Curs 11 Pediatrie

Date despre fiziologia apei şi a electroliţilor

 repartiţie
-compartimentare->intracelular (IC),extracelular (EC)
-sectorizare->membrana celulară,membrana capilară
-apă extracelulară:
-apă intravasculară
-apă interstiţială
-apa din structurile ţesutului conjunctiv,cartilaginos,osos
-lichid transcelular->LCR,umoare apoasă,secreţiile tubului digestiv
-repartiţie compartimentală în funcţie de vârstă:
-nou-născut->apa totală = 77%
-după 1 an->apa totală = 60%
-volumul intracelular ↑ cu vârsta iar volumul extracelular ↓ cu vârsta
 compoziţie electrolitică
-plasmă,lichid interstiţial->esp.Na,Cl
-intercelular->K + fosfaţi
-legea electroneutralităţii->Σ anioni = Σ cationi
o Na->responsabil de osmolaritatea extracelulară (90%)
-necesar 2.5 mEq/kg
-eliminarea urinară este proporţională cu aportul
o Cl->anionul principal extracelular
-bilanţ corelat cu Na
-pierdere prin vărsături->alcaloză metabolică
o K->cationul principal intracelular
-determină osmolaritatea intracelulară
-necesar : 1-2 mEq/kg
-rol->contracţie musculară,conducere nervoasă
o Ca
-rol->coagulare,formarea oaselor,excitabilitate neuromusculară
-forme->ionizat/neionizat
-acidoza ↑ fracţiunea ionizată
o Mg->electrolit preponderent intracelular
-rol asemănător cu Ca
 schimburi sector intravascular->sector interstiţial
-membrana capilară este semipermeabilă
-permite trecerea apei,ionilor
-se opune trecerii moleculelor proteice cu GM ↑
-schimburile se produc conform legii lui Starling->la nivelul extremităţii arteriale a capilarului se
produce trecerea dinspre lumen spre interstiţiu iar la extremitatea venoasă invers
 schimburi sector interstiţial->sector intracelular
-membrana celulară este selectivă->limitează trecerea unor ioni şi facilitează trecerea altora activ sau
pasiv
-transport pasiv->pe baza gradientelor de concentraţie şi electrochimice
-O2,CO2,glucoză,uree,apă,Cl,Na,K
-transport activ->unii electroliţi,aminoacizi,monozaharide
-transportul Na-K cuplat->ATP-aza Na-K dependentă
-există 2 procese active:
-unul promovează intrarea în celulă->K,Mg,aminoacizi,fosfaţi
-altul se opune pătrunderii în celulă->Na,Cl,Ca
-schimb pasiv prin gradiente presionale->apă
 schimburi organism->mediu
-necesar fiziologic de apă:
 -nou-născut 60 ml/kg/zi;sugar 100-150 ml/kg/zi;copil mic 80 ml/kg/zi;şcolar 50 ml/kg/zi

0-10 kg 100 ml/kgc/zi

10-20 50 ml/kgc/zi
kg
> 20 kg 20 ml/kgc/zi

-eliminări:
intestin urină perspiraţie
insensibilă
sugar 5 ml/kgc/zi 50-70 ml/kgc/zi 1 ml/kgc/zi
adult 100 ml/zi > 500 ml/zi 0.5 ml/kg/zi

-transpiraţie->100 ml/kg/zi
-↑ temperaturii corporale cu 1°C amplifică pierderile insensibile cu 10-13%
-hiperpneea ↑ de 5 ori pierderile pulmonare
-reglarea schimburilor:
-↓ volumului IC->sete
-↓ volumului EC->aldosteron->↓ eliminarea Na->retenţie apă
-↑ osmolarităţii EC->ADH->retenţie apă->corectarea osmolarităţii
-particularităţile metabolismului hidro-electrolitic la sugar:
-cantitate ↑ de apă în organism
-volum EC dublu
-schimburi hidro-electrolitice mediu-organism mult mai ample
-mecanisme reglatorii incomplet maturate la nou-născut
-din cauza hidrolabilităţii şi a diareilor frecvente->deshidratare

Sdr.de deshidratare acută

= deficit hidric şi deficit de Na
-este denumit şi sdr.de spoliere hidrică
-etiopatogenie:
1. aport insuficient
-tulburări de conştienţă
-tulburări de deglutiţie
-sugar neglijat
2. pierderi exagerate
-pe cale digestivă->diaree,vărsături,fistulă digestivă
-pe cale renală->tubulopatii,diabet,insuficienţă renală cronică,insuficienţă de suprarenală
-pe cale cutanată->febră,fibroză chistică
-pe cale pulmonară->polipnee
-fiziopatologie:
-în prima etapă ↓ volumul EC iar în a 2-a etapă se modifică volumul IC
-posibilităţi:
o pierdere de apă > Na->hipersodemie->hiperosmolaritate EC->trecerea apei din celulă în
interstiţiu->atenuarea reducerii volumului EC dar ↓ volumului IC
o pierdere de Na > apă->hiposodemie->apa trece din interstiţiu în celule->amplificarea ↓
volumului EC + ↑ volumului IC
o pierdere de Na = apă->volum IC nemodificat
-interpretarea sodemiei:
-hipo- sau hipersodemia nu semnifică ↑ sau ↓ capitalului de Na în organism
-concentraţia depinde de raportul Na/apă
-există toleranţă diferită la deficitul de Na
-hiposodemie->pierderi de Na mai ample
-hipersodemie->pierderi de apă mai ample
-clinic:
1. anamneza
 -cale,amploare,sete,ultima micţiune
-tentative de rehidratare şi cu ce,greutate anterioară îmbolnăvirii
2. tablou clinic->în funcţie de amploarea şi rapiditatea spolierii
-forme clinice->uşoară,medie,gravă
-stare generală:
-formă uşoară/medie->agitaţie,adinamie,senzoriu nemodificat
-formă gravă->obnubilare,precomă,comă
-facies->încercănat,toxic (nas efilat,buze uscate,clipeşte rar)
-ochi înfundaţi în orbite->↓ umorii apoase
-setea->simptom precoce
-semn de deshidratare intracelulară
-poate fi mascată de greaţă,comă
-temperatura->↑ în infecţii,SIDA (dg.diferenţial cu febra de sete care ↓ brusc după hidratare)
-mucoasa bucală->uscată->semn de deshidratare intracelulară
-semne de deshidratare extracelulară:
-↓ elasticităţii pliului cutanat abdominal->pliu leneş,persistent,ca „aluatul”
-semne de colaps->extremităţi reci,puls periferic greu perceptibil,tahicardie,hTA,timp
de recolorare prelungit,oligo- sau anurie
-fontanela anterioară deprimată->↓ volumului LCR şi a lichidului interstiţial
-modificări neurologice->alterarea senzoriului
-diagnostic clinic şi de laborator:
1. diagnostic etiologic
2. stabilirea intensităţii deshidratării
-importanţă->prognostic,volum de lichide administrate
-forme->uşoară (pierdere < 5%),medie (pierdere de 5-10%),gravă (pierdere > 10%)
-modalităţi de determinare:
-greutatea anterioară
-clinic:
-SDA clinic fără colaps->pierdere de 5-10%
-colaps->pierdere > 10%
-comă->pierdere > 15%
-valoare mai redusă la nou-născuţi,deshidratare intracelulară
-criterii clinice şi de laborator pt.stabilirea intensităţii SDA:

semne şi simptome SDA uşoară SDA medie SDA gravă

mucoase uscate +/- + +
sete +/- + +
pliu cutanat leneş - +/- +
fontanelă deprimată - + +
ochi înfundaţi în orbite - + +
hiperpnee - +/- +
hTA - +/- +
tahicardie - + +
diureză redusă oligurie anurie
densitate urinară 1020 1030 1035
uree sanguină normală ↑ ↑↑
pH sanguin 7.3-7.4 7.1-7.3 < 7.1

3. dg.topografic->deshidratare intra- sau extracelulară;hiperhidratare intracelulară

-semne clinice de deshidratare extracelulară:
-pliu cutanat leneş sau persistent
-fontanela anterioară deprimată
-facies încercănat,ochi înfundaţi în orbită
-colaps
-semne clinice de deshidratare intracelulară->sete,febră de sete
-semne clinice de hiperhidratare intracelulară->obnubilare,convulsii
4. forma osmolară de deshidratare->în funcţie de osmolaritatea electroliţilor extracelulari
-VN = 280-300 mOsm/kg
-determinări:
-punct ∆ crioscopic
-calculat:
(Nas * 2) + glicemie/18 (mg%) + uree/8.8 (mg%)
-sodemie : VN = 135-145 mEq/l
-în funcţie de formele osmolare se stabileşte compoziţia lichidelor de rehidratare,care pot fi
normo-,hipo sau hiperosmolare
5. alte tulburări hidroelectrolitice
i. K
-concentraţie serică = 4-5.5 mEq/l
-SDA->capital ↓
-modificările acido-bazice modifică repartiţia K:
-acidoza favorizează ieşirea K din celulă
-alcaloza favorizează intrarea K în celulă
-hipopotasemie->pierdere,aport insuficient
-clinic->meteorism abdominal,glob vezical,hipotonie generalizată datorate
parezei musculaturii striate şi netede
-ECG->hipovoltaj sau aplatizarea undei T,apariţia undei U
-hiperpotasemie->retenţie,aport excesiv
-clinic->semne sărace
-ECG->hipervoltaj + simetria undei T
-↓ capacităţii de concentrare a rinichiului
ii. Cl
-VN = 100-110 mEq/l
-pierderile se produc esp.prin vărsături (obstacol piloric)
-hipocloremia se asociază cu alcaloză metabolică
iii. Ca
-VN = 4.5-5.5 mEq/l
-hipocalcemia determină hiperexcitabilitate neuromusculară,convulsii
6. perturbări acido-bazice
i. dg.orientativ clinic
-vărsături prin obstacol piloric->alcaloză cloropenică
-SDA prin diaree + colaps->acidoză metabolică
-hiperpnee + polipnee fără semne clinico-radiologice de afectare respiratorie->respiraţie
acidotică
ii. dg.în funcţie de parametrii acido-bazici
o pH
o pCO2->componenta respiratorie a echilibrului acido-bazic
o bicarbonaţi actuali->concentraţia în plasma sângelui recoltat anaerob
o bicarbonaţi standard->concentraţia în plasma sângelui echilibrat cu aer saturat în
oxigen,la pCO2 = 40 mmHg;modificat exclusiv de perturbările metabolice
-bicarbonaţii actuali şi standard reprezintă componenta metabolică a echilibrului
acido-bazic
o exces sau deficit de baze->cantitatea de baze tari/l adăugată sau pierdută în urma
proceselor metabolice
o baze tampon->suma anioni tampon

sugar > 1an

pH 7.3-7.4 7.35-7.45
PaCO2 30-40 mmHg 35-45 mmHg
HCO3-A 18-24 mEq/l 22-26 mEq/l
HCO3-S 18-24 mEq/l 22-26 mEq/l
 EB -6 -> -2 -2.5 -> + 2.5 mEq/l
mEq/l

-ecuaţia Henderson-Hasselbach:
pH = HCO3- / PaCO2
-perturbare metabolică->modificare primordială a HCO3-
-acidoza ↓
-alcaloza ↑
-perturbare respiratorie->modificare primordială a PaCO2
-acidoza ↑
-alcaloza ↓
-modificarea numărătorului sau a numitorului->tendinţă de modificare a pH->mecanisme
compensatorii->restabilirea pH
-pH normal-> acidoză/alcaloză compensată
-pH ↓ sau ↑->acidoză/alcaloză decompensată
-mecanisme de producere:
 acidoză metabolică
-pierderi de baze pe cale digestivă sau renală (acidoză tubulară)
-producere în exces de H+->acidoză lactică
-deficitul excreţiei de H+->insuficienţă renală
 acidoză respiratorie
-hipoventilaţie alveolară->laringită,astm bronşic
 alcaloză respiratorie
-hiperventilaţie:
-de tip central->leziuni neurologice
-de tip hipoxic
 alcaloză metabolică
-pierdere de HCl prin vărsături prin obstacol piloric
-diuretice
-soluţii alcalinizante în exces
-diferenţierea acidozei metabolice de alcaloza respiratorie:
-HCO3-S
-etiologie
-pH urinar->↓ în acidemii,↑ în alcaloze
-excepţie:acidoza tubulară (pH ↑)
7. funcţia renală
-diureză,uree,creatinină
-reluarea diurezei:
-ameliorarea funcţiei renale
-se poate administra K
-nereluarea diurezei după ameliorarea deshidratării->complicaţii renale:
-necroză tubulară
-necroză de corticală
-tromboza venelor renale

Tratamentul sdr.de deshidratare acută

-reprezintă o urgenţă
-se impune a fi aplicat la primul eşalon
-componente->cale de rehidratare,cantitate de lichid administrat,compoziţie,ritm
1. rehidratare enterală
-fiziologică
-indicaţii->SDA uşoară,medie,fără vărsături incoercibile sau ileus
-cale->per os,sondă
-se face fracţionat,cu cantităţi mici
-SRO (Gesol) sau apă cu 3-4% sare,2% zahăr
-cantitate->75 ml/kg/4 h
 -metode:
-standard->diluţie 2/1

-dirijat

sodemie Gesol durată

< 130 mEq/l nediluat 4h
130-150 2:1 4h
mEq/l
> 150 mEq/l 1:1 8h

2. rehidratare parenterală
-indicaţii->deshidratare gravă sau deshidratare medie + vărsături incoercibile sau ileus
-cantitatea = pierderi + necesar fiziologic
-pierderile se stabilesc pe baza greutăţii anterioare şi a tabloului clinic
-necesar fiziologic:

greutate cantitate
≤ 10 kg 100 ml/kg
10-20 50 ml/kg
kg
> 20 kg 20 ml/kg

-cantitatea ce trebuie administrată:

deficit de 5% deficit de 10% deficit de 15%

nou-născut 75 ml/kgc 100 ml/kgc 150 ml/kgc
< 10 kg 150 ml/kgc 200 ml/kgc 250 ml/kgc
11-20 kg 125 ml/kgc 150 ml/kgc 200 ml/kgc
> 20 kg 75-100 ml/kgc 100-125 ml/kgc 125-150 ml/kgc

-compoziţie->soluţii simple:
-glucoză 5-10%
-NaCl 0.9%;5.85% (soluţie molară)
-KCl 7.45% (soluţie molară)
-NaHCO3 4.2% (0.5 mEq bicarbonat/ml)
-gluconat de Ca 10% (0.5 mEq Ca/ml)
-SO4Mg 20% (3 mEq Mg/ml)
-rehidratare standard:
-necesar fiziologic electroliţi :
-Na 3 mEq/kg/24 h;K 2 mEq/kg/24 h
-Ca 2 mEq/kg/24 h;Mg 1 mEq/kg/24 h
-pierderi de electroliţi (mEq/l):

Na K Cl HCO3-
diaree 10-25 10- 30- 10-50
30 120
suc gastric 20-120 5-25 90- 0-5
120
suc duodenal 20- 3-30 30- 10-50
140 120

-necesar + pierderi (mEq/kg/24 h):

-Na : 8-10
 -K : 4-6 (după reluarea diurezei)
-Ca : 2
-Mg : 1
-HCO3- : 1.5 (dacă există colaps)
-glucoză : 6-8 g/kg/24 h

-rehidratare dirijată:
-se începe cu metoda standard
-corectarea acidozei (pH < 7.2):
-deficit de baze * greutatea (kg) * 0.3 sau 0.25
-se administrează ½ din cantitate
-necesarul de Na:

sodemie cantitate (mEq/kg/zi)

130-150 8-10
< 130 12-14
> 150 4-6

-necesarul de K:

potasemie cantitate (mEq/kg/zi)

4-5 2-3
3-4 4-6
<3 6-8

-SDA hiperosmolară->2-3 mEq/kg/zi

-necesarul de Ca->2 mEq/kg/zi
-necesarul de Mg->1 mEq/kg/zi
-ritm de administrare:
-în prezenţa şocului:
-10-20 ml/kg în 15-30 minute soluţii coloidale,NaCl 0.9%
-în primele 2 h un volum de aprox.5% din greutatea corporală
-bicarbonat în 2 h
-1/2 din volum în 8 h
-hiponatremie simptomatică->NaCl 5.85% rapid,5 mEq/kg/h
-hipernatremie severă->corectare lentă:
-deficit hidric în 48 h
-sodemia 10-15 mEq/l în 24 h
-monitorizare->greutate,diureză orară
-accidente,complicaţii:
-convulsii->hiperhidratare intracelulară,hipocalcemie,tromboză vase intra-
cerebrale,hematom subdural
-hiperhidratare
-hipopotasemie
-tromboza venelor renale,necroză corticală