemeriksaan menggunakan Harrison Spot Test Mendeteksi: Hepatitis virus Hemolisis INTERPRETASI UROBILINOGEN & UROBILIN URIN! Pemeriksaan menggunakan reaksi benzaldehyde. Mendeteksi: Urobilinogen meningkat. (Hemolisis, Hepatitis virus & sirosis tanpa ikterus, Obstipasi kronis) Urobilinogen menurun (Obstruksi empedu intra & ekstrahepatik, Flora usus berkurang). INTERPRETASI UROBILINOGEN TINJA! Urobilinogen Meningkat (anemia hemolitik) Urobilinogen Menurun (obstruksi empedu intra/ekstrahepatik, Penyakit hati ikterus berat, penggunaan antibiotik).

HEMOLYTIC JAUNDICE Pembentukan bilirubin meningkat sehingga: Tidak ada bilirubin urin Urobilinogen urin meningkat Urobilinogen feses meningkat HEPATITIS JAUNDICE (sifat polar. Pada urin saja) Terdapat bilirubin urin

yudaherdantoproduction

118

 Urobilinogen urin meningkat Urobilinogen feses menurun OBSTRUKSI JAUNDICE Terdapat bilirubin urin

yudaherdantoproduction

119

UJI FUNGSI KERUSAKAN HEPAR! Transaminase SGPT (sitoplasma hati) 1st diagnosis!!! SGOT (mitokondria jantung, hati, otot skelet, ginjal, eritrosit) Rasio SGOT/SGPT = 1,15 LDH (Lactat dehydrogenase) Spesifik pada hati LDH5 Lokasi myocardium, otot skelet, hati, ginjal. LDH Meningkat Penyakit hati, infark jantung, distrofi muscular, penyakit ginjal, dll. OCT (Ornithine Carbamoyl Transferase) Enzim yang mengkatalisis reaksi siklus urea Lokasi mitokondria, hati GUANASE Enzim yang mengkatalisis pembentukan xantin dari guanin Lokasi hati Guanase meningkat sirosis & kolestasis ICD (Isocitrit dehydrogenase) Enzim yang mengkatalisis oksidasi dekarboksilasi isositrat menjadi Keto Glutarat Lokasi Hati Spesifik Kanker metastasis hati, Hepatitis, Nekrosis hepatica ALP (Alkali Phosphatase) Lokasi Hati, Tulang, Empedu, Usus, Ginjal, Plasenta trimester III Meningkat Obstruksi saluran empedu, Penyakit hepar & tulang. (hati-hati meningkat juga pada anak-anak) Menurun Malnutrisi, defisiensi vitamin C, hipotiroid 5 Tipe isoenzim: Tipe I jaringan hati Tipe II tulang Tipe III usus Tipe IV ginjal Tipe V placenta. GGT (Gamma-Glutamyl Transpeptidase) Enzim yang menghidrolisis & transpeptidasi glutamyl Lokasi Jaringan hepatobilier Meningkat Cholestasis, obat barbiturat, alkohol LAP (Leucine Aminopeptidase) Enzim proteolitik menghidrolisis asam amino pada ujung N terminal Lokasi Hepatobilier Meningkat Metastasis kanker hati, Kehamilan trimester III 5-NT (5-Nucleotidase) enzim yang mengkatalisis hidrolisis 5-Nucleotida yudaherdantoproduction 120

Lokasi canaliculi bilier & sinusoid

IKTERUS! Hemolitik Bilirubin -, Urobilin + Parenkimatus, Hepatitis, sirosis, hepatoma Bilirubin +, Urobilin + Obstruktif intrahepatik & Ekstrahepatik Bilirubin + (kuat), Urobilin IKTERUS HEMOLITIK! Hemolisis Gangguan konjugasi (Syndrome criggler-najjar, Jaundice neonatus) Gangguan uptake (Gilberts syndrome & Physiological neonatal jaundice) IKTERUS PARENKIMATUS SGOT & SGPT meningkat Hepatitis akut Kolestrol rendah, Gama globulin meningkat Hepatitis kronik & sirosis ALP & AFP meningkat Hepatoma IKTERUS OBSTRUKTIF Intrahepatik Hepatitis A Virus Ekstrahepatik Tumor / Cholelitiasis

TES FUNGSI METABOLISME! Uji metabolisme karbohidrat (Galactose tolerance test) Abnormal Sirosis, Hepatitis akut, Metastasis kanker hati Uji metabolisme lipid (Serum kolestrol) Abnormal Obstruksi bilier Uji metabolisme protein Abnormalitas Globulin (tidak untuk penyakit hati, namun untuk Dx spesifik), Albumin (kurang peka terhadap penyakit hati, kecuali hepatitis fulminant) Uji presipitasi Uji pemisahan albumin-globulin dengan garam Uji elektroforesis pemeriksaan kadar albumin-globulin Uji immunoelektroforesis pemeriksaan kadar IgG, IgA,IgM, IgD RIA pemeriksaan kadar IgE Uji pembekuan darah PPT PPT memanjang Icterus obstructive & Penyakit hepar akut-kronis Uji vitamin K (Tes Koller) Membedakan defisiensi vitamin K atau kerusakan parenkim hati CHOLINESTERASE SERUM! Enzim yang disintesis oleh sel hati Klasifikasi: True ChE (Asetil kolinesterase) Pada jaringan syaraf, eritrosit Unspesific ChE (Pseudoesterase) Pada hepar, usus, pankreas. Abnormalitas: yudaherdantoproduction 121

ChE menurun Sirosis, Hepatitis akut, Malnutrisi, Toxin insektisida.

SERODIAGNOSIS HEPATITIS! Penentuan virus etiologi dengan mikroskop elektron Sebagai diagnosis spesifik, menentukan prognosis, stadium infeksi, evaluasi.

HEPATITIS

PEMERIKSAAN LABORATORIUM HAV

HEPATITIS A ANTIGEN (ANTI-HAV) Pada feses pasien, pada masa inkubasi Serodiagnosis HAV: IgM anti-HAV Menunjukkan infeksi HAV sedang berlangsung IgG anti-HAV Penanda kekebalan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM HBV

HEPATITIS B SURFACE ANTIGEN Didalam sirkulasi darah, pada masa inkubasi HbsAg menetap selama masih terdapat gejala klinik. Dan baru menghilang setelah 3 bulan. HEPATITIS B CORE ANTIGEN Pada nukleus hepatosit, pada masa viremia Menetap selama periode reaktivitas HbsAg. Selama periode itu ditemukan: IgM anti-HBc Menunjukkan infeksi HBV akut IgG anti-HBc Penanda fase penyembuhan HEPATITIS B ENVELOPE ANTIGEN Didalam nukleus hepatosit Ditemukan bersama HbsAg titer tinggi Menunjukkan replikasi HBV yang aktif (daya transmisi tinggi) Deteksi setelah HbeAg menghilang yaitu anti-Hbe: Pertanda berakhirnya infeksi HBV Pertanda berakhirnya replikasi virus Penurunan daya penularan HBV DNA SPESIFIK & DNA POLIMERASE Penunjuk replikasi HBV yang aktif

yudaherdantoproduction

122

PEMERIKSAAN LABORATORIUM HCV

ANTI-HCV Anti-HCV Generasi I kurang sensitif, hepatitis kronik autoimun Anti-HCV Generasi II sensitif & spesifik Anti-HCV Generasi III IgM anti-HCV Infeksi akut HCV HCV-RNA Metode NASBA (Nucleic Acid Sequence Based Amplification) Metode PCR

PEMERIKSAAN LABORATORIUM HDV

Peningkatan transaminase bifasik Infeksi akut

PEMERIKSAAN LABORATORIUM HEV

IgM anti-HEV Menunjukkan infeksi akut HEV HEV-RNA Ditemukan dalam tinja Metode PCR atau IEM

PEMERIKSAAN LABORATORIUM LAIN-LAIN

ANTIBODI SIRKULASI JARINGAN! AMA (Anti-Mitochondrial Antibody) Prinsip Antibodi Fluorosensi Membedakan penyakit saluran empedu dengan penyakit hati

yudaherdantoproduction

123

ASMA (Anti-Smooth Muscle Antibody) Prinsip Antibodi Fluorosensi Interpretasi Hepatitis kronik ANA (Anti-Nuclear Antibody) Prinsip Antibodi Fluorosensi indirect Interpretasi SLE, Penyakit kolagen, hepatitis agresif kronik, & sirosis empedu primer

yudaherdantoproduction

124

DETEKSI KEGANASAN HATI

AFP Metode: Immunodiffusion, Immunoelectrophoresis counter, Hemagglutinasi pasif Interpretasi Hepatoma, Prognosis terapi, kanker hepar, kanker lambung, hepatitis, dll.

CEA Metode: RIA Interpretasi: Sirosis alkohol, Hepatoma, Hepatitis kronik aktif. HEPATITIS HAV HBV Genom RNA DNA Famili Picornavirus Hepadnavirus Masa inkubasi15-45 30-180 (hari) Transmisi + Oral-Fecal Transimisi Jarang + parenteral Food/water Close contact, borne Familial Trans vertical Carrier 5-10% Chronisity Cirrhosis Hepatoma Icterus _ + 50% 25% + +/HDV HEV RNA RNA RNA Flavipestivirus Viroidvirus Calicivirus 15-150 30-180 15-60 + Close contact + Close contact, + + +/+ + Food water borne + HCV

50-75% 40% 20% + +/-

yudaherdantoproduction

125

JAUNDICE AND NEONATAL CHOLESTASIS

Jaundice pada bayi sangat sering terjadi (30-50%). Kasus terbanyak: Hiperbilirubinemia indirect (jaundice fisiologis) Hiperbilirubinemia direct (abnormal) > 2mg/dl atau > 15% total bilirubin APA ITU JAUNDICE? Menguningnya suatu jaringan akibat deposisi bilirubin baik itu direct ataupun indirect. KEPENTINGAN HIPERBILIRUBINEMIA INDIRECT! Indirect bilirubin akan diikat albumin sehingga kadar free indirect bilirubin rendah Apabila, kadar bilirubin indirect bebas tinggi indirect bilirubin bebas dapat melintasi Blood-Brain-Barrier menyebabkan kernicterus. APA ITU KERNICTERUS? Yaitu gangguan neuropatologis yang berhubungan dengan hiperbilirubinemia unconjugated berat. Sehingga mewarnai otak menjadi kuning, khususnya: Ganglia basalis Hipokampus Cerebellum Nukleus dari dasar ventrikulus 4 Temuan klinik pada kernicterus Bilirubin encephalopathy Muntah Hiperpirexia Kejang FAKTOR PENYEBAB PENINGKATAN PRODUKSI BILIRUBIN INDIRECT! Jaundice fisiologis Breast-feeding jaundice Penyakit sistemik (hemolisis, sepsis, hipotiroid) Gangguan genetik (Criggler-Najjar)

NEONATAL CHOLESTASIS
DEFINISI CHOLESTASIS! Fisiologis penurunan aliran empedu Patologi adanya pigmen empedu pada hepatosit & ductus empedu

yudaherdantoproduction

126

Klinik akumulasi substansi yang normalnya pada kantung empedu, namun ditemukan didarah & jaringan ekstrahepatik. MANIFESTASI KLINIK! Jaundice berkepanjangan Feses pucat Urin gelap EVALUASI CHOLESTASIS! Jika ada neonatus mengalami > 2minggu jaundice, maka di evaluasi sebagai cholestasis. Ketika cholestasis ditegakkan, pasien segera dirujuk ke ahli gastroenterologist anak ETIOLOGI CHOLESTASIS PADA BAYI! Atresi biliar Hepatitis neonatus, gangguan metabolisme, infeksi, toxin MANAJEMEN NUTRISI PADA CHOLESTASIS! Vitamin ADEK Rantai tengah trigliserida

ATRESI BILIARIS
DEFINISI! Cholangiopathy obliterative yang progresif dengan gangguan ductus empedu extrahepatic..... Juga mengenai ductus empedu intrahepatik.. Epidemiologi Wanita Asia! Merupakan gangguan congenital.. etiologi tidak jelas!!! GAMBARAN ANATOMI ATRESI BILIARIS!

yudaherdantoproduction

127

MANIFESTASI KLINIK Cholestasis (conjugated hiperbilirubinemia) Jaundice Feses pucat, urin gelap Hepatomegaly Manifestasi klinik akhir: Splenomegaly Ascites Perdarahan DIAGNOSIS!!! USG Biopsi Cholangiography GOLD STANDARD!!! Scintigraphy TERAPI PRIMER (KASAI OPERATION)! Bedah end-block pada ductus empedu extrahepatic Bagian hilum hepar akan dianastomosiskan dengan jejunum menggunakan Rouxen Y. Hasil klinik bilirubin < 20 mol/L

yudaherdantoproduction

128

HEPATOBILIARY DRUG
MANAJEMEN PENYAKIT HEPAR! Preventif (imunisasi) Imunisasi aktif (vaksin) Havrix (HAV) aktif dalam 2 minggu Engerix B (HBV) Twinrix (HAV & HBV) Imunisasi pasif HBIG Terapi modifikasi penyakit Hepatitis kronik imunosupresan, prednisolone, azathioprine. Hepatitis B & C Interferon alfa, lamivudine VAKSINASI! VAKSIN HAV HBV AGEN ADMINISTRASI IMUNISASI BOOSTER PRIMER 1 dosis (diberikan 6-12 bulan 2-4 minggu sebelum ke negara endemik) 3 dosis Tidak rutin (0,1 & 6 bulan)

Virus inaktif Intramuscular Antigen Intramuscular Virus inaktif

INDIKASI VAKSIN HEPATITIS A! Bepergian ke negara endemik Homosex atau bisex Pengguna narkoba Pasien penyakit hepar kronik / gangguan faktor pembekuan Orang dengan resiko pekerjaan, tinggal di daerah endemik, tinggal dengan pasien Hepatitis A akut. Kontak sexual INDIKASI VAKSIN HEPATITIS B! Semua bayi Remaja & Dewasa muda Orang dengan resiko pekerjaan, lingkungan, & gaya hidup. Pasien hemofili, hemodialisis Setelah mendapat profilasksis

LAMIVUDINE
KARAKTERISTIK!

yudaherdantoproduction

129

 Merupakan analog sitosin Agen anti-retroviral & Reverse transcriptase inhibitor INDIKASI PENYAKIT! Hepatitis AIDS HIV Mencegah fibrosis MEKANISME AKSI! Menghambat aktivitas DNA polimerase yang dependen DNA & RNA, dari reverse transcriptase Pemutusan rantai DNA efek bentuk monofosfat dari lamivudine. Menekan HBV-DNA Menahan serokonversi HBeAg Menahan normalisasi ALT FARMAKOKINETIK! Diabsorbsi dengan cepat, dan dimetabolisme menjadi trans-sulfoxide metabolite Bioavaibilitas tinggi pada usia dewasa Waktu paruh lebih panjang pada usia dewasa Ekskresi melalui urin DOSIS LAMIVUDINE! Dewasa 100mg/hari (Oral) Anak 3-100 mg/hari (Oral) EFEK SAMPING! CNS (pusing, lelah) GIT (diare, muntah) NEUROMUSCULAR (neuropathy, nyeri otot)

ADEFOVIR
MEKANISME AKSI! Reverse transcriptase inhibitor (enzim yang berperan dalam replikasi HBV) INDIKASI! Hepatitis B kronik + replikasi virus Gangguan histologis aktif

INTERFERON

yudaherdantoproduction

130

APA ITU INTERFERON? Yaitu glikoprotein yang dilepaskan dari sel yang terinfeksi virus. MEKANISME AKSI! Menstimulasi produksi protein antiviral (eIF2) menurunkan kemampuan translasi. Menghambat sintesis protein virus, dengan mendestruksi DNA virus atau mencegah translasi. Menginduksi transkripsi gen Menghambat pertumbuhan seluler Meningkatkan aktivitas makrofag INDIKASI, ADMINISTRASI, & EFEK SAMPING INTERFERON! Indikasi HCV & HBV kronik Administrasi Subcutan & Intramuscular Efek samping Flu (92%), trombositopenia, granulositopenia. FARMAKOKINETIK! Bioavaibilitas tinggi pada administrasi subcutan Waktu paruh 5 jam CARA MENCEGAH PERDARAHAN! Bedah Obat vasokonstriksi (vasopresin, somatostatin, octreotide) Sclerotherapy

OCTREOTIDE
KARAKTERISTIK! Analog peptida dari somatostatin Menyebabkan vasokonstriksi splanchnic (otot polos vasa) ADMINISTRASI! Infus octreotide (selama 5-7 hari) pada pasien penyakit hepar & perdarahan gastrointestinal

ENCEPHALOPATHY
Akumulasi nitrogen yang diabsorbsi usus dan menyebabkan kerusakan fungsi hepar. Menyebabkan perubahan metabolisme neurotransmitter.

yudaherdantoproduction

131

Pasien mengantuk Pasien koma (Grade I IV) Terdapat foetor hepaticus

MANAJEMEN! Beri metronidazole & neomycin Neomycin tidak diabsorbsi (dosis 2-4gr/hari) Nephrotoxic!!! Diet (mengurangi protein) Sterilisasi perut Laxative (lactulose) Merubah pH Mencegah absorbsi amonia Sebagai osmotic laxative (40-80ml/hari) Mencegah anti-depressan

FARMAKOTERAPI PENYAKIT BATU EMPEDU

ETIOLOGI BATU EMPEDU! 80% Batu kolestrol (obesitas, hormon sex wanita, diet tinggi kalori) 20% Batu pigmen (hemolisis, sirosis alkohol, usia, infeksi empedu) PATOFISIOLOGI BATU KOLESTROL EMPEDU! Genetik Supersaturasi empedu dengan kolestrol Pertumbuhan kristal Buruknya pengosongan kantung empedu TERAPI! Cholecystectomy CDC (chenodeoxycholic) & UDC (ursodeoxycholic) Hanya untuk terapi batu kolestrol empedu Menurunkan sekresi kolestrol ke empedu (efek utama) Melebarkan saluran & Meningkatkan sekresi garam empedu Contact dissolution MTBE (Methyl tert-butyl ether) Monooctanoin (batu empedu biasa) Lithiotripsy CDC! Indikasi batu kolestrol Dosis 15 mg/hari Terapi sukses pada jumlah batu < 3, ukuran < 1,5 cm, kolestrol plasma tinggi. Komplikasi Diare & peningkatan plasma kolestrol (20mg/dl) & AST. 132

yudaherdantoproduction

 UDC

Dosis rendah CDC tidak mencegah terjadinya rekurensi Obat penggati CDC. Indikasi batu kolestrol Dosis 10-13 mg/hari Keuntungan tidak menyebabkan diare & hepatotoxic Dosis rendah UDC dapat mencegah terjadinya rekurensi

yudaherdantoproduction

133

PHARMACOTHERAPEUTIC STRATEGIES AND DRUG SELECTION ON GASTROINTESTINAL PROBLEM

PROSES DALAM STRATEGI PENANGANAN PASIEN! 1. Tentukan masalah pasien 2. Tentukan tujuan terapi 3. Cocokkan dengan obat yang cocok (sesuai P-Treatment) 4. Lakukan terapi 5. Beri informasi, instruksi & peringatan 6. Lakukan monitoring, & evaluasi terapi. PRINSIP PEMBERIAN OBAT PADA GASTROINTESTINAL! Diagnosis yang akurat Terapi individual Diet Edukasi pasien Rehabilitasi pasien OBAT DEFISIENSI BESI! Zat besi oral ferous sulfat hidrated, ferous glukonat, ferous fumarat Parenteral iron dextran, kompleks iron-sukrosa & iron-sodium Vitamin B12 Cobalamine Asam folat Hematopoetic growth factor (erythropoeitin / epoetin alfa) Komponen pendukung pembentukan Hb & eritrosit.

yudaherdantoproduction

134

HEPATOPANCREATICOBILIARY EMERGENCIES
KASUS PALING SERING! Abses hepar Acute cholecystitis & Acute cholangitis Acute pancreatitis

ABSES HEPAR
FAKTOR ETIOLOGI! Bakteri pyogenic Parasit (amoebic) GEJALA! Dyspepsia + ketidaknyamanan perut Nyeri di perut kuadran atas kanan Demam + leukositosis GAMBARAN DIAGNOSTIK! USG CT-Scan KOMPLIKASI! Ruptur (peritonitis & infeksi) TERAPI! Drainage (tertutup/terbuka) Antibiotik

drainage tertutup

ACUTE CHOLECYSTITIS
DEFINISI! Merupakan komplikasi dari cholelithiasis GEJALA! Dyspepsia + ketidaknyamanan perut Nyeri di perut kuadran atas kanan Demam + leukositosis Ikterus ringan

yudaherdantoproduction

135

KOMPLIKASI! Perforasi Sepsis GAMBARAN DIAGNOSTIK! USG CT-Scan TERAPI! Cholecystectomy TINDAKAN POST-OPERATIVE! Tube-Cholangiography dekompresi dengan drainage external

ACUTE CHOLANGITIS
DEFINISI! Inflamasi saluran empedu akibat obstruksi. GEJALA! Trias Charcot (Demam + menggigil + Icterus) Pembesaran kantung empedu (keganasan) Tidak ada pembesaran kantung empedu (cholelithiasis) KOMPLIKASI! Retensi batu Infeksi GAMBARAN DIAGNOSTIC! USG CT-Scan ERCP

yudaherdantoproduction

136

TERAPI BEDAH! Cholecystectomy + Eksplorasi empedu

ACUTE PANCREATITIS

FAKTOR PENYEBAB! Infeksi bakteri (biasanya akibat infeksi sekunder) Autoimun (autodigesti jaringan pankreas oleh enzim pankreas) Alkoholism Perokok Pasien diabetes & iskemik GEJALA! Ketidaknyamanan perut Shock (gangguan keseimbangan elektrolit) Demam GAMBARAN DIAGNOSIS! CT-Scan (sebagai indikasi pembedahan) Abscess, Perdarahan, Nekrosis. TERAPI! Suportif (cairan, elektrolit, antibiotik) Bedah (debridement, drainage) Hemorrhagic pancreatitis General peritonitis, Pembesaran pankreas, Area nekrosis Bedah. Debridement.. Antibiotik. PROGNOSIS!!! Menggunakan Ransom-Score: Saat masuk, Usia > 55 tahun Leukosit >16.000mm3 Glukosa serum > 200 mm3 LDH serum > 400 IU AST serum > 250 IU Setelah 2 hari! Penurunan hematocrit >10% Defisit cairan > 4000ml Ca serum < 8mg% Albumin < 3,2 mg%

yudaherdantoproduction

137

CESTODA AND TREMATODA IN GASTROINTESTINAL DISORDER

CESTODA
DIPHYLLOBOTHRIASIS Agen D.Latum (Cestoda terbesar yang hinggap pada ikan) Epidemiologi daerah pengkonsumsi makan ikan mentah Manifestasi klinik Infeksi lama yang asimtomatik Defisiensi Vitamin B12 anemia pernisiosa Obstruksi intestinal Migrasi proglotid cholecystitis & cholangitis Terapi Praziquantel Niclosamide TAENIASIS Agen T.Saginata (sapi) & T.Solium (babi) Manusia adalah satu-satunya host definitif Manifestasi klinik Taenia solium passage progglotid, cysticercosis. Taenia saginata passage progglotid, appendicitis & cholangitis. Terapi Praziquantel HYMENOLEPIASIS Agen H.Nana (dwarf cestoda) & H.Diminuta (rat cestoda) Epidemiologi H.Nana merupakan infeksi cestoda terbanyak (khususnya pada anak) Manifestasi klinik Asimtomatik Lemah, pusing, anorexia, diare, nyeri perut. Terapi Praziquantel DIPYLIDIUM CANINUM INFECTION Agen Dipylidium caninum (kucing & anjing) Manifestasi klinik Asymtomatic Anal Pruritus Terapi yudaherdantoproduction 138

Praziquantel

ECHINOCOCCOSIS / HYDATIDOSIS Agen Echinococcus granulosus Host definitif anjing!! Host intermediate kambing Manifestasi klinik Dapat menyerang hepar, paru, otak, tulang, jantung Demam, shock anafilaktik, urtikaria, eosinofilia Diagnosis USG + Biopsi FNA Treatment Bedah Albendazole

TREMATODA
FASCIOLIASIS Agen F.Hepatica (domba) & F.Gigantica (parasit herbivora) Manifestasi klinik Fase akut demam, nyeri abdomen, hepatomegali, diare Fase kronik obstruksi biliar Terapi Triclabendazole + bithionol Tidak berespon pada Praziquantel FASCIOLOPSIASIS Agen Fasciolopsis Buski (Trematoda terbesar) Epidemiologi daerah konsumsi babi & tanaman laut Manifestasi klinik Asimtomatik Diare, demam, ascites Terapi Praziquantel SCHISTOSOMIASIS Agen trematoda darah (S.Japonicum, S.Mansoni) Manifestasi klinik Demam Katayama Diare darah, hepatosplenomegaly, eosinophilia, hematuria Hipertensi portal yudaherdantoproduction 139

Terapi Praziquantel

yudaherdantoproduction

140

Tentang Penulis
Nama: Dwi Yuda Herdanto Nickname: Yuda Danto Dantox Agama: Islam Jenis Kelamin: Laki-Laki Golongan Darah: B TTL: Yogyakarta, 27 Januari 1990 Alamat: Jalan Prof. Dr. Soepomo 131 RT 35 RW 09 Warungboto UmbulharjoYogyakarta Indonesia E-Mail: yuda27011990@yahoo.co.id ; : yudaherdanto@gmail.com Nomor HP: + 62 8586 8 2727 87 Riwayat Pendidikan:
TK PEMBINA Yogyakarta TK TUNAS HARAPAN Sub Unit Dharma Wanita Pertamina Pangkalan Susu, Sumatera Utara SD 2 Dharma Patra YKPP Pangkalan Susu, Sumatera Utara SD Dharma Patra 1 YKPP Rantau, Aceh Timur SD GLAGAH 1 Yogyakarta SMP N 4 Yogyakarta SMAN 3 Yogyakarta UNIVERSITAS GADJAH MADA
yudaherdantoproduction 141

[Fakultas KEDOKTERAN Program Studi PENDIDIKAN DOKTER]

yudaherdantoproduction

142