Curs 32 Pediatrie

Sdr.hemoragipare
= tulburări ale hemostazei ce determină sângerări spontane sau după traumatisme minore
-pot fi vasculopatii,coagulopatii şi trombopatii
-hemostaza = proces fiziologic prin care:
-se previn sângerările spontane
-se opresc sângerările provocate de traumatisme
1.etapa vasculo-plachetară
-necesită integritate vasculară şi număr normal de trombocite cu funcţie normală
-leziunile vasculare determină:
-vasoconstricţie locală reflexă
-aderarea trombocitelor la epiteliul lezat
-eliberarea mediatorilor trombocitari:
-formarea cheagului instabil
-perpetuarea vasoconstricţiei locale
-neutralizarea heparinei
2.coagularea->duce la formarea de fibrină
a) formarea tromboplastinei active
-cale intrinsecă->activare iniţiată de F XII
-cale extrinsecă->activare iniţiată de F III
b) formarea trombinei prin acţiunea tromboplastinei active asupra protrombinei
c) formarea fibrinei prin acţiunea trombinei asupra fibrinogenului]

F XII F III

F XI F VII

F IX

F VIII
fosfolipide + Ca
FX
FV
fosfolipide
Ca

protrombină trombină

fibrinogen fibrină
F XII

fibrină stabilă

3.etapa trombodinamică
-retracţia cheagului
 -fibrinoliză
-explorări paraclinice:
1.teste pt.faza vasculo-plachetară
a) testul garoului (rezistenţa capilară)->se aplică 1 minut manşeta tensiometrului la 150-200
mmHg
-normal->pe tegument trebuie să existe < 5 peteşii
> 5 peteşii->fragilitate capilară
b) timpul de sângerare (V.N. = 2-4 minute;prelungit->peste 7-8 minute)
c) numărul de trombocite ->normal:150.000-300.000/mm3
-trombocitopenie < 100.000/mm3
d) morfologia şi aglutinabilitatea trombocitelor pe frotiul sanguin din sângele periferic
2.teste pt.coagulare
a) timp de coagulare pe lamă->normal 8-10 minute
b) timp Howell->coagularea plasmei recalcificate
-normal : 1 minut 20 secunde-2 minute 20 secunde
-explorează calea intrinsecă şi comună
c) timp Quick (timp de protrombină)
-normal : 13-15 secunde
-explorează calea extrinsecă şi comună
-nu depinde de F VIII
d) fibrinogen->normal : 200-400 mg%
e) timp de activare parţială a tromboplastinei
-normal : 20-30 secunde
-explorează calea intrinsecă şi comună
f) dozarea factorilor coagulării
3.teste pt.fibrinoliză
-testul de liză a cheagului de euglobulină
-produşii de degradare a fibrinei

Diatezele hemoragice
-caracteristici:
-clinic->purpură
-modificări morfologice sau funcţionale ale vaselor
-pot fi congenitale sau dobândite

Purpura anafilactoidă Henoch-Schönlein

= angeită a vaselor mici,indusă imunologic
-etiologie:
-boală a complexelor imune ce determină leziuni vasculare
-atg.ce declanşează formarea de atc.->alimente,medicamente,înţepături de insecte,vaccinuri,seruri,
diferite infecţii bacteriene sau virale
-poartă de intrare->respiratorie sau digestivă
-atc.sunt esp.IgA->răspuns aberant al IgA
-IgA + atg.->complexe imune circulante->depunere la nivelul tegumentelor,tractului digestiv,
rinichilor,articulaţiilor->activarea complementului->declanşarea răspunsului inflamator:
-tegumente->vasculită cu acumulare de neutrofile şi eritrocite în jurul vaselor
-rinchi->proliferare endocapilară şi epitelială
-clinic:
1.debut->usu.brusc:
-febră,cefalee
-dureri abdominale,vărsături
-artralgii
-edeme
2.perioada de stare
a) manifestări cutanate->purpură (100%)
-aspecte variabile:
 -maculo-papulă hemoragică
-echimoze,peteşii
-necroză,bulă
-topografie->periarticular,membrele inferioare,fese
-ulterior generalizare->caracter decliv,simetric
-se amplifică în ortostatism
-evoluează în pusee->rezorbţie în 3 zile->pată cafenie
b) manifestări articulare (60-80%)
-artrită,artralgie caracteristică
-afectează articulaţiile mici,fugace
c) manifestări abdominale (70-80%)
-uşoare->dureri,vărsături,hemoragii oculte
-grave:
-nechirurgicale->colici pseudoapendiculare,vărsături incoercibile,melenă
-chirurgicale->invaginaţie,perforaţie intestinală
-mecanism de producere->adenopatie mezenterică,inflamaţie,necroză de anse intestinale
d) manifestări renale (20-35%)
-în primele 3 luni de evoluţie a bolii
-hematurie macroscopică,sdr.nefrotic
-histologie->glomerulonefrită cu depozite de IgA
-secvenţialitatea manifestărilor clinice:
-frecvent->manifestări cutanate->articulare->abdominale
-rar->manifestările abdominale pot precede purpura->dg.diferenţial cu abdomenul acut
-dg.pozitiv:
-tablou clinic
-normalitatea parametrilor hemostazei
-TS prelungit (1/3 din cazuri)
-testul garoului (+) la unele cazuri
-↑ IgA serice
-evoluţie:
-puseu solitar sau puseuri recidivante
-durata unui puseu = 3-5 săptămâni
-prognostic:
-usu.bun
-excepţie fac cazurile cu simptomatologie abdominală chirurgicală (invaginaţii intestinale) sau în caz
de hemoragie cerebrală
-prognosticul îndepărtat este corelat cu prezenţa sau absenţa nefropatiei
-tratament:
1.igieno-dietetic
2.medicamentos
-capilarotrofice->vit.C,tarosin
-antiagregante plachetare->dipiridamol
-manifestări intestinale foarte severe->prednison (previne invaginaţia)
-manifestări renale->corticoterapie,imunosupresive,anticoagulante (heparina)

Coagulopatii congenitale

A. Hemofilia A
-rasa albă->1/10.000 nou-născuţi
-transmitere X-linkată:
-băieţii moştenesc gena de la mama purtătoare
-tatăl hemofilic->fii normali,fiice purtătoare
-fiicele au o genă hemofilică şi o genă normală->concentraţia F VIII = 50%
-fetele din mame purtătoare->risc pt.purtător de 50%
-băieţii din mame purtătoare->risc pt.boală de 50%
-clinic:
 1.debut
-nou-născut->sângerarea bontului ombilical
-frecvent când copilul începe să meargă
-tardiv în caz de deficit moderat->cu ocazia amigdalectomiei sau schimbării dentiţiei
2.hemoragii->persistente,absenţa peteşiilor
-după factorul declanşator:
• spontane->în pusee separate de perioade de acalmie
• posttraumatice sau secundare intervenţiilor chirurgicale->interval liber până la
sângerare->faza vasculo-plachetară se desfăşoară normal
-după modalitatea de exteriorizare:
• exteriorizate->cutanate,prin cavităţi naturale (epistaxis,hematemeză,melenă)
• neexteriorizate->hematoame cutanate sau intramusculare,hemartroză
-după intensitatea deficitului F VIII:
• forme uşoare->F VIII = 5-15% din normal
• forme medii->F VIII = 1-5% din normal
• forme severe->F VIII < 1% din normal
-după localizare şi gravitate:->hemoragii majore,cu risc vital->intracraniană,în regiunea
cervicală (poate comprima căile respiratorii),retroperitoneală (compresiune pe nervi)
-forme de hemoragie:
a) hemartroza
-frecventă,favorizată de mers
-articulaţii afectate->genunchi,cot,gleznă,şold
-durere,tumefacţie,căldură locală,semiflexia articulaţiilor,deficit motor
-rezorbţie lentă->săptămâni
-recidivează frecvent->sechele : ↓ mobilităţii articulare,deformare articulară,fixare
în poziţie vicioasă
-frecvent atrofii musculare adiacente
b) hemoragii intramusculare
-mai frecvent la nivelul scalpului,antebraţului,coapsei,m.psoas şi iliac
-prin compresiune->leziuni nervoase şi vasculare
-vindecare->fibroza fibrelor musculare şi contractură secundară->dizabilităţi
motorii
c) hemoragii mucoase
-epistaxis
-hemoragii în mucoasa bucală,buze,limbă->severe datorită activităţii fibrinolitice
a salivei
-gingivoragii->la schimbarea dentiţiei şi după extracţii dentare
-hemoragii gastro-intestinale->spontane sau după aspirină,AINS
-rectoragii->esp.după termometrizare
d) hematurie->70% din pacienţi
e) hemoragie ce determină hipertensiune intracraniană
-hemoragii posttraumatice sau spontane
-cefalee,vărsături,convulsii,obnubilare,comă
-uneori simptomatologia apare după un interval liber de 24 h
-dg.pozitiv->CT,RMN,puncţie lombară,angiografie
-mortalitate->35%
f) hemoragii în regiunea cervicală,baza limbii,faringe->risc de obstrucţie a căilor
respiratorii superioare
g) hemoragii retroperitoneale în psoas-iliac
-pierderi masive de sânge
-paralizia nervului femural;semiflexia coapsei pe abdomen
-durere la extensia coapsei;dureri în abdomenul inferior
-dg.pozitiv->CT
-paraclinic:
-TS normal
-numărul trombocitelor normal
 -timp Quick normal
-TC,timpul Howell,timpul de activare parţială a tromboplastinei prelungite
-dozarea activităţii F VIII->↓↓
-tratament:
1.prevenirea hemoragiilor
-sugar,copil mic->ţarc sau pat capitonat,jucării neascuţite
-copil mare->interzicerea sporturilor de contact;este permis înotul
-interzise->aspirina,AINS
-vaccinare s.c. anti HBV
-profilaxia cariei dentare
-investigaţii invazive sau operaţii->protecţie cu F VIII
2.tratament curativ->tratament substitutiv cu F VIII
-la domiciliu->avantajul precocităţii şi autonomiei
-1 UI F VIII/kg->corectează concentraţia F VIII cu 2%
-hemoragii uşoare->corectarea concentraţiei până la 20%
-hemartroză->corectare până la 40%
-extracţii dentare->corectare până la 70%
-hemoragii SNC,intervenţii chirurgicale->corectare până la 80-100%
-preparate->plasmă,crioprecipitat,concentrat de F VIII
-complicaţii->apariţia de inhibitori ai F VIII,hepatită virală,SIDA

B. Hemofilia B
-deficit de F IX
-tablou clinic identic cu hemofilia A
-transmitere X-linkată

C. Hemofilia C
-deficit de F XI
-transmitere A-r
-sângerări moderate

D. Boala von Willebrand

-cea mai frecventă coagulopatie
-transmitere A-D
-fiziologie:
-F VIII = F VIII circulant + F von Willebrand
-F v.W. :
-funcţie de transportor pt.F VIII circulant
-induce aglutinarea trombocitelor
-caracteristici:
-lipsa sintezei sau sinteză insuficientă sau funcţie anormală
-↓ adezivitatea plachetară
-aglutinarea plachetelor în prezenţa ristocetinei este ↓
-prelungirea TS
-clinic->expresivitate variabilă
-tendinţă la hemoragii cutaneo-mucoase de intensitate uşoară sau moderată
-epistaxis,echimoze la traumatisme minore
-gingivoragii după extracţii dentare
-melenă
-meno- sau metroragii
-hemoragii postoperatorii

-dg.pozitiv:
-TS prelungit
-timpul de activare parţială a tromboplastinei prelungit
 -nu se produce aglutinarea trombocitelor la testul la ristocetină
-tratament:
-usu.nu este necesar->sângerări moderate
-necesar în situaţii speciale->intervenţii chirurgicale,epistaxis sever,meno-metroragii abundente
-crioprecipitat
-Dezmopresină (conţine ADH)->↑ concentraţia F VIII + F von Willebrand

Coagulopatii dobândite
1.boala hemoragică a nou-născutului->deficit de vit.K
-vit.K:
-substrat pt.sinteza F II,VII,IX,X
-surse exogene şi endogene
-la nou-născut este necesar aport exogen
-risc ↑ la prematur
-debut : Z1-Z7
-purpură,sângerarea bontului ombilical
-hematemeză,hematurie
-hemoragii gastro-intestinale,vaginale,SNC
-tratament->vit.K
2.coagulopatii din bolile hepatice
-mecanism de producere:
-↓ sintezei unor factori de coagulare
-consumare sporită a unor factori de coagulare
-tratament->vit.K,plasmă proaspătă îngheţată

Patologia trombocitelor
-fiziologia trombocitelor:
-celule mici (1-3 μ),anucleate,foarte fragile,aspect de disc
-V.N. = 150.000-400.000/mm3
-trombocitopenie < 100.000/mm3
-hiperplachetoză > 400.000/mm3
-durata de viaţă->8-11 zile
-distrugere->circulaţie (2/3),sistem reticulo-endotelial esp.splină (1/3)
-funcţii:
-timpul trombocitar al fazei vasculo-plachetare->eliberare de substanţe vasoactive
(serotonină,adrenalină, noradrenalină) + formarea dopului plachetar
-etapa coagulării->activarea factorilor plasmatici ai coagulării,retracţia cheagului
-clasificare:
1.tulburări cantitative->trombocitopenii,hiperplachetoze
2.tulburări calitative->trombocitopatii

Trombocitopenii
-clasificare în funcţie de numărul megacariocitelor medulare:
1.amegacariocitare
a) congenitale->anemia Fanconi
b) dobândite->anemii aplastice:
-toxice,infecţioase,medicamentoase
-hemopatii maligne->leucemie

2.normo- sau hipermegacariocitare

a) congenitale->rare
b) dobândite
i. mecanisme imune->purpura trombocitopenică imună (idiopatică)
-produsă de atc.IgG ce se fixează pe suprafaţa trombocitelor->perturbare funcţională->
distrugere în sistemul reticulo-endotelial (splină)
• forma acută
-debut acut până la vârsta de 10 ani în plină sănătate sau după o infecţie usu.
virală
-stare generală bună
-manifestări comune->purpură,hemoragii în mucoase
-rar hemoragii gastro-intestinale,hematurie,hemoragii în SNC
-splină nepalpabilă
-trombocite < 100.000/mm3,tinere (dimensiuni mai mari)
-medulogramă->număr normal sau ↑ de megacariocite
-tratament:
-prevenirea sângerărilor:
-evitarea sporturilor de contact
-evitarea aspirinei,antihistaminicelor,AINS
-evitarea injecţiilor i.m.,puncţiilor arteriale,intubaţiei nazo-
gastrice
-trombocite > 20.000/mm3->sângerează doar tegumentele->nu necesită
terapie
-trombocite < 20.000/mm3->risc de sângerare la nivelul organelor
vitale:
-steroizi->↑ numărul de trombocite,↓ TS
-doze uzuale->2 mg/kg/zi (maxim 40-60 mg/zi),1-2
săptămâni + sevraj
-puls-terapie : 30 mg/kg/zi
-γ-globuline i.v.->blochează sistemul reticulo-endotelial
-1 g/kg/zi 1-3 zile
-transfuzie plachetară->sângerări severe,pregătire preoperatorie
-splenectomie->sângerări masive,nestăpânite
• forma cronică
-mai frecventă la adult
-evoluţie mai lungă de 3-6 luni
-debut insidios,după vârsta de 10 ani
-frecvent menometroragie
-risc de hemoragii retiniene,cerebrale,meningeene
-evoluţie în pusee
-tratament:
-cortizon
-splenectomie
-eliminarea organului producător de atc. şi care distruge
trombocitele
-indicaţii->hemoragii necontrolate,corticorezistente,cortico-
dependente > 1 an
-rezultat->normalizarea trombocitelor
-medicaţie imunosupresivă
ii. mecanisme non-imunologice:
• trombocitopenia microangiopatică
 sdr.hemolitic uremic
-depozite de fibrină la nivelul endoteliului vascular->microangiopatie
->distrugerea mecanică a trombocitelor şi hematiilor->↓ duratei de
viaţă
-diaree dizenteriformă la debut
-apoi insuficienţă renală,trombocitopenie,anemie hemolitică
-uneori manifestări neurologice->convulsii,comă
-usu.evoluţie favorabilă
  purpura trombocitopenică trombotică
-apare la adult
-asemănătoare cu sdr.hemolitic-uremic
-manifestări neurologice mai frecvente şi mai severe->pot fi letale
-determinată de agregarea trombocitelor în vase
• hipersplenism->anemie,leucopenie,trombocitopenie

Trombocitopatii
-frecvent congenitale
-usu.latente
-clinic manifeste în caz de traumatisme,intervenţii chirurgicale,medicamente
-clasificare:
1.tromboelastoza Glanzmann-Naegeli
-transmitere A-r
-hemoragii spontane sau după intervenţii chirurgicale
-numărul trombocitelor este normal,dar ele nu agregă
-lipseşte retracţia cheagului
-există deficit de proteine în membrana eritrocitară cu funcţie citoadezivă
-tratament->masă trombocitară
2.sdr.trombocitelor cenuşii
-granulaţiile trombocitelor sunt cenuşii
-granulaţiile nu conţin fibrinogen,factor von Willebrand,F V plachetar
3.sdr.Bernard-Soulier
-defect de maturare a trombocitelor->trombocite gigante
-deficit de glicoproteină Ib (receptor pt.factorul von Willebrand)->trombocitele nu se pot combina
cu factorul von Willebrand